Нарушения на хемостазата. Bol.Schönlein-Henoch – увреждане на кръвоносните съдове от имунни комплекси. Провокиращи фактори: лекарства, вируси, бактерии

Състоянието на хемостатичната система определя хода и изхода на бременността за майката и плода. През последните години има значителен брой публикации, които показват голямата роля на тромбофилните усложнения при повтарящи се спонтанни аборти, вътрематочна смърт на плода, отлепване на плацентата, развитие на еклампсия и вътрематочно забавяне на растежа.

Основни механизми на хемостазата

Системата за хемостаза или системата за регулиране на агрегатното състояние на кръвта (PACK) е биологична система, която осигурява регулиране на агрегатното състояние на кръвта и поддържане на необходимия за организма хемостатичен потенциал. Системата ПАК е мозаечна, т.е. хемостатичният потенциал в различните области на кръвния поток не е еднакъв. Това състояние е нормално за функционираща система. Системата за регулиране на състоянието на кръвната агрегация включва:

• централни органи на системата - костен мозък, черен дроб, далак;
• периферни образувания - мастоцити, ендометриум и други слоеве на съдовата стена, кръвни клетки;
• локални регулаторни системи - вегетативна нервна система, подкорови структури.

Хемостатичната система се регулира от сложни неврохуморални механизми. Тези механизми създават условия, при които процесът на коагулация, започнал локално, необходим за спиране на кървенето, при нормално функциониране на системата не се трансформира в процеса на обща интраваскуларна коагулация.

Има четири основни звена в системата на хемостазата:

1. Съдово-тромбоцитна връзка;
2. Прокоагуланти;
3. Фибринолитична връзка;
4. Инхибитори на кръвосъсирването.

Съдово-тромбоцитна връзка

Съдово-тромбоцитната връзка на системата за хемостаза често се нарича първична хемостаза. Ендотелът на кръвоносните съдове играе важна роля в поддържането на състоянието на агрегация на циркулиращата кръв. Това се дължи на следните характеристики:

1. способността да образува и освобождава в кръвта мощен инхибитор на тромбоцитната агрегация - простациклин (метаболит на арахидонова киселина);
2. производство на тъканен активатор на фибринолизата;
3. невъзможност за контакт активиране на системата за коагулация на кръвта;
4. създаване на антикоагулантен потенциал на границата кръв/тъкан чрез фиксиране на комплекса хепарин-антитромбин III върху ендотела;
5. способност за премахване на активирани коагулационни фактори от кръвния поток.

Участието на тромбоцитите в хемостазата се определя от способността им да се придържат към мястото на ендотелно увреждане, процеса на тяхната агрегация и образуване на първична тромбоцитна запушалка, както и способността им да поддържат съдов спазъм чрез секрецията на вазоактивни вещества - адреналин , норепинефрин, серотонин, ADP и др., както и да образуват, натрупват и секретират вещества, които стимулират адхезията и агрегацията.

По този начин многобройни изследвания доведоха до заключението, че първичната хемостаза се извършва главно от тромбоцитите, а не от коагулацията на кръвта. Водещата роля в осъществяването на първичната хемостаза принадлежи на адхезивно-агрегационната функция на тромбоцитите.

Адхезията е адхезията на тромбоцитите към мястото на увреждане на съдовата стена, към колагеновите влакна на съдовата стена, към микрофибрина и еластина. Най-важните плазмени кофактори на този процес са калциевите йони и протеинът, синтезиран в ендотела - факторът на фон Вилебранд и гликопротеините на тромбоцитната мембрана. Физиологичната цел на адхезията е да затвори дефект в съдовата стена. Агрегацията на тромбоцитите се извършва едновременно с адхезията. В този случай тромбоцитите не само се слепват, но и се прилепват към залепналите тромбоцити, което води до образуването на хемостатична запушалка. По време на процеса на адхезия и агрегация тромбоцитите активно отделят гранули, съдържащи вещества, които усилват процеса на агрегация и образуват неговата втора вълна. Реакцията на освобождаване на тромбоцитни фактори - ADP, адреналин, норепинефрин, серотонин, антихепаринов фактор, бета-тромбоглобулин и др. По-късно се секретират гранули, съдържащи лизозомни ензими (реакция на освобождаване II). Освобождаването на адреналин, норепинефрин и серотонин не само повишава агрегацията, но също така насърчава вторичния спазъм на кръвоносните съдове, който е придружен от надеждна фиксация на тромбоцитната запушалка на мястото на увреждане на съда. В резултат на взаимодействието на тромбоцитните и плазмените фактори в зоната на хемостаза се образува тромбин, който не само повишава агрегацията на тромбоцитите, но в същото време е стимулатор на кръвосъсирването; полученият фибрин образува тромб, който става плътен и непропусклив за плазма и серум и настъпва ретракцията му.

До голяма степен механизмът на тромбоцитната агрегация стана ясен след откриването на простагландини в тромбоцитите и съдовата стена. Различни агрегиращи агенти активират фосфолипаза А1, която причинява разцепването на арахидоновата киселина, мощно агрегиращо вещество, от фосфолипидите. Под влияние на простагландин синтетазата се образуват циклични простагландинови ендопероксиди, които стимулират свиването на фибрилите в тромбоцитите и имат мощен агрегиращ ефект. Тромбоксан А1 се синтезира в тромбоцитите под влияние на тромбоксан синтетазата. Последният подпомага транспортирането на Ca 2+ в тромбоцитите, което води до образуването на ADP, основният ендогенен стимулатор на агрегацията. Нивото на cAMP, универсален биологичен транспортер, се регулира от аденилат циклаза, която катализира реакцията ATP-cAMP.

Подобен процес протича и в съдовия ендотел - под въздействието на простагландин синтетазата се образуват простагландинови ендопероксиди от арахидонова киселина. Освен това под въздействието на простациклин синтетазата се образува простациклин (простагландин L), който има мощен дезагрегационен ефект и активира аденилатциклазата.

Така т.нар тромбоксан - простациклинов баланс - един от основните регулатори на тонуса на съдовата стена и агрегацията на тромбоцитите.

Прокоагулантен компонент на хемостазата

Съдържащите се в плазмата съединения (прокоагуланти) участват в процеса на съсирване на кръвта. Това е сложен многоетапен ензимен процес, който може да бъде разделен на 3 етапа.

• Етап I е комплекс от реакции, водещи до образуването на протромбинов активен комплекс или протромбиназа. Комплексът включва фактор X, трети тромбоцитен фактор (фосфолипид), фактор V и Ca 2+ йони. Това е най-трудният и дълъг етап.
• Етап II - под влияние на протромбиназа, протромбинът се трансформира в тромбин.
• Етап III - под въздействието на тромбин фибриногенът се превръща във фибрин.

Ключов момент в образуването на протромбиназа е активирането на кръвосъсирващия фактор X, което може да се осъществи чрез два основни механизма за задействане на процеса на кръвосъсирване - външен и вътрешен.

При външния механизъм коагулацията се стимулира от навлизането в плазмата на тъканен тромбоплазмин (III или фосфолипид-апопротеин III комплекс). Този механизъм се определя чрез теста за протромбиново време (PT).

При вътрешния механизъм коагулацията протича без участието на тъканния тромбопластин. Задействащият фактор в този път на кръвосъсирване е активирането на фактор X. Активирането на фактор X може да стане чрез контакт с колаген при увреждане на съдовата стена или ензимно под въздействието на каликреин, плазмин или други протеази.

И при външния, и при вътрешния коагулационен път взаимодействието и активирането на факторите се осъществява върху фосфолипидни мембрани, върху които протеиновите коагулационни фактори са фиксирани с помощта на Ca йони.

Номенклатура на плазмените коагулационни фактори:

• I - фибриноген;
• II - протромбин;
• III - тъканен тромбопластин;
• IV - калций;
• V - ускоряващ фактор;
• VI - фактор V активатор;
• VII - проконвертин;
• VIII - антихемофилен глобулин А;
• IX - антихемофилен фактор В (Коледен фактор);
• X - протромбиназа;
• XI - плазмен прекурсор на тромбопластин;
• XII - фактор на Хагеман;
• XIII - фибриназа.

Външните и вътрешните механизми на активиране на системата за коагулация на кръвта не са изолирани един от друг. Включването на "мостове" между тях служи като диагностичен знак за разпознаване на интраваскуларно активиране на коагулационната система. При анализиране на резултатите от основните коагулационни тестове трябва да се има предвид следното:

1. От плазмените коагулационни фактори само фактор VII участва в механизма на външната коагулация и при неговия дефицит се удължава само протромбиновото време.
2. Фактори XII, IX, XI, VIII и прекаликреин участват само във вътрешния механизъм на активиране и следователно, когато са дефицитни, APTT и автокоагулационният тест са нарушени, докато протромбиновото време остава нормално.
3. При дефицит на фактори X, V, II, I, при които и двата коагулационни механизма са затворени, патологията се открива във всички изброени тестове.

В допълнение към външните и вътрешните механизми на хемокоагулация, тялото има допълнителни резервни пътища за активиране, които се активират при поискване. Най-важният път е макрофагово-моноцитният механизъм на хемокоагулация. Когато се активират от ендотоксини или други инфекциозни антигени, тези клетки започват да секретират по-големи количества тъканен тромбопластин.

Ендогенни инхибитори на коагулацията

Физиологичните антикоагуланти са необходими за поддържане на кръвта в течно състояние и за ограничаване на процеса на образуване на тромби. Сега е известно, че естествените антикоагуланти представляват голяма група съединения, които действат върху различни фази на процеса на хемостаза. Освен това, много антикоагуланти едновременно повлияват фибриногенезата, генерирането на системата каликреин-кинин и системата на комплемента.

Естествените антикоагуланти се разделят на първични, постоянно присъстващи в плазмата и кръвните клетки и действащи независимо от образуването или разтварянето на кръвен съсирек, и вторични, които възникват по време на процеса на кръвосъсирване и фибринолиза, поради протеолитичното действие на ензима върху субстрата. Антитромбин III (AT III) представлява до 75% от естествения антикоагулантен потенциал. Антитромбин III е способен да блокира протромбиназата както по външен, така и по вътрешен механизъм, тъй като като инхибитор на фактори XII a, XIa, IX a, VIII a, каликреин, A III свързва плазмина. Активността на антитромбин III се повишава повече от 100 пъти, когато е в комплекс с хепарин. Хепаринът, без връзка с антитромбин III, няма антикоагулантен ефект. Когато нивото на антитромбин III се понижи, възниква тежко тромбофилно състояние, което се характеризира с повтарящи се тромбози, белодробна емболия и инфаркти. Когато антитромбин III намалее под 30%, пациентите умират от тромбоемболия и хепаринът няма антикоагулантен ефект върху кръвта им. Дефицитът на антитромбин III води до резистентност към хепарин.

