Лазерное излучение в медицине представляет собой вынужденную или стимулированную волну оптического диапазона длиной от 10 нм до 1000 мкм (1 мкм=1000 нм).
Лазерное излучение имеет
:
- когерентность - согласованное протекание во времени нескольких волновых процессов одной частоты;
- монохроматичность - одна длина волны;
- поляризованность - упорядоченность ориентации вектора напряженности электромагнитного поля волны в плоскости, перпендикулярной ее распространению.
Физическое и физиологическое действие лазерного излучения
Лазерное излучение (ЛИ) обладает фотобиологической активностью. Биофизические и биохимические реакции тканей на ЛИ различны и зависят от диапазона, длины волны и энергии фотона излучения:
ИК-излучение (1000 мкм - 760 нм, энергия фотонов 1-1,5 ЭВ) проникает на глубину 40-70 мм, вызывает колебательные процессы - тепловое действие;
- видимое излучение (760-400 нм, энергия фотонов 2,0-3,1 ЭВ) проникает на глубину 0,5-25 мм, вызывает диссоциацию молекул и активацию фотохимических реакций;
- УФ-излучение (300-100 нм, энергия фотонов 3,2-12.4 ЭВ) проникает на глубину 0,1-0,2 мм, вызывает диссоциацию и ионизацию молекул -фотохимическое действие.
Физиологическое действие низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) реализуется нервным и гуморальным путем :
Изменение в тканях биофизических и химических процессов;
- изменение обменных процессов;
- изменение метаболизма (биоактивация);
- морфологические и функциональные изменения в нервной ткани;
- стимуляция сердечно-сосудистой системы;
- стимуляция микроциркуляции;
- повышение биологической активности клеточных и тканевых элементов кожи, активизирует внутриклеточные процессы в мышцах, окислительно-восстановительные процессы, образование миофибрилл;
- повышает устойчивость организма.
Высокоинтенсивное лазерное излучение (10,6 и 9,6 мкм) вызывает :
Термический ожог ткани;
- коагуляцию биологических тканей;
- обугливание, сгорание, испарение.
Лечебное действие низкоинтенсивного лазера (НИЛИ)
Противовоспалительное, снижение отечности ткани;
- аналгезирующее;
- стимуляция репаративных процессов;
- рефлексогенное воздействие - стимуляция физиологических функций;
- генерализованное воздействие - стимуляция иммунного ответа.
Лечебное действие высокоинтенсивного лазерного излучения
Антисептическое действие, образование коагуляционной пленки, защитный барьер от токсических агентов;
- резание тканей (лазерный скальпель);
- сварка металлических протезов, ортодонтических аппаратов.
Показания НИЛИ
Острые и хронические воспалительные процессы;
- травма мягких тканей;
- ожог и отморожение;
- кожные заболевания;
- заболевания периферической нервной системы;
- заболевания опорно-двигательного аппарата;
- сердечно-сосудистые заболевания;
- заболевания органов дыхания;
- заболевания желудочно-кишечного тракта;
- заболевания мочеполовой системы;
- заболевания уха, горла, носа;
- нарушения иммунного статуса.
Показания к лазерному излучению в стоматологии
Заболевания слизистой оболочки полости рта;
- заболевания пародонта;
- некариозные поражения твердых тканей зубов и кариес;
- пульпит, периодонтит;
- воспалительный процесс и травма челюстно-лицевой области;
- заболевания ВНЧС;
- лицевые боли.
Противопоказания
Опухоли доброкачественные и злокачественные;
- беременность до 3-х месяцев;
- тиреотоксикоз, диабет 1 типа, болезни крови, недостаточность функции дыхания, почек, печени, кровообращения;
- лихорадочные состояния;
- психические заболевания;
- наличие имплантированного водителя ритма;
- судорожные состояния;
- индивидуальная непереносимость фактора.
Аппаратура
Лазеры - техническое устройство, испускающее излучение в узком оптическом диапазоне. Современные лазеры классифицируются :
По активному веществу (источник индуцированного излучения) -твердотельные, жидкостные, газовые и полупроводниковые;
- по длине волны и излучения - инфракрасные, видимые и ультрафиолетовые;
- по интенсивности излучения - низкоинтенсивные и высокоинтенсивные;
- по режиму генерации излучения - импульсный и непрерывный.
Аппараты комплектуются излучающими головками и специализированными насадками - стоматологические, зеркальные, акупунктурные, магнитные и др., обеспечивающие эффективность проводимого лечения. Сочетанное использование лазерного излучения и постоянного магнитного поля усиливает лечебный эффект. Серийно производятся в основном три вида лазерной терапевтической аппаратуры:
1) на базе гелий-неоновых лазеров, работающих в непрерывном режиме генерации излучения с длиной волны 0,63 мкм и выходной мощностью 1-200 мВт:
УЛФ-01, «Ягода»
- АФЛ-1, АФЛ-2
- ШАТЛ-1
- АЛТМ-01
- ФАЛМ-1
- «Платан-М1»
- «Атолл»
- АЛОК-1 - аппарат лазерного облучения крови
2) на базе полупроводниковых лазеров, работающих в непрерывном режиме генерации излучения с длиной волны 0,67-1,3 мкм и выходной мощностью 1-50 мВт:
АЛТП-1, АЛТП-2
- «Изель»
- «Мазик»
- «Вита»
- «Колокольчик»
3) на базе полупроводниковых лазеров, работающих в импульсном режиме генерации излучения с длиной волны 0,8-0,9 мкм, мощностью импульса 2-15 Вт:
- "Узор", "Узор-2К"
- "Лазурит-ЗМ"
- "Люзар-МП"
- "Нега"
- "Азор-2К"
- "Эффект"
Аппараты для магнитолазерной терапии:
- "Млада"
- АМЛТ-01
- "Светоч-1"
- "Лазурь"
- "Эрга"
- МИЛТА - магнито-инфракрасный
Техника и методика лазерного излучения
Воздействие ЛИ проводят на очаг поражения или органа, сегментарно-метамерной зоны (накожно), биологически активной точки. При лечении глубокого кариеса и пульпита биологическим методом облучение проводят в области дна кариозной полости и шейки зуба; периодонтита - световод вводят в корневой канал, предварительно механически и медикаментозно обработанный, и продвигают до верхушки корня зуба.
Методика проведения лазерного облучения - стабильная, стабильно-сканирующая или сканирующая, контактная или дистанционная.
Дозирование
Ответные реакции на ЛИ зависят от параметров дозирования:
Длина волны;
- методика;
- режим работы - непрерывный или импульсный;
- интенсивность, плотность мощности (ПМ): низкоинтенсивное ЛИ -мягкое (1-2 мВт) применяют для воздействия на рефлексогенные зоны; среднее (2-30 мВт) и жесткое (30-500 мВт) - на область патологического очага;
- время воздействия на одно поле - 1-5 мин, суммарное время не более 15 мин. ежедневно или через день;
- курс лечения 3-10 процедур, повторный через 1-2 месяца.
Техника безопасности
Глаза врача и пациента защищают очками СЗС-22, СЗО-33;
- нельзя смотреть на источник излучения;
- стены кабинета должны быть матовыми;
- нажимать на кнопку «пуск» после установки излучателя на патологический очаг.
ЛАЗЕРЫ в медицине
Лазер - устройство для получения узких пучков световой энергии высокой интенсивности. Лазеры были созданы в 1960 г. , СССР) и Ч. Таунсом (США), удостоенными за это открытие Нобелевской пре-мдп 1964 г. Существуют различные типы лазеров - газовые, жидкостные и работающие на твердых телах. Лазерное излучение может быть непрерывным и импульсным.
Сам термин “лазер”- это аббревиатура от английского “Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation”, т. е. “усиление света вынужденным излучением”. Из физики известно, что “лазер - это источник когерентного электромагнитного излучения, возникающего в результате вынужденного испускания фотонов активной средой, находящейся в оптическом резонаторе". Для лазерного излучения характерна монохроматичность, высокая плотность и упорядоченность потока световой энергии. Многообразие используемых в наши дни источников такого излучения определяет разнообразие областей применения лазерных установок.
В медицину лазеры вошли в конце 1960-х годов. Вскоре сформировались три направления лазерной медицины, различие между которыми определялось мощностью светового потока лазера (и, как следствие, видом его биологического воздействия). Излучение низкой мощности (мВт) в основном используется в терапии крови, средней мощности (Вт) – в эндоскопии и фотодинамической терапии злокачественных опухолей, а высокой Вт) – в хирургии и косметологии. Хирургическое применение лазеров (т. н. “лазерные скальпели”) основано на прямом механическом воздействии высокоинтенсивного излучения, которое позволяет резать и “сваривать” ткани. Тот же эффект лежит в основе применения лазеров в косметологии и эстетической медицине (в последние годы наряду со стоматологией одна из самых прибыльных отраслей здравоохранения). Однако у биологов наибольший интерес вызывает феномен терапевтического воздействия лазеров. Известно, что низкоинтенсивное лазерное воздействие приводит к таким положительным эффектам, как повышение тонуса, устойчивость к стрессам, улучшение работы нервной, имунной эндокринной систем, устранению ишемических процессов, заживлению хронических язв и многим другим... Лазерная терапия, безусловно, высокоэффективна, но, что удивительно, до сих пор нет четкого представления об ее биологических механизмах! Ученые пока лишь разрабатывают модели, объясняющие этот феномен. Так, известно, что низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) воздействует на пролиферативный потенциал клеток (то есть стимулирует их деление и развитие). Считается, что причина этого– в локальных изменениях температуры, которые могут стимулировать процессы биосинтеза в тканях. НИЛИ также укрепляет системы антиоксидантной защиты организма (тогда как излучение высокой интенсивности, напротив, приводит к массовому появлению активных форм кислорода.) Скорее всего, именно этими процессами и объясняется терапевтическое действие НИЛИ. Но, как уже упоминалось, существует и другой тип лазерной терапии - т. н. фотодинамическая терапия, применяемая для борьбы со злокачественными образованиями. Она основана на использовании открытых еще в 60-е годы фотосенсибилизаторов - специфических веществ, способных избирательно накапливаться в клетках (в основном раковых). При лазерном облучении средней мощности молекула фотосенсибилизатора поглощает световую энергию, переходит в активную форму и вызывает целый ряд разрушительных процессов в раковой клетке. Так, повреждаются митохондрии (внутриклеточные энергетические структуры), существенно меняется кислородный обмен, что приводит к появлению огромного количества свободных радикалов. Наконец, сильное нагревание воды внутри клетки вызывает разрушение ее мембранных структур (в частности внешней клеточной оболочки). Все это в итоге приводит к интенсивной гибели опухолевых клеток. Фотодинамическая терапия - сравнительно новая область лазерной медицины (развивается с середины 80-х годов) и пока еще не столь популярная, как, скажем, лазерная хирургия или офтальмология, однако именно на нее сейчас возлагают основные надежды врачи-онкологи.
В целом можно сказать, что лазерная терапия в наши дни - одна из наиболее динамично развивающихся отраслей медицины. Причем, что удивительно, не только традиционной. Некоторые терапевтические эффекты лазеров легче всего объясняются наличием в организме систем энергетических каналов и точек, используемых при акупунктурных воздействиях. Известны случаи, когда локальная обработка лазером отдельных тканей вызывала позитивные изменения в других частях организма. Ученым еще предстоит ответить на множество вопросов, связанных с целебными свойствами лазерного излучения, что, безусловно, откроет новые перспективы развития медицины в XXI веке.
Принцип действия лазерного луча основан на том, что энергия сфокуси-тэванного светового пучка резко повышает температуру в облучаемом месте и вызывает коагуляцию (свертывание) блологич. ткани. Особенности биологич. действия лазерного излучения зависят m типа лазера, мощности энергии, ее характера, структуры и биологич. ;зойств облучаемых тканей. Узкий световой пучок большой мощности дает возможность производить светокоагу-ляцию строго определенного участка тканей за доли секунды. Окружающие ткани при этом не страдают. Кроме коагуляции биологич. ткани, при большой мощности излучения возможно и взрывное ее разрушение от воздействия своеобразной ударной волны, образующейся в результате мгновенного перехода тканевой жидкости в газообразное состояние под влиянием высокой температуры. Имеют значение вид тканей, пх окраска (пигментация), толщина, плотность, степень наполнения кровью. Чем больше мощность лазерного излучения, тем глубже оно проникает и тем сильнее его действие.
Первыми использовали лазеры для лечения больных глазные врачи, применившие их для коагуляции сетчатой оболочки глаза при ее отслойке и разрыве (), а также для разрушения мелких внутриглазных опухолей и создания оптич. отверстия в глазу при вторичных катарактах. Кроме того, лазерным лучом уничтожают небольшие, поверхностно расположенные опухоли, коагулируют патологич. образования на поверхности кожи (пигментные пятна, сосудистые опухоли и т. д.). Лазерное излучение используют и в диагностич. целях для исследования кровеносных сосудов, фотографирования внутренних органов и др. С 1970 г. лазерный луч начали применять при хирургич. операциях в качестве «светового скальпеля» для рассечения тканей организма.
В медицине лазеры применяются как бескровные скальпели, используются при лечении офтальмологических заболеваний (катаракта, отслоение сетчатки, лазерная коррекция зрения и др.). Широкое применение получили также в косметологии (лазерная эпиляция, лечение сосудистых и пигментных дефектов кожи, лазерный пилинг, удаление татуировок и пигментных пятен).
Виды хирургических лазеров
В лазерной хирургии применяются достаточно мощные лазеры , работающие в непрерывном или импульсном режиме, которые способны сильно нагревать биоткань, что приводит к ее резанию или испарению.
Лазеры обычно именуются по типу активной среды, генерирующей лазерное излучение. Наиболее известны в лазерной хирургии неодимовый лазер и лазер на углекислом газе (или СО2-лазер).
Некоторые другие виды высокоэнергетичных лазеров, используемых в медицине, имеют, как правило, свои узкие области применения. Например, в офтальмологии для прецизионного испарения поверхности роговицы глаза применяются эксимерные лазеры.
В косметологии для устранения сосудистых и пигментных дефектов кожи используются КТР-лазеры, лазеры на красителе и на парах меди, для эпиляции - александритовые и рубиновые лазеры.
СО2 - лазер
Лазер на углекислом газе - это первый хирургический лазер, который активно используется с 1970-х годов по настоящее время.
Высокое поглощение в воде и органических соединениях (типичная глубина проникновения 0,1 мм) делает СО2-лазер подходящим для широкого спектра хирургических вмешательств, в том числе для гинекологии, оториноларингологии, общей хирургии, дерматологии, кожно-пластической и косметической хирургии.
Поверхностное воздействие лазера позволяет иссекать биоткань без глубокого ожога. Это также делает CO2-лазер не опасным для глаз, т. к. излучение не проходит сквозь роговицу и хрусталик.
Конечно, мощный направленный луч может повредить роговицу, но для защиты достаточно иметь обычные стеклянные или пластиковые очки.
Недостаток длины волны 10 мкм состоит в том, что очень трудно изготовить подходящее оптическое волокно с хорошим пропусканием. И до сих пор наилучшим решением является зеркальный шарнирный манипулятор, хотя это достаточно дорогое устройство, сложное в юстировке и чувствительное к ударам и вибрации.
Другим недостатком CO2-лазера - это его непрерывный режим работы. В хирургии для эффективного резания необходимо быстро испарять биоткань без нагрева окружающих тканей, для чего нужна высокая пиковая мощность, т. е. импульсный режим. Сегодня в CO2-лазерах для этих целей применяют так называемый "суперимпульсный" режим (superpulse), при котором лазерное излучение имеет вид пачки коротких, но в 2 - 3 раза более мощных импульсов, по сравнению со средней мощностью непрерывного лазера.
Неодимовый лазер
Неодимовый лазер - это самый распространенный тип твердотельного лазера и в промышленности, и в медицине.
Его активная среда - кристалл алюмоиттриевого граната, активированного ионами неодима Nd:YAG, - позволяет получить мощное излучение в ближнем ИК-диапазоне на длине волны 1,06 мкм практически в любом режиме работы с высоким КПД и с возможностью волоконного выхода излучения.
Поэтому вслед за CO2-лазерами в медицину пришли неодимовые как для целей хирургии, так и терапии.
Глубина проникновения такого излучения в биоткани равна 6 - 8 мм и довольно сильно зависит от ее типа. Это означает, что для достижения такого же режущего или испаряющего эффекта, как у CO2-лазера, для неодимового требуется в несколько раз более высокая мощность излучения. А во-вторых, происходит значительное повреждение подлежащих и окружающих лазерную рану тканей, что отрицательно сказывается на послеоперационном ее заживлении, вызывая различные осложнения, типичные для ожоговой реакции - рубцевание, стеноз, стриктура и т. п.
Предпочтительная сфера хирургического применения неодимового лазера - это объемная и глубокая коагуляция в урологии, гинекологии, онкологические опухоли, внутренние кровотечения и т. п. как в открытых, так и в эндоскопических операциях.
Важно помнить, что излучение неодимового лазера невидимо и опасно для глаз даже в малых дозах рассеянного излучения.
Использование в неодимовом лазере специального нелинейного кристалла КТР (калий-титан-фосфат) позволяет удваивать частоту излучаемого лазером света. Получаемый таким образом КТР-лазер, излучающий в видимой зеленой области спектра на длине волны 532 нм, обладает способностью эффективно коагулировать кровенасыщенные ткани и используется в сосудистой и косметической хирургии.
