Пограничные (транзиторные) состояния новорожденных - это симптомы, обусловленные адаптацией организма новорожденного и не требующие специального лечения. Они проходят сами к концу периода новорожденности (он длится 28 дней).
Транзиторная гипотермия (понижение температуры тела). Возникает в первые 30 минут после рождения (на 0,3°С в 1 минуту), а к 5-6 часам жизни происходит подъем температуры тела и устанавливается постоянная температура. Позднее восстановление сниженной после рождения температуры тела указывает на недостаточную активность компенсаторно-приспособительных реакций ребенка. В целях профилактики переохлаждения малыша сразу после рождения укутывают в стерильную подогретую пеленку, осторожно промокают ею для предотвращения потерь тепла при испарении около-плодных вод с кожи, помещают на подогреваемый столик под лучистый источник тепла, поддерживают температуру воздуха в родильном зале не ниже 24°С.
Физиологическая убыль массы тела. Возникает вследствие голодания (дефицит молока и воды) в первые дни жизни. Также подсыхает пуповина, выделяется первородный кал (меконий), в результате масса тела уменьшается. Максимальная убыль первоначальной массы тела (МУМТ) обычно наблюдается на 3-4-й день. В оптимальных условиях вскармливания и выхаживания у здоровых доношенных новорожденных МУМТ не превышает 6-10% (в среднем малыши теряют не более 300 г). Затем здоровый ребенок начинает прибавлять в весе от 10 до 50 г ежедневно.
Транзиторные особенности функции почек. Ранняя неонатальная олигурия - выделение мочи менее чем 15 мл/кг в сутки. Это состояние отмечается у всех здоровых новорожденных в первые 3 дня жизни и рассматривается как очень важная компенсаторно-приспособительная реакция (ребенок в пер-вые дни жизни испытывает дефицит поступления жидкости из-за неустановившегося питания, несет большие потери жидкости с дыханием). При этом количество мочеиспусканий не изменяется -оно составляет около 20 раз в сутки в течение 1-го месяца жизни, однако в первые 3 дня количество мочи во время каждого мочеиспускания значительно меньше, чем в последующие дни. Несмотря на это, при использовании одноразовых подгузников их рекомендуется менять каждые 2-3 часа уже с первых часов жизни ребенка.
Протеинурия (наличие белка в моче) встречается у всех новорожденных первых дней жизни. Вследствие протеинурии моча может стать несколько мутноватой, что является следствием повышенной проницаемости эпителия почечных клубочков и канальцев.
Мочекислый инфаркт - отложение мочевой кислоты в виде кристаллов в просвете собирательных трубочек почек. На пеленках можно заметить кирпично-желтоватое окрашивание, которое как раз и является проявлением мочекислого инфаркта. У новорожденных наблюдается усиленный распад не-которых клеток, в особенности клеток крови (лейкоцитов), продукты распада превращаются в кристаллы мочевой кислоты, которые откладываются в просвете собирательных трубочек почек и повреждают стенку - в моче появляются эпителий, гиалиновые и зернистые цилиндры, лейкоциты и сама мочевая кислота. Все они исчезают к 7-10-му дню жизни без лечения.
Транзиторный дисбактериоз . Это переходное состояние, развивающееся у всех новорожденных и характеризующееся нарушением состава микрофлоры. При неосложненном течении беременности плод стерилен, в то время как внеутробная жизнь проходит в мире микроорганизмов, где естественной флоречеловекапринадлежиточень большое физиологическое значение. Уже в момент рождения кожу и слизистые оболочки ребенка заселяет флора родовых путей матери. Источниками инфицирования могут являться также руки медперсонала, воздух, предметы ухода, молоко матери, При этом первичная бактериальная флора кишечника и кожи, слизистых оболочек представлена не только такими нормальными обитателями, как бифидобактерии, молочнокислые стрептококки, сапрофитный стафилококк, но и условно болезнетворными стафилококками, кишечной палочкой, протеем и болезнетворными грибами. Транзиторному дисбактериозу способствует и то, что барьерная функция кожи и слизистых оболочек в момент рождения менее совершенна по ряду показателей, чем у детей конца 1-й недели жизни. Именно поэтому новорожденному необходим особо тщательный уход; кроме того, по возможности, необходимо отдавать предпочтение совместному пребыванию мамы и малыша в родильном доме, что способствует заселению кожи и желудочно-кишечного тракта новорожденного мамиными микроорганизмами.
Транзиторный катар кишечника (физиологическая диспепсия новорожденных). Это расстройство стула, наблюдающееся у всех новорожденных в середине 1-й недели жизни. Первородный кал (меконий) - густая, вязкая масса темно-зеленого (оливкового) цвета, выделяющаяся, как правило, лишь в течение 1-2, реже - 3 дней. Это, по сути, то, чего наглотался ваш малыш, еще находясь в животе. Далее стул становится более частым, негомогенным как по консистенции (комочки, слизь, жидкая часть), так и по окраске (участки темно-зеленого цвета чередуются с зеленоватыми, желтыми и даже беловатыми), более водянистым (пятно воды на пеленке вокруг каловых масс). Такой стул называют переходным, а состояние - переходным катаром кишечника. Затем стул нормализуется и при кормлении грудью будет желтый, с кисловатым запахом. В нем также может быть небольшое количество слизи и белесоватые комочки. При искусственном вскармливании стул более плотный, с резким запахом.
Токсическая эритема новорожденных . Это пятнистая розовая сыпь с серовато-желтыми уплотнениями в центре, которая располагается чаще всего на разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов (на локтях, коленях, на мелких суставах), на груди. Появляется на 3-5-й день после рождения, Часто она совпадает с моментом максимальной потери веса. Самочувствие малышей при этом не нарушено, температура тела нормальная. Причиной является поступление в кровь эндотоксинов микроорганизмов, в том числе и условно-болезнетворных, которые в первые дни заселяют кишечник новорожденного. Эти микроорганизмы выделяют токсины, которые из кишечника всасываются в кровь. Спустя несколько дней нормальная флора сама вытесняет эти микроорганизмы. Чаще токсическая эритема встречается у детей, имеющих наследственную предрасположенность к аллергическим поражениям кожи. В течение 1-3 дней могут появляться новые высыпания, через 2-3 дня сыпь исчезает. Лечения обычно не требуется, но при обильной токсической эритеме рекомендуется дополнительное питье, иногда врач назначает антигистаминные (противоаллергические) препараты.