Естествените антикоагуланти включват протеин С, протеин S, алфа2-макроглобулин.

Протеин С е проензим, активиран от тромбин и фактор Ха. Активирането става в комбинация с фосфолипид и калций. Процесът се засилва от влиянието на тромбомодулин и протеин S, което отслабва способността на тромбина да активира фактори VIII и V. При дефицит на протеин С има тенденция към тромбоза, която се наблюдава при синдром на остра дисеминирана интраваскуларна коагулация, респираторен дистрес синдром и др.

По време на процеса на кръвосъсирване и фибринолиза се образуват вторични естествени антикоагуланти в резултат на по-нататъшно ензимно разграждане на коагулационните фактори.

Патологичните антикоагуланти липсват в кръвта при нормални условия, но се появяват при различни имунни нарушения, те включват антитела срещу факторите на кръвосъсирването, най-често срещу фактори VIII и V (често се появяват след раждане и масивни кръвопреливания и имунни комплекси - лупус антикоагулант, антитромбин V) .

Фибринолитична система

Фибринолитичната система се състои от плазминоген и неговите активатори и инхибитори.

Плазминогенните активатори са група фактори, които превръщат плазминогена в плазмин. Те включват вещества като урокиназа и бактериални ензими. Активният плазмин бързо се блокира от антиплазмини и се елиминира от кръвния поток. Активирането на фибринолизата, както и активирането на кръвосъсирването, се осъществява както по външни, така и по вътрешни пътища.

Вътрешният път на активиране на фибринолизата се определя от същите фактори като коагулацията на кръвта, т.е. фактори XIIa или XIII с каликреин и кининоген. Външният път на активиране се осъществява благодарение на активатори от тъканен тип, синтезирани в ендотела. Активатори от тъканен тип се намират в много тъкани и течности на тялото и кръвни клетки. Фибринолизата се инхибира от антиплазмини алфа2-глобулин, алфа2-макроглобулин, антитрипсин и др. Плазминовата система е адаптирана към лизиране на фибрин в съсиреци (тромби) и разтворими фибрин-мономерни комплекси (SFMC). И само с прекомерното му активиране се получава лизис на фибрин, фибриноген и други протеини. Активният плазмин причинява последователно разцепване на фибриноген/фибрин с образуването на техните продукти на разграждане (PDP), чието присъствие показва активирането на фибринолизата.

Като правило, в повечето клинични наблюдения, активирането на фибринолизата е вторично и е свързано с дисеминирана интраваскуларна коагулация.

В процеса на коагулация и фибринолиза се появяват вторични, естествени антикоагуланти - PDF и други отпадъчни коагулационни фактори - биологично активни, които действат като антиагреганти и антикоагуланти.

Понастоящем се прави разлика между имунни тромбофилни усложнения и наследствени дефекти на хемостазата.

Кръвоспираща система по време на бременност

Доминиращата гледна точка е, че в тялото на бременна жена се създават определени условия за развитие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация. Това се изразява в повишаване на общия коагулантен потенциал (обща активност на коагулационните фактори), повишаване на функционалната активност на тромбоцитите с леко намаляване на техния брой, намаляване на фибринолитичната активност с повишаване на PDP, намаляване на активност на антитромбин III с леко намаляване на съдържанието му. Тези характеристики имат компенсаторен и адаптивен характер и са необходими както за нормалното образуване на фетоплацентарния комплекс, така и за ограничаване на загубата на кръв по време на раждането. Промените в общата хемодинамика в тялото на бременна жена играят важна роля в активирането на хемостатичната система. За нормалното функциониране на фетоплацентарната система в условия на висок коагулационен потенциал на кръвта се включват компенсаторни и адаптивни механизми: увеличаване на броя на крайните вили с малък калибър с хиперплазия и периферно разположение на капилярите, намаляване на дебелината на плацентарната бариера с изтъняване на синцития, образуване на синцитиокапилярни мембрани, синцитиални възли.

Характеристиките на функционирането на системата за хемостаза са свързани с определени промени в системата на спиралните артерии на матката. Това е инвазия на трофобластни клетки в стената на спиралните артерии, заместване на вътрешната еластична мембрана и вътрешната среда с дебел слой фибрин, нарушаване на целостта на ендотела и оголване на колагенови субендотелни структури. В този процес е важно и разгръщането на интервилозното пространство с присъщите му морфологични и хемодинамични характеристики.

Характеристиките на системата за хемостаза по време на физиологично протичаща бременност се определят от образуването на маточно-плацентарното кръвообращение.

Нивото на тромбоцитите по време на неусложнена бременност остава практически непроменено, въпреки че има проучвания, при които е отбелязано намаляване на нивата на тромбоцитите. Когато нивото на тромбоцитите спадне под 150 000/ml, са необходими изследвания за идентифициране на причините за тромбоцитопения.

По време на бременност се наблюдава повишаване на коагулантния потенциал, тялото сякаш се подготвя за възможно кървене по време на раждането. Отбелязано е повишаване на всички коагулационни фактори, с изключение на факторите XI и XIII.

Увеличаването на нивата на фибриноген започва от 3-ия месец на бременността и въпреки увеличаването на обема на циркулиращата плазма, нивото на фибриноген в края на бременността се повишава поне два пъти в сравнение с небременното състояние.

Активността на фактор VIII (фактор на von Willebrand) също се увеличава не само при здрави жени, но и при пациенти с хемофилия и пациенти с болест на von Willebrand. Трябва да се има предвид, че при леки до умерени степени на това заболяване нивото на този фактор може да бъде почти нормално. За разлика от общото повишаване на факторите на кръвосъсирването, по време на бременност се наблюдава леко понижение на фактор XI в края на бременността и по-забележимо намаление на фактор XIII (фибрин-стабилизиращ фактор). Физиологичната роля на тези промени все още не е ясна.

Коагулационният потенциал на кръвта също се увеличава поради факта, че нивото на антитромбин III намалява, протеин С се увеличава главно в следродилния период, а протеин S се намалява по време на бременност и значително намалява след раждането.

По време на бременност се наблюдава намаляване на фибринолизата в края на бременността и по време на раждането. В ранния следродилен период активността на фибринолизата се нормализира. В литературата има противоречиви данни относно наличието на PDF в кръвния поток. Според резултатите от изследването има леко увеличение на PDF през последните месеци на бременността. Според изследванията по време на неусложнена бременност не се открива увеличение на съдържанието на продукти на разграждане до началото на раждането. Според J. Rand et al. (1991), нивото на някои фрагменти от продуктите на разграждане на фибрин се повишава от 16-та седмица на бременността и достига плато на 36-40 седмица. Въпреки това, значително увеличение на PDF по време на бременност най-вероятно е отражение на фибринолитичния процес, дължащ се на активирането на вътресъдовата коагулация.

Промени в хемостатичната система при бременни жени с антифосфолипиден синдром

Индикаторите на системата за хемостаза при бременни жени с антифосфолипиден синдром се различават значително от показателите при жени с физиологичен ход на бременността. От началото на бременността повечето пациенти отбелязват промени в тромбоцитния компонент на хемостазата. Агрегацията на тромбоцитите по време на ADP стимулация е 55-33% по-висока, отколкото по време на физиологичния ход на бременността. Тенденцията за увеличаване на агрегацията продължава на фона на антитромбоцитната терапия.

Агрегацията на тромбоцитите под въздействието на колагена е 1,8 пъти по-висока, отколкото по време на физиологичния ход на бременността. Агрегацията на тромбоцитите под въздействието на адреналин е с 39% по-висока, отколкото в контролната група. Ако под въздействието на текущата терапия не е възможно да се намалят тези показатели, тогава такава персистираща хиперактивност на тромбоцитите е основата за увеличаване на дозата на антитромбоцитните средства или предписването на допълнителни антиагреганти. Индикаторите на ристомицин - агрегация средно през първия триместър остават в нормални граници. Проучванията показват, че от ранна бременност пациентите с APS имат повишен отговор на тромбоцитите към ефектите на биологични индуктори, идентифицирани главно в тестове за функционална активност на тромбоцитите, като агрегация под въздействието на ADP 1x10 3 M и 1x10 5 M, арахидонова киселина.

При оценката на качествените характеристики по видове агрегограми нито едно наблюдение не отбелязва дезагрегация (обратима агрегация) под въздействието на дори слаби стимули ADP 1 x 10 7 M. Това се доказва от промяна в профила на кривите към т.н. наречени „атипични“ хиперфункционални агрегограми.

Показателите на плазмения компонент на хемостазата през първия триместър на бременността също са променени в сравнение с контролата: отбелязано е значително ускоряване на AVR, индикаторът r + k на тромбоеластограмата е съкратен и показателят за структурните свойства на фибрина съсирек - ITP - беше значително по-висок.

По този начин при бременни жени с APS още през първия триместър има умерена хиперкоагулация в плазмената част на хемостазата, която се развива по-рано от хиперкоагулацията, свързана с адаптирането на хемостазата по време на физиологична бременност. Тези промени, които определят хиперактивността на хемостазата като цяло през първия триместър на бременността, не се считат за патологично активиране на образуването на вътресъдови тромби, т.к. изключително рядко на този етап от бременността наблюдавахме поява на маркери за дисеминирана интраваскуларна коагулация - фибрин и фибриногенни разпадни продукти (ФДП). Съдържанието на PDF през първия триместър не надвишава 2x10 g/l. Това беше основата да се разглежда хиперактивността на тромбоцитните и плазмените компоненти на хемостазата като хиперкоагулация, неподходяща за продължителността на бременността и фон за развитие на дисеминирана вътресъдова коагулация.

През втория триместър на бременността, въпреки терапията, са отбелязани промени в плазмената хемостаза. Беше разкрито, че APTT е 10%, а AVR е 5% по-кратък, отколкото по време на физиологична бременност. Тези данни показват нарастваща хиперкоагулация. Същата тенденция се наблюдава в тромбоеластограмата: хронометричните коагулационни показатели r + k, параметрите на Ma и стойностите на ITP са по-високи, отколкото при физиологична бременност.

В тромбоцитния компонент на хемостазата има статистически значимо увеличение на агрегацията и увеличаване на хиперфункционалните типове криви при излагане на слаби стимуланти, което показва персистираща хиперактивност на тромбоцитите при бременни жени с APS, резистентни на терапия.