Гольмиевый лазер
Кристалл алюмоиттриевого граната, активированный ионами гольмия, - Ho:YAG, способен генерировать лазерное излучение на длине волны 2,1 мкм, которое хорошо поглощается биотканью. Глубина его проникновения в биоткань составляет около 0,4 мм, т. е. сравнима с CO2-лазером. Поэтому гольмиевый лазер обладает применительно к хирургии всеми преимуществами СО2-лазера.
Но двухмикронное излучение гольмиевого лазера в то же время хорошо проходит через кварцевое оптическое волокно, что позволяет использовать его для удобной доставки излучения к месту хирургического вмешательства. Это особенно важно, в частности, для проведения малоинвазивных эндоскопических операций.
Излучение гольмиевого лазера хорошо коагулирует сосуды размером до 0,5 мм, что вполне достаточно для большинства хирургических вмешательств. Двухмикронное излучение, к тому же, вполне безопасно для глаз.
Типичные выходные параметры гольмиевого лазера: средняя выходная мощность Вт, максимальная энергия излучения - до 6 Дж, частота повторения импульсов - до 40 Гц, длительность импульса - около 500 мкс.
Сочетание физических параметров излучения гольмиевого лазера оказалось оптимальным для целей хирургии, что позволило ему найти многочисленные применения в самых различных областях медицины.
Эрбиевый лазер
Эрбиевый (Er:YAG) лазер имеет длину волны излучения 2,94 мкм (средний ИК-диапазон). Режим работы - импульсный.
Глубина проникновения в биоткань излучения эрбиевого лазера составляет не более 0,05 мм (50 мкм), т. е. его поглощение еще в раз выше, чем у CO2-лазера, и он оказывает исключительно поверхностное воздействие.
Такие параметры практически не позволяют коагулировать биоткань.
Основные направления применения эрбиевого лазера в медицине:
Микрошлифовка кожи,
Перфорация кожи для взятия проб крови,
Испарение твердых тканей зуба,
Испарение поверхности роговицы глаза для исправления дальнозоркости.
Излучение эрбиевого лазера неопасно для глаз, как и у CO2-лазера, и для него также нет надежного и дешевого волоконного инструмента.
Диодный лазер
В настоящее время существует целая гамма диодных лазеров, имеющих широкий спектр длин волн от 0,6 до 3 мкм и параметров излучения. Основными достоинствами диодных лазеров являются высокий КПД (до 60%), миниатюрность и большой ресурс работы (более 10,000 часов).
Типичная выходная мощность одиночного диода редко превышает 1 Вт в непрерывном режиме, а энергия импульса - не более 1 - 5 мДж.
Для получения мощности, достаточной для хирургии, одиночные диоды объединяют в наборы, состоящие от 10 до 100 элементов, расположенные в виде линейки, или к каждому диоду присоединяют тонкие волокна, которые собирают в жгут. Такие композитные лазеры позволяют получать 50 Вт и более непрерывного излучения на длине волны нм, которые сегодня применяются в гинекологии, офтальмологии, косметологии и др.
Основной режим работы диодных лазеров - непрерывный, что ограничивает возможности их использования в лазерной хирургии. При попытках реализовать суперимпульсный режим работы чересчур длинные импульсы (порядка 0,1 с) на длинах волн генерации диодных лазеров в ближнем ИК-диапазоне рискуют вызвать чрезмерный нагрев и последующее ожоговое воспаление окружающих тканей.
В медицине лазеры нашли свое применение в виде лазерного скальпеля. Его использование для проведения хирургических операций определяют следующие свойства:
Он производит относительно бескровный разрез, так как одновременно с рассечением тканей он коагулирует края раны “заваривая” не слишком крупные кровеносные сосуды;
Лазерный скальпель отличается постоянством режущих свойств. Попадание на твердый предмет (например, кость) не выводит скальпель из строя. Для механического скальпеля такая ситуация стала бы фатальной;
Лазерный луч в силу своей прозрачности позволяет хирургу видеть оперируемый участок. Лезвие же обычного скальпеля, равно как и лезвие электроножа, всегда в какой-то степени загораживает от хирурга рабочее поле;
Лазерный луч рассекает ткань на расстоянии, не оказывая никакого механического воздействия на ткань;
Лазерный скальпель обеспечивает абсолютную стерильность, ведь с тканью взаимодействует только излучение;
Луч лазера действует строго локально, испарение ткани происходит только в точке фокуса. Прилегающие участки ткани повреждаются значительно меньше, чем при использовании механического скальпеля;
Как показала клиническая практика, рана от лазерного скальпеля почти не болит и быстрее заживляется.
Практическое применение лазеров в хирургии началось в СССР в 1966 году в институте имени А. В. Вишневского. Лазерный скальпель был применен в операциях на внутренних органах грудной и брюшной полостей. В настоящее время лазерным лучом делают кожно-пластические операции, операции пищевода, желудка, кишечника, почек, печени, селезенки и других органов. Очень заманчиво проведение операций с использованием лазера на органах, содержащих большое количество кровеносных сосудов, например, на сердце, печени.
Особенно широкое применение нашли лазерные инструменты в хирургии глаза. Глаз, как известно, представляет орган, обладающий очень тонкой структурой. В хирургии глаза особенно важны точность и быстрота манипуляций. Кроме того выяснилось, что при правильном подборе частоты излучения лазера оно свободно проходит через прозрачные ткани глаза, не оказывая на них никакого действия. Это позволяет делать операции на хрусталике глаза и глазном дне, не делая никаких разрезов вообще. В настоящее время успешно проводятся операции по удалению хрусталика путём испарения его очень коротким и мощным импульсом. При этом не происходит повреждение окружающих тканей, что ускоряет процесс заживления, составляющий буквально несколько часов. В свою очередь, это значительно облегчает последующую имплантацию искусственного хрусталика. Другая успешно освоенная операция – приваривание отслоившейся сетчатки.
Лазеры довольно успешно применяются и в лечении таких распространённых сейчас заболеваний глаза как близорукость и дальнозоркость. Одной из причин этих заболеваний является изменение в силу каких-либо причин конфигурации роговицы глаза. С помощью очень точно дозированных облучений роговицы лазерным излучением можно исправить её изъяны, восстановив нормальное зрение.
Трудно переоценить значение применения лазерной терапии при лечении многочисленных онкологических заболеваний, вызванных неконтролируемым делением видоизменённых клеток. Точно фокусируя луч лазера на скоплении раковых клеток, можно полностью уничтожить эти скопления, не повреждая здоровые клетки.
Разнообразные лазерные зонды широко используются при диагностике заболеваний различных внутренних органов, особенно в тех случаях, когда применение других методов невозможно или сильно затруднено.
В лечебных целях применяется низкоэнергетическое лазерное излучение. В основе лазеротерапии лежит сочетание воздействия на организм импульсного широкополосного излучения ближнего инфракрасного диапазона совместно с постоянным магнитным полем . В основе терапевтического (лечебного) эффекта лазерного излучения с живым организмом лежат фотофизические и фотохимические реакции. На клеточном уровне в ответ на действие лазерного излучения изменяется энергетическая активность клеточных мембран, происходит активизация ядерного аппарата клеток системы ДНК – РНК – белка, а, следовательно, увеличение биоэнергетического потенциала клеток. Реакция на уровне организма в целом выражается в клинических проявлениях. Это обезболивающий, противовоспалительный и противоотечный эффекты, улучшение микроциркуляции не только в облучаемых, но и в окружающих тканях, ускорение заживления поврежденной ткани, стимуляция общих и местных факторов иммунозащиты, снижение в крови холецистита, бактериостатический эффект.
ЛАЗЕР (аббревиатура из начальных букв англ. Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation - усиление света стимулированным излучением ; син. оптический квантовый генератор ) - техническое устройство, испускающее фокусированное в виде пучка электромагнитное излучение в диапазоне от инфракрасного до ультрафиолетового, обладающее большой энергией и биологическим действием. Л. были созданы в 1955 г. Н. Г. Басовым, А. М. Прохоровым (СССР) и Ч. Таунсом (Ch. Townes, США), удостоенными за это изобретение Нобелевской премии 1964 г.
Главными частями Л. являются рабочее тело, или активная среда, лампа накачки, зеркальный резонатор (рис. 1). Лазерное излучение может быть непрерывным и импульсным. Полупроводниковые Л. могут работать в том и другом режимах. В результате сильной световой вспышки лампы накачки электроны активного вещества переходят из спокойного состояния в возбужденное. Действуя друг на друга, они создают лавину световых фотонов. Отражаясь от резонансных экранов, эти фотоны, пробивая полупрозрачный зеркальный экран, выходят узким монохроматическим световым пучком высокой энергии.
Рабочее тело Л. может быть твердым (кристаллы искусственного рубина с добавкой хрома, некоторые соли вольфрамовой и молибденовой к-т, различные виды стекол с примесью неодима и некоторых других элементов и др.), жидкостью (пиридин, бензол, толуол, бромнафталин, нитробензол и др.), газом (смесь гелия и неона, гелия и паров кадмия, аргон, криптон, углекислый газ и др.).
Для перевода атомов рабочего тела в возбужденное состояние можно применять световое излучение, поток электронов, поток радиоактивных частиц, хим. реакцию.
Если представить активную среду как кристалл искусственного рубина с примесью хрома, параллельные торцы к-рого оформлены в виде зеркала с внутренним отражением и одно из них полупрозрачное, и этот кристалл осветить мощной вспышкой лампы накачки, то в результате такого мощного засвета или, как принято называть, оптической накачки, большее число атомов хрома перейдет в возбужденное состояние.
Возвращаясь в основное состояние, атом хрома спонтанно излучает фотон, который сталкивается с возбужденным атомом хрома, выбивая из него другой фотон. Эти фотоны, встречаясь в свою очередь с другими возбужденными атомами хрома, опять выбивают фотоны, и этот процесс лавинно нарастает. Поток фотонов, многократно отражаясь от зеркальных торцов, все увеличивается до тех пор, пока плотность энергии излучения не достигнет предельного значения, достаточного для преодоления полупрозрачного зеркала, и вырвется наружу в виде импульса монохроматического когерентного (строго направленного) излучения, длина волны к-рого 694,3 нм и длительность импульса 0,5-1,0 мсек с энергией от долей до сотен джоулей.
Оценить энергию вспышки Л. можно на следующем примере: суммарная по спектру плотность энергии на поверхности Солнца составляет 10 4 вт/см 2 , а сфокусированный луч от Л. мощностью 1 Мвт создает интенсивность излучения в фокусе до 10 13 вт/см 2 .
Монохроматичность, когерентность, малый угол расхождения луча, возможность оптической фокусировки позволяют получить высокую концентрацию энергии.
Фокусированный луч Л. может быть направлен на площадь в несколько микрон. Этим достигается колоссальная концентрация энергии и создается чрезвычайно высокая температура в объекте облучения. Лазерное излучение плавит сталь и алмаз, разрушает любой материал.
Лазерные аппараты и области их применения
Особые свойства лазерного излучения - высокая направленность, когерентность и монохроматичность - открывают практически большие возможности для его применения в различных областях пауки, техники и медицины.
Для мед. целей применяются различные Л., мощность излучения которых определяется задачами оперативного или терапевтического лечения. В зависимости от интенсивности облучения и особенностей взаимодействия его с разными тканями достигаются эффекты коагуляции, экстирпации, стимуляции и регенерации. В хирургии, онкологии и офтальмол, практике применяются Л. мощностью в десятки ватт, а для получения стимулирующего и противовоспалительного эффектов - Л. мощностью в десятки милливатт.
С помощью Л. можно одновременно передавать огромное количество телефонных переговоров, осуществлять связь как в земных условиях, так и в космосе, производить локацию небесных тел.
Малое расхождение луча Л. позволяет применять их в маркшейдерской практике, строительстве крупных инженерных сооружений, для посадки самолетов, в машиностроении. Газовые Л. находят применение для получения объемных изображений (голография). В геодезической практике широко используются различные типы лазерных светодальномеров. Л. применяются в метеорологии, для контроля загрязнения окружающей среды, в измерительной и вычислительной технике, приборостроении, для размерной обработки микроэлектронных схем, инициирования хим. реакций и др.
В лазерной технологии находят применение как твердотельные, так и газовые Л. импульсного и непрерывного действия. Для резания, сверления и сварки различных высокопрочных материалов - сталей, сплавов, алмазов, часовых камней - выпускаются лазерные установки на углекислом газе (ЛУНД-100, ТИЛУ-1, Импульс), на азоте (Сигнал-3), на рубине (ЛУЧ-1М, К-ЗМ, ЛУЧ-1 П, СУ-1), на неодимовом стекле (Квант-9, Корунд-1, СЛС-10, Кизил) и др. В большинстве процессов лазерной технологии используется термическое действие света, вызываемое его поглощением обрабатываемым материалом. Для увеличения плотности потока излучения и локализации зоны обработки применяются оптические системы. Особенности лазерной технологии следующие: высокая плотность энергии излучения в зоне обработки, дающая за короткое время необходимый термический эффект; локальность воздействующего излучения, обусловленная возможностью его фокусировки, и световые пучки предельно малого диаметра; малая зона термического влияния, обеспечиваемая кратковременным воздействием излучения; возможность ведения процесса в любой прозрачной среде, через окна технол. камер и пр.
Мощность излучения Л., применяемых для контрольно-измерительных приборов систем наведения и связи, невелика, порядка 1-80 мвт. Для экспериментальных исследований (измерение скоростей потока жидкостей, изучение кристаллов и др.) используются мощные Л., генерирующие излучение в импульсном режиме с пиковой мощностью от киловатт до гектоватт и длительностью импульса 10 -9 -10 -4 сек. Для обработки материалов (резания, сварки, прошивки отверстий и др.) применяются различные Л. с выходной мощностью от 1 до 1000 ватт и более.
Лазерные устройства в значительной мере повышают эффективность труда. Так, лазерная резка дает значительную экономию сырья, мгновенная пробивка отверстий в любых материалах облегчает труд сверловщика, лазерный метод изготовления микросхем улучшает качество продукции и т. д. Можно утверждать, что Л. стал одним из распространенных приборов, применяемых для научных, технических и мед. целей.
Механизм действия лазерного луча на биол, ткани основан на том, что энергия светового пучка резко повышает температуру на небольшом участке тела. Температура в облучаемом месте, по данным Минтона (J. P. Minton), может подняться до 394°, и поэтому патологически измененный участок мгновенно сгорает и испаряется. Тепловое воздействие на окружающие ткани при этом распространяется на очень небольшое расстояние, т. к. ширина прямого монохроматического фокусированного пучка излучения равна
0,01 мм. Под влиянием лазерного излучения происходит не только коагуляция белков живой ткани, но и взрывное ее разрушение от действия своеобразной ударной волны. Эта ударная волна образуется в результате того, что при высокой температуре тканевая жидкость мгновенно переходит в газообразное состояние. Особенности биол, действия зависят от длины волны, длительности импульсов, мощности, энергии лазерного излучения, а также от структуры и свойств облучаемых тканей. Имеют значение окраска (пигментация), толщина, плотность, степень наполнения кровью тканей, их физиол, состояние и наличие в них патол, изменений. Чем больше мощность лазерного излучения, тем глубже оно проникает и тем сильнее действует.
В экспериментальных исследованиях было изучено влияние светового излучения различного диапазона на клетки, ткани и органы (кожу, мышцы, кости, внутренние органы и др). результаты к-рого отличаются от термических и лучевых воздействий. После непосредственного воздействия лазерного излучения на ткани и органы в них возникают ограниченные очаги поражения различной площади и глубины в зависимости от характера ткани или органа. При гистол, изучении тканей и органов, подвергшихся воздействию Л., в них можно определить три зоны морфол, изменений: зону поверхностного коагуляционного некроза; зону кровоизлияния и отека; зону дистрофических и некробиотических изменений клетки.
Лазеры в медицине
Разработка импульсных Л., а также Л. непрерывного действия, способных генерировать световое излучение с большой плотностью энергии, создала условия для широкого использования Л. в медицине. К концу 70-х гг. 20 в. лазерное облучение стали применять для диагностики и лечения в различных областях медицины - хирургии (в т. ч. травматологии, кардиоваскулярной, абдоминальной хирургии, нейрохирургии и др.)> онкологии, офтальмологии, стоматологии. Следует подчеркнуть, что основоположником современных методов лазерной микрохирургии глаза является советский офтальмолог академик АМН СССР М. М. Краснов. Наметились перспективы практического использования Л. в терапии, физиотерапии и др. Спектрохимические и молекулярные исследования биол, объектов уже тесно связаны с развитием лазерной эмиссионной спектроскопии, абсорбционной и флюоресцентной спектрофотометрии с использованием перестраиваемых по частоте Л., лазерной спектроскопии комбинационного рассеяния света. Эти методы наряду с повышением чувствительности и точности измерений сокращают время выполнения анализов, что обеспечило резкое расширение объема исследований для диагностики профзаболеваний, контроля за применением медикаментозных средств, в области судебной медицины и т. п. В сочетании с волоконной оптикой лазерные методы спектроскопии можно применять для просвечивания грудной полости, исследования кровеносных сосудов, фотографирования внутренних органов в целях изучения их функц, отправлений и обнаружения опухолей.
Изучение и идентификация больших молекул (ДНК, РНК и др.) и вирусов, иммунол, исследования, изучение кинетики и биол, активности микроорганизмов, микроциркуляции в кровеносных сосудах, измерение скоростей потоков биол, жидкостей - основные области применения методов лазерной рэлеевской и допплеровской спектрометрии, высокочувствительных экспресс -методов, позволяющих производить измерения при чрезвычайно низких концентрациях исследуемых частиц. С помощью Л. производят микроспектральный анализ тканей, руководствуясь характером вещества, испарившегося под действием излучения.
