Ото Ф. Кернберг

Книгата на доктора по медицина Ото Кернберг, един от най-авторитетните съвременни психоаналитици, е посветена на любовните взаимоотношения в нормални и патологични състояния. Илюстрирайки теоретичните принципи с практически случаи, авторът изследва как несъзнателните преживявания и фантазии, свързани с миналото, оказват силно влияние върху отношенията на двойката днес. Как любовта и агресията си взаимодействат по сложни начини в живота на една двойка. Как да поддържаме страстна любов в дългосрочна връзка. Как социалната среда влияе на любящите взаимоотношения... Това е дълбока клинична и теоретични изследванияще предизвика несъмнен интерес сред специалисти – психолози, психотерапевти, лекари, учители.

Ото Ф. КЕРНБЕРГ
ЛЮБОВНИ ВРЪЗКИ:
Норма и патология

ВСИЧКО ТОВА Е ЗА ТАЙНИТЕ НА ЛЮБОВТА

О, само ако можех
Макар и частично
Бих написал осем реда
За свойствата на страстта.
Б. Пастернак

Много сме далеч от Ото Кернберг, една от най-видните фигури в съвременната психоанализа. Той стана класика приживе, разви се нов подходв рамките на психоанализата и Нов погледза лечение на пациенти с нарцистични и гранични разстройства на личността, работата му е включена във всички учебници. Той е настоящ президент на IPA, най-влиятелната и уважавана психоаналитична организация в света, членството в която е синя мечта на всички руски психотерапевти, свързани с психоанализата. Толкова сме далече от Кернберг, че вероятно можем да си позволим малко волности в предговора. Освен това доста пълен преглед на приноса на Ото Кернберг към психоанализата е направен от А. Усков в уводните бележки към монографията на Кернберг „Агресията при личностни разстройства и перверзии“, публикувана преди това от „Клас“.

Човек може да си представи, че след като работи върху агресията, на Кернберг толкова често му казваха: „Любовта слаба ли е?“, че той искаше да покаже: не, не слаба, и то толкова много, че сега не можете да напишете нито дума за любовта, без да се позовавате на мен.

Известно е, че любовта се изразява по-трудно от агресията. Според Кернберг са необходими много години, за да достигне човек до етапа на зряла сексуална любов - може би това е отчасти причината той да напише книгата си почти на седемдесет години. И как! Повече от двеста страници за свойствата на страстта... След като заяви в началото, че поетите и философите, разбира се, са описали човешката любов по-добре, отколкото може да се направи с помощта на каквото и да е психоаналитично изследване, след това Кернберг изглежда хвърля едно предизвикателство - и описва всички тайни нюанси на любовните взаимоотношения. Така че в неговия текст, като в добрата поезия, разпознаваме собственото си най-съкровено преживяване. Просто се чувствате неспокойни и дори някак обидени - това, което изглеждаше като ценно уникално преживяване, незаслужено подарено от съдбата, когато си поемете дъх и си помислите: това наистина ли се случва, дали и други хора са преживели нещо подобно? - е описано в научна книга по-добре, отколкото вие сами бихте могли да го направите, и също така отделно е обяснено защо е типично.

И оставате в недоумение: какво да правите сега с всички тези знания? Да, по-лесно е да се разбере какво се случва с пациентите. Но как можете да обичате сега и още повече да правите любов, ако всяко ваше умствено движение е разчленено, класифицирано, номерирано и има няколко обяснения откъде идва?

Сякаш очаквайки тази реакция на читателите, Кернберг пише: „Активирането на мощен и сложен контрапренос, задържан и приложен в работата, е уникална характеристика на психоаналитичната ситуация, възможна само благодарение на защитата, осигурена от рамката психоаналитични взаимоотношения. Това е вид иронично потвърждение на уникалността на опита от подобни преживявания в контрапреноса, че въпреки че психоаналитиците имат изключителна възможност да изследват любовния живот на противоположния пол, това знание и опит са склонни да се изпарят, щом се стигне до разбиране на собствения им опит на отношенията с противоположния пол извън психоаналитичната ситуация. Тоест, извън аналитичната ситуация, любовният живот на аналитика е същият като този на другите смъртни.

А сега няколко прозаични думи за действителните достойнства на книгата. Кернберг обхваща подробно съществуващите този проблемлитература, и най-различни автори, не само близки по дух. Той смело и понякога по най-оригинален начин свързва идеи, които на пръв поглед са абсолютно изразителни различни подходикъм описаните явления.

Разглеждайки нормалните и патологични любовни отношения, той показва как индивидуалните патологии на партньорите си „пречат“, като в някои случаи създават патология на двойката, която не е просто тяхна суперпозиция. В романтичните връзки първоначалната психопатология може да продължи или да се разреши. В допълнение, съществуващата психопатология често се прикрива като нещо друго чрез усилията на двамата партньори. Кернберг пише уверено и безстрашно за тайната на поддържането на страстна любов в дългосрочна връзка: в зрялата сексуална любов човек намира формата за осъществяване на всички свои инфантилни сексуални фантазии.

Много интересно социален аспектвъпрос, разгледан от Кернберг. Темите за двойката и групата, двойката и обществото, сексуални, първоначално противопоставени на конвенционалните и социални, се чуват по-често в романите, отколкото в психологическата и психоаналитичната литература. А главата, посветена на изобразяването на любовните отношения в съвременното кино, със сигурност ще бъде интересна всекикъм читателя.

Тази книга без съмнение не е лесна за четене. Но не защото е труден за писане, а заради изключителното богатство на изложението – има много мисли на единица текст. Имаше един стар виц: „Знаете ли, Фокнър е толкова труден за четене!“ - „Да, но когато го прочетете, това е такова облекчение!“ Така че изобщо не обещавам облекчение, но няма да съжалявате – това е сигурно.

Мария Тимофеева

ПРЕДГОВОР

От векове любовта е била обект на голямо внимание на поети и философи. Напоследък към тях се присъединиха социолози и психолози. Но психоаналитичната литература все още обръща учудващо малко внимание на любовта.

Докато се опитвах отново и отново да изучавам природата на любовта, разбрах, че е невъзможно да избегна връзката с еротиката и сексуалността. Оказа се, че в повечето изследвания сексуалният отговор се разглежда от биологична гледна точка и само няколко говорят за него като за субективно преживяване. Изследвайки този субективен аспект в работата ми с пациенти, открих, че имам работа с несъзнавани фантазии, чийто произход е в инфантилната сексуалност - в пълно съответствие с гледната точка на Фройд. от клиничен опитОказа се, че чрез взаимна проективна идентификация, двойката „изиграва” своите минали „сценарии” (несъзнателни преживявания и фантазии) във връзката си и тези фантазни и реални взаимни „насилвания”, произхождащи от инфантилното Супер-Его и Аз-идеала свързани с него, имат силно влияние върху живота на двойката.

Забелязах, че е почти невъзможно да се предскаже съдбата на любовните връзки и бракове въз основа на характеристиките на психопатологията на пациента. Понякога различните форми и степени на психопатология в партньорите допринасят за тяхната съвместимост; в друг случай разликите могат да причинят несъвместимост. Въпроси като "Какво държи една двойка заедно?" или „Какво разваля отношенията?“ ме преследваше и ме подтикна да изследвам динамиката зад наблюдаваното развитие на връзката на двойката.

Моят опит беше лечението на пациенти, използващи психоанализа и психоаналитична терапия, наблюдението и лечението на двойки, страдащи от брачни конфликти, и особено надлъжното изследване на двойки през призмата на психоанализата и индивидуалната психоаналитична психотерапия.

Текуща страница: 1 (книгата има общо 23 страници)

Ото Ф. КЕРНБЕРГ

ЛЮБОВНИ ВРЪЗКИ:

Норма и патология

ВСИЧКО ТОВА Е ЗА ТАЙНИТЕ НА ЛЮБОВТА

О, само ако можех

Макар и частично

Бих написал осем реда

За свойствата на страстта.

Б. Пастернак

Много сме далеч от Ото Кернберг, една от най-видните фигури в съвременната психоанализа. Още приживе той се превърна в класик, разработи нов подход в психоанализата и нов поглед към лечението на пациенти с нарцистични и гранични разстройства на личността, трудовете му бяха включени във всички учебници. Той е настоящ президент на IPA, най-влиятелната и уважавана психоаналитична организация в света, членството в която е синя мечта на всички руски психотерапевти, свързани с психоанализата. Толкова сме далече от Кернберг, че вероятно можем да си позволим малко волности в предговора. Освен това доста пълен преглед на приноса на Ото Кернберг към психоанализата е направен от А. Усков в уводните бележки към монографията на Кернберг „Агресията при личностни разстройства и перверзии“, публикувана преди това от Klass.