През третия триместър на бременността се наблюдава същата тенденция към увеличаване на явленията на хиперкоагулация, въпреки терапията. Индикаторите за концентрация на фибриноген, AVR и APTT показват развита хиперкоагулация. Въпреки това, поради по-големия контрол на хемостазиограмите, терапевтичните мерки успяват да поддържат хиперкоагулацията в граници, близки до физиологичните параметри.

Като се има предвид, че основните естествени инхибитори на кръвосъсирването се синтезират от съдовата стена, включително плацентните съдове, е от голям интерес да се оцени общата активност на инхибитора на плазминогенния активатор (PAI) с напредване на бременността при жени с антифосфолипиден синдром. Определянето на съдържанието на PAI, извършено по време на бременност, показва, че при бременни жени с антифосфолипиден синдром няма повишаване на блокиращия ефект на PAI 1 и плацентарния PAI 2.

Максималното увеличение на инхибитора на плазминогенния активатор при индивидуални наблюдения е 9,2-9,7 U/ml (обикновено тази цифра е 0,3-3,5 U/ml) на фона на доста висока активност и съдържание на плазминоген, основният фибринолитичен субстрат (112 -115% и 15,3-16,3 g/l, при норма съответно 75-150% и 8 g/l). Ранни признаци на патологична активност на хемостатичната система (тромбинемия) през първия триместър въз основа на нивото на неактивен антитромбин III комплекс (TAT) са отбелязани само в изолирани наблюдения, което потвърждава действителното интраваскуларно генериране на прокоагулантна активност.

Проучванията на компонентите на антикоагулантните механизми на хемостатичната система разкриват голяма вариабилност в съдържанието на протеин С (PrC); в повечето наблюдения намаляването на нивото му не зависи от продължителността на бременността. Максималната активност на PrS не надвишава 97%, в повечето наблюдения - 53-78% (нормално 70-140%).

Индивидуалният анализ на съдържанието на инхибитора на плазминогенния активатор през втория триместър на бременността показва рязко увеличение на инхибитора на плазминогенния активатор до 75 U/ml само в 1 случай, докато има комбинация от повишаване на инхибитора на плазминогенния активатор с тежка патология на AT III , активност 45,5%, концентрация 0,423 g /l. При всички останали наблюдения съдържанието на инхибитора на плазминогенния активатор варира от 0,6-12,7 U/ml, със средно 4,7±0,08 U/ml. Освен това, през третия триместър, съдържанието на инхибитора на плазминогенния активатор също остава ниско, колебанията варират от 0,8 до 10,7 U/ml, средно 3,2 ± 0,04 U/ml, само в едно наблюдение - 16,6 U/ml ml. Като се има предвид, че обикновено рязкото повишаване на съдържанието на инхибитора на плазминогенния активатор допринася за намаляване на фибринолитичната активност и локално образуване на тромби (поради потискане на репаративната фибринолиза), фактите, които отбелязахме, могат да се считат за липса на ендотелна реакция при бременни жени с APS, насочени към синтеза на ендотелния компонент PAI 1, синтезиран от стените на васкуларния ендотел, и, което е по-важно, липсата на плацентарния компонент PAI 2 система, произведена от плацентните съдове. Възможно обяснение за факторите, които отбелязахме, може да бъде дисфункция на ендотелните клетки и, на първо място, на плацентните съдове при бременни жени с антифосфолипиден синдром, вероятно поради фиксирането на комплекси антиген-антитяло върху ендотела.

Прави впечатление значителното намаление на активността на PrS през втория триместър на бременността, с 29% по-ниско в сравнение с контролната група.

Оценката на фибринолитичната система показва следните резултати: активността на плазминогена в повечето случаи е висока през първия триместър от 102±6.4% и концентрация 15.7±0.0Eg/l; през втория триместър активността на плазминогена е подложена на още по-големи колебания от 112 до 277% и концентрация от 11,7 g/l до 25,3 g/l, средно 136,8 + 11,2% концентрация 14,5 + 0,11 g /l. През третия триместър се запазват подобни условия: активността на плазминогена варира от 104 до 234% (норма 126,8±9,9%), концентрация от 10,8 до 16,3 g/l, средно 14,5+0,11 g/l. По този начин фибринолитичният потенциал при бременни жени с антифосфолипиден синдром е доста висок.

Обратно, съдържанието на основния инхибитор на фибринолизата алфа2-макроглобулин (алфа 2Mg) е доста високо през първия триместър на бременността, вариращо от 3,2 до 6,2 g/l (нормално 2,4 g/l), средно 3,36 ±0,08 g /л; през втория триместър съответно от 2,9 до 6,2 g/l, средно 3,82±0,14 g/l.

Подобни данни са получени и за съдържанието на алфа1-антитрипсин (алфаАТ), което през всички триместри на бременността варира от 2,0 до 7,9 g/l. Тъй като CL-Mg и a1-AT са буферни инхибитори със забавено и непряко действие, техният ефект върху активирането на фибринолитичната система, дори при условия на високо съдържание на плазминоген, се проявява чрез намаляване на фибринолитичния потенциал при бременни жени с антифосфолипиден синдром, подобно на това по време на физиологичния ход на бременността.

Изброените характеристики на хемостатичната система подчертават голямото значение на контролните изследвания на хемостазата по време на бременност за оптимизиране на антитромботичната терапия и предотвратяване на ятрогенни усложнения.

Проучване на хемостатичната система преди раждането показа, че хемостатичният потенциал остава запазен и въпреки антитромбоцитната терапия, тенденцията към тромбоцитна хиперфункция остава.

Като се има предвид, че пациентите с антифосфолипиден синдром получават антитромботични лекарства по време на бременност и след раждането има висок риск от тромбоемболични усложнения, присъщи на пациентите с антифосфолипиден синдром, изследването на хемостазата в следродилния период е изключително важно.

Подценяването на хемостазиограмата и прекратяването на терапията веднага след раждането може да доведе до бързо развиваща се хиперкоагулация и тромбоемболични усложнения. Проучванията показват, че потенциалът за съсирване на кръвта остава висок след раждането, дори при тези наблюдения, при които пациентките са получавали терапия с хепарин. Препоръчително е да се провеждат изследвания на системата за хемостаза на 1, 3 и 5 дни след раждането. Умерена хиперкоагулация е отбелязана при 49% от жените след раждане, а при 51% от жените след раждане е отбелязано активиране на хемостатичната система - повишаване на хиперкоагулацията и появата на PDF.

Вродени дефекти на хемостазата

Понастоящем се обръща голямо внимание на генетично обусловените форми на тромбофилия, които, подобно на антифосфолипидния синдром, са придружени от тромбоемболични усложнения по време на бременност и водят до загуба на бременност на всеки етап. Основните причини за наследствена тромбофилия: дефицит на антитромбин, протеин С и S, хепаринов кофактор Н, дефицит на фактор XII, дис- и хипоплазминогенемия, дисфибриногенемия, дефицит на тъканен плазминогенен активатор, мутация на Leiden на гена на коагулационния фактор V.

В допълнение към тези нарушения през последните години хиперхомоцистеинемията се класифицира като наследствено тромбофилно състояние - състояние, при което поради наследствен дефект в ензима метилентетрахидрофолат редуктаза съществува риск от развитие на венозна и артериална тромбоза и във връзка с това, загуба на бременност с възможно ранно развитие на еклампсия. Трябва да се отбележи, че в една от последните публикации се отбелязва, че хиперхомоцистеинемията е открита при 11% от европейското население. За разлика от други наследствени дефекти на хемостазата, при тази патология се наблюдава ранна загуба на бременност още през първия триместър. В случай на хиперхомоцистеинемия употребата на фолиева киселина е много ефективна превенция на тромбозата.

При идентифициране на бременни жени с наследствени тромбофилии е необходима много внимателна оценка на фамилната анамнеза. Ако близки роднини имат анамнеза за тромбоемболични усложнения в ранна възраст, по време на бременност или по време на употреба на хормонална терапия, включително орални контрацептиви, е необходимо да се изследват за наследствени дефекти на хемостазата, при които рискът от тромбоемболични усложнения е изключително висок.

Антитромбинът инактивира тромбина, факторите IXa, Xa, XIa и CPA. Дефицитът на алфа1-антитромбин е силно тромбогенен и представлява до 50% от случаите на тромбоза по време на бременност. Поради хетерогенността на нарушенията, честотата на поява на този дефект варира от 1:600 ​​до 1:5000.

Протеин С инактивира факторите Va и VIIIa. Протеин S действа като кофактор за протеин С, засилвайки неговите ефекти. Дефицитът на протеин С и S се среща с честота 1:500. Протеин С остава практически непроменен по време на бременност; протеин S намалява през втората половина на бременността и се връща към нормалното малко след раждането. Следователно, ако определянето на протеин S се извършва по време на бременност, могат да се получат фалшиво положителни резултати.

През последните години има много публикации за тромбофилия, дължаща се на мутация на гена на фактор V, това е така наречената Leiden мутация. В резултат на тази мутация протеин С не засяга фактор V, което води до тромбофилия. Тази патология се среща при 9% от европейското население. Тази мутация трябва да бъде потвърдена чрез ДНК тест за фактор V Leiden. Честотата на мутацията на Leiden варира значително. Така, според шведски изследователи, честотата на този дефект на хемостазата сред бременните жени с тромбоза варира от 46 до 60%, докато в Англия - само 14% и в Шотландия - 8%.

16-17 ноември 2017 гКатедрата по лъчева диагностика и лъчева терапия на Волгоградския държавен медицински университет ви кани да вземете участие в научно-практическа конференция „Актуални проблеми на лъчевата диагностика в педиатрията.“

Организатори:Федерална държавна бюджетна образователна институция за висше образование "Волгоградски държавен медицински университет" на Министерството на здравеопазването на Русия; Здравен комитет на Волгоградска област; Фондация за развитие на радиационната диагностика; Волгоградски регионален клиничен кардиологичен център; Централен изследователски институт по радиационна диагностика; ROO "Общество на рентгенолози, рентгенолози и специалисти по ултразвукова диагностика в Москва."

На 8 ноември 2017 г. на заседание на Академичния съвет на Волгоградския държавен медицински университет беше обявено решението на Академичния съвет от 11 октомври 2017 г.(Протокол № 2, рег. № 17) за присъждане на званието почетен професор на Волгоградския държавен медицински университет на А.Г. Бебуришвили - ръководител на катедрата по факултетна хирургия с курс по ендоскопска хирургия в Медицинския факултет и с курс по сърдечно-съдова хирургия в Медицинския факултет на Волжския държавен медицински университет, заслужил лекар на Руската федерация, заслужил учен на Русия Федерация, доктор на медицинските науки, професор - за особени лични заслуги, значителен принос в медицинската дейност, научно-педагогическия, образователния, социалния живот и развитието на потенциала на университета. Заедно с дипломата, Андрей Георгиевич беше удостоен с мантията и сътрудника на почетен професор на Волгоградския държавен медицински университет.