Шелушение кожных покровов . Возникает на 3-5-й день жизни, чаще бывает на животе, груди. Особенно обильное шелушение отмечается у переношенных детей. Лечения это состояние не требует, однако участки шелушения лучше после купания смазывать увлажняющим детским кремом или косметическим молочком.
Физиологическая желтуха . Внутриутробно в эритроцитах (красных кровяных тельцах) ребенка содержится так называемый фетальный (плодовый) гемоглобин, отличающийся по своей структуре от гемоглобина взрослого. После рождения начинается активный процесс распада эритроцитов с фетальным гемоглобином и синтез эритроцитов с гемоглобином взрослого. Печень должна утилизировать (связать) избыток билирубина - продукта распада гемоглобина, однако незрелые ферменты печени новорожденного не справляются с его большим количеством, билирубин попадает в кровь и дает желтое окрашивание кожи. Транзиторная желтуха кожных покровов появляется на 2-3-й день жизни ребенка, достигает максимума на 4-6-й день, исчезает к 7-10-му дню. Самочувствие малыша при этом не страдает. Минимальный уровень билирубина в крови составляет 26-34 мкмоль/л, а максимальный - 130-170 мкмоль/л.
Однако желтуха может быть и не физиологической. Например, при конфликте крови матери и малыша (у матери резус-отрицательная группа, у ребенка - резус-положительная или у матери 1(0) группа, а у малыша - любая другая). Поэтому если вы видите у малыша нарастание желтушности кожных покровов, необходимо немедленно сказать об этом доктору.
Гормональный (половой) криз . Причинами гормонального криза являются повышенная продукция у плода эстрогенов (женских половых гормонов), которая способствует стимуляции роста и развития молочных желез (и у мальчиков, и у девочек), структурных отделов матки.
У недоношенных детей половой криз встречается реже и выраженность его невелика, так как они еще сами не созрели и не способны к повышенному синтезу гормонов.
Проявлениями гормонального криза могут быть милии, вульвовагинит, метроррагия, нагрубание молочных желез и повышенная пигментация кожи.
Милии. Возникают за счет закупорки сальных желез и проявляются маленькими белыми точками (как «просяные зернышки») на лице, носу. В норме протоки сальных желез открываются на 2-3-й неделе после рождения, и милии постепенно проходят.
Десквамативный вульвовагинит (от «десквамация» - слущивание, в данном случае - слущивание чешуек эпителия влагалища). Проявляется обильными слизистыми выделениями серовато-беловатого цвета из половой щели у 60-70% девочек в первые три дня жизни. Примерно через 2-3 дня они постепенно исчезают.
Метроррагия. Кровотечения из влагалища возникают на 5-8-й день жизни у 5-10% девочек, хотя скрытую кровь во влагалищной слизи можно обнаружить у всех девочек с десквамативным вульвовагинитом. Длительность влагалищного кровотечения - 1-3 дня, объем - 0,5-1 мл -это коричневатые мажущие выделения на подгузнике. Такие «кровотечения» абсолютно не опасны, но они требуют соблюдения правил гигиены - почаще подмывайте малышку и меняйте подгузники.
Нагрубание молочных желез (физиологическая мастопатия). Начинается на 3-4-й день жизни и достигает максимума к 7-8-му дню жизни. Затем постепенно степень нагрубания уменьшается. Увеличение молочных желез обычно симметричное, кожа над ними не изменена, иногда слегка покрасневшая. Степень увеличения железы в диаметре составляет 1,5-2 см. Самостоятельно или при пальпации железы иногда появляются выделения вначале сероватого, а потом беловато-молочного цвета, по своему составу приближающиеся к молозиву матери. Увеличение молочных желез отмечается практически у всех девочек и у половины мальчиков.
Гиперпигментация кожи. Кожа вокруг сосков и мошонки у мальчиков становится более темной. Исчезает без всякого лечения на 2-й неделе жизни новорожденного.
Тепеангиоэктазии. Это малинового цвета сосудистые звездочки, иногда их называют «метка аиста». Они представляют собой расширенные капилляры и располагаются, как правило, в затылочной ямке, на лбу и в области переносицы. Телеаниоэктазии должны исчезнуть к 6 месяцам.
Транзиторная гипертермия (повышение температуры тела). Возникает на 3-5-й день жизни, температура может повышаться до 38,5-39.5°С и выше. Ребенок беспокоен, жадно сосет, у него отмечаются признаки обезвоживания (сухая кожа, западение родничка). Способствует развитию транзиторной гипертермии перегревание (при температуре воздуха в палате для здоровых доношенных новорожденных выше 24°С, расположение кроватки ребенка рядом с батареей отопления или под прямыми солнечными лучами и т.д.), а также обезвоживание. Его причиной может стать то, что ребенок привык находиться в воде, а попадает на воздух, где сухо и непостоянная температура. Кроме того, в первые дни у матери может быть мало молока. Потеря даже 50-100 г воды для новорожденного является значительной.
Транзиторный иммунодефицит . Стресс и измененный гормональный фон в родах, массивная антигенная атака (заселение микроорганизмами) сразу после рождения, естественное для детей первых дней жизни голодание, окончание поступления через плаценту биологически активных веществ, содержащихся в крови матери, являются причинами транзиторного иммунодефицита - одного из пограничных состояний у всех новорожденных. Он наиболее выражен в первые трое суток, что и определяет особую опасность инфицирования именно в это время. Поэтому в роддомах соблюдают «максимальную стерильность» при обращении с грудничками в это время: пеленки и одежду подвергают тщательной обработке.
В заключение еще раз подчеркнем, что все описанные выше состояния являются физиологичными, то есть нормальными, и не требуют никакого лечения.
В период новорожденности, который длится 28 дней, происходит значительная перестройка в организме ребенка. Какие-то органы и системы функционировали уже внутриутробно. Сердце, эндокринные железы, почки и даже пищеварительная система (плод уже на 14-й неделе начинает заглатывать околоплодные воды, переваривать их, что затем превращает их в первородный кал меконий). Другие, как легкие, которые начинают работать только после рождения, да и сердечно-сосудистая система резко изменяет свою работу из-за включения легочного круга кровообращения. Ребенок с эндогенного способа питания, получения кислорода и освобождения от продуктов обмена, переходит на автономный эндогенный способ питания, дыхания и выделения. Поэтому в период новорожденности отмечаются некоторые физиологические особенности.