Човек може да си представи, че след като работи върху агресията, Кернберг беше толкова често повтарян: „Любовта слаба ли е?“, че искаше да покаже: не, не слаба, и то толкова много, че сега не можете да напишете нито дума за любовта, без да се позовавате на мен.

Сякаш предусещайки тази реакция на читателите, Кернберг пише: „Активирането на мощен и сложен контрапренос, задържан и приложен в работата, е уникална характеристика на психоаналитичната ситуация, възможна само чрез защитата, осигурена от рамката на психоаналитичната връзка. . Това е вид иронично потвърждение на уникалността на опита от подобни преживявания в контрапреноса, че въпреки че психоаналитиците имат изключителна възможност да изследват любовния живот на противоположния пол, това знание и опит са склонни да се изпарят, щом се стигне до разбиране на собствения им опит на отношенията с противоположния пол извън психоаналитичната ситуация. Тоест, извън аналитичната ситуация, любовният живот на анализатора е същият като този на другите смъртни."

А сега няколко прозаични думи за действителните достойнства на книгата. Кернберг подробно разглежда съществуващата литература по този въпрос, включително различни автори, не само близки до него по дух. Той смело и понякога много оригинално свързва идеи, които на пръв поглед изразяват напълно различни подходи към описаните явления.

Много интересен е социалният аспект на разглеждания от Кернберг въпрос. Темите за двойката и групата, двойката и обществото, сексуални като първоначално противоположни на конвенционалните и социални, се чуват по-често в романите, отколкото в психологическата и психоаналитичната литература. А главата, посветена на изобразяването на любовните отношения в съвременното кино, със сигурност ще бъде интересна всекикъм читателя.

Тази книга без съмнение не е лесна за четене. Но не защото е труден за писане, а заради изключителното богатство на изложението – има много мисли на единица текст. Имаше един стар виц: „Знаете ли, Фокнър е толкова труден за четене!“ - „Да, но когато го прочетете, това е такова облекчение!“ Така че изобщо не обещавам облекчение, но че няма да съжалявате, това е сигурно.

Мария Тимофеева

ПРЕДГОВОР

Докато се опитвах отново и отново да изучавам природата на любовта, разбрах, че е невъзможно да избегна връзката с еротиката и сексуалността. Оказа се, че в повечето изследвания сексуалният отговор се разглежда от биологична гледна точка и само няколко говорят за него като за субективно преживяване. Изследвайки този субективен аспект в работата ми с пациенти, открих, че имам работа с несъзнавани фантазии, чийто произход е в инфантилната сексуалност - в пълно съответствие с гледната точка на Фройд. От клиничния опит се оказа, че чрез взаимна проективна идентификация двойката „разиграва” своите минали „сценарии” (несъзнателни преживявания и фантазии) във връзката си и че фантазията и реалните взаимни „насилвания”, произхождащи от инфантилното Супер-Его и егото свързани с него идеал, имат силно влияние върху живота на двойката.

Забелязах, че е почти невъзможно да се предскаже съдбата на любовните връзки и бракове въз основа на характеристиките на психопатологията на пациента. Понякога различните форми и степени на психопатология в партньорите допринасят за тяхната съвместимост; в друг случай разликите могат да причинят несъвместимост. Въпроси като „Какво държи една двойка заедно?“ или „Какво разваля отношенията?“ ме преследваше и ме подтикна да изследвам динамиката зад наблюдаваното развитие на връзката на двойката.

Скоро ми стана ясно, че е невъзможно да се изследват промените в любовните отношения, без да се изследват промените в агресивните състояния както при двойките, така и при отделните хора. Агресивните аспекти на еротичната връзка на двойката изглежда са важни във всички интимни сексуални връзки, както беше изяснено за първи път от работата на Робърт Дж. Столър в тази област. Но открих, че агресивните компоненти на универсалната амбивалентност на близките обектни отношения са не по-малко важни, както и агресивните аспекти на натиска на суперегото, освободен в интимен животдвойки. Психоаналитичната теория на обектните отношения улеснява изучаването на динамиката на конюгацията на интрапсихичните конфликти и междуличностните отношения, взаимното влияние на двойката и тези, които я заобикалят социална групаи прояви на любов и агресия във всички тези области.

Така, въпреки най-добрите намерения, неопровержими аргументи ме принудиха да се пренасоча към агресията в тази работа за любовта. Разбирането на сложните начини, по които любовта и агресията се сливат и взаимодействат в живота на двойките, също хвърля светлина върху механизмите, чрез които любовта може да интегрира и неутрализира агресията и при определени обстоятелства да я преодолее.

БЛАГОДАРНОСТ

Първият човек, който привлече вниманието ми към работата на Хенри Дикс, беше Джон Д. Съдърланд, дълги години главен консултант на Фондация Менингер, а преди това главен лекар на клиниката Тависток в Лондон. Приложението на Дикс на теорията за обектните отношения на Феърбейрн към изследването на брачните конфликти ми помогна да разработя референтна рамка, на която по-късно можех да разчитам, когато за първи път се опитах да разбера сложните взаимоотношения на гранични пациенти с любовници и съпрузи. Работа на д-р Денис Брауншвайг и Майкъл Фейн по групова динамика, в които се разиграва еротичното напрежение ранни стадииживота и в зряла възраст ме тласна към контакт с френската психоаналитична школа и изучаването на нормалните и патологични любовни взаимоотношения. По време на престоя ми в Париж, където замислих мислите, които по-късно бяха включени в тази книга, в свободните си от лекции часове имах щастието да се консултирам с много психоаналитици, които изучаваха нормалните и патологични любовни отношения, особено с лекарите Дидие Анзиу, Дениз Брауншвайг, Жанин Шасеге-Смиргел, Кристиан Дейвид, Майкъл Фейн, Пиер Федида, Андре Грийн, Бела Грюнбергер, Джойс Макдугъл, Франсоа Рустан. Бих искал да изразя своята благодарност на д-р Serge Leibovici и д-р Daniel Widlocker, които ми бяха изключително полезни в изясняването на моето разбиране за теорията на афекта. По-късно д-р Райнер Краузе (Саарбрюкен) и Улрих Мозер (Цюрих) ми помогнаха да разработя по-нататък проблема с патологията на афективното общуване в близки отношения.

Щастлив съм да причисля към моите близки приятели хората, които имат най-голям принос в психоаналитичното изследване на любовните взаимоотношения, докторите Мартин Бергман, Етел Персон и Робърт Столър (САЩ). Ethel Person разкри много за мен важна работаотносно ядрената полова идентичност и сексуалната патология, написано с д-р Лионел Овеси. Благодарение на Мартин Бергман се запознах с исторически погледза природата на любовните отношения и тяхното отражение в изкуството. Робърт Столър ме вдъхнови да проуча тясната връзка между еротиката и агресията, която той започна толкова блестящо. И работата в тази област на лекарите Леон Алтман, Джейкъб Арлоу, Марта Киркпатрик, Джон Мюндер-Рос стимулира мисленето ми.

Както и преди, близки приятели и колеги психоаналитици ми оказаха безценна помощ. Тяхната критика винаги беше положителна, коментарите им окуражени по-нататъшна работа. Това са лекарите Харолд Блум, Арнолд Купър, Уилям Фрош, Уилям Гросман, Доналд Каплан, Полин Кернберг, Робърт Михелс, Гилбърт Роуз, Джоузеф и Ан-Мари Сандлър, Ернст и Гертруд Тихо.

Както винаги, аз съм дълбоко благодарен на Луиз Тейт и Беки Уипъл за безкрайното им търпение и подкрепа от самото начало на ръкописа до публикуването на книгата. Вниманието на мис Уипъл към фините нюанси на текста беше много полезно и важно. Моят административен асистент, Розалинд Кенеди, също предостави неуморна подкрепа, ръководейки и насочвайки работата в моя офис, което позволи ръкописът да се реализира въпреки многото неотложни въпроси и тревоги.

Това е третата книга, написана в тясно сътрудничество с Натали Алтман, моя редактор в продължение на много години, и Гладис Топки, главен редактор на издателството. Йейлския университет. Техните критични коментари, винаги по същество, винаги тактични, ми помогнаха много в работата ми.

Бих искал още веднъж да изкажа своята благодарност на всички приятели и колеги, които вече споменах, както и на пациентите и студентите, които споделиха с мен своите открития в тази област, което ми позволи за няколко години да овладея информацията, че без тяхната помощ нямаше да имам достатъчно живот. Благодарение на тях разбрах колко ограничено е моето знание и разбиране за тази обширна и сложна област на човешките чувства.

Благодарен съм и на издателите на моя ранни творбиза любезното разрешение за повторно публикуване на материала в главите по-долу. Всички тези материали са значително обработени и модифицирани.