Академичният съвет, администрацията и персоналът на Волгоградския държавен медицински университет с най-добри пожелания за добро здраве и по-нататъшни успехи в професионалната дейност искрено поздравяват Андрей Георгиевич Бебуришвили за присъждането на заслуженото звание!

Общността на виетнамските студенти реши да отпразнува Деня на националното единство на Русия с голям спортен фестивал. След като се обърнаха за помощ към преподавателите от катедрата по физическо възпитание и здраве на нашия университет, те получиха положителен отговор и празникът се състоя!

Повече от 50 студенти от Волгоградския държавен медицински университет, VolSU. Волжският държавен технически университет и Академията на Министерството на вътрешните работи участваха в състезания по бадминтон, волейбол, тенис на маса, шах и дартс. По време на цялото състезание в залата цареше атмосфера на веселие и добронамереност.

НаазНа Общоруския форум на преподавателите в Саратов представители на 35 университета в страната защитиха проекти за развитие на това движение в различни посоки. Резултатът от форума беше приемането на резолюция за създаване на Общоруско движение на преподаватели на студентски академични групи на медицински и фармацевтични университети на руското Министерство на здравеопазването.

На втория ден от форума бяха проведени майсторски класове „Приятелският екип е ключът към успеха“ от членове на президиума - ръководителят на Научно-изследователския център на Московския държавен университет Андрей Андрианов, бившият председател на Руската академия на Музика Тамара Ачисова и президентът на Международната обществена организация FMNO Валерий Загребин.

Също така в анатомичния амфитеатър на SSMU участниците във форума представиха своите групови проекти в областите на работа на 8 образователни тематични платформи:

„Ако погледнете историята на всички нови изследователски и диагностични методи,
тогава ще видим през какви препятствия всяка нова мисъл си проправя път,
понякога въпреки съпротивата на видни учени.
Професор А.М. Аминев

Във Волгоград се проведе VI регионален научно-практически семинар “Бърза хирургия: оптималният периоперативен период от гледна точка на основаната на доказателства медицина.“И въпреки че събитието е насочено към хирурзи и анестезиолози-реаниматори на Волгоград и региона, на него присъстваха не само лекари от тези специалности, но и ортопедични травматолози, акушер-гинеколози, както и старши студенти от медицинския и педиатричния факултет на Волгоградския държавен медицински университет. Общо над 120 души.

Конференцията беше открита от главния специалист на свободна практика по анестезиология и реанимация на Комитета по здравеопазване на VO, ръководител на отделението по анестезиология и реанимация № 2 на Волгоградския регионален неврохирургичен център I.Yu. Баранов.

Наскоро в града се проведе научно-популярна лекция, посветена на кафето. Тя беше организирана от студенти от Волгоградския държавен медицински университет като част от проекта „Волгоградско научно кафене“. Този път в HARAT’S PUB на слушателите беше разказано за ползите и вредите от кофеина, а също така бяха запознати с всички етапи, през които преминават кафеените зърна, преди да станат популярна напитка.

Лекционната зала беше посетена от около 70 души – имаше студенти, практикуващи лекари, преподаватели, а също и такива, които са далеч от научната и образователната среда. Пръв се изказа Виктор Сиротенко, асистент в Катедрата по фармакология на Волгоградския държавен медицински университет, с темата „КОФЕИНЪТ: ЗА ИЛИ ПРОТИВ?“. Той каза, че консумацията на кофеин има както положителни, така и отрицателни страни.

В Саратовския държавен медицински университет на името на. В И. Разумовски проведе първия работен ден от Първия форум на преподавателите на студентските академични групи на медицинските и фармацевтичните университети на Министерството на здравеопазването на Русия. Делегацията от 8 души, представляваща Волгоградския държавен медицински университет, не остана настрана.

Наставничеството става все по-важно в живота ни. Това се дължи на развитието на нови студентски направления, все още непознати за голяма част от студентските общества. Основната цел на форума беше именно обмяната на опит в провеждането и създаването на нови акции и направления. Събитието ще се проведе в рамките на 2 дни, в които участниците ще се насладят на богата образователна и културна програма.

Системата за хемостаза е забележително постижение на еволюцията, което постоянно поддържа баланс между два многопосочни процеса: възможно най-бързото образуване на съсирек (тромб), за да се предотврати загубата на кръв в отговор на увреждане на съда и в същото време да се поддържа течно агрегатно състояние на кръвта в кръвообращението. Решението на този труден проблем се осигурява от сложните взаимодействия на съдовия ендотел, плазмената коагулационна каскада, антикоагулантните механизми, фибринолитичната система, тромбоцитите и левкоцитите. Реологичните характеристики на движението на кръвта през съдове с различни диаметри, особено вискозитетът в микроциркулационната система, са от голямо значение.
В интензивната медицина нарушенията на хемостазата се развиват често, степента на тяхната тежест зависи от дерегулиращия ефект на увреждащите фактори върху хомеостазата - травма, инфекция, операция, лекарства, както и от компенсаторните възможности на сърдечно-съдовата и дихателната системи. Дешифрирането на водещата роля на нарушенията на хемостазата, по-специално синдрома на дисеминираната интраваскуларна коагулация (DIC), в патогенезата на най-критичните състояния, изискващи интензивно лечение, и появата в арсенала на лекаря на ефективни целеви средства за нейната корекция е отличителна черта на съвременната медицина практика.
Клинично нарушенията на хемостазата се проявяват по-често с кървене, по-рядко с тромбоза, но често има едновременно проявление на патологично кървене и микротромбоза.
Физиология на нормалната хемостаза
Увреждането на стената на кръвоносен съд причинява незабавна вазоконстрикция както на самия увреден съд, така и на съседните капиляри и артериоли, което води до първоначално забавяне на кръвния поток в увредената област. Освен това взаимодействието на няколко функционални компонента води до образуването на първична тромбоцитна запушалка (съсирек), която бързо се стабилизира от фибринови нишки. При нормални условия този прокоагулантен процес е ограничен по време и място и се контролира от същите функционални компоненти. Те включват тромбоцитите, каскадата на плазмената коагулация, естествените антикоагуланти, системата за фибринолиза и ендотелните клетки.
Когато ендотелът е повреден, тромбоцитите влизат в контакт със субендотелния слой на колагена, настъпва адхезия (залепване) на тромбоцитите към колаген, образуват се тромбоцитни гранули с освобождаване на серотонин, лизозомни ензими, фибриноген и тромбоцитен фактор IV и се стимулира синтеза на простагландин . Активираните тромбоцити се агрегират, образувайки първична тромбоцитна тапа (първична хемостаза). Количествените и качествените патологични промени в тромбоцитите се проявяват чрез кървене и кръвоизливи. Времето на кървене е оптималният скринингов тест за оценка на функцията на тромбоцитите.
Коагулационната каскада е отговорна за образуването на стабилен фибринов тромб. Факторите, които го съставят, са посочени в табл. 2-10.
Таблица 2-10. Коагулационни фактори Фактор 1 Фибриноген Фактор II Протромбин Фактор III Тъканен тромбопластин (тъканен фактор) Фактор IV Калций Фактор V Акселерин Фактор VII Проконвертин Фактор VIII Антихемофилен фактор Фактор IX Коледа фактор Фактор X Фактор на Стюарт Фактор XI Плазмен прекурсор на тромбопластин Фактор XII Фактор на Хагеман Фактор XIII Фибрин -стабилизиращ фактор
Синтезът на повечето коагулационни фактори се извършва в черния дроб. Фактор VIII, освен в черния дроб, се синтезира частично от мегакариоцити и ендотелни клетки. Факторите II, VII, IX и X са зависими от витамин К, т.е. за техния синтез от хепатоцитите е необходим витамин К. Диаграмата на коагулационната каскада на коагулацията е показана на фиг. 2-8.
Началото на коагулационната каскада е взаимодействието на фактор VII с тъканен фактор (III) в областта на увреждане (външен коагулационен път). Полученият комплекс от активиран фактор VII с тъканен фактор активира фактори IX и X, което води до образуването на тромбин. Тромбинът превръща фибриногена във фибрин, активирайки фактор XIII и тромбоцитите. Действието на тромбина се контролира от естествен антикоагулант - активиран протеин С. Алтернатива на външния коагулационен път е вътрешният, започващ с активирането на фактор XII от колагена поради контакт на кръвта с чужда повърхност. Фактор XHa активира фактор X1a, тогава външният и вътрешният коагулационен път са идентични.
Вътрешен път Външен път
(контактен фактор) (увреждане на тъканите)
RSH