Дозиметрия лазерных излучений
В связи с колебаниями мощности активного тела Л., особенно газовых (напр., гелий-неоновых), в процессе их эксплуатации, а также по требованиям техники безопасности систематически проводят дозиметрический контроль с помощью специальных дозиметров, калиброванных по стандартным эталонным измерителям мощности, в частности типа ИМО-2, и аттестованных государственной метрологической службой. Дозиметрия позволяет определять эффективные терапевтические дозы и плотность мощности, обусловливающей биол, эффективность лазерного излучения.
Лазеры в хирургии
Первой областью применения Л. в медицине стала хирургия.
Показания
Способность луча Л. рассекать ткани позволила внедрить его в хирургическую практику. Бактерицидный эффект, коагулирующие свойства «лазерного скальпеля» послужили основой для применения его при операциях на жел.-киш. тракте, паренхиматозных органах, при нейрохирургических операциях, у больных, страдающих повышенной кровоточивостью (гемофилия, лучевая болезнь и др.).
С успехом применяются гелий-неоновые и углекислотные Л. при некоторых хирургических заболеваниях и повреждениях: инфицированных, длительно не заживающих ранах и язвах, ожогах, облитерирующем эндартериите, деформирующем артрозе, переломах, аутотрансплантации кожи на ожоговые поверхности, абсцессах и флегмонах мягких тканей и др. Лазерные установки «Скальпель» и «Пульсар» предназначены для резки костей и мягких тканей. Установлено, что излучение Л. стимулирует процессы регенерации, изменяя длительность фаз течения раневого процесса. Напр., после вскрытия гнойников и обработки стенок полостей Л. значительно сокращается время заживления ран по сравнению с другими методами лечения за счет уменьшения инфицированности раневой поверхности, ускорения очищения раны от гнойно-некротических масс и образования грануляций и эпителизации. Гистол, и цитол, исследования показали усиление репаративных процессов вследствие увеличения синтеза РНК и ДНК в цитоплазме фибробластов и содержания гликогена в цитоплазме нейтрофильных лейкоцитов и макрофагах, уменьшение количества микроорганизмов и числа микробных ассоциаций в раневом отделяемом, снижение биол, активности патогенного стафилококка.
Методика
Очаг поражения (рана, язва, ожоговая поверхность и др.) условно разделяют на поля. Каждое поле ежедневно или через 1 - 2 дня облучают Л. малой мощности (10-20 мвт) в течение 5-10 мин. Курс лечения 15-25 сеансов. При необходимости через 25-30 дней можно провести повторный курс; обычно их не повторяют более 3 раз.
Лазеры в онкологии
В 1963- 1965 гг. в СССР и СЕТА были проведены опыты на животных, показавшие, что излучением Л. можно разрушать перевиваемые опухоли. В 1969 г. в Ин-те проблем онкологии АН УССР (Киев) было открыто первое отделение лазерной терапии онкол, профиля, оборудованное специальной установкой, с помощью к-рой лечили больных с опухолями кожи (рис. 2). В дальнейшем делались попытки распространения лазерной терапии опухолей и другой локализации.
Показания
Л. применяют при лечении кожных доброкачественных и злокачественных опухолей, а также некоторых предопухолевых состояний женских половых органов. Воздействие на глубоко расположенные опухоли требует обычно их обнажения, т. к. при прохождении сквозь ткани лазерное излучение значительно ослабляется. Благодаря более интенсивному поглощению света пигментированные опухоли - меланомы, гемангиомы, пигментные невусы и др.- легче поддаются лазерной терапии, чем непигментированные (рис. 3). Разрабатываются методы применения Л. для лечения опухолей других органов (гортани, гениталий, молочной железы и др.).
Противопоказанием к применению Л. являются опухоли, расположенные около глаз (из-за опасности повреждения органа зрения) .
Методика
Существует два метода применения Л.: облучение опухоли с целью некротизации и иссечение ее. При проведении лечения с целью вызвать некроз опухоли производят: 1) обработку объекта малыми дозами излучений, иод действием которых участок опухоли разрушается, а остальная ее часть постепенно некротизируется; 2) облучение большими дозами (от 300 до 800 дж/см 2); 3) множественное облучение, в результате к-рого происходит тотальная гибель опухоли. При лечении методом некротизации облучение кожных опухолей начинают с периферии, постепенно продвигаясь к центру, обычно захватывая пограничную полосу нормальных тканей шириной 1,0-1,5 см. Необходимо облучение всей массы опухоли, т. к. необлученные участки являются источником возобновления роста. Величина энергии излучения определяется типом Л. (импульсный или непрерывного действия), спектральной областью и другими параметрами излучения, а также особенностями опухоли (пигментацией, размерами, плотностью и др.). При лечении непигментированных опухолей можно вводить в них окрашенные соединения, усиливающие поглощение излучения и разрушение опухоли. Вследствие некротизации ткани на месте кожной опухоли образуется черная или темно-серая корка, к-рая отпадает через 2-6 нед. (рис. 4).
При иссечении опухоли с помощью лазера достигается хороший гемостатический и асептический эффект. Метод находится в стадии разработки.
Исходы
Л. может быть разрушена любая доступная облучению опухоль. При этом не возникает побочных эффектов, в частности в кроветворной системе, что дает возможность лечить больных пожилого возраста, ослабленных пациентов и детей раннего возраста. При пигментированных опухолях избирательно разрушаются только опухолевые клетки, чем обеспечивается щадящее воздействие и благоприятные в косметическом отношении результаты. Излучение можно точно сфокусировать и, следовательно, вмешательство строго локализовать. Гемостатическое действие лазерного излучения дает возможность ограничить кровопотери). Успешный результат при лечении рака кожи, по 5-летним наблюдениям, отмечен в 97% случаев (рис. 5).
Осложнения : обугливание
тканей при их рассечении.
Лазеры в офтальмологии
Традиционные импульсные немодулированные Л. (обычно на рубине) использовались до 70-х гг. для прижиганий на глазном дне, напр, с целью образования хориоретинальной спайки при лечении и профилактике отслойки сетчатки, при небольших опухолях и т. д. На этом этапе область их применения была примерно той же, что у фотокоагуляторов, использующих обычный (немонохроматический, некогерентный) луч света.
В 70-х гг. в офтальмологии были с успехом применены новые типы Л. (цветн. рис. 1 и 2): газовые Л. постоянного действия, модулированные Л. с «гигантскими» импульсами («холодные» Л.), Л. на красителях и ряд других. Это значительно расширило область клин, применения Л. на глазу - стало возможным активное вмешательство на внутренних оболочках глаза без вскрытия его полости.
Большую практическую значимость представляют следующие области клин, лазерной офтальмологии.
1. Известно, что сосудистые заболевания глазного дна выходят (а в ряде стран уже вышли) на первое место среди причин неизлечимой слепоты. Среди них широкое распространение имеет диабетическая ретинопатия, к-рая развивается почти у всех больных диабетом с продолжительностью заболевания 17- 20 лет.
Больные обычно теряют зрение в результате повторных внутриглазных кровоизлияний из новообразованных патологически измененных сосудов. С помощью лазерного пучка (наилучшие результаты дают газовые, напр, аргоновые, Л. постоянного действия) коагуляции подвергаются как измененные сосуды с участками транссудации, так и зоны новообразованных сосудов, особенно подверженных разрыву. Успешный результат, сохраняющийся в течение ряда лет, отмечается примерно у 50% больных. Обычно коагулируют и непораженные участки сетчатки, которые не имеют первостепенного функц, значения (панретинальная коагуляция).
2. Тромбозы ретинальных сосудов (особенно вен) также стали доступны прямому леч. воздействию только с использованием Л. Лазеркоагуляция способствует активизации кровообращения и оксигенации в сетчатке, уменьшению или ликвидации трофического отека сетчатки, который без леч. воздействия обычно завершается тяжелыми необратимыми изменениями (цветн. рис. 7-9).
3. Дегенерация сетчатки, особенно в стадии транссудации, в ряде случаев успешно поддается лазертерапии, к-рая представляет практически единственный путь активного вмешательства в этот патол, процесс.
4. Очаговые воспалительные процессы на глазном дне, перифлебиты, ограниченные проявления ангиоматоза в ряде случаев также успешно излечиваются с помощью лазертерапии.
(см.) позволил осуществить нехирургическую иридэктомии» и тем самым превратить хирургическую операцию в амбулаторную процедуру. Совр, методики лазерной иридэктомии, в частности разработанный в СССР М. М. Красновым с соавт, метод двухэтапной иридэктомии с помощью двух Л., позволяют достигать иридэктомии почти у 100% больных (рис. 6); ее гипотензивный эффект (как и при хирургическом вмешательстве) в значительной мере зависит от своевременности процедуры (в поздних стадиях в углу передней камеры развиваются спайки - так наз. гониосинехии, требующие дополнительных мер воздействия). При так наз. открытоугольной глаукоме с помощью метода лазергониопунктуры удается избежать оперативного лечения примерно у 60% больных (рис. 7 и цветн. рис. 3); для этого в Советском Союзе впервые в мире разработана принципиальная техника лазергониопунктуры с помощью модулированных импульсных («холодных») Л. Возможна также лазеркоагуляция цилиарного тела для снижения внутриглазного давления за счет сокращения продукции внутриглазной жидкости. Доказано благоприятное действие Л. на течение вирусных процессов в роговице, особенно на некоторые формы герпетического кератита, лечение которых представляло трудную проблему.
С появлением новых типов Л. и новых методик его применения на глазу возможности лазерной терапии и лазерной микрохирургии в офтальмологии постоянно расширяются. В связи со сравнительной новизной лазерных методов характер отдаленных результатов лечения ряда заболеваний (диабетические поражения глаз, воспалительные и дистрофические процессы в сетчатке и др.) нуждается в дальнейшем уточнении.
Из дополнительных материалов
Лазер в лечении глаукомы. Целью лазерного воздействия при глаукоме (см.) является нормализация внутриглазного давления (см.). Сущность и механизм гипотензивного действия лазерного излучения могут быть различными в зависимости от формы глаукомы и особенностей используемого лазерного источника. Наибольшее распространение в офтальмол. практике получили аргоновые лазеры непрерывного действия и импульсные лазерные источники на рубине и иттрий-алюминие-вом гранате. В лазерном источнике на рубине активной средой является кристалл рубина, обогащенный трехвалентными ионами хрома (А1203:
Сг3+), а в лазерном источнике на иттрий-алюминиевом гранате -
кристалл иттрий-алюминиевого граната, активированный трехвалентными ионами неодима (Y3A15012:
При закрытоугольной глаукоме с помощью лазера формируют сквозное отверстие в радужке пораженного глаза (лазерная иридото-мия), в результате чего улучшается отток внутриглазной жидкости.
Показанием к лазерной иридото-мии служат периодически повторяющиеся острые приступы повышения внутриглазного давления с нормальным его уровнем в межприступном периоде, а также постоянное повышение внутриглазного давления при отсутствии синехиальных изменений в углу передней камеры глаза; применяют три разновидности лазерной иридотомии: послойную, одномоментную и комбинированную лазерную иридотомию. При всех трех методах лазерного воздействия выбирают наиболее истонченный участок в строме периферического отдела радужки (см.).
Послойную лазерную иридотомию выполняют с помощью аргонового лазера. При этом последовательно наносят импульсы в одну точку, что приводит к постепенному образованию углубления в строме радужки, а затем - сквозного отверстия. В процессе лечения проводят от 1 до
4 сеансов. Для выполнения одномоментной лазерной иридотомии используют короткоимпульсный лазер. При однократном нанесении сфокусированного лазерного импульса на поверхность радужки образуется сквозное отверстие (см. Колобома). Комбинированная лазерная иридо-томия сочетает в себе элементы послойной и одномоментной иридотомии и выполняется в два этапа. На первом этапе производят коагуляцию радужки излучением аргонового лазера с целью формирования в течение последующих 2-3 нед. участка атрофии и истончения стромы. На втором этапе осуществляют од-ноимпульсную перфорацию радужки излучением короткоимпульсного лазера.
При открытоугольной глаукоме с помощью лазера восстанавливают проницаемость пораженной дренажной системы; при этом используют лазерную гониопунктуру (формируют искусственные отверстия в трабекулах и внутренней стенке шлем-мова канала) и лазерную трабеку-лопластику - коагуляцию трабекул или передней части цилиарного (ресничного) тела, что приводит к натяжению трабекул и расширению меж-трабекулярных пространств. Лечение лазером показано в случаях неэффективности медикаментозной терапии или непереносимости применяемых лекарственных средств, при прогрессировании заболевания.
При лазерной гониопунктуре в качестве лазерного источника используют короткоимпульсный лазер. Последовательно наносят 15-20 лазерных импульсов в один ряд, сфокусированных на поверхности трабекул в проекции шлеммова канала; вмешательство осуществляют в нижней половине угла передней камеры глаза.
При лазерной трабекулопластике в качестве лазерного источника используют аргоновый лазер. По всей окружности шлеммова канала наносят от 80 до 120 импульсов в виде точечной линии на границе между шлеммовым каналом и передним пограничным кольцом Швальбе (см. Гониоскопия) или двумя параллельными рядами по передней части ресничного тела (лазерный трабекуло-спазис).
Осложнениями лазерного лечения глаукомы могут быть слабовыра-женное кровотечение из разрушенных лазерным импульсом сосудов радужки; длительный вялотекущий ирит (см. Иридоциклит) без явных клин, проявлений, с образованием в поздние сроки плоскостных задних синехий; реактивное повышение внутриглазного давления, развивающееся после незавершенной лазерной иридотомии; в редких случаях наблюдается повреждение эндотелия роговицы (см.) лазерным излучением при нечеткой фокусировке лазерного пучка на поверхности радужки. Соблюдение необходимых профилактических мер (правильный выбор места воздействия и правильное техническое выполнение метода) делает частоту этих осложнений минимальной.
Прогноз при лазерном лечении глаукомы благоприятный особенно в начальной стадии заболевания: в большинстве случаев наблюдается нормализация внутриглазного давления и стабилизация зрительных функций.
См. также Глаукома.
Лазерная фотокоагуляция в лечении диабетической ретинопатии. Консервативные методы лечения диабетической ретинопатии (см.) малоэффективны. В лечении этого заболевания в последнее десятилетие активно используют лазер. Лазерная фотокоагуляция обширных участков ишемизированной сетчатки приводит к ее разрушению и прекращению роста новообразованных сосудов.
Лазерная фотокоагуляция у больных с диабетической ретинопатией показана при появлении первых признаков ишемии сетчатки, выявляемых методом флюоресцентной ангиографии (см.): патол. проницае
мость ретинальных капилляров; появление неперфузируемых участков сетчатки, расположенных за пределами области желтого пятна; впервые обнаруженные признаки неоваскуля-ризации на диске зрительного нерва и по ходу магистральных ветвей центральных артерий и вены сетчатки. В более поздних стадиях процесса, характеризующихся выраженной глиальной пролиферацией, лазерная фотокоагуляция противопоказана. Для лечения диабетической ретинопатии наиболее распространенным лазерным источником является аргоновый лазерный фотокоагулятор. Оптимальной методикой считается панретинальная лазерная фотокоагуляция, при к-рой коагуляции подвергают большую площадь поверхности сетчатки - от центральных отделов до экватора, а при необходимости и крайней периферии. Интактными сохраняют лишь макулярную область с папилломакуляр-ным пучком и диск зрительного нерва. Ихмпульсы наносят с интервалами, равными половине диаметра лазерного пятна. Нормальные сосуды сетчатки не коагулируют. По мере удаления от центра глазного дна к периферии диаметр фокального пятна лазерного луча увеличивают. Панретинальную фотокоагуляцию выполняют в 3-4 сеанса с промежутками между ними от 2 до 7 дней. Общее число лазерных коагуляций для одного глаза может достигать 2000-2500. Возможно также использование прямого коагулирующего лазерного воздействия на новообразованные сосуды - прямая фокальная лазерная фотокоагуляция. Пучки новообразованных сосудов коагулируют путем нанесения на них большого числа импульсов до полного прекращения в них кровотока.
Нередко сочетают панретинальную и фокальную лазерную фотокоагуляцию.
Наиболее распространенным осложнением лазерного лечения диабетической ретинопатии (до 10% случаев) являются кровоизлияния в сетчатку (см.) и стекловидное тело (см.) - частичный или полный гемофталъм (см.), отягощающие течение диабетической ретинопатии, снижающие остроту зрения и затрудняющие дальнейшее использование лазерной фотокоагуляции. Возможен реактивный отек макулярной области сетчатки или развитие острой ишемии ее, сморщивание стекловидного тела (вследствие избыточного его нагревания), приводящие к необратимому снижению остроты зрения.
Профилактика описанных осложнений лазерной фотокоагуляции заключается в показаний, тщательном соблюдении техники метода. При выполнении этих условий лазерная фотокоагуляция более чем у половины больных диабетической ретинопатией приводит к стойкому улучшению.
См. также Диабет сахарный.