Глава 2: От „Нови перспективи в психоаналитичната теория на афекта“ в Emotion: Theory, Research, and Experience редактори: R. Plutchic, H. Kellerman (New York: Academic Press, 1989), 115–130, и от „Sadomasochism, Sexual Възбуда и перверзия,” Вестник на Американската психоаналитична асоциация 39 (1991): 333–362. Публикувано с разрешение от Academic Press и Journal of the American Psychoanalytic Association.

Глава 3: От „Зряла любов: предпоставки и характеристики“, списание на Американската психоаналитична асоциация 22 (1974): 743–768, а също и от „Граници и структура в любовните отношения“, списание на Американската психоаналитична асоциация 25 (1977) : 81-144. Публикувано с разрешение от Journal of the American Psychoanalytic Association.

Глава 4: От „Садомазохизъм, сексуално вълнение и перверзия“, списание на Американската психоаналитична асоциация 39 (1991): 333–362 и от „Граници и структура в любовните отношения“, списание на Американската психоаналитична асоциация 25 (1977) ): 81-144. Публикувано с разрешение от Journal of the American Psychoanalytic Association.

Глава 5: От „Бариери пред падането и оставането в любовта“, Вестник на Американската психоаналитична асоциация 22 (1974): 486–511. Публикувано с разрешение от Journal of the American Psychoanalytic Association.

Глава 6: От „Агресия и любов във връзката на двойката,” Вестник на Американската психоаналитична асоциация 39 (1991): 45–70. Публикувано с разрешение от Journal of the American Psychoanalytic Association.

Глава 7: От „Конструктивните и деструктивните функции на Суперего на двойката,” Вестник на Американската психоаналитична асоциация 41 (1993): 653–677. Публикувано с разрешение от Journal of the American Psychoanalytic Association.

Глава 8: От „Любовта в аналитичната среда“, приета за публикуване от списанието на Американската психоаналитична асоциация. Публикувано с разрешение от Journal of the American Psychoanalytic Association.

Глава 11: От „Изкушенията на конвенционалността“, Международен преглед на психоанализата 16 (1989): 191–205 и от „Еротичен елемент в масовата психология и в изкуството“, Бюлетин на клиниката Менингер 58, бр. l (зима, 1980), публикувано с разрешение от Международния преглед на психоанализата и бюлетина на клиниката Менингер.

Глава 12: От „Подрастващата сексуалност в светлината на груповите процеси“, Psychoanalytic Quaterly 49, no. l (1980): 27–47, също от „Любовта, двойката“, и наГрупа: Психоаналитична рамка” Psychoanalytic Quarterly 49, бр. l (1980): 78-108. Публикувано с разрешение от Psychoanalytic Quarterly.

1. СЕКСУАЛНИ ОТНОШЕНИЯ

Трудно е да се спори с факта, че сексът и любовта са тясно свързани. Ето защо няма да е изненадващо, че една книга за любовта започва с размишления върху биологичните и психологически корени на сексуалния опит, които също са тясно преплетени. Тъй като биологичните корени осигуряват матрица, в която могат да се развият психологическите аспекти, ние започваме нашата дискусия с изследване на биологичните фактори.

БИОЛОГИЧНИ КОРЕНИ НА СЕКСУАЛНИЯ ОПИТ И ПОВЕДЕНИЕ

Проследявайки развитието на човешкото сексуално поведение и изкачвайки се по биологичната стълбица на животинския свят (особено сравнявайки нисшите бозайници с разреда на приматите и хората), виждаме, че ролята на социално-психологическите отношения между бебето и неговия учител във формирането на сексуалното поведение се увеличава, а влиянието на генетичните и хормоналните фактори, напротив, намалява. Основните източници за моя преглед бяха пионерската работа в тази област от Money и Erhardt (1972), последващи проучвания от Kolodny (1979) et al., Bancroft (1989) и McConaghy (1993).

На ранни стадииПо време на своето развитие ембрионът на бозайник има характеристики както на мъжкия, така и на женски. Недиференцираните гонади се модифицират или в тестиси, или в яйчници в зависимост от генетичния код, представен от набор от 46 XY хромозоми за мъже или набор от 46 XX хромозоми за жени. Примитивните гонади в човешкия ембрион могат да бъдат идентифицирани от 6-та седмица на развитие, когато под влиянието на генетичния код се произвеждат тестикуларни хормони при мъжете: инхибиторен хормон на Мюлерския канал (MIH), който има дефеминизиращ ефект върху структурата на половите жлези и тестостерон, който подпомага развитието на вътрешните и външните мъжки полови органи, особено двустранния Волфов канал. При наличие на женски генетичен код развитието на яйчниците започва на 12-та седмица от узряването на плода.

Диференциацията винаги се случва в женската посока, независимо от генетичната програма, но само когато няма адекватно ниво на тестостерон. С други думи, дори ако генетичен кодприсъща мъжка структура, недостатъчният тестостерон ще доведе до развитие на женски полови белези. Принципът на преобладаване на феминизацията над маскулинизацията ще работи. По време на нормалното развитие на жената примитивната съдова система на Мюлер се трансформира в матката, фалопиевите тръби и вагината. С развитие според мъжки типПровеждащата система на Мюлер регресира и се развива системата на Волфовия канал, която се развива във ваза деференция (vas deferentia), семенни везикули и еякулаторни канали.

Въпреки че има предшественици както за мъжки, така и за женски вътрешни гениталии, предшествениците на външните гениталии са универсални, което означава, че едни и същи „предшестващи органи“ могат да се развият както в мъжки, така и в женски външни гениталии. Ако адекватните нива на андрогени (тестостерон и дехидротестостерон) не са налични по време на критичния период на диференциация, клиторът, вулвата и вагината ще се развият от 8-та седмица от развитието на плода. С необходимото количество андрогенна стимулация ще се образува пенис с тестиси и скротум, включително семенни каналчета в коремната кухина. При нормално развитиеТестисите на плода се преместват в скротума през 8-ия или 9-ия месец от бременността.

Под влияние на циркулацията на ембрионалните хормони, след диференциацията на вътрешните и външните полови органи, настъпва диморфичното развитие на определени части на мозъка. Мозъкът има амбитична структура и в неговото развитие женските характеристики също преобладават, ако не се постигнат адекватни нива на циркулиращи андрогени. Специфичните функции на хипоталамуса и хипофизната жлеза ще бъдат допълнително диференцирани циклични процесипри жените и нециклични при мъжете. Образуването на мъжкия/женския мозък настъпва едва през третия триместър след завършване на формирането на външните гениталии и вероятно продължава през първия постнатален триместър. В случай на бозайници, които не са примати, пренаталната хормонална диференциация на мозъка определя последващото поведение при чифтосване. Въпреки това, ако говорим за примати, тогава тук жизненоважна роляРанният опит в социализацията и обучението играят роля при определянето на сексуалното поведение. Контролът върху поведението при чифтосване се определя основно от ранните социални взаимодействия.

Развитието на вторичните полови белези, които се появяват по време на пубертета - разпределение на телесните мазнини, развитие на женско/мъжко окосмяване, промени в гласа, развитие на млечните жлези и бърз растежгениталиите - задейства се от централната нервна система и се контролира от значително повишено количество циркулиращи андрогени или естрогени; наличието на достатъчно количество естроген определя такива специфични женски функции като менструалния цикъл, бременността и производството на мляко.

Хормоналният дисбаланс може да доведе до промени във вторичните полови белези, което от своя страна може да доведе до гинекомастия (уголемяване на млечните жлези при мъжете) с недостатъчно количество андрогени; хирзутизъм (прекомерно окосмяване при жените), хипертрофия на клитора, задълбочаване на гласа - с излишък на андрогени. Но влиянието на нивата на хормоните на противоположния пол върху сексуалното желание и поведение на индивида е много по-малко ясно.

Все още не е напълно ясно как централната нервна система влияе върху началото на пубертета. Смята се, че един механизъм е намалената чувствителност на хипоталамуса към отрицателна обратна връзка (Bancroft, 1989). При мъжете недостатъчните циркулиращи андрогени значително намаляват интензивността на сексуалното желание, но при нормални или малко по-високи от нормалните нива на андрогенните хормони сексуалното желание и поведение са напълно независими от такива колебания. Предпубертетната кастрация при мъже, които не са получавали заместителна терапия с тестостерон, води до сексуална апатия. При млади мъже с признаци на първичен андрогенен дефицит въвеждането на тестостерон в юношеска възраст възстановява нормалното сексуално желание и поведение. Въпреки това, в по-късна възраст, когато сексуалната апатия става постоянна, възстановителната терапия с тестостерон е по-малко успешна: изглежда, че има ограничение във времето в този процес, след което отклоненията вече не се елиминират. По същия начин, въпреки факта, че проучванията показват увеличаване на сексуалното желание при жените непосредствено преди и след менструалния цикъл, разкритата зависимост на сексуалните желания от колебанията в количеството хормони все още е незначителна в сравнение с влиянието на социално-психологическите фактори. McConaghy (1993), по-специално, отбелязва, че жените са по-силно повлияни от социално-психологически фактори, отколкото мъжете.