RHa
RUA

RHSha
RHS
Ориз. 2-8. Схема на коагулационната каскада.
Скрининговите тестове - протромбиново време, активирано частично тромбопластиново време (aPTT) и тромбиново време - позволяват да се прецени състоянието на връзките на коагулационната хемостаза. Вродени или придобити дефекти на коагулационната каскада причиняват кръвоизливи в мозъка, ставите, меките тъкани и мускулите и стомашно-чревни кръвоизливи.
Естествените антикоагуланти са представени от два важни фактора - антитромбин III и зависимите от витамин К протеини С и 5. Антитромбин III инхибира тромбина и фактор Ха и участва в инактивирането на факторите 1Ха, Х1а, XIA. Взаимодействайки с хепарина, антитромбин III значително засилва своя антикоагулантен ефект. Активираният протеин С в комбинация с протеин 5 има антикоагулантен ефект върху ензимите, които инхибират факторите Va и Va (важни кофактори на прокоагулантния процес). В допълнение, протеин С засилва фибринолизата чрез инхибиране на тъканния плазминогенен активатор, улеснявайки прехода на плазминоген към плазмин. Протеин С играе важна роля в патогенезата
DIC синдром. Дефицитът на антитромбин III, протеин С и протеин 5 (по-често придобит, отколкото вроден) е придружен от висока честота на тромботични усложнения.
Фибринолизата (подобна на коагулацията) е нормален отговор на увреждане на съдовата стена. Тъканният плазминогенен активатор (1-PA), продуциран от ендотелни клетки в отговор на нараняване или стимулация от тромбин, превръща плазминогена в плазмин. Плазминът разрушава фибрина и фибриногена, образувайки различни продукти на разграждане на фибрин. В същото време инхибиторът на плазминогенния активатор (PA1-1, образуван от хепатоцити и ендотелни клетки, и PA1-2, образуван в плацентата и макрофагите) циркулира в плазмата в неактивна форма. Тяхното физиологично значение се състои в контролирането на фибринолизата и предотвратяването на нейния преход към патологичния стадий. Терапевтичните инхибитори на фибринолизата са транексамова киселина и аминокапронова киселина. Напротив, стрептокиназата е фибринолитично лекарство, което увеличава образуването на плазмин.
При нормални условия ендотелните клетки са отговорни за антитромботичното взаимодействие между кръвта и тъканите, поддържайки течното състояние на кръвта. Те произвеждат антикоагуланти като гликозаминогликани, хепарин сулфати, тромбомодулин (активират антитромбин III и протеин С), азотен оксид и простагландин (инхибират агрегацията на тромбоцитите и насърчават вазодилатацията), тъканен плазминогенен активатор, който инициира фибринолиза. Но ендотелните клетки са способни, в отговор на стимулация от бактериални ендотоксини, да произвеждат фактор на фон Вилебранд и тъканен фактор на повърхността си, което задейства коагулационната каскада. Тези свойства трябва да се вземат предвид при лечението на нарушения на хемостазата.
Лабораторен скрининг за нарушения на хемостатичната система
Тестовете за оценка на първичната хемостаза, извършвани спешно в интензивни грижи, са определяне на времето на кървене и броя на тромбоцитите. В специализирани коагулационни лаборатории се изследват тромбоцитната агрегация и адхезия, съдържанието на фактора на фон Вилебранд.
Процесът на коагулационна хемостаза може да бъде оценен чрез тестове като aPTT, протромбиново време и тромбиново време, които предоставят обобщена оценка на няколко коагулационни фактора. Отделно определяне на коагулационните фактори е възможно само в специализирани лаборатории.
Скринингът на антикоагулантната система може да се извърши чрез определяне на концентрацията на антитромбин III; други тестове за инхибиране на съсирването отнемат много време и се извършват в специализирана лаборатория.
Състоянието на фибринолитичната система може да се прецени чрез изследване на количеството продукти на разграждане на фибриногена, фибринови мономери, В-димери, както и чрез специфични изследвания на съдържанието на активатори и инхибитори на фибринолизата в плазмата.
Нормалните стойности на параметрите на коагулацията са дадени в таблица. 2-11.
Таблица 2-11. Показатели за коагулация на кръвта Тест Нормално APTT 27,4-40,3 s Протромбиново време 12,3-16,1 s Тромбиново време Контрол ±3 s Фибриноген 1,7-3,1 g/l P-димери Край на табл. 2-11 Коагулационни фактори II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII 50-150% Антитромбин III 80-120% Активиран протеин С 73-121% Протеин 3: общо 55-125% свободен 21-53% Фактор на фон Вилебранд (антиген) 50-150%
Времето на кървене съответства на времето, необходимо за образуване на тромбоцитна тапа. То може да бъде удължено при тромбоцитопения, тромбоцитна дисфункция и болест на von Willebrand, но никога не е удължено при нарушения на коагулацията (напр. хемофилия).
Броят на тромбоцитите трябва да бъде включен в рутинния лабораторен скрининг при пациенти в интензивни отделения. Трябва да се помни, че броят на тромбоцитите може да бъде намален в първите дни на менструацията.
APTT отразява общото съдържание на всички фактори на вътрешния коагулационен път - от активирането на фактор XII до образуването на разтворим фибрин, с изключение на факторите VII и XIII. Удълженото APTT отразява повишена склонност към кървене и може да показва дефицит на един или повече вътрешни хемостазни фактори (например VIII при хемофилия или болест на von Willebrand). Терапията с натриев хепарин или варфарин удължава aPTT. APTT не отразява нарушения в първичната хемостаза.
Протромбиновото време характеризира процеса на образуване на съсиреци. Той определя сумата от коагулационните фактори I, II, V, VII и X, които изграждат външния път, и се удължава, когато един или повече от тях са с дефицит. Този показател често се използва за наблюдение на терапията с индиректни антикоагуланти (варфарин) - антагонисти на витамин К, които съответно не действат върху фибриногена и фактор V. По-информативно за тези цели е изследването на протромбиновия комплекс, който определя само сумата на фактори II, VII и X (за синтеза на тези фактори е необходим витамин К). За да се сравнят резултатите от изследванията от различни лаборатории, използващи различни тестови системи, показателите на протромбиновото време и протромбиновия комплекс се преизчисляват в международно нормализирано съотношение (INR). При здрави индивиди INR е около 1. При лечение с варфарин, дефицит на витамин К, чернодробна недостатъчност или изолиран дефицит на един от факторите (обикновено VII), стойностите на INR трябва да бъдат между 2 и 3.
Тромбиновото време тества крайния стадий на тромбозата. Удължаването му може да показва фибриногенопения под 1 g/l или дисфибриногенемия. Терапията с натриев хепарин също удължава тромбиновото време.
Ниските нива на фибриноген могат да бъдат резултат от намалено производство на фибриноген или повишена консумация. Високото съдържание на фибриноген е индикатор за остро възпалително състояние, особено в черния дроб, където се осъществява неговият синтез. Увеличаването на концентрацията на продуктите на лизис на фибриноген (продукти на разграждане на фибрин, В-димер) с едновременно намаляване на количеството му показва развитието на DIC синдром.
Дефицитът на антитромбин III (най-мощният естествен протеолитичен плазмен антикоагулант) често е проява на остра масивна кръвозагуба, неадекватно възстановена [без трансфузия на прясно замразена плазма (FFP)] или синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, придружаващ сепсис. Много по-рядко намаляването на количеството антитромбин III се проявява като проява на наследствено заболяване с автозомно доминантно естество. Използването на скринингови тестове за диференциална диагноза на придобити хеморагични синдроми или заболявания, чиято основна клинична проява е патологията на хемостатичната система, е показано в таблица. 2-12.
Таблица 2-12. Изследване на показателите на хемостазата при определени заболявания и синдроми Тест Хемофилия
Фон Вилебранд Остра
двигател с вътрешно горене
болестен синдром
черен дроб Хепарин
натрий Варфарин Тромбоцити Нормално Нормално Намалено Нормално Нормално Нормално Фибриноген Нормално Нормално Намалено Намалено Нормално Нормално Протромбин
време Нормално Нормално Разширено Разширено Нормално Разширено APTT Разширено Нормално или удължено Нормално или удължено Нормално или удължено Удължено Удължено Тромбиново време Нормално Нормално Разширено Нормално или удължено Разширено Нормално
Но изброените класически тестове за проследяване на хемостазата, за съжаление, не дават цялостна, цялостна картина на състоянието му, отразяваща взаимодействието на множество фактори. При интензивно лечение често е необходимо да се знае за състоянието на системата за коагулация на кръвта на пациента по време на изследването, както за целите на избора на лекарства или средства за корекция на трансфузията, така и за целите на оценката на правилността на проведената терапия за коригиране на нарушенията на хемостазата. Методът на тромбоеластографията ви позволява бързо и надеждно да получите данни, характеризиращи както общото състояние на хемостазата, така и състоянието на отделните й компоненти по време на техните патологични промени.
Методът на тромбоеластографията се основава на измерване на физическите параметри на съсирек (тромб) по време на неговото образуване. От момента на започване на коагулацията до нейното завършване и последващо лизис, промяната в плътността на съсирека се записва с помощта на електромеханичен преобразувател, който в съвременните модели тромбоеластографи се предава на дисплея на компютъра. Различават се следните основни параметри на тромбоеластографията (фиг. 2-9):
K (min) - времето от началото на коагулацията до образуването на първите фибринови влакна;
K (min) - време на промяна на амплитудата на коагулацията, нейното увеличение или забавяне;
K+K - корелира с времето за съсирване на кръвта, което нормално е 6-8 минути;
ъгъл а - отразява скоростта на съсирването на кръвта, процеса на полимеризация на фибрин;
MA (mm) - максималната амплитуда на кривата, характеризираща силата и твърдостта на образувания съсирек, които зависят предимно от функцията и броя на тромбоцитите и в по-малка степен от концентрацията на фибрин в кръвта;
EP, LYSO (%) - оценка на степента на фибринолиза.
Както се вижда от фиг. 2-9, при синдром на хиперкоагулация, временните показатели на KIK се съкращават, ъгълът a и MA се увеличават. Напротив, при хипокоагулационен статус KIK се повишава, ъгълът a и MA намаляват. В допълнение към общите характеристики на състоянието на хемостазата, данните от тромбоеластографията могат да се използват и за преценка на нарушенията на отделните му компоненти. По този начин, при предозиране на натриев хепарин, всички параметри на тромбоеластограмата ще бъдат удължени и намалени - K, K, a, MA; при тромбоцитопения K ще остане в нормални граници, но K ще бъде удължен с намалена MA; при повишена фибринолиза, # е нормално, но МА е рязко и дългосрочно намалена от Eb и Lyso; за тромбоцитопатия и тромбоцитна дисфункция
Започнете