От того, что резко возрастает нагрузка на почки, так как новорожденный должен самостоятельно выводить продукты жизнедеятельности мама ему здесь уже не поможет, у новорожденного может возникнуть мочевой криз . Это физиологическое состояние новорожденности, и характеризуется он высоким удельным весом мочи (моча очень концентрированная), так что даже могут выпадать в осадок кристаллы в виде песочка. Это происходит обычно на 25-й день от рождения и связано с большим выделением мочекислых солей, которые окрашивают осадок в моче в красноватый цвет.
Помимо мочевого криза, недостаток жидкости может вызвать и транзиторную лихорадку . Она характеризуется повышением температуры, порой до 40° С, беспокойством ребенка и даже судорогами. Ребенка просто нужно отпаивать.
Одним из физиологических состояний периода новорожденности является физиологическая убыль веса . В норме она не должна превышать 57% от массы тела новорожденного, а если вес доношенного ребенка в норме 30003200, то в первые 3 дня младенец теряет 200250 г веса. Это происходит из-за того, что первые 3 дня жизни кишечник новорожденного освобождается от мекония первородного кала (меконий это темно-коричневая, тягучая без запаха масса, образовавшаяся из выделений пищеварительного тракта, эпителия и околоплодных вод в течение пяти месяцев внутриутробного развития). А так как первая еда новорожденного молозиво очень концентрированная и в очень малых количествах (от нескольких капель до пяти миллилитров), то она в основном восполняет энергетические затраты. И только с появлением переходного молока новорожденный восстанавливает свой первоначальный вес, при условии наличия физиологической зрелости. И происходит это как правило к 57-му дню от рождения.
Следующей особенностью периода новорожденности является физиологическая желтуха , встречается она у 4045% физиологически зрелых новорожденных (у недоношенных детей желтуха обязательна, и держится она до 34 недель). Связано это с тем, что в печени идет интенсивная перестройка фетального (плодного) гемоглобина, который был необходим плоду для кислородного обмена через плаценту, на зрелый гемоглобин, с помощью которого осуществляется газообмен в легких. Желтуха, как правило, не сильно выражена это небольшое желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек, склер глаз. Появляется она на 23-й день жизни и держится обычно 710 дней. Она не требует никакого лечения. Поите чаще ребенка, если погода солнечная, подержите ребенка на солнце пятьсемь минут. Ультрафиолет помогает удалению билирубина, который окрашивает кожу в желтушный цвет (солнечные лучи эффективны, они проходят через чистое стекло, хотя 60% ультрафиолета стеклом задерживается). Но если ребенок кажется Вам слишком желтым при хорошем освещении. Если ладони и подошвы ног ребенка желтые, ребенок вялый и плохо ест или повысилась температура необходимо обратиться к врачу.
Нужно знать и о половых кризах . В последние годы они встречаются практически у всех новорожденных, и связано это с грубым вмешательством в гормональный фон роженицы. Материнские гормоны попадают в кровь младенца во время родов и в дальнейшем с молоком матери, вызывая интенсивное нагрубание грудных желез, как у мальчиков, так и у девочек, с появлением иногда капель из сосков, похожих на молоко. Помимо этого у девочек могут появиться кровянистые выделения из половой щели, а у мальчиков может возникнуть отек мошонки. Обычно это происходит в первые дни жизни и заканчивается к 810-му дню. Нельзя надавливать на грудные железы, массировать их и тем более пытаться сцеживать капли жидкости из сосков. Всякие манипуляции с грудными железами у младенцев опасны тем, что могут привести к развитию мастита новорожденных, а это очень тяжелое заболевание и лечится только хирургическим путем. Чтобы вы были спокойны, достаточно просто сделать прокладку из ваты и марли и положить на грудные железы под распашонку малышу. При выделениях из влагалища девочку нужно подмывать светло-розовым, прохладным раствором перманганата калия спереди назад.
Кожа новорожденного ребенка при рождении покрыта смазкой, которая помогает ему легче проходить через родовые пути и защищает его от бактерий. Постепенно смазка смывается, и Вы можете увидеть у новорожденного физиологический катар кожи . Это покраснение кожи с небольшим синюшным оттенком. Возникает оно из-за значительного расширения кожных капилляров, чаще на стопах и кистях, и держится от нескольких часов до 34 суток с последующим шелушением. В старину говорили: «Младенец цветет».
Часто у новорожденных возникает закупорка сальных и потовых желез в виде белых уплотнений величиной с просо на носу, на лбу и, реже, щеках. Они слегка возвышаются над уровнем кожи, не вызывая никаких неприятных ощущений у младенца. У детей, имеющих в роду предков монголоидной расы, чаще в области крестца имеется серо-синюшное пятно, не выступающее над поверхностью кожи, пятно «монголоидности», которое с возрастом проходит. Несколько реже встречаются телеангиэктазии расширения кожных капилляров, остатков эмбриональных сосудов. Обычно они имеют вид красных или слегка синюшных пятен неправильной формы и различной величины с четкой границей от окружающей нормальной кожи. При надавливании они бледнеют, но затем окраска восстанавливается. Чаще они располагаются на верхних веках, на затылке, на лбу, на границе волосистой части головы. К году эти пятна бледнеют, к 35 годам проходят, чаще без врачебного вмешательства. В народе их называют «родовыми пятнами».
Часто в первые дни у новорожденных на всем теле появляются беловатые узелки в толще кожи, окруженные красным ободком. Это токсическая эритема , она напоминает следы от ожогов крапивы. Через двое суток исчезает бесследно. Кожа ребенка принимает большое участие не только в терморегуляции, но и в газообмене. Через кожу выделяется до 70% продуктов обмена, и поэтому так важно, чтобы она была чистой и здоровой. Учитывая, что у младенцев подкожно-жировая клетчатка имеет особое строение в ней мало соединительнотканных перегородок, и она имеет очень хорошее кровоснабжение, в связи с этим всякий воспалительный процесс кожи очень быстро переходит на подлежащие ткани, и это требует особо тщательного ухода за кожей новорожденного. Ребенка необходимо мыть, купать, плавать с ним каждый день. Следить, чтобы не возникали опрелости они являются показателем того, что ребенка перегревают, или могут быть первым симптомом экссудативно-катарального диатеза. В этом случае маме необходимо вести пищевой дневник, чтобы выявить продукты, вызывающие опрелости, а места опрелостей (чаще это шейные складки, подмышечные впадины, паховые складки) обрабатывать или оливковым маслом, или картофельным крахмалом. Но ни в коем случае не совмещать одно с другим, а главное не перегревать ребенка.