БиблиогрАкопян В. С. Лазерные методы лечения первичных глауком, Вестн. офтальм., № 6, с. 19, 1982; Ако
пян В. С. и Дроздова H. М. Лечебное и профилактическое значение лазерной иридэктомии в клинике первичной ангулярной глаукомы, там же, № 1, с. 10, 1977; они же, Одноимпульсная лазерная иридэктомия, там же, № 4 с. 15, 1981; Краснов М. М. Лазерная микрохирургия глаза, там же, № 1, с. 3, 1973; Краснов М. М. Лазеропунктура угла передней камеры при глаукоме, там же, № 3, с. 27, 1972; о н ж е, Микрохирургия глауком, М., 1980;
Краснов М. М. и др. Лазерное лечение первичной открытоугольной глаукомы, Вестн. офтальм., № 5, с. 18, 1982; Bass М. S., Perkins E. S. a. Wheeler С. B. Experimental results with a pulsed dye laser, Advanc. Ophthal., v. 34, p. 164, 1977; Bass M. S. a. o. Single treatment laser iridotomy, Brit, J. Ophthal., v. 63, p. 29, 1979; Diabetic retinopathy study. Sixth and seventh reports from the diabetic retinopathy study,
Invest. Ophthal. Vis. Sci., v. 21, N 1, pt 2, 1981; The diabetic retinopathy study research group, Photocoagulation treatment of proLiferative diabetic retinopathy, Ophthalmology, v. 85, p. 82, 1978; The
diabetic retinopathy study research group, Preliminary report on effects of photocoagulation therapy, Amer. J. Ophthal., v. 81, p. 383, 1976; Hager H. Besondere
mikrochirurgische Eingriffe, 2. Etst Er-fahrungen mitdem Argon-Laser-Gerat 800, Klin. МЫ. Augenheilk., Bd 162, S. 437, 1973; L’Esperance F. A. a. James W. A. Diabetic retinopathy, clinical evaluation and management, St Louis, 1981; Perkins E. S. Laser iridotomy, Brit. med. J., v. 1, p. 580, 1970; Perkins E. S. a. Brown N. W. A. Iridotomy with a ruby laser, Brit. J. Ophthal., v. 57, p. 487, 1973; Wise J. B, Glaucoma treatment by trabecular tightening with argon laser, Int. ophthal. Clin., v. 21, p. 69, 1981; W о r-
the n D. M. a. Wickham M. G. Argon laser trabeculotomy, Trans. Amer. Acad. Ophthal. Otolaryng., v. 78, p. 371,
1974. В. С. Акопян.
Лазеры в стоматологии
Экспериментально-теоретическим обоснованием применения Л. в стоматологии явились исследования особенностей механизма воздействия излучений различных типов Л. на зубы (см. Зубы, повреждения), челюсти и слизистую оболочку полости рта.
Диагностика заболеваний зубов и челюстей с помощью Л. имеет значительные преимущества по сравнению с рентгенографией. Л. используют для трансиллюминации (просвечивания) с помощью гибких стекловолоконных световодов в целях обнаружения микротрещин эмали зубов (в т. ч. на проксимальных труднодоступных поверхностях коронок зубов), поддесневого зубного камня, определения состояния пульпы зуба (дентикли, мумификация, некроз и т. п.), состояния корней молочных зубов, зачатков коронок и корней постоянных зубов у детей. Лазерные источники света применяют в фото-плетизмографии (см. Плетизмография), для диагностики заболеваний пульпы зуба, пародонта и челюстей. Лазерную голографию выполняют для диагностики и оценки эффективности лечения врожденных и приобретенных деформаций лица и в функц, диагностике стоматол, заболеваний, для расшифровки и анализа реограмм, полярограмм, фотоплетизмограмм, миограмм и т. п.
Профилактику начальных стадий кариеса и некариозных поражений зубов (эрозии, клиновидные дефекты и т. п.) осуществляют путем «глазурирования» поврежденных участков эмали зуба гранатовыми, углекислотными и другими Л., работающими в режиме модуляции добротности излучения (низкая мощность в импульсе и высокая частота импульсов), позволяющей избежать неблагоприятного воздействия высоких температур на пульпу зуба, образования микротрещин эмали и дентина. Эти же Л. используют для проваривания швов между пломбой и эмалью зуба, что предупреждает рецидивы кариеса, а ультрафиолетовые Л.- для отвердения сиалантов (адгезивов) при покрытии фиссур жевательных зубов у детей.
При вмешательствах на челюстях (резка кости, фенестрация, компактостеотомия, наложение костных швов на отломки челюстей при их переломах, остеопластике и т. п.) применяют гранатовые, углекислотные и другие Л. С помощью этих же Л. препарируют зубы, осуществляют экстренное вскрытие полости зуба при пульпитах, операции резекции верхушки корня зуба при периодонтитах, цистотомии и цистэктомии, гайморотомии, альвеолотомии, резекции челюстей по поводу костных, напр, адамантиномы, одонтомы, и других опухолей челюстей. Для операций на мягких тканях, в т. ч. при пластике красной каймы губ и кожи лица, при оперативном лечении заболеваний слюнных желез, гемангиом и других опухолей челюстно-лицевой области используют лазерный «скальпель».
Наиболее широкое распространение в стоматологии получили высокоэффективные гелий-неоновые Л. для лечения воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта (герпетического и хрон, рецидивирующего афтозного стоматита, герпеса губ, глоссалгии, глоссита, красного плоского лишая, многоформной экссудативной эритемы, синдрома Мелькерссона - Розенталя и др.). пародонтоза. Отмечено, что лазерное излучение сопровождается стимуляцией заживления послеоперационных ран, ожогов слизистой оболочки полости рта и кожи лица, трофических язв полости рта и т. п.
Осложнения . Лазерное излучение при неправильном и неосторожном применении его может принести большой вред и больному, и медперсоналу - вызвать кровоизлияние из сосудов, привести к ожогу глаз, некрозу, поражению костей, сосудов, паренхиматозных органов, крови и эндокринных желез. Профилактика осложнений во многом зависит от правильного владения методикой лечения, отбора больных и оптимального варианта техники лечения.
Гигиена труда при работе с лазерами
Гигиеническая характеристика производственных факторов , сопровождающих работу лазерных установок.
Клинико-гигиенические и экспериментальные исследования показали, что лазерное излучение относится к числу биологически активных физ. факторов и может представить опасность для человека. Это обстоятельство определяет необходимость разработки мероприятий по гигиене труда и технике безопасности при работе с лазерными установками и организации текущего и предупредительного сан. надзора за их внедрением и эксплуатацией.
В механизме биол, действия Л. с непрерывным излучением на первое место выступает термический эффект. По мере укорочения импульса и повышения мощности излучения возрастает значение механического эффекта. Экспериментальные исследования, касающиеся механизма действия, показали, что биол, эффект зависит от длины волны излучения, энергии, длительности импульса, частоты следования импульсов, характера излучения (прямое, зеркально или диффузно отраженное), а также от анатомо-физиол, особенностей облучаемого объекта.
При действии лазерных излучений сравнительно большой интенсивности наряду с морфол, изменениями тканей непосредственно в месте облучения возникают разнообразные функц, сдвиги рефлекторного характера. Установлено также, что у лиц, обслуживающих лазерные установки, при воздействии лазерных излучений небольшой интенсивности развиваются функц, изменения в ц. н. с., сердечно-сосудистой, эндокринной системах, в зрительном анализаторе. Экспериментальные данные и наблюдения на людях свидетельствуют о том, что функц, сдвиги при этом могут носить выраженный характер и приводить к нарушению здоровья. Поэтому гиг. мероприятия должны учитывать возможность не только повреждающего действия лазерной энергии, но и исходить из того, что этот фактор является неадекватным раздражителем для организма даже при небольших интенсивностях. Как показали работы И. Р. Петрова, А. И. Семенова и др., биол, эффект от воздействия лазерного излучения может усиливаться при повторных воздействиях и при комбинации с другими факторами производственной среды.
Непосредственный контакт медперсонала с Л. является периодическим и составляет от 3 до 40 час. в неделю. При выполнении дополнительных экспериментальных работ время работы с Л. может возрастать вдвое. Инженеры и техники, занимающиеся настройкой и юстировкой Л., могут подвергаться непосредственному действию прямого лазерного излучения. Врачи и медсестры подвергаются воздействию отраженного от тканей излучения. Уровни излучения на рабочих местах медперсонала могут составлять 4*10 -4 -1*10 -5 вт/см 2 и зависят от отражательных способностей облучаемых тканей.
При применении гелий-неоновых Л. с выходной мощностью 40- 50 мет плотность потока мощности на рабочих местах персонала может составлять 1,5*10 -4 -2,2*10 -4 вт/см 2 . При выходной мощности лазеров 10-25 мет плотность потока мощности снижается на 2-3 порядка. При изготовлении алмазных волок и пробивке отверстий в часовых камнях с помощью неодимовых Л. с энергией в импульсе до 8-10 дж плотность потока энергии на уровне глаз рабочих составляет 3*10 -4 - 3*10 -5 дж/см 2 и 5*10 -5 -2*10 -6 дж/см 2 . Высокие плотности энергии диффузно отраженного излучения могут создаваться на рабочих местах при применении мощных углекислотных Л. для резки стального листа, раскроя тканей, кожи и пр.
Помимо возможного неблагоприятного действия прямого, зеркально или диффузно отраженного лазерного излучения, вредное влияние на функцию зрения работающих может оказывать световая энергия от импульсных ламп накачки, достигающая в ряде случаев 20 кдж. При этом яркость вспышки ксеноновой лампы составляет ок. 4*10 8 нт (кд/м 2) при длительности импульса 1 - 90 мсек. Воздействие излучения ламп накачки возможно при их раз-экранировании или при недостаточной экранировке, гл. обр. при испытании режима работы импульсных ламп. Наиболее опасными являются случаи самопроизвольного разряда разэкранированных ламп, т. к. при этом персонал не успевает принять предохранительных мер. Одновременно возможно не только нарушение зрительной адаптации, сохраняющееся в течение нескольких минут, но и органические поражения различных отделов глаза. Субъективно разряд разэкранированной лампы воспринимается как «непереносимая слепимость». Спектр излучения импульсных ламп содержит также длинноволновые УФ-лучи, которые могут действовать на персонал только при работе с открытыми или недостаточно экранированными импульсными лампами, вызывая дополнительную, специфическую, реакцию глаза.
Необходимо также уделять внимание ряду неспецифических факторов, сопутствующих работе с лазером. В связи с тем, что наибольшую опасность лазерное излучение представляет для глаз, особое внимание следует обращать на освещенность рабочих мест и помещений. Характер работы с Л., как правило, требует большого зрительного напряжения. Кроме того, в условиях низкой освещенности биол, эффект от воздействия лазерного излучения на сетчатку усиливается, т. к. при этом площадь зрачка глаза и чувствительность сетчатки будут существенно возрастать. Все это диктует необходимость создания достаточно высоких уровней освещения производственных помещений при работе с Л.
Работа лазерных установок может сопровождаться шумом. На фоне стабильного шума, достигающего 70-80 дб, имеют место звуковые импульсы в виде хлопков или щелчков за счет воздействия лазерного луча на обрабатываемый материал или за счет работы механических затворов, лимитирующих длительность импульса излучения. В течение рабочего дня количество хлопков или щелчков может достигать многих сотен и даже тысяч, а уровни громкости 100-120 дб. Разряды импульсных ламп накачки, а также, возможно, и процесс взаимодействия лазерного луча с обрабатываемым материалом (плазменный факел) сопровождаются образованием озона, содержание к-рого может варьировать в широких пределах.
Клинические проявления общего воздействия лучей лазера. В проблеме обеспечения безопасных условий труда с Л. особое место занимает орган зрения. Прозрачные среды глаза свободно пропускают излучения оптического диапазона, включающего видимую часть спектра и ближнюю область инфракрасного излучения (0,4-1,4 мкм), и фокусируют их на глазном дне, вследствие чего плотность энергии на нем возрастает во много раз. Тяжесть повреждения сетчатки и сосудистой оболочки зависит от параметров излучения. Выраженность патоморфол. изменений и клин, картина расстройств функции зрения может быть различной - от незначительных функц, изменений, выявляемых инструментально, до полной потери зрения. Наиболее типичным повреждением являются хориоретинальные ожоги. Патол, изменения в передних отделах глаза могут возникать при более значительных уровнях энергии лазерного излучения. Появление подобной патологии при применении Л. в технологии и в медицине практически исключается. Однако в связи с ростом мощности Л. и освоением новых диапазонов излучений (ультрафиолетового, инфракрасного) вероятность повреждения передних отделов глаза возрастает.
Ожоги кожи могут возникать при воздействии больших уровней энергии лазерного излучения, порядка нескольких дж/см2. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что при воздействии на кожу лазерного излучения небольшой интенсивности в организме возникают общие функц, и биохим, изменения.
При случайном облучении глаз и кожи лазерной энергией большой плотности пострадавший должен немедленно обратиться к врачу для диагностики поражения и оказания медпомощи. Принципы оказания первой помощи в этих случаях такие же, как и при ожогах глаз и кожи другой этиологии (см. Глаз, ожоги; Ожоги).
Профилактические мероприятия против поражения лучами лазера
Защитные и гиг. мероприятия для профилактики неблагоприятного действия излучений Л. и других сопутствующих факторов должны включать мероприятия коллективного характера: организационные, инженерно-технические. планировочные, санитарно-гигиенические, а также предусматривать индивидуальные средства защиты.
Обязательным является требование оценки перед началом эксплуатации лазерной установки основных неблагоприятных факторов и особенностей распространения лазерного излучения (как прямого, так и отраженного). Инструментальным измерением (в крайнем случае расчетным путем) определяют вероятные направления и участки, на которых возможны опасные для организма (превышают ПДУ) уровни излучения.
Для обеспечения безопасных условий труда, помимо строгого соблюдения коллективных мероприятий, рекомендуется пользование средствами индивидуальной защиты - очками, щитками, масками, обладающими спектрально-селективной прозрачностью, и специальной защитной одеждой. Примером отечественных защитных очков от лазерных излучений в области спектра с длиной волны 0,63-1,5 мкм являются очки, изготовленные из сине-зеленого стекла СЗС-22, обеспечивающие защиту глаз от излучений рубинового и неодимового Л. При работе с мощными Л. более эффективны защитные щитки и маски, на руки надеваются перчатки из замши или кожи. Рекомендуется ношение передников и халатов различных цветов. Выбор средств защиты должен производиться индивидуально в каждом конкретном случае квалифицированными специалистами.
Медицинское наблюдение за работающими с лазером. Работы, связанные с обслуживанием лазерных установок, включены в списки работ с вредными условиями труда, а работающие подлежат предварительным и периодическим (один раз в год) медосмотрам. В осмотрах обязательно участие окулиста, терапевта, невропатолога. При исследовании органа зрения применяют щелевую лампу.
Помимо врачебного обследования, проводят клин, анализ крови с определением гемоглобина, эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и РОЭ.
Библиография: Александров М. Т. Применение лазеров в экспериментальной и клинической стоматологии, Мед. реферат. журн., разд. 12 - Стоматология, № 1, с. 7, 1978, библиогр.; Гамалея Н. Ф. Лазеры в эксперименте и клинике, М., 1972, библиогр.; КавецкийР. Е. и др. Лазеры в биологии и медицине, Киев, 1969; К о р ы т н ы й Д. Л. Лазерная терапия и ее применение в стоматологии, Алма-Ата, 1979; Краснов М. М. Лазерная микрохирургия глаза, Вестн, офтальм., №1, с. 3, 1973, библиогр.; Лазарев И. Р. Лазеры в онкологии, Киев, 1977, библиогр.; Осипов Г. И. и Пятин М. М. Повреждение глаза лучом лазера, Вестн, офтальм., № 1, с. 50, 1978; П л e т н e в С. Д. и др. Газовые лазеры в экспериментальной и клинической онкологии, М., 1978; П р о-хончуков А. А. Достижения квантовой электроники в экспериментальной и клинической стоматологии, Стоматология, т. 56, № 5, с. 21, 1977, библиогр.; Семенов А. И. Влияние излучений лазеров на организм и меры профилактики, Гиг. труда и проф. заболев., № 8, с. 1, 1976; Средства и методы квантовой электроники в медицине, под ред. Р. И. Утямы-шева, с. 254, Саратов, 1976; Хромов Б. М. Лазеры в экспериментальной хирургии, Л., 1973, библиогр.; Хромов Б.М. и др. Лазерная терапия хирургических заболеваний, Вестн, хир., № 2, с. 31, 1979; L’Esperance F. A. Ocular photocoagulation, a stereoscopic atlas, St Louis, 1975; Laser applications in medicine and biology, ed. by M. L. Wolbarsht, v
В. А. Поляков; В. И. Белькевич (техн.), H. Ф. Гамалея (онк.), М. М. Краснов (офт.), Ю. П. Пальцев (гиг), А. А. Прохон-чуков (стом.), В. И. Стручков (хир.).
Слово LASER (Light Amplifacation by the Stimulated Emission ) с английского переводится как Усиление Света путем Стимулирования Излучения . Само действие лазера было описано еще Энштейном в далеком 1917 году, но первый работающий лазер был построен лишь спустя 43 года Теодором Мейманом, который работал в компании Hugрes Aircraft. Для получения миллисекундных импульсов лазерного излучения он использовал кристалл искусственного рубина как активную среду. Длина волны того лазера была 694 нм. Через некоторое время был испробован уже лазер с длиной волны в 1060 нм, что является ближней ИК-областью спектра. В качестве активной среды в этом лазере выступали стеклянные стержни, легированные неодимом.
Но практического применения в то время лазер не имел. Ведущие специалисты-физики искали ему предназначение в различных сферах деятельности человека. Первые экспериментальные опыты с лазером в медицине были не совсем успешные. Лазерное излучение, на тех волнах довольно плохо поглощалось, точно контролировать мощность еще не было возможности. Однако в 60-х годах лазер на красном рубине хорошо себя показал в офтальмологии.