При приматите и низшите бозайници обаче сексуалният интерес и поведение се определят строго от хормоналните нива. Така брачното поведение при гризачите се определя изцяло от хормоналния статус; и ранните следродилни хормонални инжекции могат да имат значителни последствия. Кастрацията след пубертета води до намаляване на ерекцията и сексуалното желание, което може да прогресира в продължение на седмици или дори години; инжекциите с тестостерон могат почти незабавно да възстановят сексуалната функция. Андрогенните инжекции при жени след менопауза повишават сексуалното желание, без да засягат сексуалната им ориентация.

Обобщавайки, можем да кажем, че андрогенните хормони влияят върху интензивността на сексуалното желание при мъжете и жените; но преобладаващата роля все още принадлежи на психосоциалните фактори. Въпреки че при низшите бозайници, като гризачите, сексуалното поведение до голяма степен се регулира от хормонални нива; Още при приматите може да се наблюдава увеличаване на влиянието на психосоциалната среда върху сексуалното поведение. Например мъжките маймуни резус реагират силно на миризмата на вагинален хормон, секретиран по време на овулация. Женските макаци резус, показващи най-голяма сексуална активност по време на овулация, също не губят сексуален интерес в други периоди, като същевременно показват забележими сексуални предпочитания. Тук отново наблюдаваме влиянието на нивата на андрогените върху интензивността на появата на сексуално представително поведение при жените. Инжектирането на тестостерон в преоптичната зона на мъжки плъхове предизвиква у тях майчински инстинкт, но в същото време те продължават да копулират с женските. Повишаването на нивата на тестостерон изглежда предизвиква майчински инстинкти, които присъстват в латентно състояние в мозъка на мъжете, и носи съответната информация на централната нервна система, която е отговорна за сексуалното поведение. Това откритие предполага, че сексуалното поведение, характерно за единия пол, може да присъства в латентно състояние в другия.

Силата на сексуалната възбуда, фокусът върху сексуалните стимули, физиологичните реакции на сексуалната възбуда: повишен кръвен поток, подуване и смазване в гениталиите - всички тези процеси се влияят от нивата на хормоните.

ТЕЖКА ЛИЧНОСТ

РАЗСТРОЙСТВА

Психотерапевтични стратегии

Превод от английски М.И. Завалова

редактиран от M.N. Тимофеева

ОтоЕ. Кернберг

ТЕЖКИ РАЗСТРОЙСТВА НА ЛИЧНОСТТА

Москва

Независима фирма “Клас”

Кернберг О.Ф.

К 74 тежък разстройства на личността: Стратегии на психотерапията/Прев. от английски M.I. Завалова. - М.: Независима компания "Клас", 2000. - 464 с. - (Библиотека по психология и психотерапия, бр. 81).

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

Как да поставим диагноза в трудни случаи, какъв тип психотерапия е показан за пациента, как да се справим с безизходни и особено трудни ситуации в терапията, има ли нужда пациентът от хоспитализация и как му влияе заобикалящата го социална система - това са някои на проблемите, в детайли, при състоянието на техниката, описани в книгата на президента на Международната психоаналитична асоциация Ото Ф. Кернберг.

Тази работа е насочена предимно към практикуващи лекари, особено към тези, които се занимават с така наречените гранични пациенти между психоза и невроза.

Главен редактор и издател на поредицата Л.М. Пълзене

Научен консултант на поредицата Е.Л. Михайлова

ISBN 0-300-05349-5 (САЩ)

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

www.kroll.igisp.ru

Купете книгата „От КРОЛ”

Изключителното право на публикуване на руски език принадлежи на издателство „Независима фирма „Класс“. Пускането на произведение или негови фрагменти без разрешението на издателя се счита за незаконно и се наказва от закона.

Интегративна психоанализа

края на ХХ век

Случайно да познавате някой с червено лице, три очи и огърлица от черепи? - попита той.

„Може би има“, казах учтиво, „но не мога да разбера за кого точно говорите.“ Знаете ли, много общи характеристики. Всеки може да бъде.

Виктор Пелевин

Тази книга може да се нарече програмно произведение и дори класика на съвременната психоанализа. Преподава се във всички институции и е един от най-често цитираните в целия свят. Има много неща, които го карат да отразява духа на времето:

подход от гледна точка на структурите;

предмет - патология, по-тежка от невротична, плюс Специално вниманиедо нарцистични разстройства;

специално внимание на преносните връзки, по-специално на особеностите на контрапреноса, възникващи при работа с пациенти от различни нозологии, и използването му като допълнителна диагностика, ако не като критерий, то поне като средство;

и накрая, може би най-важното, интегративност теоретичен подходавтор.

Когато говорим за различни психоаналитични теории в най-общ план, те често се разделят на два основни клона: теории за мотивацията и теории за взаимоотношенията, които се предполага, че са се развили исторически паралелно. Важно е, че Ото Кернберг изрично интегрира и двата подхода. То произтича от наличието на два нагона - либидо и агресия, всяко активиране на които представлява съответно афективно състояние, включващо интернализирани обектни отношения, а именно специфична себе-репрезентация, която е в специфична връзка с конкретна обект-репрезентация. Дори самите заглавия на двете по-късни книги на Кернберг, посветени на двата основни мотива (вече публикувани на руски), са „Агресия [т.е. привличане, стремеж] при разстройства на личността” и “Любовни отношения” - свидетелстват за фундаменталния синтез на теорията за стремежите и теорията за взаимоотношенията, присъщи на мисленето на Кернберг. (Смеем да приемем, че с голям акцентвърху стремежа в случай на агресия и върху обектните отношения в случай на любов.)

Кернберг многократно предупреждава читателя да не подценява мотивационните аспекти на агресията. От негова гледна точка авторите (например Кохут, свързан с Кернберг като негов опонент), които отхвърлят концепцията за нагоните, често (особено не на теория, а на практика) опростяват психичния живот, наблягайки само на положителните или либидни елементи на прикачен файл:

„Съществува и убеждението, което не е пряко изразено с думи, че по природа всички хора са добри и че откритата комуникация елиминира изкривяванията във възприемането на себе си и другите и именно тези изкривявания са основната причина за патологични конфликти и структурна патология на психиката. Тази философия отрича съществуването на несъзнавани интрапсихични причини за агресия и е в рязко противоречие с това, което персоналът и самите пациенти могат да наблюдават в обитателите на психиатрична болница.

Ясно е, че темата за агресията става особено важна, когато се говори за тежки психични разстройства и тяхното лечение. Например, подценяването на агресията и самодоволно-наивното отношение при лечение на пациенти с антисоциален тип личност може да доведе до трагични последици. Така е известно (вж. J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996), че няколко серийни убийци в Съединените щати са били освободени от затвора, включително въз основа на доклади от техните психотерапевти, и са извършени следващите си убийства, докато са на терапия.

Имайте предвид, че Кернберг широко използва не само идеите на почти универсално приети теоретици на обектните отношения, като Феърнбайрн и Уиникът, но и теорията на Мелани Клайн, която е много по-трудна за възприемане извън Англия. До голяма степен негова е заслугата, че въвежда нейните идеи в „неклейнианската” психоанализа. Освен това той се опира и на работата на водещи френски автори като А. Грийн и Ж. Шасеге-Смиргел, противно на популярната идея за противопоставяне между американската и френската психоанализа.

Именно в тази книга са очертани някои от най-известните компоненти на приноса на Кернберг за развитието на психоаналитичната мисъл: структурният подход към психичните разстройства; експресивната психотерапия, която той изобрети и посочи за гранични пациенти; описание на злокачествен нарцисизъм и, накрая, известното „структурно интервю според Кернберг“. Това, разбира се, е отличен диагностичен инструмент за определяне на нивото на патология на пациента - психотична, гранична или невротична - и това е един от най-важните фактори при избора на вида психотерапия. Между другото, тук Кернберг дава много ясно описание поддържащ психотерапияи неговите отличителни черти. Това изглежда много полезно поради факта, че жаргонтази фраза почти е загубила специфичния си смисъл и често е отрицателна оценка.

Бих искал да обърна внимание на руския читател върху още един момент, който прави тази книга особено актуална за нас. Увеличаването на броя на неневротичните (т.е. по-разстроените) пациенти в психотерапията и психоанализата е характерно за целия свят и има различни причини, но у нас тази тенденция е още по-силно изразена поради психологическата неграмотност на населението. За съжаление, все още „не е прието“ да кандидатствате психологическа помощ, а при тях идват тези, които вече не могат да не се обърнат към психотерапевтите. Така че описаните в книгата пациенти са предимно „наши“ пациенти, с които най-често работим.