Транзиторный катар кишечника (физиологическая диспепсия новорожденных, переходный катар кишечника) своеобразное расстройство стула, наблюдающееся у всех новорожденных в середине первой недели жизни. В течение первого-второго (реже до третьего) дня из кишечника ребенка отходит меконий т.н. первородный кал. Меконий представляет собой вязкую, густую темно-зеленую, почти черную массу. Позднее стул становится более частым, негомогенным как по консистенции (можно видеть комочки, слизь, жидкую часть), так и по окраске (участки темно-зеленого цвета чередуются с зеленоватыми, желтыми и даже беловатыми). Нередко стул приобретает более водянистый характер, в результате чего вокруг каловых масс на пеленке образуется пятно воды. Такой стул называют переходным, а состояние, связанное с его появлением, как Вы уже догадались, и есть переходный катар кишечника. Через 24 дня стул становится физиологичным гомогенным по консистенции и окраске. Проще говоря, приобретает кашицеобразный, желтый вид с кисломолочным запахом. В нем уменьшается количество лейкоцитов, жирных кислот, муцина (слизи) и тканевого белка. Степень выраженности переходного катара кишечника варьирует у разных детей. У одних частота дефекаций достигает шести и более раз в сутки, стул очень водянист, у других малышей частота его до трех раз и консистенция мало чем отличается от обычной.
Как бы то ни было, переходный катар кишечника явление физиологическое и в состоянии лишь перепугать новоиспеченных мам и пап, но не навредить ребенку. Пытаться воздействовать на переходный катар кишечника мероприятие неоправданное. Нужно лишь немного подождать когда малыш более или менее «научится» пользоваться своей пищеварительной системой, стул нормализуется.
Транзиторный дисбактериоз переходное состояние, закономерно развивающееся у всех новорожденных. Нормальное течение беременности позволяет развиваться плоду в стерильных условиях. Рождение ребенка волей-неволей знаменует его переход в мир микроорганизмов. Дать отпор патогенным, «чужим» микробам представляется возможным только благодаря существованию так называемой аутофлоры бактерий, естественным физиологическим образом заселяющих человеческий организм.
Начиная с момента появления ребенка на свет его кожу и слизистые заселяет флора родовых путей матери. Невольными источниками дополнительного привнесения микроорганизмов могут являться воздух, руки медперсонала, предметы ухода, молоко матери. При этом первичная бактериальная флора кишечника и кожи, слизистых оболочек представлена не только бифидобактериями, лактострептококками и эпидермальным стафилококком, но и условно-патогенными микробами: кишечной палочкой с измененными свойствами, протеем, грибами, которые в небольшом количестве могут быть также естественными спутниками взрослого человека.
Поэтому не секрет, что с конца первой и всю вторую недели жизни с кожи, слизистой носа, зева, из кала у большинства абсолютно здоровых новорожденных можно выделить патогенные стафилококки, у половины энтеробактерии с пониженными ферментативными свойствами, дрожжеподобные грибы Кандида, а у каждого десятого ребенка обнаружить протея и гемолитических энтеробактерий. В носоглотке новорожденных также нередко обживаются золотистый стафилококк, эшерихии, клебсиеллы. Транзиторному дисбактериозу способствует и то, что барьерная функция кожи и слизистых оболочек в момент рождения менее совершенна по ряду показателей, чем у детей второй недели жизни. Только к третьей неделе новорожденности в кишечнике завоевывают надлежащее место бифидобактерии.
Сообразуясь с этим, выделяются т.н. фазы первичного бактериального заселения кишечника новорожденных. Первая фаза, занимающая двадцать часов от момента рождения, называется асептической, то есть стерильной. Вторая фаза, нарастающего инфицирования, может длиться до трехпяти дней. В это время происходит колонизация кишечника бифидобактериями, кишечными палочками, стрепто- и стафилококками, грибами. Ко второй неделе должно начаться вытеснение всех остальных микроорганизмов бифидофлорой (стадия трансформации). С этого момента разные кишечные палочки, сарцины и стафилококки, хочется им того или нет, обязаны уяснить бифидобактерия становится королевой микробного пейзажа.
Общеизвестно, что материнское молоко является важным поставщиком бифидофлоры и неизбежно приводит к вытеснению патогенных микроорганизмов либо к резкому снижению их количества.
Помогают преодолеть транзиторный дисбактериоз и достигающая к шестому дню 5,0 (а то и 3,0!) рН кожи, и увеличивающаяся кислотность желудочного сока. Активно синтезируются неспецифические и специфические факторы иммунной защиты, в том числе и местной на коже, слизистых и в стенке кишечника.
Транзиторный дисбактериоз физиологическое явление, но при несоблюдении гигиенических норм ухода, искусственном вскармливании дисбактериоз затягивается и может явиться причиной заболевания ребенка в результате наслоения вторичной инфекции либо активации эндогенной болезнетворной флоры.
По материалам И.Лазаревой
Обзор нейропсихологических данных позволяет сделать общий вывод относительно роли биологических факторов в формировании психических функций. Любое повреждение мозга приводит к нарушениям в работе нейрофизиологических функциональных систем, следствием этого, в свою очередь, становится измененное функционирование психических систем. Эти изменения в каждом конкретном случае проявляются специфическим образом в последующем развитии психических функций.
В ряде исследований было показано, что существует функциональная неравнозначность различных отделов мозга в обеспечении психических функций в детском возрасте. Поражение разных отделов мозга ребенка приводит, так же, как и у взрослых, к разным по характеру нарушениям психических функций. Эти различия наблюдаются и при локализации поражения в разных полушариях и в разных отделах внутри каждого полушария, а также при поражениях срединных структур.
Мозговая организация психических процессов не остается одинаковой в ходе онтогенеза. Меняется качество работы механизмов, связанных с определенным участком мозга, меняется характер внутри– и межполушарных связей между ними. Симптомы, выявляемые при поражении разных участков мозга, у детей при общем сходстве с теми же симптомами у взрослых имеют различия, которые по-разному выступают в разные возрастные периоды.