История применения лазеров в медицине
В 1964 году был разработан и опробован аргоновый ионный лазер. Это был лазер непрерывного излучения с сине-зеленой областью спектра и длиной волны в 488 нм. Это газовый лазер и контролировать мощность его было легче. Гемоглобин хорошо поглощал его излучение. Спустя короткое время стали появляться лазерные системы на основе аргонового лазера, которые помогали в лечении заболеваний сетчатки глаза.
В том же 64 году в лаборатории Bell был разработан лазер на алюмоитриевом гранате, легированным неодимом () и. СО2- это газовый лазер, у которого излучение имеет непрерывный характер, с длиной волны 1060 нм. Вода очень хорошо поглощает его излучение. А так как мягкие ткани у человека в основном состоят из воды, то лазер СО2 стал хорошей альтернативой обычному скальпелю. При использовании этого лазера для разрезания тканей сводится к минимуму кровопотеря. В 70-х годах углекислотные лазеры нашли широкое применение в госпиталях при институтах в США. Сфера применения в то время для лазерных скальпелей: гинекология и отоларингология.
1969 год стал годом разработки первого импульсного лазера на красителях, а уже в 1975 году появился первый эксимерный лазер. Начиная с этого времени лазер стал активно использоваться и внедряться в различные сферы деятельности.
Широкое распространение лазеры в медицине начали получать в 80-х годах в больницах и клиниках США. В большинстве своем тогда использовались углекислотные и аргоновые лазеры и применялись они в хирургии и офтальмологии. В недостатки лазеров того времени можно записать то, что у них было постоянное непрерывное излучение, которое исключало возможность более точной работы, что приводило к тепловым поражениям тканей вокруг обрабатываемой зоны. Успешное применение лазерных технологий в то время требовало колоссального опыта работы.
Следующим шагом в разработке лазерных технологий для медицины стало изобретение импульсного лазера. Такой лазер позволял воздействовать исключительно на проблемную зону, без повреждения окружающих тканей. И в 80-х годах появились первые. Это стало началом применения лазеров в косметологии. Такие лазерные системы могли удалять капиллярные гемангиомы и родимые пятна. Чуть позже появились лазеры способные. Это были лазеры с модуляцией добротности (Q-switched lser).
Начало 90-х годов были разработаны и внедрены технологии сканирования. Точность лазерной обработки теперь контролировалась компьютером и появилась возможность проводить лазерную шлифовку кожи (), что значительно подняло популярность и.
Сегодня область применения лазеров в медицине очень широкая. Это хирургия, офтальмология, стоматология, нейрохирургия, косметология, урология, гинекология, кардиология и т.д. Вы можете себе представить, что когда то лазер лишь был неплохой альтернативой скальпелю, а сегодня с его помощью можно удалять раковые клетки, производить очень точные операции на различных органах, диагностировать серьезные заболевания на самых ранних стадиях, такие как рак. Сейчас лазерные технологии в медицине идут в сторону развития комбинированных методов лечения, когда на ряду с лазерной терапией применяют физиотерапию,медикаменты, УЗ. К примеру в лечении гнойных заболеваний был разработан комплекс мероприятий, который включает лазерную обработку, использование антиоксидантов и различных биологически активных материалов.
Лазерные технологии и медицина должны идти рука об руку в будущее. Даже уже сегодня новейшие разработки в лазерной медицине помогают в удалении раковых опухолей, применяются в коррекции тела в косметологии и зрения в офтальмологии. Малоинвазивная хирургия, когда с использованием лазера делаются очень сложные операции.
Похожие материалы!
В современной медицине используется множество достижений науки и техники. Они помогают своевременной диагностике заболеваний и способствуют их успешной терапии. Медики активно применяют в своей деятельности возможности лазерного излучения. В зависимости от длины волн оно может по-разному влиять на ткани организма. Поэтому учеными было изобретено много медицинских многофункциональных приборов, которые широко используются в клинической практике. Обсудим применение лазера и излучений в медицине чуть более подробно.
Лазерная медицина развивается по трем основным направлениям: в хирургии, терапии и диагностике. Влияние лазерного излучения на ткани определяется диапазоном излучения, длиной волны и энергией фотона излучателя. В целом все виды влияния лазера в медицине на организм можно разделить на две группы
Низкоинтенсивное лазерное излучение;
- высокоинтенсивное лазерное излучение.
Как влияет на организм низкоинтенсивное лазерное излучение?
Воздействие таким лазером может вызывать изменение в тканях организма биофизичеческих, а также химических процессов. Также такая терапия приводит к изменениям метаболизма (обменных процессов) и к его биоактивации. Влияние лазером низкой интенсивности вызывает морфологические и функциональные изменения нервных тканей.
Также такое воздействие стимулирует сердечно-сосудистую систему и микроциркуляцию.
Еще лазер низкой интенсивности повышает биологическую активность клеточных, а также тканевых кожных элементов, приводит к активации внутриклеточных процессов в мышцах. Его использование позволяет запустить окислительно-восстановительные процессы.
Кроме всего прочего подобный метод воздействия положительно сказывается на общей устойчивости организма.
Какой лечебный эффект достигается при применении низкоинтенсивного лазерного излучения?
Такой способ терапии способствует устранению воспаления, снижению отечности, устранению болезненных ощущений и активации процессов регенерации. Кроме того он стимулирует физиологические функции и иммунный ответ.
В каких случаях медики могут применять низкоинтенсивное лазерное излучение?
Такой метод воздействия показан пациентам с острыми и хроническими воспалительными процессами различной локализации, травмами мягких тканей, ожогами, обморожениями и кожными недугами. Есть смысл использовать его при недугах периферический нервной системы, болезнях опорно-двигательного аппарата и при многих заболеваниях сердца и сосудов.
Также низкоинтенсивное лазерное излучение применяется в терапии органов дыхания, пищеварительного тракта, мочеполовой системы, ЛОР-заболеваний и нарушений иммунного статуса.
Такой метод терапии широко применяется в стоматологии: при коррекции недугов слизистых оболочек ротовой полости, болезней пародонта и ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава).
Кроме того таким лазером лечат некариозные поражения, возникшие в твердых тканях зубов, кариес, пульпиты и периодонтиты, лицевые боли, воспалительные поражения и травмы челюстно-лицевого участка.
Применение в медицине высокоинтенсивного лазерного излучения
Высокоинтенсивное лазерное излучение чаще всего применяют в хирургии, причем в разных ее областях. Ведь влияние высокоинтенсивным лазерным излучением помогает разрезать ткани (действует как лазерный скальпель). Иногда его используют для достижения антисептического эффекта, для формирования коагуляционной пленки и для образования защитного барьера от агрессивных воздействий. Кроме того такой лазер может применяться при сварке металлических протезов и различных ортодонтических приспособлений.
Как влияет высокоинтенсивное лазерное излучение на организм?
Такой метод воздействия вызывает термический ожог тканей или приводит к их коагуляции. Он становится причиной испарения, сгорания или обугливания соответствующих участков.
Когда используется высокоинтенсивное лазерное излучение
Такой метод воздействия на организм широко применяется при выполнении самых разных оперативных вмешательств в области урологии, гинекологии, офтальмологии, отоларингологии, ортопедии, нейрохирургии и пр.
При этом лазерная хирургия имеет массу плюсов:
Практически бескровные операции;
- максимальная асептичность (стерильность);
- минимум послеоперационных осложнений;
- минимум воздействия на соседние ткани;
- короткий послеоперационный период;
- высокоточность;
- снижение вероятности формирования рубцов.
Лазерная диагностика
Этот метод диагностики является прогрессивным и развивающимся. Он позволяет определить многие серьезнейшие заболевания на ранней стадии развития. Есть данные, что лазерная диагностика помогает в выявлении рака кожи, костных тканей и внутренних органов. Ее применяют в офтальмологии – для обнаружения катаракты и определения ее стадии. Кроме того такой метод исследования практикуют гематологи – для того чтобы исследовать качественные и количественные изменения кровяных клеточек.
Лазер эффективно определяет границы здоровых и патологических тканей, его можно использовать в сочетании с эндоскопической аппаратурой.
Использование излучения в медицине прочей природы
Медики широко используют различные виды излучений в терапии, диагностике и профилактике разных состояний. Чтобы узнать про применение излучений просто перейдите по интересующим ссылкам:
Рентгеновские лучи в медицине
- радиоволны
- тепловые и ионизирующие лучи
- ультрафиолетовое излучение в медицине
- инфракрасное излучение в медицине
Применение лазеров в медицине принципиально отличается от других многочисленных областей технологических применения лазеров. Лазерные медицинские технологии отличаются гуманистической направленностью. Если проблема здоровья стоит достаточно остро для самого человека или его близкого, то проблемы медицины становятся неизмеримо важнее любых других проблем.
Лазерные медицинские технологии отличаются многоплановостью, комплексностью, разнообразием. Лазерная медицина включает воздействие лазерного излучения на различные части тела: кожа, кости, мышцы, жировые ткани, сухожилия, внутренние органы, глаза, зубные ткани и т. п. При этом каждая из них в свою очередь имеет сложное строение. Так в зубе можно отдельно рассматривать эмаль, дентин, пульпу. В коже - роговой слой, эпидермис, дерму. Все эти ткани имеют свои свойства, как оптические (спектральные характеристики, коэффициент отражения, глубина проникновения излучения), так и теплофизические (теплопроводность, температуропроводность, теплоемкость), отличные от свойств других биотканей. Поэтому различается и характер воздействия на них лазерного излучения. Соответственно, в каждом случае необходимо выбирать индивидуальные параметры режима облучения: длину волны, длительность воздействия, мощность, частоту следования импульсов и т.п. Сильное различие свойств биотканей делает возможным специфические воздействия, например, чрескожное воздействие на патологические ткани (облучение подкожных тканей без существенного повреждения кожи).
Каждая ткань в силу своей биологической природы неоднородна, имеет сложную микроструктуру. В состав мягких тканей входит значительное количество воды. В состав костей входят различные минералы. Следствием этого является тот факт, что воздействие излучения на ткани, в особенности разрушающее, хирургическое, для разных тканей и длин волн излучения различается не только количественно, но и качественно. Это означает, что существует несколько совершенно различных механизмов удаления биологических тканей: тепловой и низкоэнергетический коагуляционный с последующей резорбцией, взрывные механизмы, «холодная» абляция.
Интересно, что для осуществления терапевтического воздействия на определенную часть тела лазерное воздействие может быть направлено совсем на другой объект. Здесь показательным является лазерная терапия, когда облучение крови, особых точек или проекций органов на коже человека (зоны Захарьина - Геда), стопе или ладони, области позвоночника оказывает воздействие на внутренние органы, весьма удаленные от области воздействия, и на весь организм в целом.
Кроме того, поскольку организм представляет собой единое целое, результат воздействия продолжается очень долго после его окончания. После лазерной операции реакция организма продолжается в течение дней, недель и даже месяцев.
Такая сложность и комплексность лазерной медицины делает ее очень интересной для исследования и разработки новых технологий.
Почему лазерное излучение нашло такое широкое применение в медицине? Основными особенностями лазерного излучения в применении к лазерной медицине являются:
- -направленность, монохроматичность, когерентность, определяющие возможность локализации энергии,
- - широкий спектральный диапазон существующих лазеров (это особенно важно в том случае, когда поглощение носит резонансный характер),
- - возможность в широких пределах управлять длительностью воздействия (существующие лазеры обеспечивают длительность воздействия от фемтосекундного диапазона до непрерывного воздействия),
- - возможность плавного изменения в широких пределах интенсивности воздействия,
- - возможность изменения частотных характеристик воздействия,
- - широкие возможности оптического управления процессами, в том числе, возможность организации обратной связи,
- - широкий спектр механизмов воздействия: тепловой, фотохимический, сугубо биофизический, химический,
- - простота доставки излучения,
- - возможность бесконтактного воздействия, что обеспечивает стерильность,
- - возможность проведения бескровных операций, связанная с тепловым и, следовательно, коагуляционным действием излучения.
Таким образом, лазер представляется исключительно точным, универсальным и удобным в использовании инструментом и имеет большой потенциал для медицинских применений в будущем.
Принцип работы лазера
Принципиальную схему работы любого лазерного излучателя можно представить следующим образом (рис. 1).
Рис. 1.
В структуру каждого из них входит цилиндрический стержень с рабочим веществом, на торцах которого расположены зеркала, одно из которых обладает небольшой проницаемостью. В непосредственной близости от цилиндра с рабочим веществом расположена лампа-вспышка, которая может быть параллельна стержню или змеевидно окружать его. Известно, что в нагретых телах, например в лампе накаливания, происходит спонтанное излучение, при котором каждый атом вещества излучает по-своему, и, таким образом, имеются хаотически направленные друг относительно друга потоки световых волн. В лазерном излучателе используется так называемое вынужденное излучение, которое отличается от спонтанного и возникает при атаке возбужденного атома квантом света. Испускаемый при этом фотон по всем электромагнитным характеристикам абсолютно идентичен первичному, атаковавшему возбужденный атом. В результате появляются уже два фотона, обладающие одинаковой длиной волны, частотой, амплитудой, направлением распространения и поляризации. Легко представить, что в активной среде происходит процесс лавинообразного нарастания числа фотонов, по всем параметрам копирующих первичный "затравочный" фотон, и формирующих однонаправленный световой поток. В качестве такой активной среды в лазерном излучателе выступает рабочее вещество, а возбуждение его атомов (накачка лазера) происходит за счет энергии лампы-вспышки. Потоки фотонов, направление распространения которых перпендикулярно плоскости зеркал, отражаясь от их поверхности, многократно проходят сквозь рабочее вещество туда и обратно, вызывая все новые и новые цепные лавинообразные реакции. Поскольку одно из зеркал обладает частичной проницаемостью, часть образующихся фотонов выходит в форме видимого лазерного луча.
Таким образом, отличительной особенностью лазерного излучения является монохроматичность, когерентность и высокая поляризация электромагнитных волн в световом потоке. Монохроматичность характеризуется наличием в спектре источника фотонов преимущественно одной длины волны, когерентность есть синхронизация во времени и пространстве монохроматичных световых волн. Высокая поляризация - закономерное изменение направления и величины вектора излучения в плоскости, перпендикулярной световому лучу. То есть фотоны в лазерном световом потоке обладают не только постоянством длин волн, частот и амплитуды, но и одинаковым направлением распространения и поляризации. В то время как обычный свет состоит из хаотично разлетающихся разнородных частиц. Для сравнения можно сказать, что между светом, испускаемым лазером, и обычной лампой накаливания такая же разница, как между звуком камертона и шумом улицы.
Применение лазеров в стоматологии
В стоматологии лазерное излучение прочно заняло достаточно обширную нишу. На кафедре ортопедической стоматологии БГМУ проводится работа по изучению возможностей применения лазерного излучения, которая охватывает как физиотерапевтические и хирургические аспекты действия лазера на органы и ткани челюстно-лицевой области, так и вопросы технологического применения лазеров на этапах изготовления и ремонта протезов и аппаратов.
ЛАЗЕР (аббревиатура из начальных букв англ. Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation - усиление света стимулированным излучением ; син. оптический квантовый генератор ) - техническое устройство, испускающее фокусированное в виде пучка электромагнитное излучение в диапазоне от инфракрасного до ультрафиолетового, обладающее большой энергией и биологическим действием. Л. были созданы в 1955 г. Н. Г. Басовым, А. М. Прохоровым (СССР) и Ч. Таунсом (Ch. Townes, США), удостоенными за это изобретение Нобелевской премии 1964 г.
Главными частями Л. являются рабочее тело, или активная среда, лампа накачки, зеркальный резонатор (рис. 1). Лазерное излучение может быть непрерывным и импульсным. Полупроводниковые Л. могут работать в том и другом режимах. В результате сильной световой вспышки лампы накачки электроны активного вещества переходят из спокойного состояния в возбужденное. Действуя друг на друга, они создают лавину световых фотонов. Отражаясь от резонансных экранов, эти фотоны, пробивая полупрозрачный зеркальный экран, выходят узким монохроматическим световым пучком высокой энергии.
Рабочее тело Л. может быть твердым (кристаллы искусственного рубина с добавкой хрома, некоторые соли вольфрамовой и молибденовой к-т, различные виды стекол с примесью неодима и некоторых других элементов и др.), жидкостью (пиридин, бензол, толуол, бромнафталин, нитробензол и др.), газом (смесь гелия и неона, гелия и паров кадмия, аргон, криптон, углекислый газ и др.).
Для перевода атомов рабочего тела в возбужденное состояние можно применять световое излучение, поток электронов, поток радиоактивных частиц, хим. реакцию.
Если представить активную среду как кристалл искусственного рубина с примесью хрома, параллельные торцы к-рого оформлены в виде зеркала с внутренним отражением и одно из них полупрозрачное, и этот кристалл осветить мощной вспышкой лампы накачки, то в результате такого мощного засвета или, как принято называть, оптической накачки, большее число атомов хрома перейдет в возбужденное состояние.
Возвращаясь в основное состояние, атом хрома спонтанно излучает фотон, который сталкивается с возбужденным атомом хрома, выбивая из него другой фотон. Эти фотоны, встречаясь в свою очередь с другими возбужденными атомами хрома, опять выбивают фотоны, и этот процесс лавинно нарастает. Поток фотонов, многократно отражаясь от зеркальных торцов, все увеличивается до тех пор, пока плотность энергии излучения не достигнет предельного значения, достаточного для преодоления полупрозрачного зеркала, и вырвется наружу в виде импульса монохроматического когерентного (строго направленного) излучения, длина волны к-рого 694,3 нм и длительность импульса 0,5-1,0 мсек с энергией от долей до сотен джоулей.