Обобщавайки, можем да кажем: няма съмнение, че всеки, който се занимава с психотерапия, просто трябва да прочете тази книга и остава да съжаляваме, че нейният превод се появява едва сега. Досега липсата му се усещаше като своеобразно „бело петно“ в психоаналитичната и психотерапевтичната литература на руски език.

Мария Тимофеева

Посветен на моите родители

Лео и Соня Кернберг

на моя учител и приятел

Д-р Карлос Витинг Д'Андриан

Предговор

Тази книга има две цели. Първо, той демонстрира степента, до която знанията и идеите, изразени в предишната ми работа, които се фокусират върху диагностиката и лечението на тежки случаи на гранична патология и нарцисизъм, са се развили и променили. Второ, той изследва други, нови подходи към тази тема, които наскоро се появиха в клиничната психиатрия и психоанализата, и им дава критичен преглед в светлината на сегашното ми разбиране. В тази книга се опитах да дам своите теоретични постановки практическа стойности да разработят за клиницистите специфична техника за диагностициране и лечение на сложни пациенти.

Ето защо се опитвам да внеса яснота в една от най-трудните области от самото начало – предлагайки на читателя описание на специален подход към диференциалната диагноза и техника за провеждане на това, което наричам структурирано диагностично интервю. Освен това установявам връзката между тази техника и критериите за прогнозиране и избор на оптимален тип психотерапия за всеки случай.

След това описвам стратегиите за лечение на гранични пациенти, като се фокусирам върху най-тежките случаи. Този раздел на книгата включва систематично изследване на експресивни и поддържащи психотерапии, два подхода, разработени от психоаналитичната рамка.

В няколко глави, посветени на лечението на нарцистична патология, аз се съсредоточавам върху разработването на техники, които смятам, че са особено полезни при работа с тежки и дълбоко вкоренени характерни съпротиви.

Друго голямо предизвикателство е работата с резистентни на лечение или по друг начин трудни пациенти: какво да правим, когато се развият задънена улицакак да се справим с пациент, който има склонност към самоубийство; как да разберем дали си струва да прилагаме терапия на асоциален пациент или той е нелечим; Как да работим с пациент, чиято параноична регресия в преноса достига нивото на психоза? Подобни въпроси са разгледани в четвърта част.

И накрая, предлагам подход към болнична терапия, базиран на леко модифициран модел на терапевтична общност, за пациенти, хоспитализирани за дълги периоди от време.

Тази книга е до голяма степен клинична. Бих искал да предложа психотерапевти и психоаналитици широк обхватспецифични психотерапевтични техники. В същото време, в контекста на надеждни клинични данни, развивам моите предишни теории, идеите ми за такива форми на психопатология като слабост на егото и дифузна идентичност се допълват от нови хипотези за тежка патология на суперегото. По този начин тази работа отразява най-модерните идеи на Его психологията и теорията на обектните отношения.

Моите теоретични перспективи, споменати в предговора, се основават до голяма степен на по-късната работа на Едит Джейкъбсън. Нейните теории, както и тяхното творческо продължение в трудовете на Маргарет Малер, която използва идеите на Джейкъбсън при изучаването развитие на детето, продължавай да ме вдъхновяваш.

Малка група от прекрасни психоаналитици и мои близки приятели бяха постоянно до мен обратна връзка, правейки критични коментари и предоставяйки цялата възможна подкрепа, което беше безкрайно важно за мен. Особено съм благодарен на д-р Ернст Тихо, с когото си сътруднича в продължение на 22 години, и на д-р Мартин Бергман, Харолд Блум, Арнолд Купър, Уилям Гросман, Доналд Каплан, Полин Кернберг и Робърт Михелс, които не само щедро дадоха. ми време, но и Те сметнаха за необходимо да спорят и посочват съмнителни места в моите формулировки.

Благодаря на д-р Уилям Фрош и Ричард Мюних за това, че изразиха своите идеи относно болничната терапия и терапевтичната общност, и на д-р Ан Апелбаум и Артър Кар за безкрайното им търпение да ми помогнат да формулирам идеите си. И накрая, благодаря на д-р Малкълм Пайнс, който ме подкрепи в моята критика на моделите на терапевтичната общност, и на д-р Робърт Уолърщайн за неговата мъдра критика на моите възгледи за поддържащата психотерапия.

Д-р Стивън Бауер, Артър Кар, Харолд Кьонигсберг, Джон Олдхам, Лорънс Рокланд, Джеси Шомър и Майкъл Силзар от Уестчестърското отделение на болницата в Ню Йорк допринесоха за клиничната методология за диференциалната диагноза на граничното разстройство на личността. Съвсем наскоро те, заедно с д-р Anne Appelbaum, John Clarkin, Gretchen Haas, Pauline Kernberg и Andrew Lotterman, участваха в създаването на оперативни дефиниции по отношение на разграничението между модалности на експресивно и поддържащо лечение в контекста на проекта за изследване на граничната психотерапия. . Искам да изкажа своята благодарност на всички. Както и досега, освобождавам всички мои приятели, учители и колеги от отговорност за техните възгледи.

Дълбоко съм благодарен на г-жа Шърли Грюнентал, г-ца Луиз Тейт и г-жа Джейн Кар за безкрайното им търпение при писането, съпоставянето, корекцията и компилирането на безброй версии на тази работа. Особено искам да отбележа ефективността на г-жа Джейн Кар, с която си сътрудничим отскоро. Библиотекарката в Уестчестърския отдел на болницата в Ню Йорк, г-ца Лилиан Вару, и нейните сътруднички, г-жа Мерилин Ботиър и г-жа Марша Милър, оказаха безценна помощ при съставянето на библиографията. Най-накрая г-ца Анна-Мей Артим, моят административен асистент, отново постигна невъзможното. Тя координираше издателската работа и подготовката на труда ми; тя предвиди и предотврати безкрайни потенциални проблеми и по приятелски, но твърд начин се увери, че спазихме крайните си срокове и издадохме тази книга.

За първи път имах късмета да работя едновременно с моя редактор г-жа Натали Олтман и главния редактор на Yale University Press г-жа Гладис Топкис, които ме ръководеха в стремежа ми да изразявам идеи ясно и по приемлив начин . английски език. Докато си сътрудничехме, започнах да подозирам, че те знаят много повече за психоанализата, психиатрията и психотерапията от мен. Не мога да опиша колко съм благодарен и на двамата.

Случайно да познавате някой с червено лице, три очи и огърлица от черепи? - попита той.

Виктор Пелевин

Тази книга може да се нарече програмна работаи дори класици на съвременната психоанализа. Преподава се във всички институции и е един от най-често цитираните в целия свят. Има много неща, които го карат да отразява духа на времето:

подход от гледна точка на структурите;

предмет - патология, по-тежка от невротична, плюс специално внимание към нарцистичните разстройства;

и накрая, може би най-важното, интегративният характер на теоретичния подход на автора.

Когато говорим за различни психоаналитични теории в най-общ план, те често се разделят на два основни клона: теории за мотивацията и теории за взаимоотношенията, които се предполага, че са се развили исторически паралелно. Важно е, че Ото Кернберг изрично интегрира и двата подхода. То произтича от наличието на два нагона - либидо и агресия, всяко активиране на които представлява съответно афективно състояние, включващо интернализирани обектни отношения, а именно специфична себе-репрезентация, която е в специфична връзка с конкретна обект-репрезентация. Дори самите заглавия на двете по-късни книги на Кернберг, посветени на двата основни мотива (вече публикувани на руски), са „Агресия [т.е. д. привличане, стремеж] при разстройства на личността” и “Любовни отношения” - свидетелстват за фундаменталния синтез на теорията за стремежите и теорията за взаимоотношенията, присъщи на мисленето на Кернберг. (Смеем да предположим, че с по-голям акцент върху стремежа в случай на агресия и върху обектните отношения в случай на любов.)

Именно в тази книга са очертани някои от най-известните компоненти на приноса на Кернберг за развитието на психоаналитичната мисъл: структурният подход към психичните разстройства; експресивната психотерапия, която той изобрети и посочи за гранични пациенти; описание на злокачествен нарцисизъм и, накрая, известното „структурно интервю според Кернберг“. Това, разбира се, е отличен диагностичен инструмент за определяне на нивото на патология на пациента - психотична, гранична или невротична - и това е един от най-важните фактори при избора на вида психотерапия. Между другото, тук Кернберг дава много ясно описание на поддържащата психотерапия и нейните отличителни черти. Това изглежда много полезно поради факта, че в професионалния жаргон тази фраза почти е загубила специфичния си смисъл и често е негативна оценка.