Ориз. 2-9. Варианти на тромбоеластограмата: A - нормално; B - хиперкоагулация; B - хипокоагулация.
K се удължава, ъгъл a и MA се намаляват. Възможността за многократно извършване на тромбоеластография, нейното графично записване, минимално време, прекарано в изследвания с много малък обем кръв, необходим за нейното изпълнение, правят тромбоеластографията един от задължителните атрибути на лабораторното оборудване за експресни лаборатории в интензивни отделения.
ИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА СПЕЦИФИЧНИ ФОРМИ НА НАРУШЕНИЯ В СИСТЕМАТА ЗА ХЕМОСТАЗА
В интензивната медицина често не може да се извърши пълно коагулологично изследване поради тежестта на състоянието на пациента, липсата на време и спешността на операцията. Трябва да се отбележи, че съмнението за кървене поради системно нарушение на хемостазата в по-голямата част от случаите може да бъде изключено, ако пациентът има хематокрит >30%, брой на тромбоцитите >100x109/l, концентрация на фибриноген >1,5 g/l и при в същото време aPTT и протромбиновото време са не повече от 3-5 s над горните граници на нормалните стойности. С такива показатели е възможно безопасно извършване на инвазивни процедури (централна венозна катетеризация или артериална пункция). В същото време кървенето с тези показатели може да показва дефект в хирургическата локална хемостаза (обикновено след операция) или развитието на синдром на остра дисеминирана интраваскуларна коагулация.
Най-често срещаните системни нарушения на хемостазата, изискващи интензивно лечение, са дадени в табл. 2-13.
Таблица 2-13. Нарушения на хемостазата при критични състояния Диагноза Патология на хемостазата Чернодробни заболявания Намаляване на съдържанието на всички коагулационни фактори с изключение на VII и фактора на фон Вилебранд Намаляване на концентрацията на протеин С и 5 Намаляване на броя на тромбоцитите и тяхната дисфункция DIC синдром Дисфибриногенемия opn Тромбоцитна дисфункция Намалена концентрация на антитромбин III DIC синдром Аортокоронарен байпас с използване на AIK Тромбоцитна дисфункция Намален брой на тромбоцитите Намалена концентрация на фибриноген Понижено съдържание на фактори II, V, VII, X, XI DIC синдром TBI, краш синдром Повишена концентрация на продукти от разграждане на фибрин DIC синдром Масивен трансфузии Намалено съдържание на фактори V и VII DIC синдром Варфарин Намаляване на съдържанието на фактори II, VII, IX, X Намаляване на концентрацията на протеин С и 5 Натриев хепарин Тромбоцитопения Намаляване на съдържанието на фактор Xa Тромболитичен
терапия Повишена концентрация на продукти от разграждане на фибрин, плазмин Намалено съдържание на фибриноген DIC синдром Намалено съдържание на фибриноген Намален брой тромбоцити Намалено съдържание на протеин С и 5 Намалена концентрация на антитромбин III Намалено съдържание на фактори V, VIII, IX, XI Повишена концентрация на продукти на разграждане на фибрин
Минималното достатъчно съдържание на плазмени коагулационни фактори в кръвния поток, необходимо за осигуряване на хемостаза по време на хирургични интервенции, е показано в таблица. 2-14.
Минималният достатъчен брой на тромбоцитите е 80-100x109/l.
Таблица 2-14. Минимално съдържание на коагулационни фактори, необходими за хирургична хемостаза Фактор Хемостатично ниво, % от нормалното Фибриноген 50-100 Протромбин 40-50 Фактор V 10-30 Фактор VII 10-20 Фактор VIII 30-70 Фактор на Von Willebrand 20-50
Край на масата. 2-14 Фактор IX 20-60 Фактор X 10-20 Фактор XI 20-80 Фактор XIII 10
Първични нарушения на хемостазата
Хеморагичната диатеза, причинена от увреждане на първичната хемостаза, включва тромбоцитопения (виж Глава 9), болест на von Willebrand и тромбоцитна дисфункция. Характерни симптоми са хеморагични обриви по кожата или лигавиците, появата на синини, петехии с минимална експозиция. Необходима е интензивна терапия при локално кървене, особено често при назално кървене и менорагия.
Най-често се регистрира тромбоцитопения, причинена от увреждане на костния мозък (апластична анемия, хемобластоза, ракови метастази). По-рядко в практиката на лекаря по интензивно лечение има пациенти, чиято хеморагична тромбоцитопенична диатеза се дължи на вродени причини (синдром на Wiskott-Aldrich, аномалия May-Hegglin) или радиационно увреждане, дефицит на желязо, витамин В12, хроничен алкохолизъм.
Идиопатичната тромбоцитопенична пурпура е най-честата форма на автоимунна тромбоцитопения, която се характеризира със съкратен живот на тромбоцитите поради повишената им консумация. Функцията на тромбоцитите не е засегната. При поява на кървене или за предотвратяването му се предписват глюкокортикоиди. Използването на високи дози интравенозен имуноглобулин е ефективно. Често, особено когато се появят усложнения на глюкокортикоидната терапия (синдром на Кушинг, хипергликемия) или повтарящи се кръвоизливи, се прибягва до спленектомия. В деня на операцията и в непосредствения следоперативен период терапията с глюкокортикоиди продължава, нейното оттегляне трябва да бъде постепенно (намаляване на дозата с 2,5-5 mg преднизолон на ден). Преливането на тромбоцити не се счита за лечение на избор, освен в изключително редки случаи (неефективност на консервативната терапия и необходимост от предотвратяване на повишено кървене по време на операция).
Имунният конфликт също служи като основа за индуцирана от хепарин тромбоцитопения. Тялото на пациента, в отговор на прилагането на натриев хепарин, започва да образува IgC антитела, които се свързват с Pc рецепторите на тромбоцитите, допринасяйки за съкращаване на живота им. Честотата на възникване на такъв конфликт е
5% от хората, получаващи натриев хепарин. Тромбоцитопенията се развива бавно, локалното кървене е рядко и не са необходими трансфузии на тромбоцити. При спиране на приема на натриев хепарин броят на тромбоцитите се възстановява в рамките на 2-5 дни.
Много лекарства, използвани в интензивното лечение, могат да причинят дисфункция на тромбоцитите, но те обикновено не са клинично значими. Само няколко могат да причинят кървене.
Ацетилсалициловата киселина блокира агрегацията на тромбоцитите, инхибирането продължава през целия живот на тромбоцитите в кръвообращението (7-10 дни), следователно дори еднократна доза ацетилсалицилова киселина може да блокира най-важната функция на първичната хемостаза за достатъчно дълъг период от време. Ако е необходимо да се извършат операции в такава ситуация, е показано прилагането на дезмопресин, което временно (за три часа) елиминира удължаването на времето на кървене. Многократното приложение на дезмопресин удължава действието му.
НСПВС блокират синтеза на тромбоксан А2, важен медиатор на тромбоцитната агрегация. Техният ефект може да се неутрализира и чрез прилагане на дезмопресин.
Разтворите на декстран намаляват плазмените концентрации на фактор VIII и фактор на von Willebrand и инхибират функцията на тромбоцитите, като удължават времето на кървене. Въпреки добрия си обемозаместващ ефект, трансфузията на декстрани при остра масивна кръвозагуба или при наличие на първоначално обтегната хемостаза (хемофилия, заболявания на кръвоносната система, чернодробни заболявания и др.) в момента трябва да се сведе до минимум.
Клопидогрел, тиклопидин, както и съвременните инхибитори на тромбоцитния рецептор PSL/IIIa (абциксимаб), използвани при пациенти с коронарна болест на сърцето (ИБС), претърпели инсулт или инфаркт на миокарда, причиняват дисфункция на тромбоцитите и повишават риска от развитие на хеморагични усложнения . Почти винаги в тези случаи прилагането на дезмопресин помага, с изключение на ситуацията с употребата на CPHb/IIIa инхибитори. В последния случай може да се наложи трансфузия на тромбоцити.
Болестта на фон Вилебранд е автозомно-доминантна наследствена хеморагична диатеза, причинена от дефект или липса на фактор на фон Вилебранд в плазмата. Факторът на фон Вилебранд има две основни функции. Той е от съществено значение за образуването на тромбоцитни тапи и предпазва фактор VIII от разграждане в плазмата. Има три основни типа болест на von Willebrand (Таблица 2-15).
Таблица 2-15. Болест на фон Вилебранд: видове и терапия Терапия с фактор на фон Вилебранд Количествен дефект Дезмопресин в повечето случаи Качествен дефект Дезмопресин в леки случаи; концентрати на фактор VIII, съдържащи фактор на фон Вилебранд; криопреципитат Пълна липса на фактор VIII концентрати, съдържащи фактор на фон Вилебранд, криопреципитат
Епидемиологичните проучвания показват, че честотата на болестта на фон Вилебранд не надвишава 1% в популацията, но обикновено се диагностицира по-рядко. Заболяването преобладава сред жените с менорагия. При всички пациенти, страдащи от кървене, трябва да се определи количеството на фактора на von Willebrand в кръвта.
Първият тип заболяване е най-често срещаният, представляващ 70-80% от всички лица, страдащи от болестта на фон Вилебранд. При тази форма на заболяването количеството на нормално функциониращия фактор на фон Вилебранд е намалено. Склонността към кървене обикновено е умерена, но има и тежки прояви.
Вторият тип се характеризира с качествен дефект във фактора на фон Вилебранд, причинен от мутация в гена за този фактор.
Третият тип се характеризира с липсата на фактор на фон Вилебранд и намаляване на концентрацията на фактор VIII в плазмата, обикновено Диагнозата се основава на лабораторни тестове, главно при определяне на концентрацията и функцията на фактора на фон Вилебранд и активността на фактор VIII.
Терапията е насочена към нормализиране на три параметъра - съдържанието на факторите на von Willebrand и VIII, времето на кървене. Това се постига чрез прилагане на дезмопресин, който стимулира ендогенната хемостаза и чрез прилагане на концентрат на фактор VIII, съдържащ фактор на von Willebrand. Дезмопресинът е ефективен при първия, по-рядко при втория тип болест на von Willebrand и е неефективен при третия тип. При интравенозно приложение ефектът е почти светкавичен, при необходимост от продължаване на лечението се прилагат повторни дози след 8-12 часа.При втория и третия тип болест на фон Вилебранд и при липса на ефект от приложението на дезмопресин при първия тип терапията се провежда с концентрати на фактор VIII, съдържащи фактор на von Willebrand. Чистите концентрати на фактор VIII не се използват, тъй като фактор VIII има много кратък полуживот в отсъствието на фактора на von Willebrand. Всички концентрати на фактор VIII, съдържащи фактор на von Willebrand, се получават от плазма, следователно, за да се избегнат вирусни инфекции, причинени от трансфузия, е необходимо да се използват концентрати, които са претърпели вирусна инактивация. Това е вирусната небезопасност на криопреципитата, която ограничава употребата му при лечението на болестта на von Willebrand. Понякога, особено при тежко кървене на лигавиците, те прибягват до предписване на инхибитор на фибринолизата - прилагане на транексамова киселина.