Оценить энергию вспышки Л. можно на следующем примере: суммарная по спектру плотность энергии на поверхности Солнца составляет 10 4 вт/см 2 , а сфокусированный луч от Л. мощностью 1 Мвт создает интенсивность излучения в фокусе до 10 13 вт/см 2 .
Монохроматичность, когерентность, малый угол расхождения луча, возможность оптической фокусировки позволяют получить высокую концентрацию энергии.
Фокусированный луч Л. может быть направлен на площадь в несколько микрон. Этим достигается колоссальная концентрация энергии и создается чрезвычайно высокая температура в объекте облучения. Лазерное излучение плавит сталь и алмаз, разрушает любой материал.
Лазерные аппараты и области их применения
Особые свойства лазерного излучения - высокая направленность, когерентность и монохроматичность - открывают практически большие возможности для его применения в различных областях пауки, техники и медицины.
Для мед. целей применяются различные Л., мощность излучения которых определяется задачами оперативного или терапевтического лечения. В зависимости от интенсивности облучения и особенностей взаимодействия его с разными тканями достигаются эффекты коагуляции, экстирпации, стимуляции и регенерации. В хирургии, онкологии и офтальмол, практике применяются Л. мощностью в десятки ватт, а для получения стимулирующего и противовоспалительного эффектов - Л. мощностью в десятки милливатт.
С помощью Л. можно одновременно передавать огромное количество телефонных переговоров, осуществлять связь как в земных условиях, так и в космосе, производить локацию небесных тел.
Малое расхождение луча Л. позволяет применять их в маркшейдерской практике, строительстве крупных инженерных сооружений, для посадки самолетов, в машиностроении. Газовые Л. находят применение для получения объемных изображений (голография). В геодезической практике широко используются различные типы лазерных светодальномеров. Л. применяются в метеорологии, для контроля загрязнения окружающей среды, в измерительной и вычислительной технике, приборостроении, для размерной обработки микроэлектронных схем, инициирования хим. реакций и др.
В лазерной технологии находят применение как твердотельные, так и газовые Л. импульсного и непрерывного действия. Для резания, сверления и сварки различных высокопрочных материалов - сталей, сплавов, алмазов, часовых камней - выпускаются лазерные установки на углекислом газе (ЛУНД-100, ТИЛУ-1, Импульс), на азоте (Сигнал-3), на рубине (ЛУЧ-1М, К-ЗМ, ЛУЧ-1 П, СУ-1), на неодимовом стекле (Квант-9, Корунд-1, СЛС-10, Кизил) и др. В большинстве процессов лазерной технологии используется термическое действие света, вызываемое его поглощением обрабатываемым материалом. Для увеличения плотности потока излучения и локализации зоны обработки применяются оптические системы. Особенности лазерной технологии следующие: высокая плотность энергии излучения в зоне обработки, дающая за короткое время необходимый термический эффект; локальность воздействующего излучения, обусловленная возможностью его фокусировки, и световые пучки предельно малого диаметра; малая зона термического влияния, обеспечиваемая кратковременным воздействием излучения; возможность ведения процесса в любой прозрачной среде, через окна технол. камер и пр.
Мощность излучения Л., применяемых для контрольно-измерительных приборов систем наведения и связи, невелика, порядка 1-80 мвт. Для экспериментальных исследований (измерение скоростей потока жидкостей, изучение кристаллов и др.) используются мощные Л., генерирующие излучение в импульсном режиме с пиковой мощностью от киловатт до гектоватт и длительностью импульса 10 -9 -10 -4 сек. Для обработки материалов (резания, сварки, прошивки отверстий и др.) применяются различные Л. с выходной мощностью от 1 до 1000 ватт и более.
Лазерные устройства в значительной мере повышают эффективность труда. Так, лазерная резка дает значительную экономию сырья, мгновенная пробивка отверстий в любых материалах облегчает труд сверловщика, лазерный метод изготовления микросхем улучшает качество продукции и т. д. Можно утверждать, что Л. стал одним из распространенных приборов, применяемых для научных, технических и мед. целей.
Механизм действия лазерного луча на биол, ткани основан на том, что энергия светового пучка резко повышает температуру на небольшом участке тела. Температура в облучаемом месте, по данным Минтона (J. P. Minton), может подняться до 394°, и поэтому патологически измененный участок мгновенно сгорает и испаряется. Тепловое воздействие на окружающие ткани при этом распространяется на очень небольшое расстояние, т. к. ширина прямого монохроматического фокусированного пучка излучения равна
0,01 мм. Под влиянием лазерного излучения происходит не только коагуляция белков живой ткани, но и взрывное ее разрушение от действия своеобразной ударной волны. Эта ударная волна образуется в результате того, что при высокой температуре тканевая жидкость мгновенно переходит в газообразное состояние. Особенности биол, действия зависят от длины волны, длительности импульсов, мощности, энергии лазерного излучения, а также от структуры и свойств облучаемых тканей. Имеют значение окраска (пигментация), толщина, плотность, степень наполнения кровью тканей, их физиол, состояние и наличие в них патол, изменений. Чем больше мощность лазерного излучения, тем глубже оно проникает и тем сильнее действует.
В экспериментальных исследованиях было изучено влияние светового излучения различного диапазона на клетки, ткани и органы (кожу, мышцы, кости, внутренние органы и др). результаты к-рого отличаются от термических и лучевых воздействий. После непосредственного воздействия лазерного излучения на ткани и органы в них возникают ограниченные очаги поражения различной площади и глубины в зависимости от характера ткани или органа. При гистол, изучении тканей и органов, подвергшихся воздействию Л., в них можно определить три зоны морфол, изменений: зону поверхностного коагуляционного некроза; зону кровоизлияния и отека; зону дистрофических и некробиотических изменений клетки.
Лазеры в медицине
Разработка импульсных Л., а также Л. непрерывного действия, способных генерировать световое излучение с большой плотностью энергии, создала условия для широкого использования Л. в медицине. К концу 70-х гг. 20 в. лазерное облучение стали применять для диагностики и лечения в различных областях медицины - хирургии (в т. ч. травматологии, кардиоваскулярной, абдоминальной хирургии, нейрохирургии и др.)> онкологии, офтальмологии, стоматологии. Следует подчеркнуть, что основоположником современных методов лазерной микрохирургии глаза является советский офтальмолог академик АМН СССР М. М. Краснов. Наметились перспективы практического использования Л. в терапии, физиотерапии и др. Спектрохимические и молекулярные исследования биол, объектов уже тесно связаны с развитием лазерной эмиссионной спектроскопии, абсорбционной и флюоресцентной спектрофотометрии с использованием перестраиваемых по частоте Л., лазерной спектроскопии комбинационного рассеяния света. Эти методы наряду с повышением чувствительности и точности измерений сокращают время выполнения анализов, что обеспечило резкое расширение объема исследований для диагностики профзаболеваний, контроля за применением медикаментозных средств, в области судебной медицины и т. п. В сочетании с волоконной оптикой лазерные методы спектроскопии можно применять для просвечивания грудной полости, исследования кровеносных сосудов, фотографирования внутренних органов в целях изучения их функц, отправлений и обнаружения опухолей.
Изучение и идентификация больших молекул (ДНК, РНК и др.) и вирусов, иммунол, исследования, изучение кинетики и биол, активности микроорганизмов, микроциркуляции в кровеносных сосудах, измерение скоростей потоков биол, жидкостей - основные области применения методов лазерной рэлеевской и допплеровской спектрометрии, высокочувствительных экспресс -методов, позволяющих производить измерения при чрезвычайно низких концентрациях исследуемых частиц. С помощью Л. производят микроспектральный анализ тканей, руководствуясь характером вещества, испарившегося под действием излучения.
Дозиметрия лазерных излучений
В связи с колебаниями мощности активного тела Л., особенно газовых (напр., гелий-неоновых), в процессе их эксплуатации, а также по требованиям техники безопасности систематически проводят дозиметрический контроль с помощью специальных дозиметров, калиброванных по стандартным эталонным измерителям мощности, в частности типа ИМО-2, и аттестованных государственной метрологической службой. Дозиметрия позволяет определять эффективные терапевтические дозы и плотность мощности, обусловливающей биол, эффективность лазерного излучения.
Лазеры в хирургии
Первой областью применения Л. в медицине стала хирургия.
Показания
Способность луча Л. рассекать ткани позволила внедрить его в хирургическую практику. Бактерицидный эффект, коагулирующие свойства «лазерного скальпеля» послужили основой для применения его при операциях на жел.-киш. тракте, паренхиматозных органах, при нейрохирургических операциях, у больных, страдающих повышенной кровоточивостью (гемофилия, лучевая болезнь и др.).
С успехом применяются гелий-неоновые и углекислотные Л. при некоторых хирургических заболеваниях и повреждениях: инфицированных, длительно не заживающих ранах и язвах, ожогах, облитерирующем эндартериите, деформирующем артрозе, переломах, аутотрансплантации кожи на ожоговые поверхности, абсцессах и флегмонах мягких тканей и др. Лазерные установки «Скальпель» и «Пульсар» предназначены для резки костей и мягких тканей. Установлено, что излучение Л. стимулирует процессы регенерации, изменяя длительность фаз течения раневого процесса. Напр., после вскрытия гнойников и обработки стенок полостей Л. значительно сокращается время заживления ран по сравнению с другими методами лечения за счет уменьшения инфицированности раневой поверхности, ускорения очищения раны от гнойно-некротических масс и образования грануляций и эпителизации. Гистол, и цитол, исследования показали усиление репаративных процессов вследствие увеличения синтеза РНК и ДНК в цитоплазме фибробластов и содержания гликогена в цитоплазме нейтрофильных лейкоцитов и макрофагах, уменьшение количества микроорганизмов и числа микробных ассоциаций в раневом отделяемом, снижение биол, активности патогенного стафилококка.
Методика
Очаг поражения (рана, язва, ожоговая поверхность и др.) условно разделяют на поля. Каждое поле ежедневно или через 1 - 2 дня облучают Л. малой мощности (10-20 мвт) в течение 5-10 мин. Курс лечения 15-25 сеансов. При необходимости через 25-30 дней можно провести повторный курс; обычно их не повторяют более 3 раз.
Применение лазеров в хирургии (из дополнительных материалов)
Экспериментальные исследования по изучению влияния лазерного излучения на биологические объекты были начаты в 1963-1964 гг. в СССР, США, Франции и нек-рых других странах. Были выявлены свойства лазерного излучения, к-рые определили возможность использования его в клинической медицине. Луч лазера вызывает облитерацию кровеносных и лимфатических сосудов, препятствуя таким образом диссеминации клеток злокачественных опухолей и обусловливая гемостатический эффект. Термическое воздействие лазерного излучения на ткани, расположенные рядом с зоной операции, минимально, но достаточно для обеспечения асептичности раневой поверхности. Лазерные раны заживают быстрее, чем раны, нанесенные скальпелем или электроножом. Лазер не оказывает влияния на работу датчиков биоэлектрических потенциалов. Кроме того, лазерное излучение вызывает фотодинамический эффект - разрушение предварительно фото-сенсибилизированных тканей, а экси-мерные лазеры, используемые, напр., в онкологии, вызывают эффект фотодекомпозиции (разрушения тканей). Излучение низкоэнергетических лазеров оказывает стимулирующее действие на ткани, в связи с чем применяется для лечения трофических язв.
Свойства различных типов лазеров определяются длиной световой волны. Так, углекислотный лазер с длиной волны 10,6 мкм обладает свойством рассекать биологические ткани и в меньшей степени - коагулировать их, лазер, работающий на алюмоиттриевом гранате с неодимом (АИГ-лазер) с более короткой длиной волны (1,06 мкм), -способностью разрушать и коагулировать ткани, а способность его к рассечению тканей сравнительно мала.
К настоящему времени в клинической медицине используют несколько десятков типов лазерных систем, работающих в разных диапазонах электромагнитного спектра (от инфракрасного до ультрафиолетового). За рубежом для использования в хирургии серийно производятся углекислотные лазеры, лазеры, работающие на аргоне, АИГ-лазеры и др., для терапевтических целей - гелий-веоновые и полупроводниковые лазеры. В СССР серийно выпускаются углекислотные лазеры типа «Ятаган» для использования в офтальмологии, лазеры «Скальпель-1», «Ромашка-1» (цветн. рис. 13), «Ромашка-2» для применения в хирургии, гелий-неоновые лазеры типа Л Г-75 и «Ягода» для терапевтических целей, готовятся к промышленному выпуску полупроводниковые лазеры.
В середине 60-х гг. советские хирурги Б. М. Хромов, Н. Ф. Гамалея, С. Д. Плетнев одними из первых применили лазеры для лечения доброкачественных и злокачественных опухолей кожи и видимых слизистых оболочек. Развитие лазерной хирургии в СССР связано с созданием в 1969-1972 гг. серийных образцов советских углекислотных лазеров. В 1973-1974 гг. А. И. Головня и А. А. Вишневский (младший) с соавт. опубликовали данные об успешном применении углекислотного лазера для операции на фатеровом соске и для целей кожной пластики. В 1974 г. А. Д. Арапов и соавт. сообщили о первых операциях коррекции клапанного стеноза легочной артерии, выполненных с помощью лазерного излучения.
В 1973-1975 гг. сотрудники лаборатории лазерной хирургии (в наст, время НИИ лазерной хирургии М3 СССР) под руководством проф. О. К. Скобелкина выполнили фундаментальные экспериментальные исследования по применению углекислотного лазера в абдоминальной, кожно-пластической и гнойной хирургии, а с 1975 г. началось внедрение их в клиническую практику. В настоящее время уже накоплен опыт применения лазера в медицине и подготовлены специалисты по лазерной хирургии, в медицинских учреждениях выполнены десятки тысяч операций с использованием лазерного излучения. В НИИ лазерной хирургии М3 СССР разрабатываются новые направления по применению лазерной техники, напр, при эндоскопических оперативных вмешательствах, в кардиохирургии и ангиологии, при микрохирургических операциях, для фотодинамической терапии, рефлексотерапии.
Лазерная хирургия пищевода, желудка и кишечника. Операции на органах жел.-киш. тракта, проводимые с помощью обычных режущих инструментов, сопровождаются кровотечением, образованием внутриор-ганных микрогематом по линии рассечения стенки полого органа, а также инфицированием тканей содержимым полых органов по линии разреза. Использование лазерного скальпеля позволило избежать этого. Операция выполняется на «сухом» стерильном поле. У онкологических больных одновременно уменьшается опасность распространения клеток злокачественных опухолей по кровеносным и лимфатическим сосудам за пределы операционной раны. Некро-биотические изменения вблизи лазерного разреза минимальны в отличие от повреждений, вызываемых традиционными режущими инструментами и электроножом. Поэтому лазерные раны заживают с минимальной воспалительной реакцией. Уникальные свойства лазерного скальпеля послужили поводом для многочисленных попыток применения его в абдоминальной хирургии. Однако эти попытки не дали ожидаемого эффекта, т. к. рассечение тканей производилось при приблизительной визуальной фокусировке и свободном перемещении светового пятна лазерного луча вдоль намеченной линии разреза. При этом не всегда удавалось выполнить бескровный разрез тканей, особенно богато вас-куляризированных, таких как ткани стенки желудка и кишечника. Разрез лазером кровеносных сосудов диаметром более 1 мм вызывает обильное кровотечение; излившаяся кровь экранирует лазерное излучение, быстро снижает скорость рассечения, вследствие чего лазер теряет свойства скальпеля. Кроме того, существует опасность случайного повреждения глубжележащих тканей и органов, а также перегрева тканевых структур.
Работами советских ученых О. К. Скобелкина, Е. И. Брехова, Б. Н. Малышева, В. А. Салюка (1973) показано, что временное прекращение кровообращения вдоль линии рассечения органа позволяет максимально использовать положительные свойства углекислотного лазера, заметно уменьшить зону коагуляционного некроза, увеличить скорость разреза, добиться «биологической сварки» рассекаемых слоев ткани с помощью лазерного излучения небольшой мощности (15-25 вт). Последнее особенно важно в абдоминальной хирургии. Образующаяся при разрезе за счет поверхностной коагуляции тканей легкая спайка удерживает на одном уровне слои рассеченной стенки желудка или кишки, что создает оптимальные условия для выполнения наиболее трудоемкого и ответственного этапа операции - формирования анастомоза. Использование лазерного скальпеля для проведения операций на полых органах стало возможным после разработки комплекта специальных лазерных хирургических инструментов и сшивающих аппаратов (цветн. рис. 1, 2). Многочисленные эксперименты и клинический опыт использования лазеров в абдоминальной хирургии позволили сформулировать основные требования к инструментам. Они должны обладать способностью создавать локальную компрессию и обеспечивать обескровливание органов по линии рассечения тканей; защищать окружающие ткани и органы от прямых и отраженных лучей; по размерам и форме должны быть приспособлены для выполнения того или иного оперативного приема, особенно в труднодоступных областях; способствовать ускоренному рассечению тканей без увеличения мощности лазерного излучения благодаря наличию постоянного интервала между тканями и конусом световода; обеспечивать качественную биологическую сварку тканей.