Бих искал да обърна внимание на руския читател върху още един момент, който прави тази книга особено актуална за нас. Увеличаването на броя на неневротичните (т.е. по-разстроените) пациенти в психотерапията и психоанализата е характерно за целия свят и има различни причини, но у нас тази тенденция е още по-силно изразена поради психологическата неграмотност на населението. За съжаление, все още не е „прието” да се търси психологическа помощ и тези, които вече не могат да се сдържат, но се обръщат към психотерапевти, идват при тях. Така че описаните в книгата пациенти са предимно „наши“ пациенти, с които най-често работим.

Мария Тимофеева

ПРЕДГОВОР

Посветен на моите родители

Лео и Соня Кернберг

на моя учител и приятел

Д-р Карлос Витинг Д'Андриан

Тази книга има две цели. Първо, той демонстрира степента, до която знанията и идеите, изразени в предишната ми работа, които се фокусират върху диагностиката и лечението на тежки случаи на гранична патология и нарцисизъм, са се развили и променили. Второ, той изследва други, нови подходи към тази тема, които наскоро се появиха в клиничната психиатрия и психоанализата, и им дава критичен преглед в светлината на сегашното ми разбиране. В тази книга се опитах да придам на моите теоретични формулировки практическа стойност и да разработя за клиницистите специфична техника за диагностициране и лечение на сложни пациенти.

Ето защо от самото начало се опитвам да изясня една от най-трудните области - предлагам на читателя описание специален подходкъм диференциалната диагноза и техниките за провеждане на това, което наричам структурирано диагностично интервю. Освен това установявам връзката между тази техника и критериите за прогнозиране и избор на оптимален тип психотерапия за всеки случай.

Друг сериозен проблем е работата с резистентни към лечение или други трудни пациенти: какво да правим, когато се развие безизходица, как да се справим с пациент, търсещ самоубийство; как да разберем дали си струва да прилагаме терапия на асоциален пациент или той е нелечим; Как да работим с пациент, чиято параноична регресия в преноса достига нивото на психоза? Подобни въпроси са разгледани в четвърта част.

Тази книга е до голяма степен клинична. Исках да предложа на психотерапевтите и психоаналитиците широк набор от специфични психотерапевтични техники. В същото време, в контекста на надеждни клинични данни, развивам моите предишни теории, идеите ми за такива форми на психопатология като слабост на егото и дифузна идентичност се допълват от нови хипотези за тежка патология на суперегото. Така тази работа отразява най-много модерни идеиЕго психология и теория на обектните отношения.

* * *

Моите теоретични перспективи, споменати в предговора, се основават до голяма степен на по-късната работа на Едит Джейкъбсън. Нейните теории, както и творческото им продължение в трудовете на Маргарет Малер, която използва идеите на Джейкъбсън в изследването на детското развитие, продължават да ме вдъхновяват.

Малка група от прекрасни психоаналитици и близки приятели ми даваха постоянна обратна връзка, критика и подкрепа, което беше безкрайно важно за мен. Особено съм благодарен на д-р Ернст Тихо, с когото си сътруднича в продължение на 22 години, и на д-р Мартин Бергман, Харолд Блум, Арнолд Купър, Уилям Гросман, Доналд Каплан, Полин Кернберг и Робърт Михелс, които не само щедро дадоха. ми време, но и Те сметнаха за необходимо да спорят и посочват съмнителни места в моите формулировки.

Д-р Стивън Бауер, Артър Кап, Харолд Кьонигсберг, Джон Олдам, Лорънс Рокланд, Джеси Шомър и Майкъл Силзар от Уестчестърския отдел на болницата в Ню Йорк допринесоха за клиничната методология за диференциална диагноза на граничното личностно разстройство. Съвсем наскоро те, заедно с д-р Anne Appelbaum, John Clarkin, Gretchen Haas, Pauline Kernberg и Andrew Lotterman, участваха в създаването на оперативни дефиниции по отношение на разграничението между модалности на експресивно и поддържащо лечение в контекста на проекта за изследване на граничната психотерапия. . Искам да изкажа своята благодарност на всички. Както и досега, освобождавам всички мои приятели, учители и колеги от отговорност за техните възгледи.

Дълбоко съм благодарен на г-жа Шърли Грюнентал, г-ца Луиз Тейт и г-жа Джейн Кап за безкрайното им търпение при писането, съпоставянето, корекцията и компилирането на безброй версии на тази работа. Особено искам да отбележа ефективността на г-жа Джейн Кап, с която си сътрудничихме наскоро. Библиотекарката в Уестчестърския отдел на болницата в Ню Йорк, г-ца Лилиан Вару, и нейните сътруднички, г-жа Мерилин Ботиър и г-жа Марша Милър, оказаха безценна помощ при съставянето на библиографията. Най-накрая г-ца Анна-Мей Артим, моят административен асистент, отново постигна невъзможното. Тя координираше издателската работа и подготовката на труда ми; тя предвиди и предотврати безкрайни потенциални проблеми и по приятелски, но твърд начин се увери, че спазихме крайните си срокове и издадохме тази книга.

За първи път имах късмета да работя едновременно с моя редактор, г-жа Натали Олтман, и главния редактор на Yale University Press, г-жа Гладис Топки, които ме напътстваха в стремежа ми да изразя мислите си ясно на приемлив английски. Докато си сътрудничехме, започнах да подозирам, че те знаят много повече за психоанализата, психиатрията и психотерапията от мен. Не мога да опиша колко съм благодарен и на двамата.

Част I. ДИАГНОСТИКА

1. СТРУКТУРНА ДИАГНОЗА

Един от най-трудните проблеми в психиатрията е проблемът с диференциалната диагноза, особено в случаите, когато може да се подозира гранично разстройство на характера. Граничните състояния трябва да се разграничават, от една страна, от неврози и невротични патологии на характера, от друга, от психози, особено от шизофрения и основни афективни психози.

При поставянето на диагнозата са важни както описателният подход, базиран на симптомите и наблюдаваното поведение, така и генетичният подход, фокусиран върху психичните разстройства при биологичните роднини на пациента, особено при шизофрения или при основните афективни психози. Но и двете, взети заедно или поотделно, не ни дават достатъчно ясна картина в онези случаи, когато сме изправени пред разстройства на личността.

Вярвам, че разбирането на структурните особености на психиката на пациент с гранична личностна ориентация, съчетано с критериите, базирани на описателна диагноза, може да направи диагнозата много по-точна.

Въпреки че структурната диагноза е по-сложна, изисква повече усилия и опит от клинициста и носи определени методологични трудности, тя има ясни предимства, особено при изследване на пациенти, които трудно могат да бъдат класифицирани в една от основните категории неврози или психози.

Описателният подход към пациенти с гранични разстройства може да доведе до задънена улица. Например, някои автори (Grinker et al., 1968; Gunderson and Kolb, 1978) пишат, че интензивният афект, особено гневът и депресията, са характерни черти на пациентите с гранични разстройства. Междувременно типичен шизоиден пациент с гранична организация на личността може изобщо да не проявява гняв или депресия. Същото се отнася и за нарцистичните пациенти с типична гранична структура на личността. Импулсивното поведение също се счита за характеристика, обща за всички гранични пациенти, но много типични истерични пациенти с невротична организация на личността също са склонни към импулсивно поведение. Следователно може да се твърди, че от клинична гледна точка, в някои случаи на гранични разстройства, описателният подход сам по себе си може да не е достатъчен. Същото може да се каже и за чисто генетичния подход. Изследването на генетичните връзки между тежки разстройства на личността и прояви на шизофрения или големи афективни психози е все още в много ранен етап; може би те все още ни чакат в тази област важни открития. Понастоящем генетичната история на пациента не ни помага много при решаването на клиничния проблем, когато се опитваме да различим невротични, гранични или психотични симптоми. Възможно е структурният подход да помогне да се разбере по-добре връзката между генетичната предразположеност към дадено заболяване и неговите специфични прояви.

Структурният подход също помага да се разбере по-добре взаимовръзката на различните симптоми при гранични разстройства, по-специално комбинацията от патологични черти на характера, която е толкова типична за тази група пациенти. Вече посочих в моя ранни творби(1975, 1976), че структурната характеристика на граничната организация на личността е важна както за прогнозиране, така и за определяне на терапевтичния подход. Качеството на обектните отношения и степента на интеграция на Супер-Егото са основните критерии за прогноза в интензивната психотерапия на пациенти с гранична организация на личността. Природата на примитивния трансфер, който тези пациенти развиват в психоаналитичната психотерапия, и техниката на работа с този трансфер са пряко свързани със структурните характеристики на интернализираните обектни отношения при такива пациенти. Още по-рано (Kernberg et al., 1972) открихме, че непсихотични пациенти със слабост на егото са се възползвали от експресивна форма на психотерапия, но не са реагирали добре на конвенционална психоанализа или поддържаща психотерапия.