Развитие функциональной организации мозга идет по пути расширения межполушарных и внутриполушарных связей. В хорошо развитой системе возбуждение определенного участка мозга приводит к его распространению не только на близлежащие, но и далеко расположенные участки мозга. Это означает, что тормозящее влияние одного участка при нарушении его работы имеет широкое распространение. У взрослых, в связи с наличием обширной системы сформированных связей, это проявляется в большом наборе специфических расстройств и в низкой динамике обратного развития дефекта. У детей наблюдается обратная картина – эффект очагового поражения более ограничен, меньше специфических расстройств, больше возможностей для восстановления. Тормозящее влияние поврежденного участка мозга на другие структуры, в связи с недостаточной сформированностью системы связей, распространяется незначительно, и эти структуры могут быть вовлечены в работу компенсировать возникающие нарушения.
Анализ нарушения психических функций у детей позволяет ответить на методологические вопросы, связанные с возможностью топической диагностики в детском возрасте.
Проявляется ли поражение той или иной зоны мозга у детей в тех же симптомах, что и у взрослых?
Можно ли на основе выявленных у детей симптомов проводить синдромный анализ, указывающий на топику нарушения так же, как и у взрослых?
Первый вопрос связан с характером проявления нарушений психических функций при поражениях мозга у детей. На него можно ответить, что хотя наблюдаемые у детей симптомы нарушения психических функций могут проявляться иначе по сравнению со взрослыми, но возникают они при той же локализации мозгового поражения, что и у взрослых.
Это означает, что общая морфологическая архитектура нейрофизиологических функциональных систем мозга при нормальном физиологическом созревании ребенка складывается уже к моменту рождения ребенка. На первых этапах функциональные системы работают по генерализованному типу, а дальнейшее их развитие идет по пути все большей дифференциации в работе отдельных компонентов и смены иерархического взаимодействия между компонентами систем.
Это определяет специфику нарушений, возникающих при поломке какого-либо звена системы. Несформированность системы не дает тех четких локальных симптомов, которые характерны для взрослого человека, где каждое звено, с одной стороны, выполняет конкретную, специализированную задачу, «полученную» в ходе формирования системы, и, с другой стороны, включено в сложившуюся систему соподчиненности с другими центрами.
Поэтому у ребенка с локальными поражениями мозга, в холодном периоде, после быстрой адаптации мозга к новым условиям, соответствующие симптомы выявляются только в специализированном обследовании и носят генерализованный характер, не проявляются в виде обширных симптомокомплексов, которые наблюдаются у взрослого человека. В первую очередь это относится к наиболее поздно формирующимся функциональным системам.
Второй вопрос относится к возможности сопоставления работы мозговых структур ребенка и взрослого на основе выявленных в обследовании симптомов. Здесь можно ответить положительно, поскольку симптомы, выявляемые в остром периоде болезни, совпадают с симптомами повреждения тех же зон мозга у взрослых.
Сведения о роли разных мозговых зон в обеспечении психических функций на разных этапах онтогенеза дают возможность более адекватной оценки формирующейся структуры психических функций и компенсаторных возможностей.
Важнейшей задачей в клинике органических повреждений мозга является анализ материальной основы тех новообразований, которые возникают в результате выпадения из нейрофизиологических функциональных систем отдельных высокоспециализированных мозговых отделов. Действие компенсаторных механизмов приводит к перестройке функциональных систем, в их состав включаются менее специализированные отделы мозга, и это приводит к качественным изменениям в протекании психических функций.
Характеристики нейрофизиологических процессов формируются под решающим воздействием среды и, в свою очередь, становятся основой психологических процессов, которые консолидируются в психологические функциональные системы.
С этой точки зрения можно, используя идею «градуального» (Э. Голдберг, 2003) принципа работы мозга, попытаться объяснить, за счет каких механизмов осуществляется компенсация работы поврежденных участков мозга.
«Градуальный» принцип работы нейронных ансамблей предполагает, что каждая нейронная группа (мозговой центр) в онтогенезе специализируется и начинает максимально реагировать на определенные характеристики внешней стимуляции, становится ведущей для конкретных видов стимула. Рядом расположенные, смежные группы также активируются при наличии тех же стимулов, но их реакция меньше, и по мере удаления от ведущей нейронной группы активация на одни стимулы снижается, но в то же время возрастает активация на другие стимулы, которые являются ведущими уже для этой группы нейронов.
Компенсация возможна, если при повреждении ведущей группы остаются сохранными смежные нейронные группы, которые могут быть активированы тем же видом стимулов. По градуальному принципу работают, вероятно, не только нейронные группы в каждом полушарии, но и симметричные, викарирующие центры, противоположного полушария. В ходе онтогенеза возрастает как внутриполушарная, так и межполушарная специализация нейронных центров, и это резко ограничивает возможности компенсации. В детском возрасте возможности компенсации поздно формирующихся функций (например, речевой), в отличие от рано формирующихся (например, перцептивной), высоки. Это связано с разными сроками специализации мозговых зон, обеспечивающих эти функции.
Можно предположить, что большие возможности компенсации речевых расстройств в детском возрасте обусловлены двумя факторами.
Первый из них – невысокая степень дифференциации мозговых зон, когда специализация рядом расположенных отделов невелика, и они выполняют сходные функции. Это позволяет им взять на себя роль поврежденного участка.
Второй – участие симметричных, правополушарных мозговых зон в речевой системе, которые могут взять на себя при определенных условиях несвойственную им функцию.
По данным нейропсихологических исследований становится очевидным, что роль этих двух факторов в компенсации речевых и перцептивных расстройств неодинакова и по-разному проявляется на разных этапах онтогенеза. Решение вопроса о том, когда и при каких условиях эти факторы могут оказывать влияние на процессы компенсации нарушенных функций, является одной из задач нейропсихологии детского возраста. Так, например, известно, что длительная активность эпилептического очага при резистентных (устойчивых) формах эпилепсии может приводить у детей к компенсаторной перестройке функциональных связей между речевыми зонами.
Ранее отмечалось, что специалисты (М. Куртен с соавторами) показали наличие межполушарной разобщенности моторного и сенсорного компонентов речевой системы (размещены в разных полушариях) у пациентов с длительно существующими сложными парциальными припадками. По данным амобарбиталового теста выявлено, что у части больных имеется двусторонняя речевая доминантность. Было выявлено несколько пациентов с четкой диссоциацией моторной и сенсорной речевых функций. При расположении очага в височной области сенсорные функции были представлены в контрлатеральном полушарии. То же происходило при поражении лобных отделов в отношении моторных функций речи.
Таким образом, при ограниченном мозговом повреждении может происходить перемещение речевых функций, анатомически связанных с этим очагом, в противоположное полушарие, а не в соседние зоны. Это подтверждает предположение о том, что в особых случаях передняя (моторная) речевая зона может быть расположена в одном полушарии, а задняя (сенсорная) – в другом.