Антикоагуланти, антиагреганти и трансфузии на декстран са противопоказани за хора с болест на фон Вилебранд. Не трябва да им се прилагат интрамускулни инжекции, тъй като има голям риск от развитие на мускулни хематоми.
Нарушения на коагулационната каскада
При заболявания, причинени от патология на коагулационната каскада, образуването на фибрин е окончателно нарушено. При вроден характер на заболяването в плазмата липсва всеки коагулационен фактор, докато при придобити заболявания се наблюдава дефицит на няколко фактора (например при вторични нарушения на хемостазата поради чернодробно заболяване, дефицит на витамин К, употреба на антикоагуланти).
ХЕМОФИЛИЯ AIV
Хемофилията е вродено заболяване на коагулационната система, унаследено по рецесивен начин, свързано с пола, и причинено от дефицит на фактор VIII (хемофилия A) или фактор IX (хемофилия B). Клинично тези две форми на заболяването са идентични, те се диференцират само чрез изследване на концентрацията на всеки фактор в кръвта.
Честотата на хемофилия А е едно на 5000 новородени момчета, а хемофилия В е едно на 30 000 новородени момчета. Съответно 80% от пациентите с хемофилия имат хемофилия А, 20% имат хемофилия В.
Гените за фактори VIII и IX са свързани с женската X хромозома, така че хемофилията засяга само мъжете, а жените стават носители. За жените носители рискът да се роди момче с хемофилия е 25%, а момичето носителка също е 25%. При мъжете с хемофилия дъщерята винаги ще бъде носител, а синът винаги ще бъде здрав.
Клиничните прояви на хемофилия зависят от концентрацията на фактор VIII или IX в кръвта. Тяхната активност се определя в международни единици (IU). Обикновено активността на фактори VIII или IX е около 1 IU на 1 ml плазма. Има три степени на тежест на хемофилията (Таблица 2-16).
Таблица 2-16. Степен на тежест на хемофилия Степен на тежест Концентрация на фактор VIII, t/t Концентрация на фактор IX, IU/dl Лека хемофилия A 5-25 100 Умерена хемофилия A 1-4 100 Тежка хемофилия A Пациенти с тежки форми на хемофилия, като правило, се нуждаят от интензивно лечение, при което спонтанно кървене и кръвоизлив могат да възникнат във всякакви органи и тъкани и да имат рецидивиращ характер. Кръвоизливите в ставите водят до развитие на хемофилна артропатия, в мускулите - могат да причинят компартмент синдром, в меките тъкани - образуването на псевдотумор, който е капсулиран и бавно нарастващ в резултат на повтарящи се кръвоизливи, компресира околните тъкани . Интракраниалният кръвоизлив е една от най-честите причини за смърт при пациенти с хемофилия.
Леката хемофилия често не се разпознава, докато момчетата не станат възрастни, когато може да бъде открита за първи път, ако се наложи операция. Тежката хемофилия обикновено се диагностицира при момчета на 1-2 години, когато започнат да ходят. Първите признаци могат да бъдат кръвоизливи в ставите, подкожни хематоми поради детски шеги или интрамускулни инжекции. Коагулограмата показва удължаване на APTT с нормални протромбиново и тромбиново време, както и време на кървене. Диагнозата се потвърждава чрез изследване на концентрацията на фактори VIII, IX и von Willebrand.
За лечение се използват концентрати на фактори VIII или IX, получени от донорска плазма или с помощта на генетична технология. Съвременните концентрати на вирусни коагулационни фактори са безопасни и високоефективни. Когато се изчислява дозата на факторния концентрат, тя се основава на необходимостта да се поддържа хемостатична концентрация в кръвта на реципиента от най-малко 50% в деня на операцията и по време на операцията.
14 дни следоперативен период. Обикновено количеството фактор VIII или IX IU, необходимо за еднократно приложение, се изчислява, както следва:
кръвен обем (ml) = 7% телесно тегло (kg); например 7% от 70 kg = 4900 ml;
плазмен обем (ml) = 60% кръвен обем (ml); 60% от 4900 ml = 2940 ml;
количество IU фактор VIII = 50% плазмен обем (ml); тези. в нашия пример 1470 IU.
Честотата на интравенозно приложение на концентратите на фактор VIII е всяка
ч, за фактор IX - на всеки 12 часа.
При приблизително 30% от пациентите с хемофилия А по време на лечение с концентрати на фактор VIII в кръвта се появяват антитела, които блокират прокоагулантната активност на лекарството и поради това се наричат ​​инхибитори. При хемофилия В честотата на инхибитора е по-ниска. Титърът на инхибитора се измерва в Bethesda единици (BU). Един BU е равен на количеството инхибитор, което инхибира 50% от една единица фактор VIII, въведена в тестовата система. Ниският титър на BU (5-10 BU) може да бъде преодолян чрез увеличаване на дозата на фактора, но високият титър на BU (повече от 10 BU) прави невъзможно постигането на хемостатичен ефект, тъй като цялото количество на приложеното лекарството ще бъде блокирано от антитела. За отстраняване на антителата се препоръчва плазмафереза ​​(отстранената плазма не трябва да се заменя с донорна FFP, тъй като съдържа фактор VIII) и прилагане на глюкокортикоиди. Напоследък рекомбинантният активиран фактор VII и концентратът на активиран протромбинов комплекс станаха широко използвани в такива ситуации. При провеждане на терапия на такива пациенти консултацията с коагулолог е задължителна.
ДЕФИЦИТ НА ФАКТОР VII
Коагулационният фактор VII, свързващ се с тъканния фактор, се активира и става тригер, който започва процеса на коагулация. Генетичният вариант на вроден дефицит на фактор VII се диагностицира много рядко. Клинично се проявява чрез образуване на синини с леки наранявания, продължително непоправимо назално и маточно кървене. При тежък дефицит на фактор VII (по-малко от 1%) може да се появи кървене, както при хемофилия - хемартроза, ретроперитонеални хематоми и интрацеребрални кръвоизливи. В този случай APTT остава в нормални граници, но протромбиновото време и INR се увеличават. За окончателна диагноза е необходимо да се изследва активността на фактор VII в кръвта.
Придобитият дефицит на фактор VII се развива при чернодробно заболяване, лечение с варфарин и дефицит на витамин К. В този случай концентрациите на други коагулационни фактори, зависими от витамин К - II, IX, X - ще бъдат намалени в кръвта.
Терапията има заместителен характер. Като източник на фактор VII се използва FFP трансфузия и се предписва концентрат на протромбинов комплекс. Наскоро в арсенала на лекаря се появи рекомбинантен активиран фактор VII, който се доказа както при лечението на дефицит на фактор VII, така и при лечението на инхибиторни форми на хемофилия и тромбоцитопенично кървене. За да се постигне хемостаза, е необходимо да се повиши концентрацията на фактор VII в кръвта на пациента до 15-20%. Препоръчваната доза рекомбинантен активиран фактор VII е 90-120 mg/kg интравенозно на всеки
3 часа до спиране на кървенето. Необходим е лабораторен мониторинг за проследяване на ефективността и коригиране на дозата, както и за изключване на възможния риск от тромбоемболични усложнения.
ДРУГИ ВРОДЕНИ ДЕФИЦИТИ НА ПЛАЗМЕНИТЕ ФАКТОРИ НА СЪСИРВАНЕ
Дефицитът на фактор XI (хемофилия С) е вродена хеморагична диатеза, която има подчертан етнически характер и се диагностицира главно сред евреи и арменци. Повтарящо се кървене на различни места (назално кървене, менорагия, следродилно, посттравматично) се развива, когато нивата на фактор XI са под 10%. APTT е удължено, протромбиновото време е в нормални граници. Ако е невъзможно да се потвърди лабораторно дефицит на фактор XI с повишено кървене, трябва да се предпише трансфузия на донорна FFP. Приложението на антифибринолитици (транексамова и аминокапронова киселина) е неефективно и е противопоказано при хематурия.
Афибриногенемията е много рядка хеморагична диатеза, проявяваща се с често спонтанно обилно кървене. При хипофибриногенемия спонтанно кървене се появява само когато концентрацията на фибриноген е под 0,5 g / l. APTT и протромбиновото време са значително удължени. Диагнозата се потвърждава чрез лабораторно изследване на съдържанието на фибриноген. Терапията е трансфузия на FFP, криопреципитат или фибриногенен концентрат.
Дисфибриногенемията е хетерогенна група от наследствени заболявания с фибриногенна дисфункция. Понякога тази дисфункция се проявява чрез резистентност на фибриновия съсирек към фибринолиза, по-често чрез повишена чувствителност към фибринолиза. В първия случай има тенденция към повишено образуване на тромби, във втория - към кървене. Лечението след проверка на диагнозата (с участието на коагулолог) е трансфузия на FFP, по-рядко - предписване на фибриноген.
Изолиран вроден дефицит на протромбин, фактори V, X,
XII, XIII са изключително редки в практиката на интензивния лекар. Тези нарушения нямат специфична клинична картина, диагностицирането им изисква не само скринингови изследвания на коагулограмата, но и специфични анализи на концентрацията на специфични коагулационни фактори. Ако се открие етиологична причина за кървене, се извършва трансфузия на FFP.
АНТИФОСФОЛИПИДЕН СИНДРОМ И ЛУПУСН АНТИКОАГУЛАНТ
Кървенето на лигавиците в комбинация с прояви на венозна или артериална тромбоза на фона на тромбоцитопения с едновременно откриване на антифосфолипидни антитела и / или лупусен антикоагулант в кръвта характеризира антифосфолипиден синдром и неговата тежка форма - катастрофален антифосфолипиден синдром. Този синдром възниква при системен лупус еритематозус, колагеноза, рак, инфекции и бременност. Много случаи на катастрофален антифосфолипиден синдром са идиопатични. Този синдром се основава на образуването на автоантитела, насочени срещу фосфолипиди, по-специално кардиолипин. Последният образува комплекс с протеин (32-гликопротеин-1 (p2-CP1), който е част от протромбина. Поради тази причина плазмата на пациенти с катастрофален антифосфолипиден синдром има антикоагулантна активност и може да се прецени степента на тази активност от съдържанието на „лупусен антикоагулант". В случай на антифосфолипиден синдром, всички протромбин-зависими тестове ще бъдат удължени. В същото време, въпреки удължаването на aPTT t HIGO, времето на съсирване t V1YO не е нарушено, което определя висок риск от тромбоза при антифосфолипиден синдром.
Терапията на катастрофалния антифосфолипиден синдром е комплексна. По време на плазмаферезата се предписват UFH и преднизолон. При неефективност се провежда пулсова терапия с метилпреднизолон. Отстранената плазма се допълва с донорна FFP. Често при пълна тромбоза на мезентериалните съдове е необходимо да се прибегне до хирургична интервенция, което значително влошава прогнозата.
ЦИРОЗА НА ЧЕРНИЯ ДРОБ
Комплексното нарушение на хемостатичния баланс поради намаляване на синтеза на много коагулационни фактори и инхибитори при чернодробни заболявания е придружено от развитие на патологично кървене. В същото време броят и функцията на тромбоцитите намалява, фибринолизата се увеличава, протромбиновото време се удължава и INR се увеличава. Спленомегалията, наблюдавана при чернодробна цироза, често влошава тромбоцитопенията. В случай на тежко кървене или хирургична интервенция се предписва трансфузия на FFP, прилагане на рекомбинантен активиран фактор VII, протромбинов комплекс. Транексамовата киселина и дезмопресинът са с кратко действие.