В настоящее время в абдоминальной хирургии широкое распространение получили механические сшивающие аппараты (см.). Они сокращают время операций, позволяют асептич-но и качественно рассекать и соединять стенки полых органов, однако линия механического шва нередко кровоточит, а высокий надскобочный валик требует тщательной перитони-зации. Лазерные сшивающие аппараты более совершенны, напр, унифицированный НЖКА-60. В них также используется принцип дозированной локальной компрессии тканей: вначале стенку полого органа прошивают металлическими скобками, а затем с помощью лазера рассекают между двумя рядами наложенных скобок. В отличие от обычного механического шва линия лазерного шва стерильна, герметична механически и биологически, не кровоточит; тонкая пленка коагуляционного некроза вдоль линии разреза препятствует проникновению микроорганизмов в глубь тканей; надскобочный валик низкий и легко погружается серозно-мышечными швами.
Оригинальным является лазерный хирургический сшивающий аппарат УПО-16, к-рый конструктивно во многом отличается от известных механических сшивающих аппаратов. Особенность его конструкции заключается в том, что он позволяет в момент сжатия ткани производить и ее растяжение за счет специальной фиксирующей рамки. Это дает возможность более чем в два раза повысить скорость рассечения тканей без увеличения мощности излучения. Аппарат УПО-16 применяют при резекции желудка, тонкой и толстой кишки, а также для выкраивания трубки из большой кривизны желудка при пластике пищевода.
Создание лазерных инструментов и сшивающих аппаратов позволило разработать методики проксимальной и дистальной резекции желудка, тотальной гастрэктомии, различных вариантов пластики пищевода фрагментами желудка и толстой кишкой, оперативных вмешательств на толстой кишке (цветы, табл., ст. 432, рис. 6-8). Коллективный опыт лечебных учреждений, использующих эти методы, основанный на большом материале (2 тыс. оперативных вмешательств), позволяет прийти к заключению, что операции с применением лазеров в отличие от традиционных сопровождаются в 2-4 раза меньшим числом осложнений и в 1,5-3 раза меньшей летальностью. Кроме того, при использовании лазерной техники наблюдаются более благоприятные отдаленные результаты оперативного лечения.
В оперативных вмешательствах на внепеченочных желчных протоках лазеры имеют бесспорное преимущество перед другими режущими инструментами. Полная стерильность, совершенный гемостаз в зоне рассечения тканей значительно облегчают работу хирурга и способствуют повышению качества операции и улучшению результатов лечения. Для выполнения операций на внепеченочных желчных протоках созданы специальные лазерные инструменты, к-рые позволяют успешно выполнять различные варианты холедохотомии с наложением билиодигестивных анастомозов, папиллосфинктеротомию и папиллосфинктеропластику. Операции при этом практически бескровны и атравматичны, что обеспечивает высокий уровень их технического выполнения.
Не менее эффективно использование лазерного скальпеля во время холецистэктомии. При благоприятных топографо-анатомических взаимоотношениях, когда сфокусированный лазерный луч может быть свободно подведен ко всем отделам желчного пузыря, удаление его производится с использованием эффекта фотогидравлической препаровки, исключающей малейшую травму печеночной паренхимы. При этом одновременно осуществляется полная остановка кровотечения и желчеисте-чения из мелких протоков ложа пузыря. Поэтому ушивание его в дальнейшем не требуется. При отсутствии условий для свободного манипулирования лазерным лучом в глубине раны холецистэктомия производится обычным способом, а остановка паренхиматозного кровотечения и желчеистечения в зоне операции осуществляется расфокусированным пучком лазерного излучения. В данном случае лазер также исключает наложение гемостатиче-ских швов на ложе желчного пузыря, к-рые, травмируя близлежащие сосуды и желчные протоки, приводят к их очаговому некрозу.
В экстренной хирургии желчевыводящих путей лазерный скальпель может оказаться незаменимым. Он используется в ряде случаев для удаления желчного пузыря, а в нек-рых случаях - как высокоэффективное средство остановки кровотечения. В тех случаях, когда желчный пузырь практически неудалим и требуется его демукозация, к-рая при выполнении острым путем сопряжена с опасностью кровотечения, целесообразно производить испарение слизистой оболочки расфокусированным лазерным излучением. Полнота удаления слизистой оболочки при полном гемостазе и стерилизация раневой поверхности обеспечивают гладкое послеоперационное течение. Использование лазерной техники открывает новые возможности улучшения качества лечения больных с заболеваниями желчевыводящей системы, частота оперативных вмешательств по поводу к-рых в настоящее время значительно увеличилась.
Применение лазеров в хирургии паренхиматозных органов брюшной полости. Особенности анатомического строения паренхиматозных органов с их разветвленной сосудистой системой обусловливают трудности оперативного вмешательства и тяжесть течения послеоперационного периода. Поэтому до сих пор ведутся поиски наиболее эффективных средств и способов остановки кровотечения, желчеистечения и ферментоистече-ния при оперативных вмешательствах на паренхиматозных органах. Предложено много способов и средств остановки кровотечения из печеночной ткани, к-рые, к сожалению, не удовлетворяют хирургов.
С 1976 г. изучаются возможности и перспективы использования при операциях на паренхиматозных органах различных типов лазеров. Были не только изучены результаты воздействия лазеров на паренхиму, но и разрабатывались методики оперативных вмешательств на печени, поджелудочной железе и селезенке.
При выборе способа оперативного вмешательства на печени приходится решать одновременно такие задачи, как временная остановка кровотока в удаляемой части органа, остановка кровотечения из крупных сосудов и желчеистечения из протоков после резекции органа, остановка паренхиматозного кровотечения.
Для обескровливания удаляемой части печени в эксперименте разработан специальный гепатоклемм. В отличие от предложенных ранее подобных инструментов он обеспечивает полное равномерное сжатие органа. При этом паренхима печени не повреждается, а кровоток в дистальной ее части прекращается. Специальное фиксирующее устройство позволяет удержать гепатоклемм на краю неудаляемой части печени после отсечения подлежащего удалению участка. Это, в свою очередь, позволяет свободно манипулировать не только на крупных сосудах и протоках, но и на паренхиме органа.
При выборе методов обработки крупных сосудов и протоков печени нужно учитывать, что для остановки паренхиматозного кровотечения из мелких сосудов и желчеистечения из мелких протоков будут использоваться углекислотные лазеры и АИГ-лазеры. Для прошивания крупных сосудов и протоков целесообразно применять сшивающий аппарат, к-рый обеспечивает полную остановку кровотечения из них с помощью танталовых скобок; можно производить клипирование их специальными зажимами. Как показали результаты исследования, скобки прочно удерживаются на сосудисто-протоковых пучках как до, так и после обработки лучом лазера раневой поверхности органа. На границе остающейся и удаляемой части печени накладывают и фиксируют гепатоклемм, к-рым сдавливают парен-химу и одновременно крупные сосуды и протоки. Хирургическим скальпелем рассекают капсулу печени, а сосуды и протоки прошивают сшивающим аппаратом. Удаляемую часть печени отсекают скальпелем по краю скобок. Для полной остановки кровотечения и желчеистечения паренхиму печени обрабатывают расфокусированным лучом углекислотного лазера или АИГ-лазера. Остановка паренхиматозного кровотечения из ран печени с помощью АИГ-лазера происходит в 3 раза быстрее, чем с помощью углекислотного лазера.
Оперативное вмешательство на поджелудочной железе имеет свои особенности. Как известно, этот орган весьма чувствителен к любой операционной травме, поэтому грубые манипуляции на поджелудочной железе часто способствуют развитию послеоперационного панкреатита. Разработан специальный зажим, позволяющий, не разрушая паренхимы поджелудочной железы, обеспечивать резекцию ее лучом лазера. На удаляемую часть накладывают лазерный зажим с прорезью в центре. По направляющей прорези ткань железы пересекают сфокусированным лучом углекислотного лазера. При этом паренхима органа и панкреатический проток, как правило, полностью герметично запаиваются, что позволяет избежать дополнительной их травмы при наложении швов для герметизации культи органа.
Изучение гемостатического действия различных типов лазеров при травмах селезенки показало, что кровотечение из небольших ее ран можно остановить как углекислотным лазером, так и АИГ-лазером, а остановка кровотечения из больших ран возможна только с помощью излучения АИГ-лазера.
Применение лазеров в хирургии легких и плевры. Луч углекислотного лазера используют при торакото-мии (для пересечения межреберных мышц и плевры), благодаря чему кровопотеря на этом этапе не превышает 100 мл. Применяя компрессионные зажимы, выполняют атипичные небольшие резекции легких после прошивания легочной ткани аппаратами У0-40 или У0-60. Рассечение резецируемой части легкого сфокусированным лучом лазера и последующая обработка легочной паренхимы расфокусированным лучом позволяют получить надежный гемостаз и аэростаз. При выполнении анатомических резекций легких главный бронх прошивают аппаратом У0-40 или У0-60 и пересекают сфокусированным лучом углекислотного лазера. В результате достигается стерилизация и герметизация культи бронха. Раневую поверхность легочной ткани с целью гемостаза и аэростаза обрабатывают расфокусированным лучом. Операционная кровопотеря при использовании лазера уменьшается на 30-40%, послеоперационная - в 2-3 раза.
При хирургическом лечении эмпиемы плевры вскрытие полости эмпиемы и манипуляции в ней производят сфокусированным лучом углекислотного лазера, окончательный гемостаз и стерилизация полости эмпиемы осуществляется расфокусированным лучом. В результате длительность вмешательства снижается в 1V2 раза, а кровопотеря уменьшается в 2-4 раза.
Применение лазеров в хирургии сердца. Для лечения суправентрику-лярных аритмий сердца используют А И Г-лазер, с помощью к-рого пересекают пучок Гиса или аномальные проводящие пути сердца. Луч лазера подводят интракардиально во время торакотомии и кардиотомии или интравазально с помощью гибкого световода, помещаемого в специальный сосудистый зонд.
В последнее время в СССР и США начаты перспективные исследования по лазерной реваскуляризации миокарда при ишемической болезни сердца. Лазерную реваскуляризацию в сочетании с аортокоронарным шунтированием выполняют на остановленном сердце, а вмешательство, заключающееся только в применении лазера, - на работающем сердце. Короткими импульсами мощного углекислотного лазера в стенке левого желудочка проделывают 40-70 сквозных каналов. Эпикардиальную часть каналов тромбируют прижатием тампона на несколько минут. Интрамуральная часть каналов служит для питания ишемизированного миокарда кровью, поступающей из просвета желудочка. В последующем вокруг каналов образуется сеть микрокапилляров, улучшающих питание миокарда.
Применение лазера в кожно-пластической хирургии. Сфокусированный луч углекислотного лазера используют для радикального, в пределах здоровых тканей, иссечения небольших доброкачественных и злокачественных опухолей. Более крупные образования (фибромы, атеромы, папилломы, пигментные невусы, рак и меланома кожи, метастазы в кожу злокачественных опухолей, а также татуировку) разрушают воздействием расфокусированного луча лазера (цветн. рис. 12-15). Заживление небольших ран в таких случаях происходит под струпом. Большие раневые поверхности закрывают кожным аутотрансплантатом. Преимущества лазерной хирургии заключаются в хорошем гемостазе, стерильности раневой поверхности и высокой радикальности вмешательства. При неоперабельных, особенно распадающихся злокачественных опухолях кожи лазер применяют для испарения и разрушения опухоли, что позволяет добиться стерилизации поверхности, остановки возникающих кровотечений и ликвидации неприятного запаха.
Хорошие результаты, особенно в косметическом плане, достигаются с помощью аргонового лазера при лечении сосудистых опухолей и удалении татуировок. Излучение лазера применяют для подготовки реци-пиентного участка и заготовки (взятия) кожного трансплантата. Реципиентный участок при трофических язвах стерилизуют и освежают с помощью сфокусированного и расфокусированного луча лазера, при ранах после глубоких ожогов некрэктомию производят расфокусированным лучом. Для взятия в качестве трансплантата полнослойного кожного лоскута используют эффект лазерной фотогидравлической препаровки биологических тканей, разработанный в НИИ лазерной хирургии М3 СССР. Для этого в подкожную клетчатку вводят изотонический солевой раствор или 0,25- 0,5% раствор новокаина. Сфокусированным лучом углекислотного лазера производят отсепаровку трансплантата от подлежащих тканей за счет кавитации предварительно введенной жидкости, к-рая возникает под действием высокой температуры в точке воздействия лазера. В результате не образуются гематомы и достигается стерильность трансплантата, что способствует лучшему его приживлению (цветн. рис. 9-11). По данным обширного клинического материала, приживляемость аутотрансплантата, взятого с помощью лазера, в целом достигает 96,5%, а в челюстно-лицевой хирургии - 100%.
Лазерная хирургия гнойных заболеваний мягких тканей. Применение лазера в этой области позволило добиться сокращения в 1,5-2 раза сроков лечения, а также экономии медикаментов и перевязочного материала. При относительно небольшом гнойном очаге (абсцесс, карбункул) его радикально иссекают сфокусированным лучом углекислотного лазера и накладывают первичный шов. На открытых частях тела целесообразнее испарение очага расфокусированным лучом и заживление раны под струпом, что дает вполне удовлетворительный косметический эффект. Большие абсцессы, в т. ч. постинъек-ционные, а также гнойный мастит вскрывают механическим путем. После удаления содержимого абсцесса стенки полости обрабатывают поочередно сфокусированным и расфокусированным лучом лазера с целью испарения некротических тканей, стерилизации и гемостаза (цветн. рис. 3-5). После лазерной обработки гнойные раны, в т. ч. послеоперационные, ушивают; при этом необходимы активная и фракционная аспирация их содержимого и промывание полости. По данным бактериологического исследования, в результате применения лазерного излучения количество микробных тел в 1 г ткани раны у всех больных ниже критического уровня (104- 101). Для стимуляции заживления гнойных ран целесообразно применение низкоэнергетических лазеров.
При термических ожогах III степени производят некрэктомию сфокусированным лучом углекислотного лазера, благодаря чему достигаются гемостаз и стерилизация раны. Кровопотеря при использовании лазера сокращается в 3-5 раз, уменьшается также потеря белка с экссудатом. Вмешательство заканчивается аутопластикой кожным лоскутом, заготовленным путем лазерной фотогидравлической препаровки биологических тканей. Этот метод позволяет снизить летальность и улучшить функциональные и косметические результаты.
При вмешательствах на аноректальной области, напр, для оперативного лечения геморроя, чаще применяют углекислотный лазер. Характерно, что заживление раны после отсечения геморроидального узла происходит с менее выраженным, чем после обычной операции, болевым синдромом, раньше начинает функционировать сфинктерный аппарат, реже развиваются стриктуры заднего прохода. Иссечение параректальных свищей и трещин заднего прохода лучом углекислотного лазера позволяет добиться полной стерильности раны, в связи с чем она хорошо заживает после ушивания наглухо. Эффективно применение лазера для радикального иссечения эпителиальных копчиковых свищей.
Применение лазеров в урологии и гинекологии. Углекислотные лазеры используют при проведении циркумцизии, удалении доброкачественных и злокачественных опухолей полового члена, наружной части уретры. Расфокусированным лучом лазера испаряют небольшие опухоли мочевого пузыря при трансабдоминальном доступе, сфокусированным лучом производят резекцию стенки мочевого пузыря при более обширных опухолях, благодаря чему достигается хороший гемостаз и повышается радикальность вмешательства. Интрауретральные опухоли и стриктуры, а также опухоли мочевого пузыря удаляют и реканализируют с помощью аргонового или АИГ-лазера, энергию к-рых к месту операции подводят с помощью фиброволоконной оптики через жесткие или гибкие у ретроцистоскопы.
Углекислотные лазеры применяют для лечения доброкачественных и злокачественных опухолей наружных половых органов, для пластики влагалища и чрезвлагалищной ампутации матки. Получила признание лазерная конизация шейки матки при лечении эрозий, предраковых заболеваний, рака шейки матки и канала шейки матки. С помощью углекислотного лазера выполняют резекцию придатков матки, ампутацию матки, миомэктомию. Особый интерес представляют реконструктивные операции с помощью микрохирургической техники при лечении женского бесплодия. Лазером рассекают спайки, резецируют обтурированные участки маточных труб, создают искусственные отверстия в дистальном отделе маточной трубы или в ее интрамуральной части.
Лазерная эндоскопическая хирургия применяется для лечения заболеваний гортани, глотки, трахеи, бронхов, пищевода, желудка, кишечника, уретры и мочевого пузыря. Там, где доступ к опухоли возможен только с помощью жестких эндоскопических систем, используют углекислотный лазер, соединенный с операционным микроскопом. Луч этого лазера позволяет испарить или разрушить опухоль либо произвести реканализацию просвета трубчатого органа, стено-знрованного опухолью или стриктурой. Воздействие на патологические образования, расположенные в трубчатых органах и доступные для осмотра только с помощью гибкой эндоскопической техники, осуществляется аргоновым или АИГ-лазером, энергия к-рых подводится через кварцевую фиброволоконную оптику.
Наиболее широко эндоскопические методы лазерной хирургии применяют для коагуляции сосудов при острых кровотечениях из язв желудка и двенадцатиперстной кишки. В последнее время лазерным излучением стали пользоваться для радикального лечения рака желудка I стадии, рака прямой и ободочной кишок, а также для реканализации просвета пищевода или прямой кишки, обтурированного опухолью, что позволяет избежать наложения постоянной гастростомы или коло-стомы.