Предполагается, что пластичность мозга, обеспечивающая такие перестройки, возможна только до определенного времени (примерно до 7 лет) (Kurthen M., et al., 1992).
Или неактивная участок, задействована в речевой сети, может быть компенсирована активностью другого участка мозга, зависит от того, насколько глубинным является поврежденный процесс. Если он относится к простым и основным, то вероятность того, что поврежденный участок подменит здоровая, незначительна. Такие результаты благодаря транскраніальній магнитной стимуляции получили исследователи из Института имени Макса Планка в Лейпциге.
Изображение: MAX PLANCK INSTITUTE FOR HUMAN COGNITIVE AND BRAIN SCIENCES.
Разговаривать друг с другом – сложная задача, ведь в процессе общения мы должны распознавать отдельные слова и формулировки из сложного потока звуков. В то же время мы должны обдумать ответ и спланировать движения губ и языка, чтобы ее воспроизвести. Каждый отдельный шаг – от анализа слов к продуцированию речи – требует активности ряда мозговых участков, которые работают совместно. До сих пор было мало известно, какова их сотрудничество или что происходит, когда повреждается центральная участок.
Ученые из Института когнитивных и неврологических наук имени Макса Планка в Лейпциге недавно выяснили, что происходит, если отключить два участка мозга, которые отвечают за понимание речи: ученые наблюдали, что при отсутствии определенных участков мозг может компенсировать языковые инструменты, при отсутствии других – мозг на это не способен.
«Если поврежденный участок, в которой мы прорабатываем значение слов, так называемая gyrus angularis, наш мозг может наверстать ее отсутствие. В таком случае ее заменяет соседняя зона – gyrus supramarginalis, усиливает свою активность. Это странно, ведь извилина gyrus supramarginalis отвечает за обработку ритмических словесных структур», – объясняет руководитель исследования Ґеза Гартвіґсен (Gesa Hartwigsen). Благодаря этой области можно распознавать значение слов почти так же быстро, как будто она была бы специально предназначена для этого.
«Однако если участок, который отвечает за распознавание ритмических структур слов, повреждена, ее недостаток компенсировать невозможно, поскольку ни одна другая часть речевой сети не перенимает ее функций», – сообщили ученые. То есть в таком случае нам было бы значительно сложнее обрабатывать ритмические структуры слова и анализировать его склады.
Ученые предполагают, что способность компенсировать поврежденный процесс за счет другого участка мозга зависит от того, на каком уровне иерархии повреждена речевая функция: если речь идет о основополагающие процессы, в частности проработка ритмических структур слова, их не могут просто перенять другие участки. Более сложные шаги обработки, например анализ значения, могут поддерживать более простые процессы, ведь они составляют основу первых. То есть общие процессы способны подтянуться, чтобы поддерживать обработку речи.
На основании полученных показаний Гартвіґсен и ее команда пришли к двояким выводам: «С одной стороны, мы можем определить, какие повреждения после инсульта можно компенсировать вероятнее всего и стоит ли в будущем ориентироваться на усиление терапии, например, сетей, которые подменяют поврежденный участок», – объясняет руководитель группы модуляции вещательных сетей.
С другой стороны, ученые получили возможность подтвердить гипотезу иерархической структуры речи. Согласно с ней, во время обработки речи сложные шаги базируются на более простых. То есть до того, как мы поймем слово, мы прорабатываем его звучание.
Эксперты исследовали взаимосвязь между разными участками мозга с помощью так называемой транскраниальной магнитной стимуляции (сокращенно ТМС). Благодаря этому методу можно на короткое время повредить активность отдельных участков мозга и так исследовать его реакцию на эти изменения. ТМС использует магнитное поле, чтобы с помощью электрической стимуляции через череп целево притормозить или стимулировать отдельные участки.
Команда во главе с Гартвіґсен на короткое время притормозила речевые центры у 17 здоровых испытуемых, в частности речь идет о зонах, предназначенные для анализа значения слова и ритмических структур. Затем ученые сравнивали успехи участников исследования при выполнении речевых задач.
Erste hilfe im gehirn: wenn die sprache plötzlich ausfällt
Max Planck Institute For Human Cognitive And Brain Sciences, 12/07/2017
Зреферувала Соломия Кривенко
Микадзе Юрий Владимирович.«Нейропсихология» Хомская, Лурия «Основы нейропсихологии», Корсакова-Москавичуте «Клиническая нейропсихология», атлас «Нервная система человека: строение и нарушения», «Схема нейропсихологического обследования» ред. Хомской, Вассерман «Нейропсихологическая методика».
Лекция 1.
История становления нейропсихологии.
Нейропсихология является одной из дисциплин , которые включаются в целый ряд других, посвящённых изучению мозга человека: нейроанатомия, нейрохимия, нейрофизиология, нейропсихология - нейронауки.
Специфика нейропсихологии.
Нейропсихология – это наука о связи мозга и поведения. 1974 год Мейер .
Проблема локализации ВПФ.
Становление взглядов на эту проблему имеет давнюю историю и предисторию, были обнаружены черепа с признаками трепанации, следовательно ещё до н.э. были попытки добраться до мозга. Гиппократ утверждал, что причины болезней человека должны носить физиологический характер, мозг человека контролирует его эмоции и тело человека (5 век до н.э.). Это смелое предположение, так как считалось, что болезнь – это наказание богов. Не все соглашались – Аристотель считал, что это сердце. Одной из первых попыток локализовать психику в определённой мозговой структуре области пренадлежит Галену, он отталкивался от теории 4 жидкостей, которые инициируют то или иное состояние духа человека. В опытах обнаружил желудочковое строение – полости, заполнение ликвором. Вторым открытием было то, что желудочковый бассейн является тем резервуаром из которого жидкости распространяются по телу. Теория продержалась 1,5 тыс. лет. Далее было множество теорий узкого локализационизма – связаны с попыткой поместить определённую психическую функцию в конкретную область мозга. У Галля 1810 год выдвинул концепцию, рассматривающую мозг как совокупность органов, каждый из которых отвечает за ту или иную психическую функцию. Галь предполагал, что если та или иная способность человека активно развивается, то это приводит к разрастанию области мозга, которая, давя, образует на черепе шишки, пальпируя которые можно определить способности человека. Это привело к развитию науки – френология. Заслуга Галя в том, что он впервые сформулировал теорию узкой локализации, рассматривал мозг как неоднородное целое - дифференцированный подход к мозгу человека. Противоположный взгляд высказывали сторонники антилокализации (эквипотенциальности) мозга: Галлер (1769), Флуранс (1824) считали, что мозг является однородным целом, все его участки равнозначны. Они занимались экспериментами по экстерпации мозга птиц. Удаление или разрушение участка мозга приводило к тому, что нарушалось поведение, но при дальнейшем наблюдении выяснялось, что поведение восстанавливалось. Был сделан вывод, что другой участок взял на себя функцию разрушенного, следовательно все участики мозга могут выполнять все фукции. Привлекли внимание к: высокой пластичности, способности компенсации в случае разрушения определённого отдела.