По този начин структурният подход обогатява психиатричната диагностика, особено при онези пациенти, които не могат лесно да бъдат класифицирани в една или друга категория, а също така помага да се направи прогноза и да се планира оптималната форма на терапия.

ПСИХИЧНИ СТРУКТУРИ И ЛИЧНОСТНА ОРГАНИЗАЦИЯ

Психоаналитичната концепция за структурата на личността, формулирана за първи път от Фройд през 1923 г., се свързва с разделянето на психиката на Его, Супер-Его и Ид. От гледна точка на психоаналитичната его психология можем да кажем това структурен анализсе основава на концепцията за егото (Hartman et al., 1946; Rapaport and Gill, 1959), което може да се разглежда като (1) бавно променящи се „структури“ или конфигурации, които определят хода на умствените процеси, като (2 ) самите тези умствени процеси или „функции“ и (3) като „прагове“ за активирането на тези функции и конфигурации. Структурите, според тази теория, са относително стабилни конфигурации на умствени процеси; Суперегото, егото и идентификаторът са структури, които динамично интегрират подструктури като когнитивните и защитните конфигурации на егото. Напоследък започнах да използвам термина структурен анализ, за да опиша връзките между структурните производни на интернализираните обектни отношения (Kernberg, 1976) и различните нива на организация на умственото функциониране. Вярвам, че интернализираните обектни отношения формират подструктурите на егото, а тези подструктури от своя страна също имат йерархична структура (виж Глава 14).

И накрая, за съвременния психоаналитичен начин на мислене структурният анализ също е анализ постоянна организациясъдържанието на несъзнателните конфликти, по-специално Едиповия комплекс като организиращ принцип на психиката, който има своя история на развитие. Този организиращ принцип е динамично организиран – тоест не се свежда просто до сумата от отделни части и включва преживявания от ранното детство и структури на стимули в нова организация(Табло, 1977). Тази концепция за менталните структури е свързана с теорията на обектните отношения, тъй като взема предвид структурирането на интернализирани обектни отношения. Фундаментални теми на менталното съдържание, като Едиповия комплекс, отразяват организацията на вътрешните обектни отношения. Модерни точкиперспективите предполагат съществуването на йерархично организирани цикли на мотивация, за разлика от просто линейното развитие, и прекъснатия характер на йерархичните организации, за разлика от чисто генетичен (в психоаналитичния смисъл на думата) модел.

Прилагам всички тези структурни концепции за анализа на основните интрапсихични структури и конфликти на гранични пациенти. Предположих, че има три основни структурни организации, съответстващи на личностните организации на невротика, граничния човек и психотика. Във всеки случай структурната организация изпълнява функциите на стабилизиране на психичния апарат и е посредник между етиологичните фактори и преките поведенчески прояви на болестта. Независимо какви фактори - генетични, конституционални, биохимични, фамилни, психодинамични или психосоциални - участват в етиологията на заболяването, действието на всички тези фактори в крайна сметка се отразява в психическата структура на човека и именно последната става почвата, от която се развиват поведенческите симптоми.

Типът организация на личността - невротична, гранична или психотична - е най-важната характеристика на пациента, когато вземем предвид (1) степента на интеграция на неговата идентичност, (2) типовете на неговите обичайни защитни операции и (3) способността му да тества реалността. Вярвам, че невротичната организация на личността, за разлика от граничната или психотичната организация на личността, предполага интегрирана идентичност. Невротичната личностна организация е защитна организация, основана на репресия и други защитни операции на високо ниво. Виждаме гранични и психотични структури при пациенти, които използват предимно примитивни защитни механизми, основният от които е разцепването. Способността за тестване на реалността е запазена в невротичните и граничните организации, но е сериозно нарушена в психотичните организации. Тези структурни критерии допълват добре обичайното поведенческо или феноменологично описание на пациента и помагат да се изясни диференциалната диагноза на психичните заболявания, особено в случаите, когато заболяването не е лесно класифицирано.

Допълнителни структурни критерии, които помагат да се разграничи граничната организация на личността от неврозата, са: наличието или отсъствието на неспецифични прояви на слабост на егото, намаляване на способността за толериране на тревожност и контрол на импулсите и способността за сублимиране, а също и (за диференциална диагноза на шизофрения) наличието или отсъствието на първични процеси на мислене в клинична ситуация. Няма да разглеждам подробно тези критерии, тъй като когато се опитваме да разграничим гранично състояние от невроза, неспецифичните прояви на слабост на егото не са клинично значими и когато се прави разлика между граничен и психотичен начин на мислене, психологическото тестване е по-ефективно от клинично интервю . Степента и качеството на интеграция на суперего са много важни за прогнозата, тъй като те са допълнителни структурни характеристики, които позволяват да се разграничи невротичната личностна организация от граничната.

СТРУКТУРНОТО ИНТЕРВЮ КАТО ДИАГНОСТИЧЕН МЕТОД

Традиционното интервюиране в психиатрията произлиза от модела на медицински преглед и до голяма степен е пригодено за работа с психотици или органични (Gill et al., 1954). Под влияние на теорията и практиката на психоанализата основният акцент постепенно се измества към взаимодействието между пациент и терапевт. Набор от доста стандартни въпроси отстъпи място на по-гъвкаво изследване на основните проблеми. Този подход изследва разбирането на пациента за неговите конфликти и свързва изследването на личността на пациента с действителното му поведение по време на интервюто. Карл Менингер води добри примеритози подход (Menninger, 1952) към различни пациенти.

Whitehorn (1944), Powdermaker (1948), Fromm-Reichmann (1950) и особено Sullivan (1954) допринесоха за развитието на тип психиатрично интервю, което се фокусира върху взаимодействието между пациент и терапевт като основен източник на информация. Гил (Gill et al., 1954) създава нов модел на психиатрично интервю, насочен към цялостна оценка на състоянието на пациента и увеличаване на желанието му да получи помощ. Характерът на разстройството и степента, в която пациентът е мотивиран и готов за психотерапия, могат да бъдат оценени чрез реално взаимодействие с терапевта. Този подход ни позволява да видим пряка връзка между психопатологията на пациента и степента, в която той е показан за психотерапия. Също така помага да се прецени кои форми на резистентност могат да се превърнат в централен проблем в началото на терапията. Този подход дава възможност да се подчертае положителни чертипациент, но може да скрие някои аспекти на неговата психопатология.

Deutsch (1949) подчертава стойността на психоаналитичното интервю, което разкрива несъзнателни връзки между текущи проблемипациента и неговото минало. Започвайки от различна теоретична рамка, Роджърс (1951) предлага стил на интервю, който помага на пациента да изследва своите емоционални преживявания и връзките между тях. Този неструктуриран подход, ако говорим за неговите недостатъци, намалява възможността за получаване на обективни данни и не позволява систематично изследване на психопатологията на пациента и неговото здраве.

MacKinnon и Michels (1971) описват психоаналитичната диагноза като основана на взаимодействието между пациент и терапевт. Използва се за диагностика клинични проявлениячерти на характера, които пациентът демонстрира по време на интервюто. Този подход позволява внимателно събиране на описателна информация, като същевременно остава в рамките на психоаналитична концептуална рамка.

Всички горепосочени видове клинични интервюта са се превърнали в мощни инструменти за оценка на описателни и динамични характеристикипациенти, но ми се струва, че те не ни позволяват да оценим структурните критерии, по които съдим за граничната организация на личността. Bellak et al. (1973) разработиха структурирана форма за клинично интервю за диференциална диагноза. Този подход ни позволява да правим разлика между нормалните хора, невротиците и шизофрениците въз основа на структурен модел на функциониране на егото. Въпреки че техните проучвания не изследват гранични пациенти, тези автори откриват значителни разлики между трите групи, използвайки скали, измерващи структурите и функциите на егото. Тяхното проучване показва стойността на структурния подход за диференциална диагноза.

В сътрудничество със S. Bauer, R. Blumenthal, A. Carr, E. Goldstein, G. Hunt, L. Pessard и M. Ston, разработих подход, който Blumenthal (лична комуникация) предложи да се нарече структурирано интервюиране - за да подчертават структурните характеристики на три основни типа лична организация. При този подход вниманието е насочено към симптомите, конфликтите и трудностите, специфични за пациента, и особено към това как те се проявяват тук и сега на взаимодействие с терапевта.