Лазерная микрохирургия. Лазерные микрохирургические вмешательства выполняют с помощью углекислотного лазера, соединенного с операционным микроскопом, оснащенным микроманипулятором. Этот метод применяют для испарения или разрушения небольших опухолей полости рта, глотки, гортани, голосовых связок, трахеи, бронхов, при операциях на среднем ухе, для лечения заболеваний шейки матки, для реконструктивных вмешательств на маточных трубах. С помощью операционного микроскопа с микроманипулятором тонкий луч лазера (диам. 0,1 - 0,15 мм) направляют точно на оперируемый объект, что позволяет производить прецизионные вмешательства без повреждения здоровых тканей. Лазерная микрохирургия обладает еще двумя преимуществами: одновременно с удалением патологического образования осуществляется гемостаз; лазерный манипулятор удален от оперируемого объекта на 30-40 см, поэтому операционное поле хорошо обозримо, в то время как при обычных операциях его загораживают инструменты. В последнее время энергию лазеров, работающих на углекислом газе, аргоне и алю-моиттриевом гранате с неодимом, применяют для анастомозирования мелких кровеносных сосудов, сухожилий и нервов.
Лазерная ангиопластика. В наст, время изучается возможность восстановления проходимости артерий среднего калибра с помощью излучения углекислотного, аргонового лазеров и АИГ-лазеров. За счет термического компонента лазерного луча возможно разрушение или испарение тромбов и атеросклеротических бляшек. Однако при использовании этих лазеров нередко повреждается сама стенка кровеносного сосуда, что приводит к кровотечениям или формированию тромба в зоне воздействия лазера. Не менее эффективно и более безопасно применение излучения эк-симерных лазеров, энергия к-рых вызывает деструкцию патологического образования за счет фотохимической реакции, не сопровождающейся повышением температуры и воспалительной реакцией. Широкому внедрению метода лазерной ангиопластики в клиническую практику препятствует ограниченное пока число эксимерных лазеров и специальных весьма сложных по конструкции катетеров с каналами для освещения, подвода лазерной энергии и удаления продуктов распада тканей.
Лазерная фото динамическая терапия. Известно, что нек-рые производные гематопорфиринов более активно поглощаются клетками злокачественных опухолей и дольше в них задерживаются, чем в нормальных клетках. На этом эффекте основана фотодинамическая терапия опухолей кожи и видимых слизистых оболочек, а также опухолей трахеи, бронхов, пищевода, желудка, кишечника, мочевого пузыря. Предварительно фотосенсибилизированную введением гематопорфирина злокачественную опухоль облучают лазером в красной или сине-зеленой полосе спектра. В результате этого воздействия клетки опухоли разрушаются, а рядом расположенные и также подвергшиеся облучению нормальные клетки остаются неизмененными.
Лазеры в онкологии
В 1963- 1965 гг. в СССР и СЕТА были проведены опыты на животных, показавшие, что излучением Л. можно разрушать перевиваемые опухоли. В 1969 г. в Ин-те проблем онкологии АН УССР (Киев) было открыто первое отделение лазерной терапии онкол, профиля, оборудованное специальной установкой, с помощью к-рой лечили больных с опухолями кожи (рис. 2). В дальнейшем делались попытки распространения лазерной терапии опухолей и другой локализации.
Показания
Л. применяют при лечении кожных доброкачественных и злокачественных опухолей, а также некоторых предопухолевых состояний женских половых органов. Воздействие на глубоко расположенные опухоли требует обычно их обнажения, т. к. при прохождении сквозь ткани лазерное излучение значительно ослабляется. Благодаря более интенсивному поглощению света пигментированные опухоли - меланомы, гемангиомы, пигментные невусы и др.- легче поддаются лазерной терапии, чем непигментированные (рис. 3). Разрабатываются методы применения Л. для лечения опухолей других органов (гортани, гениталий, молочной железы и др.).
Противопоказанием к применению Л. являются опухоли, расположенные около глаз (из-за опасности повреждения органа зрения) .
Методика
Существует два метода применения Л.: облучение опухоли с целью некротизации и иссечение ее. При проведении лечения с целью вызвать некроз опухоли производят: 1) обработку объекта малыми дозами излучений, иод действием которых участок опухоли разрушается, а остальная ее часть постепенно некротизируется; 2) облучение большими дозами (от 300 до 800 дж/см 2); 3) множественное облучение, в результате к-рого происходит тотальная гибель опухоли. При лечении методом некротизации облучение кожных опухолей начинают с периферии, постепенно продвигаясь к центру, обычно захватывая пограничную полосу нормальных тканей шириной 1,0-1,5 см. Необходимо облучение всей массы опухоли, т. к. необлученные участки являются источником возобновления роста. Величина энергии излучения определяется типом Л. (импульсный или непрерывного действия), спектральной областью и другими параметрами излучения, а также особенностями опухоли (пигментацией, размерами, плотностью и др.). При лечении непигментированных опухолей можно вводить в них окрашенные соединения, усиливающие поглощение излучения и разрушение опухоли. Вследствие некротизации ткани на месте кожной опухоли образуется черная или темно-серая корка, к-рая отпадает через 2-6 нед. (рис. 4).
При иссечении опухоли с помощью лазера достигается хороший гемостатический и асептический эффект. Метод находится в стадии разработки.
Исходы
Л. может быть разрушена любая доступная облучению опухоль. При этом не возникает побочных эффектов, в частности в кроветворной системе, что дает возможность лечить больных пожилого возраста, ослабленных пациентов и детей раннего возраста. При пигментированных опухолях избирательно разрушаются только опухолевые клетки, чем обеспечивается щадящее воздействие и благоприятные в косметическом отношении результаты. Излучение можно точно сфокусировать и, следовательно, вмешательство строго локализовать. Гемостатическое действие лазерного излучения дает возможность ограничить кровопотери). Успешный результат при лечении рака кожи, по 5-летним наблюдениям, отмечен в 97% случаев (рис. 5).
Осложнения : обугливание
тканей при их рассечении.
Лазеры в офтальмологии
Традиционные импульсные немодулированные Л. (обычно на рубине) использовались до 70-х гг. для прижиганий на глазном дне, напр, с целью образования хориоретинальной спайки при лечении и профилактике отслойки сетчатки, при небольших опухолях и т. д. На этом этапе область их применения была примерно той же, что у фотокоагуляторов, использующих обычный (немонохроматический, некогерентный) луч света.
В 70-х гг. в офтальмологии были с успехом применены новые типы Л. (цветн. рис. 1 и 2): газовые Л. постоянного действия, модулированные Л. с «гигантскими» импульсами («холодные» Л.), Л. на красителях и ряд других. Это значительно расширило область клин, применения Л. на глазу - стало возможным активное вмешательство на внутренних оболочках глаза без вскрытия его полости.
Большую практическую значимость представляют следующие области клин, лазерной офтальмологии.
1. Известно, что сосудистые заболевания глазного дна выходят (а в ряде стран уже вышли) на первое место среди причин неизлечимой слепоты. Среди них широкое распространение имеет диабетическая ретинопатия, к-рая развивается почти у всех больных диабетом с продолжительностью заболевания 17- 20 лет.
Больные обычно теряют зрение в результате повторных внутриглазных кровоизлияний из новообразованных патологически измененных сосудов. С помощью лазерного пучка (наилучшие результаты дают газовые, напр, аргоновые, Л. постоянного действия) коагуляции подвергаются как измененные сосуды с участками транссудации, так и зоны новообразованных сосудов, особенно подверженных разрыву. Успешный результат, сохраняющийся в течение ряда лет, отмечается примерно у 50% больных. Обычно коагулируют и непораженные участки сетчатки, которые не имеют первостепенного функц, значения (панретинальная коагуляция).
2. Тромбозы ретинальных сосудов (особенно вен) также стали доступны прямому леч. воздействию только с использованием Л. Лазеркоагуляция способствует активизации кровообращения и оксигенации в сетчатке, уменьшению или ликвидации трофического отека сетчатки, который без леч. воздействия обычно завершается тяжелыми необратимыми изменениями (цветн. рис. 7-9).
3. Дегенерация сетчатки, особенно в стадии транссудации, в ряде случаев успешно поддается лазертерапии, к-рая представляет практически единственный путь активного вмешательства в этот патол, процесс.
4. Очаговые воспалительные процессы на глазном дне, перифлебиты, ограниченные проявления ангиоматоза в ряде случаев также успешно излечиваются с помощью лазертерапии.
5. Вторичные катаракты и мембраны в области зрачка, опухоли и кисты радужной оболочки благодаря использованию Л. впервые стали объектом нехирургического лечения (цветн. рис. 4-6).
Профилактические мероприятия против поражения лучами лазера
Защитные и гиг. мероприятия для профилактики неблагоприятного действия излучений Л. и других сопутствующих факторов должны включать мероприятия коллективного характера: организационные, инженерно-технические. планировочные, санитарно-гигиенические, а также предусматривать индивидуальные средства защиты.
Обязательным является требование оценки перед началом эксплуатации лазерной установки основных неблагоприятных факторов и особенностей распространения лазерного излучения (как прямого, так и отраженного). Инструментальным измерением (в крайнем случае расчетным путем) определяют вероятные направления и участки, на которых возможны опасные для организма (превышают ПДУ) уровни излучения.
Для обеспечения безопасных условий труда, помимо строгого соблюдения коллективных мероприятий, рекомендуется пользование средствами индивидуальной защиты - очками, щитками, масками, обладающими спектрально-селективной прозрачностью, и специальной защитной одеждой. Примером отечественных защитных очков от лазерных излучений в области спектра с длиной волны 0,63-1,5 мкм являются очки, изготовленные из сине-зеленого стекла СЗС-22, обеспечивающие защиту глаз от излучений рубинового и неодимового Л. При работе с мощными Л. более эффективны защитные щитки и маски, на руки надеваются перчатки из замши или кожи. Рекомендуется ношение передников и халатов различных цветов. Выбор средств защиты должен производиться индивидуально в каждом конкретном случае квалифицированными специалистами.
Медицинское наблюдение за работающими с лазером. Работы, связанные с обслуживанием лазерных установок, включены в списки работ с вредными условиями труда, а работающие подлежат предварительным и периодическим (один раз в год) медосмотрам. В осмотрах обязательно участие окулиста, терапевта, невропатолога. При исследовании органа зрения применяют щелевую лампу.
Помимо врачебного обследования, проводят клин, анализ крови с определением гемоглобина, эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и РОЭ.
Библиография: Александров М. Т. Применение лазеров в экспериментальной и клинической стоматологии, Мед. реферат. журн., разд. 12 - Стоматология, № 1, с. 7, 1978, библиогр.; Гамалея Н. Ф. Лазеры в эксперименте и клинике, М., 1972, библиогр.; КавецкийР. Е. и др. Лазеры в биологии и медицине, Киев, 1969; К о р ы т н ы й Д. Л. Лазерная терапия и ее применение в стоматологии, Алма-Ата, 1979; Краснов М. М. Лазерная микрохирургия глаза, Вестн, офтальм., №1, с. 3, 1973, библиогр.; Лазарев И. Р. Лазеры в онкологии, Киев, 1977, библиогр.; Осипов Г. И. и Пятин М. М. Повреждение глаза лучом лазера, Вестн, офтальм., № 1, с. 50, 1978; П л e т н e в С. Д. и др. Газовые лазеры в экспериментальной и клинической онкологии, М., 1978; П р о-хончуков А. А. Достижения квантовой электроники в экспериментальной и клинической стоматологии, Стоматология, т. 56, № 5, с. 21, 1977, библиогр.; Семенов А. И. Влияние излучений лазеров на организм и меры профилактики, Гиг. труда и проф. заболев., № 8, с. 1, 1976; Средства и методы квантовой электроники в медицине, под ред. Р. И. Утямы-шева, с. 254, Саратов, 1976; Хромов Б. М. Лазеры в экспериментальной хирургии, Л., 1973, библиогр.; Хромов Б.М. и др. Лазерная терапия хирургических заболеваний, Вестн, хир., № 2, с. 31, 1979; L’Esperance F. A. Ocular photocoagulation, a stereoscopic atlas, St Louis, 1975; Laser applications in medicine and biology, ed. by M. L. Wolbarsht, v< i -з? N. Y.- L., 1971-1977, bibliogr.
Применение лазеров в хирургии - Арапов А. Д. и др. Первый опыт применения лазерного луча в кардиохирургии, Эксперим. хир., № 4, с. 10, 1974; Вишневский А. А., Митькова Г. В. иХаритонА. С. Оптические квантовые генераторы непрерывного типа действия в пластической хирургии, Хирургия, № 9, с. 118, 1974; Гамалея Н. Ф. Лазеры в эксперименте и клинике, М., 1972; Г о л о в н я А. И. Реконструктивные и повторные операции на фатеровом соске с помощью луча лазера, в кн.: Вопр. компенсации в хир., под ред. А. А. Вишневского и др., с. 98, М., 1973; Лазеры в клинической медицине, под ред. С. Д. Плетнева, с. 153, 169, М., 1981; Плетнев С. Д., Абдуразаков М. III. и Каpпенко О. М. Применение лазеров в онкологической практике, Хирургия, JV& 2, с. 48, 1977; Xромов Б. М. Лазеры в экспериментальной хирургии, Л., 1973; Черноусов А. Ф., Д о м-рачев С. А. и Абдуллаев А. Г. Применение лазера в хирургии пищевода и желудка, Хирургия, № 3, с. 21, 1983, библиогр.
В. А. Поляков; В. И. Белькевич (техн.), H. Ф. Гамалея (онк.), М. М. Краснов (офт.), Ю. П. Пальцев (гиг), А. А. Прохончуков (стом.), В. И. Стручков (хир.), О. К. Скобелкин (хир.), Е. И. Брехов (хир.), Г. Д. Литвин (хир.), В. И. Корепанов (хир.).
«Лазеры в современной клинической практике» - так называлось научное сообщение директора ИОФ РАН им. А.М. Прохорова академика Ивана Щербакова, которое тот сделал на заседании Президиума РАН 16 февраля 2016 г. Речь шла о новом поколении лазерной медицинской техники, лазерных технологиях в диагностике и лечении различных заболеваний, основанных на результатах фундаментальных исследований в области лазерной физики. Релевантными исследованиями занимается и ИОФ РАН, и целый ряд результатов этих исследований внедрены или внедряются в клиническую практику.
Механизм действия лазера как медицинского инструмента состоит в том, что в живую ткань попадает сфокусированный инфракрасный луч. В точке размером 2-3 микрона мгновенно концентрируется большая энергия и происходит микровзрыв. Эти микровзрывы кладутся один к другому с огромной частотой на всей площади воздействия, тем самым разрывая ткань. Лазер работает как скальпель, только изнутри ткани. Хирурги в настоящее время используют четыре различных эффекта лазера - термический, механический, фотохимический и эффект сварки тканей. Еще одна широчайшая область применения лазеров - диагностика самых разных заболеваний.
В частности, применение лазеров очень популярно в офтальмологии, где уже десятилетия используют лазерный луч как малоинвазивный и точный хирургический инструмент. В лечении глазных заболеваний применяются разные типы лазеров, с разным источником и длиной волны. Длина волны лазерного излучения определяет область применения лазера в офтальмологии.
Например, аргоновый лазер излучает свет в синем и зеленом диапазонах, совпадающий со спектром поглощения гемоглобина. Это позволяет эффективно использовать аргоновый лазер при лечении сосудистой патологии: диабетической ретинопатии, тромбозах вен сетчатки, ангиоматозе Гиппеля-Линдау, болезни Коатса и др.; 70% сине-зеленого излучения поглощается меланином и преимущественно используется для воздействия на пигментированные образования. Криптоновый лазер излучает свет в желтом и красном диапазонах, которые максимально поглощаются пигментным эпителием и сосудистой оболочкой, не вызывая повреждения нервного слоя сетчатки, что особенно важно при коагуляции центральных отделов сетчатки.
В последнее время в клинической практике разработан целый ряд операций с использованием короткоимпульсных лазеров - с длительностью импульса в 250, 300, 400 фемтосекунд. Эти операции очень эффективны и точны, потому что чем короче импульс - тем меньше точка, в которую нужно его сфокусировать, и, следовательно, тем меньше инвазивность и травматичность. С помощью фемтосекундных лазеров врачи производят самые разные операции по коррекции зрения.
Еще одна отрасль медицины, где медицинское применение лазеров приобрело заслуженную популярность - урология. Mеханический эффект лазера проявляется, например, при воздействии на камни в почках, причем даже самые опасные и сложные по форме. Применение лазера приводит к раздроблению камней и выведению их при проведении малоинвазивной операции.
Далее, при помощи лазера можно удалять опухоли головного мозга и выполнять многие нейрохирургические операции. В современной нейроонкологии используют методы лазерной микрохирургии, лазерной стереотаксии, лазерной эндоскопии и интерстициальной лазерной термотерапии. Применение нейрохирургической лазерной техники позволяет повысить радикальность и снизить травматичность операции при опухолях, располагающихся в «критических» областях мозга, поражающих жизненно важные и функционально значимые его отделы, при условии щадящего отношения к смежным мозговым структурам, сохранения анатомической и функциональной целости сосудов головного мозга.
Очень популярны и быстро развиваются лазерные технологии в косметологии и дерматологии. При помощи лазерного луча сегодня возможно удалять самые разные дефекты кожи, в том числе рубцы - как поверхностные, так и глубокие. При этом происходит стимуляция образования нового коллагена, скрывающего рубец. С другой стороны, лазерная хирургия - это и новый подход к деструкции поверхностных злокачественных и предраковых поражений кожи или слизистой оболочки.