1861 год – становлении нейропсихологии – П. Брокка хирург и антрополог сделал доклад, в котором представил историю болезни пациента, который потерял речь – понимал, что ему говорят, но сам не мог произносить слова. При посмертном вскрытии выяснилось, что был повреждён участок мозга в левом лобном участке – зона Брокка моторный центр речи. 1873 Вернике наблюдал группу больных с нарушением речи , которые носили обратный характер - нарушено восприятие, но сохранялась способность говорить. 3 из пациентов после смерти обследовали, было найдено одно повреждение в верхней височной области мозга, у двух других более обширное нарушение мозга. Был сделан вывод, что это сенсорный центр речи. Это дало дополнительное развитие узкому локализационизму. В последующем появилось 2 основные линии. Одна из которых – последующее уточнение локализации ВПФ. В 1934 году была создана подробная карта Клейстером в наблюдении за больными с огнестрельными ранеными.
Гольц опубликовал работу, в котором выделен параметр величина повреждения. Считал, что степень нарушения связано не с локализацией, а с размером повреждения . Чем он больше, тем больше ПФ нарушено. Но в 60 годах были опубликованы работы Джексона, в которых он дискутировал с Брокка и Вернике. Он обратил внимание на факт, который приводил Говерс – больной говорит доктору «Нет доктор, я не могу сказать слово нет». Если оценить эту фразу, то означает, что в произвольной речи сказать не может, а в непроизвольной может. Следовательно есть 2 уровня, и если страдает один, то второй продолжает работать. Формирует свою концепцию вертикальной организации ПФ. Сначала спинальный уровень (подкорковые образования), потом сенсорные и моторные отделы коры, лобные доли мозга. Джексон в значительной степени приблизился к современному пониманию работы мозга. Локализация функции может не совпадать с локализацией симптома. Нарушение ПФ значит, что мы наблюдаем симптом. Если функция представлена в нескольких местах, то наблюдение симптома не означает, что наблюдается локализация в определённом месте.
Далее шла ассимиляция этих двух точек зрения. Ряд неврологов предлагали рассматривать локализацию с точки зрения ВПФ (нельзя локализовать) и элементарных (можно локализовать). Есть сенсорные зоны мозга (куда приходят сигналы), есть моторные зоны мозга (откуда идут импульсы) – это чётко локализовано, а память и т.п. не локализуется, за них отвечает весь мозг. Монаков, Хед, Гольдштейн, Шеррингтон, Теклз и др. Появление эклектического направления означало кризис существующих теорий, так как ни одна из них не могла полностью объяснить имеющиеся факты.
Факты:
1)анатомические (сравнительно-анатомические): эволюция строения мозга – в эволюционном ряде по ходу эволюции усложняется строение мозга, появляется всё больше новых структур, всё более сложные формы поведения – усложнение структуры обеспечивает усложнение форм поведения.
2)о структурной и функциональной организации мозга – мозг не представляет собой однородное целое, он состоит из разных структур , в разных частях мозга находятся разные по конфигурации клетки, он делится на разные отделы и клетки в них располагающиеся различаются; Бродман описал различие в строении мозга, выделил 52 зоны и 11 областей, создал карту.
3)физиологические данные: большой массив был получен при нейрокартировании мозга, первая попытка Пентфилд и Робертс – обследовали больных эпилепсией, которым не помогали медикаменты и которым делали операции, когда при операции оголялся мозг и больной оставался в сознании наносилось раздражение на те или иные участки мозга и спрашивал, что испытывали при этом. Описано 3 основных типа ощущений: элементарные модальные ощущения (зрительные неоформленные, шорохи, шумы, чувство прикосновения, давления); сценоподобные картинки (что-то знакомое, похожее на что-то забытое) - вспышки пережитого; никаких ощущений. Эти факты говорят о том, что разные участки мозга по-разному реагируют и продуцирую, значит отвечают за разное, а не однородны. «Человечек Пенфилда» - карта, которую они опубликовали.
Кроме стимуляции применяется метод вызванных потенциалов – в кору головного мозга вживлены электроды, через которые можно наблюдать возбуждение данного участка мозга. Если просить больного что-то делать, то можно фиксировать, какие участки активируются при данной деятельности. Можно построить карту областей мозга, которые включаются в работу в тех или иных деятельностях. Исследовала Бехтерева.
Методы, применяемые сейчас, для анализа работы мозга.
Есть целый ряд не инвазивных, в том числе томографические – послойное отображение структур мозга, с отображением строения и функций структур. 1 група: методы, позволяющие получит изображение мозговых структур – КТ (компьютерная томография), МРТ (магнито-резонансная томография). 2 группа: информация, функционального характера о метаболических процессах в тех или иных структурах – фМРТ (функциональная МРТ), ПЭТ (позиционно-эммерсионная томография). С их помощью можно получить в режиме текущего времени отображение информации о процессах в тех или иных структурах (возникновение возбуждения, его перемещение).
4)клинические факты в медицине и методы экстирпации в нейропсихологии – анализ функций при повреждении нарушаются по разному в зависимости от локализации повреждения.
Методологические предпосылки нейропсихологии.
Отечественная нейропсихология как область психологического знания начинает оформляться после 2 мировой войны, связана с Лурией , выпустившем в 1947 году «Травматическая афазия», 1948 «Восстановление функций мозга после военной травмы». В них, подобно Клейсту , Лурия обобщил свои наблюдения над ранеными. В это же время он начал формировать собственное представление о локализации ВПФ в виде теории о системной динамической локализации ВПФ «Мозг человека и психические процессы», «Высшие корковые функции человека и их нарушение при локальном поражении мозга человека, «Основы нейропсихологии». В эти годы (1930-40) произошёл коренной перелом как в самой психологии так и в ряде смежных наук. Лурия опирался на эти новые достижения.