Предполагаме, че фокусирането върху основните конфликти на пациента създава необходимото напрежение, което позволява на неговите основни защити и структурна организацияпсихични функции. Фокусирайки се върху защитните действия на пациента по време на интервюто, ние получаваме необходимите данни, които ни позволяват да го класифицираме в един от трите типа структура на личността. За да направим това, ние оценяваме степента на интеграция на неговата идентичност (интеграция на себе си и обектни репрезентации), вида на основните защити и способността да се тества реалността. За да активираме и оценим тези структурни характеристики, създадохме форма за интервю, която съчетава традиционните психиатричен прегледс психоаналитичните ориентиран подход, фокусиран върху взаимодействието между пациент и терапевт, както и върху изясняването, конфронтацията и интерпретацията на конфликти на идентичност, защитни механизми и дисфункции на тестване на реалността, които се проявяват в това взаимодействие - особено когато елементите на преноса са изразени в него.

Преди да преминем към описанието на самото структурирано интервю, ще дадем няколко дефиниции, които ще ни помогнат допълнително.

Изясняването е изследване, заедно с пациента, на всичко неясно, неясно, мистериозно, противоречиво или непълно в информацията, която му е представена. Изясняването е първата когнитивна стъпка, при която всичко, което пациентът казва, не се поставя под съмнение, а се обсъжда, за да се разбере какво следва от него и да се прецени доколко самият той разбира проблема си или колко объркване изпитва относно това, което остава неясно . Чрез изясняване получаваме съзнателна и предсъзнателна информация, без да предизвикваме пациента. В крайна сметка пациентът сам изяснява своето поведение и своите вътрешни преживявания, като по този начин ни води до границите на своето съзнателно и предсъзнателно разбиране.

Конфронтацията, втората стъпка в процеса на интервю, излага пациента на информация, която изглежда противоречива или непоследователна. Конфронтацията насочва вниманието на пациента към онези аспекти от неговото взаимодействие с терапевта, които изглежда показват несъответствия във функционирането - следователно има действащи защитни механизми, има противоречиви приятелиза приятел аз съм едновременно обектно представяне и намалено осъзнаване на реалността. Първо, на пациента се посочва нещо в действията му, което той не е осъзнавал или смята за съвсем естествено, но което терапевтът възприема като нещо неадекватно, противоречащо на друга информация или водещо до объркване. За конфронтация е необходимо да се сравнят онези части от съзнателен и предсъзнателен материал, които пациентът си представя или преживява отделно една от друга. Терапевтът поставя и въпроса за възможно значениедадено поведение за функциониране на пациента понастоящем. По този начин е възможно да се изследва способността на пациента да вижда нещата от различна гледна точка без последваща регресия и е възможно да се установят вътрешни връзки между различни теми, събрани заедно, и особено за оценка на интеграцията на идеите за Аза и другите. Важна е и реакцията на пациента към конфронтацията: увеличава ли се или намалява осъзнаването му за реалността, изпитва ли емпатия към терапевта, какво отразява неговото разбиране? социално положениеи способността да се тества реалността. И накрая, терапевтът свързва действителното поведение тук и сега с подобни проблеми на пациента в други области, като по този начин установява връзка между поведението и оплакванията - и структурните характеристики на личността. Конфронтацията изисква такт и търпение, тя не е агресивно навлизане в психиката на пациента и не е ход към поляризиране на отношенията с него.

Интерпретацията, за разлика от конфронтацията, свързва съзнателния и предсъзнателния материал с предполагаемото или възможно несъзнателно функциониране или мотивация тук и сега. Чрез интерпретация се изследват произходът на конфликтите между дисоциирани его състояния (раздвоени представяния на себе си и обекти), природата и мотивите на действащите защитни механизми и защитният отказ да се тества реалността. С други думи, интерпретацията се занимава със скрити, активирани тревоги и конфликти. Конфронтацията съпоставя и реорганизира наблюдаваното; интерпретацията добавя към този материал хипотетично измерение на причинно-следствена връзка и дълбочина. По този начин терапевтът свързва настоящото поведение на пациента с неговите дълбоко вкоренени тревоги, мотиви и конфликти, което му позволява да види основните трудности зад текущите поведенчески прояви. Например, когато терапевтът каже на пациент, че изглежда вижда признаци на подозрение в поведението му и изследва осъзнаването на този факт от пациента, това е конфронтация; когато терапевтът предполага, че подозрението или тревожността на пациента се дължи на факта, че той вижда нещо „лошо“ в терапевта, от което самият той би искал да се отърве (и което пациентът не е осъзнавал до този момент), това вече е интерпретация.

Трансферът е проява на неадекватно поведение по време на взаимодействието на пациента с терапевта – поведение, което отразява несъзнателното повторение на патологични и конфликтни взаимоотношения със значими други в миналото. Реакциите на пренос осигуряват контекст за интерпретация, като свързват това, което се случва на пациента сега с това, което се е случило в миналото. Да се каже на пациента, че се опитва да контролира терапевта и е подозрителен към него, означава да се прибегне до конфронтация. Да се каже на глас, че той възприема терапевта като потискащ, груб, груб и подозрителен човек и следователно самият той е предпазлив, защото се бори със същите тенденции в себе си, вече е интерпретация. Да се каже, че пациентът се бори с терапевта, който представлява неговия вътрешен „враг“, защото е преживял подобни взаимоотношения в миналото с родителска фигура, е интерпретация на преноса.

Накратко, изясняването е мек когнитивен инструмент за изследване на границите на осъзнаването на този или онзи материал от пациента. Конфронтацията се стреми да въведе в съзнанието на пациента потенциално противоречиви и несъвместими аспекти на материала. Тълкуването се стреми да разреши този конфликт, като внуши несъзнателните мотиви и защити зад него, което дава спорен материалопределена логика. Трансферната интерпретация прилага всички горепосочени аспекти на техниката към действителното взаимодействие между пациент и терапевт.

Тъй като структурираното интервю се фокусира върху конфронтация и защита на интерпретацията, конфликти на идентичност, способност за тестване на реалността и смущения във вътрешните обектни отношения, както и емоционални и когнитивни конфликти, то е доста стресиращо за пациента. Вместо да помогне на пациента да се отпусне и да намали нивото на защитата си, като ги приеме или игнорира, терапевтът се стреми да накара пациента да покаже патология в организацията на функциите на егото, за да получи по този начин информация за структурната организация на неговите нарушения. Но подходът, който описвам, в никакъв случай не е традиционно „стресово“ интервю, по време на което се опитват да създадат изкуствени конфликти или тревоги у пациента. Напротив, изясняването на реалността, което в много случаи е необходимо при първите конфронтации, изисква такт от терапевта, изразява уважение и загриженост към емоционалната реалност на пациента, е честна комуникация и в никакъв случай не е безразличието или пациентът снизхождение на „старейшина“. Техниката на структурираните интервюта ще бъде обсъдена във втората глава, а по-долу са клиничните характеристики на граничната организация на личността, които се разкриват с този подход.

Екология на съзнанието: Психология. Ото Кернберг изуми всички с книга за любовта и сексуалността. На разбирането му за най-фините нюанси на тези деликатни взаимоотношения могат да завидят не само неговите колеги психолози, но може би и поети.

Ото Кернбергсъздаде модерен психоаналитична теорияличност и собствена психоаналитичен метод, предложи нов подход към лечението на граничното разстройство на личността и нова гледна точка към нарцисизма. И тогава внезапно промени посоката на своите изследвания и изуми всички с книга за любовта и сексуалността. На разбирането му за най-фините нюанси на тези деликатни взаимоотношения могат да завидят не само неговите колеги психолози, но може би и поети.

Девет характеристики на зрялата любов според Ото Кернберг

1. Интерес към план за животпартньор(без унищожителна завист).

2. Основно доверие:взаимна способност да бъдат открити и честни, дори за собствените си недостатъци.

3. Способността да прощавате истински, за разлика както от мазохистичното подчинение, така и отричането на агресията.

4. Скромност и благодарност.

5. Общи идеаликато основа за съвместен живот.

6. Зряла зависимост; способност за приемане на помощ (без срам, страх или вина) и оказване на помощ; справедливо разпределение на задачите и отговорностите – за разлика от борбите за власт, обвиненията и търсенето на добро и грешно, които водят до взаимно разочарование.

7. Постоянство на сексуалната страст.Любов към друг, въпреки телесните промени и физическите недъзи.

8. Признаване на неизбежността на загубите, ревността и необходимостта от защита на границите на двойката.Разбирането, че друг не може да ни обича по същия начин, по който ние го обичаме.

9. Любов и траур:В случай на смърт или напускане на партньор, загубата ни позволява да разберем напълно какво място е заемал в живота ни, което води до приемане на нова любов без чувство за вина.публикуван. Ако имате въпроси по тази тема, задайте ги на експертите и читателите на нашия проект

Ото Ф. Кернберг