Положения, использованные Лурией:
1)из психологии – положение о системной организации ВПФ и динамическо характере изменения этих систем в онтогенезе. Эти идеи о ВПФ были сформулированы Выготским в работах о локализации ВПФ.
а)Выготский предложил системный подход к локализации ВПФ, предложил рассматривать ВПФ как сложные психологические системы. Это реакция на сложившееся представление о ВПФ, предложил отказаться от двухэтажной психологии (высшие и низшие функции), а рассматривать их как системы. ВПФ – это социальный способ поведения, применённый по отношению к самому себе, в генетическом плане означает, что ВПФ присваиваются в социуме и появляются в ходе онтогенеза. В структурном плане ВПФ определяются как психологические системы, выступающие вместо элементарных единичных функций. Динамический характер систем в онтогенезе означал, что они проходят ряд изменений в онтогенезе.
б)положение об экстрокортикальном принципе организации мозга человека – это закон перехода функций из вне во внутрь, закон вращивания. Согласно нему механизмы работы мозга формируются в ходе деятельности ребёнка во внешнем мире, которая связана с использованием орудий труда, знаков, речи. Механизмы работы мозга формируются в ходе деятельности во внешнем мире. Она приводит к тому, что на её основе в мозге формируются специфические, межфункциональные отношения, которые соответствуют тем или иным видам социального поведения. Впоследствии Гальперин в теории поэтапного формирования умственных действий описал это вращивание из вне во внутрь .
в)положение о специфике поражения мозга у взрослого и ребёнка – повреждение мозга у ребёнка приводит к нарушению формирования высших уровней психической деятельности, у взрослого приводит к нарушению функционирования элементарных уровней психической деятельности. Это означает, что если формирование проходит в онтогенезе, то каждый этап опирается на предыдущий. У ребёнка фундамент нарушается и страдает развитие всей системы, а у взрослого он уже сформирован и страдает не вся система, а лишь её часть.
2)неврология и физиология – попытки описать нервную деятельность в едином контексте. Системный подход к анализу взаимодействия психического и психонейрологического процессов рассматривали Сеченов, Павлов, Ухтомский – родоначальники системной физиологии. Основной принцип – органичное единство психологического и физиологического и первичности физиологического по отношению к психическому. То есть психическое есть системное качество физиологического.
а)принцип динамической локализации – подразумевает, что каждой психической функции должен соответствовать не один фиксированный центр возбуждения в коре головного мозга, а динамическая система возбуждённых центров, которая опирается на систему работы далеко разнесённых участков мозга. Это обоснование физиологической мозговой основы психических функций. В 30-х годах разрабатывается теория функциональных систем Анохина . Он обосновывал положение о том, что основным организационным принципом работы организма для решения адаптационных задач является объединение разных частей организма или органов в функциональные системы. Таким образом, используя данную теорию Лурия показывает как психические функции могут быть связаны с работой мозга.
б)теория Бернштейна об уровневой иерархической организации движения – проанализировал функцию системы движения проанализировав её по уровням, Лурия показал, что психические функции организованы иерархически – более и менее высокие, но в совокупности иерархическая система.
в)последовательная локализация и принцип функциональной многозначности мозговых структур Филимонов – мозг, обеспечивая психические функции последовательно включает свои отделы для её обеспечению, она не одномоментная. При определённых обстоятельствах та или иная мозговая структура может выполнять несвойственные ей функции – механизм компенсации. Эти идеи дали толчок пониманию индивидуальной специфики работы мозга и вариабельность структурно-функциональной организации работы структуры мозга.
Лурия пересмотрел ряд понятий, которые сложились в нейропсихологии : функция, симптом, локализация. Ввёл новые понятия: нейропсихологический фактор, нейропсихологический синдромный анализ, разработал концепцию 3 функциональных блоков мозга. Эти положения позволили по-новому пересмотреть концепцию локализации функций мозга.
Сложились 2 школы:
1)на теории Лурия – европейская,
2)североамериканская психометрическая, но так же опирается на традиции Лурия; все методики обследования должны проходить психометрическую валидизацию.
Пересмотр понятия функция.
Традиционное понятие – функция есть некоторое локальное событие, связанное с определённым органом. Лурия опирается на физиологию – функция обеспечивается работой ряда органов, расположенных далеко друг от друга. Для любой системы важным является результат – при положительном – адаптация есть. Важная характеристика любой системы – достижение положительного инвариантного результата. Вторая характеристика – данный результат может быть достигнут вариативными средствами. В психологической системе для адаптации в виде частей выступают: афферентные (обеспечивают получение информации о внешней среде), эфферентные (исполнительные) компоненты, соотношение в составе которых зависит от внешних условий среды. Лурия ассимилирует понятие функциональная система и считает, что его можно применить к психической системе и поведению. ВПФ – это сложные саморегулирующиеся процессы , которые социальны по своему происхождению, опосредованы по своему строению, сознательны и произвольны по способу функционирования. Здесь есть указание на материальный состав, на способ происхождения, на опосредованность, сознательность и произвольность. Мы видим в этом определении сходство и различия между физиологическим и психологическим пониманием функциональной системы.
Сходство : имеют системное строение, состоят из ряда компонентов; динамичны, пластичны, т. е. могут меняться по составу при этом достигая один и тот же результат; в создании участвует весь организм-мозг.
Отличие: физиологические готовы к рождению, а психологические развиваются в онтогенезе; психологические опосредованы, их структура и состав опосредуется различными формами социального поведения и речи, физиологические по сути не могут быть опосредованы таким образом; психологические произвольны, сознательны, а физиологические непроизвольны, автоматические.
Таким образом понятие функция было пересмотрено в сторону функция – это функциональная система.
Пересмотр понятия локализация.
3)проблема возрастных и нозологических особенностей использования нейропсихологических методов обследования - проблема возраста, в котором можно применять нейропсихологические методы. Нижняя граница – необходим контакт при проведении, нижняя граница – 5-6 лет, когда ребёнок становится способным действовать по инструкции. Должны ли применять нейропсихологические методы только при заболевании органическими заболеваниями – нет, можно исследовать и психических больных, хотя там и нет конкретного места повреждения, локализации. Но можно показать нарушения психических функций, их синхронность, звено нарушения психических функций. У шизофреников нарушения характерны для повреждения лобных долей мозга.