Дисеминирана вътресъдова коагулация
DIC е пълно нарушаване на взаимодействието на всички системи за хемостатичен баланс, които определят неговия баланс, които включват ендотелни клетки, тромбоцитна (първична) хемостаза, система за плазмена коагулация и фибринолиза. DIC се характеризира с едновременното наличие на кървене и микротромбоза, което води до бързо развитие на органна недостатъчност и MODS. Декодирането на феномена на двигателя с вътрешно горене (в който у нас водеща роля играят произведенията на М. С. Мачабели и З. С. Баркаган) обяснява много на пръв поглед различни явления, съпътстващи такива формално различни критични състояния като сепсис, масивна кръвозагуба, изгаряния, ухапвания от змии , усложнения при бременност и др.
В практиката на интензивното лечение DIC най-често се развива на фона на сепсис, масивна кръвозагуба (особено в акушерството), травма, онкологични и хематологични заболявания.
ЕТИОЛОГИЯ И МЕХАНИЗЪМ НА РАЗВИТИЕ
Развитието на ICE може да се дължи на различни причини и условия, както е представено по-долу. По-често DIC придобива характер на остър (фулминантен) курс, по-рядко се наблюдава хроничен ход.
Причини за развитие на DIC синдром:
Шок (хиповолемия и хипоксия) от всякаква етиология.
Инфекции.
сепсис.
бактериални.
Вирусен.
Гъбични.
Нараняване
Изгаряния.
Краш синдром.
-TBI.
Мастна емболия.
Големи хирургични операции.
Усложнения на бременността и раждането
Тежка еклампсия.
Отлепване на плацентата.
Вътрематочна смърт на плода.
Емболия с амниотична течност.
HENR синдром.
Анафилаксия
Удар
Остра интраваскуларна хемолиза
Съдово протезиране
Ухапвания от змии
Новообразувания
Аденокарцином.
Хемобластози.
Чернодробни заболявания
Цироза.
Остър фулминантен хепатит.
Патологичното активиране на системата за хемостаза може да бъде причинено от различни фактори. Активирането на ендотелните клетки от ендотоксин по време на инфекции, отравяния, ацидоза и хипоксемия е придружено от появата на тъканен фактор на повърхността на тяхната мембрана. Системата за плазмена коагулация се активира от освобождаването на тъканен фактор в резултат на травма, сепсис, усложнения на бременността, бластемия при хематологични злокачествени заболявания.
Системното активиране на коагулацията води до образуването на прекомерни количества циркулиращ тромбин в кръвния поток, което причинява генерализирано образуване на фибрин, активиране и потребление на фактори VIII и V и активиране на тромбоцитите. В резултат на това се стартира процесът на масивно микротромботично образуване в микроциркулационната система, което води до развитие на MODS и утежняващо увреждане на ендотелните клетки. От друга страна, генерализираното образуване на фибрин активира фибринолитичната система; активаторите на фибринолизата се освобождават от активирани ендотелни клетки, тромбоцити и левкоцити, които се консумират активно.
Това масивно системно активиране на хемостазата води до бърза консумация на всички коагулационни фактори, тромбоцити и инхибитори. Консумацията на тромбоцити при DIC може да настъпи изключително бързо; тяхното производство на костен мозък няма време да попълни циркулиращия пул от тромбоцити. В допълнение, циркулиращите тромбоцити стават функционално дефектни в резултат на излагане на продукти от разграждане на фибрин. При чернодробни заболявания намаленият протеинов синтез поради чернодробна недостатъчност допринася за влошаване на дефицита на коагулационни фактори и техните инхибитори. Освен това е важно патологичното разрушаване на коагулационните фактори от бактериални протеази при сепсис, панкреатични ензими при панкреатична некроза или амниотична течност при емболия с амниотична течност. Резултатът от тези процеси е кървене, причинено от тромбоцитопения, хиперфибринолиза и дефицит на коагулационни фактори.
КЛИНИЧНИ ПРОЯВЛЕНИЯ
Обхватът на клиничните прояви на DIC зависи както от причината, която го е причинила (DIC винаги е вторичен, не е нозологична форма, а синдром, винаги свързан с някое основно заболяване), и от условията, съпътстващи неговото развитие. При острия ход на DIC неговите прояви могат да включват признаци на MODS, показващи увреждане на централната нервна система, бъбречна, чернодробна и белодробна дисфункция. Характеризира се с метаболитна ацидоза, протеинурия, хипоксия, хипотония и треска. Хеморагичните признаци включват петехии и екхимози по кожата, спонтанно кървене от лигавиците, кървене от местата на инжектиране и хирургични рани, а в тежки случаи и интрацеребрални кръвоизливи. Микротромбозата причинява исхемично увреждане на вътрешните органи, главно мозъка, белите дробове, бъбреците и черния дроб. Тромбозата на съдовете на дермата и подкожието е придружена от акроцианоза и възможно развитие на гангрена на пръстите на ръцете или краката. Исхемичните признаци на DIC се проявяват чрез неврологични нарушения на съзнанието (летаргия, бързо изтощение и едносрични отговори на въпроси), хипоксемия и хипоксия с нарушения на честотата и ритъма на дишане, олигурия или анурия, хипоалбуминемия и хипопротромбинемия.
ДИАГНОСТИКА
Първичната диагноза на DIC се основава изцяло на клиничната картина, включваща хеморагични и исхемични признаци. Има хипер- и хипокоагулационни фази на острия DIC синдром, докато хиперкоагулационната фаза на DIC синдрома трябва да се диференцира от хроничния хиперкоагулационен синдром (статус), който е фундаментално различен от DIC синдрома както патогенетично, така и според клиничните и лабораторни данни.
Синдромът на хиперкоагулация е повишена готовност на кръвта да се съсирва, компенсирана от антикоагулационни механизми. При него няма локални или дисеминирани кръвни съсиреци в съдовата система и съответно няма клинични прояви на тромбоза. Но лабораторните данни показват скъсяване на APTT, протромбиновото време, повишена активност на тромбоцитите, намалена фибринолиза и бързо образуване на съсиреци in vitro.
Фазата на хиперкоагулация на DIC синдрома често е мимолетна и лекарят може да не я диагностицира. Появяват се клинични признаци на органна исхемия. Всички лабораторни признаци на хиперкоагулация (aPTT, протромбин, тромбоцитна активация) са изразени, но в същото време се появяват първите начални признаци на консумация на коагулационни фактори - броят на тромбоцитите, концентрацията на антитромбин III, протеин С леко намалява. в епруветка се образува доста бързо, но е хлабав и нестабилен. Важен симптом често е бързата тромбоза на игла или катетър по време на интравенозна пункция.
Хипокоагулационната фаза на синдрома на DIC се характеризира с признаци на дифузна хеморагична диатеза (кървене от петехиално-екхимотичен тип) и лабораторни маркери за потребление на коагулационни фактори на хемостатичната система - удължаване на времето на кървене, aPTT, протромбиново време, значително намаляване на броят на тромбоцитите и тяхната дисфункция, намаляване на концентрацията на фибриноген, фактор VIII, появата на B-димери.
ЛЕЧЕНИЕ
Основата на лечението на DIC е облекчаването на патологичния процес, който го е започнал. Но етиологичната терапия на тези заболявания (антибиотици при сепсис, химиотерапия или хирургия при тумори, плазмафереза ​​при остра интраваскуларна хемолиза и др.) дава ефект едва след определен период от време. Ето защо съпътстващите терапевтични мерки са толкова важни за осигуряване на възстановяване и поддържане на BCC, адекватна оксигенация и корекция на хипотонията с цел подобряване на микроциркулацията.
В същото време критичното състояние на пациента, утежнено от прояви на дисеминирана вътресъдова коагулация, налага бърза трансфузионна корекция на нарушенията в хемостатичната система.
При лечението на хиперкоагулационната фаза на синдрома на DIC, когато има клинични прояви на органна исхемия поради микротромбоза, се предписва натриев хепарин. Хепарин натрий инхибира активността на тромбина, като по този начин намалява образуването на фибрин. Обикновено се предписват 8-10 MEDkghch с постоянно интравенозно приложение с помощта на дозатор за лекарства (инфузионна помпа). Трябва да се помни, че натриевият хепарин действа ефективно при наличие на достатъчно количество антитромбин III в кръвната плазма. При понижаване е необходима трансфузия на FFP (10 ml/kg) или предписване на търговски антитромбин III препарати (до 3000 IU/ден). Критерият за ефективността на терапията с натриев хепарин ще бъде намаляване на концентрацията на продуктите на разграждане на фибрин и В-димери, увеличаване на съдържанието на фибриноген и съкращаване на протромбиновото време. Използването на нискомолекулни хепарини в тази ситуация е неподходящо поради липсата на ефективност и невъзможността за наблюдение. Активираният протеин С, който, като антикоагулант, инхибира активирането на фактори V и VIII и намалява образуването на тромбин, се е доказал добре при лечението на DIC синдром на септична етиология.
Много по-често лекарят по интензивно лечение се сблъсква с хипокоагулационната фаза на синдрома на DIC, при която трансфузионната терапия играе водеща роля в попълването на дефицита на коагулационни фактори. Дисеминираната интраваскуларна коагулация е сложно нарушение на хемостатичната система, следователно „първата цигулка“ в нейното лечение се играе от трансфузията на FFP - сложна трансфузионна среда, в която оптималният набор съдържа всички необходими коагулационни фактори. Целта на трансфузията на FFP е да повиши концентрацията на фибриноген над 1-1,5 g/l. Терапевтичната доза се счита за трансфузия на FFP със скорост 15-20 ml / kg. Ако не се постигне хемостаза, е възможно повторно въвеждане на FFP под лабораторно наблюдение на концентрацията на коагулационните фактори. Понякога е необходимо да се добавят антитромбин III лекарства към трансфузията на FFP, особено ако концентрацията му в кръвта е по-малка от 70%. Ако има заплаха от претоварване на кръвообращението, за да се намали обемът, те прибягват до трансфузия на криопреципитат (една доза на 10 kg телесно тегло). Използването на плазмафереза ​​при лечението на DIC е насочено както към лечение на основното заболяване (например остра интраваскуларна хемолиза поради трансфузия на еритроцити, несъвместими с ABO антигени), така и към предотвратяване на претоварване на кръвообращението, когато е необходимо преливане на големи обеми плазма.
Преливането на тромбоцити при DIC е показано само когато се развие кървене и техният брой намалее до по-малко от 50x109/l. Целта на трансфузията на тромбоцити е да надхвърли тази стойност, която обикновено изисква една единица тромбоцитен концентрат (55-70x109) на 10 kg телесно тегло за трансфузия. Ако консумацията на тромбоцити е значителна, са необходими повторни трансфузии на всеки 24 часа.
Трансфузията на червени кръвни клетки е показана само по здравословни причини с доказани признаци на хипоксемия и тъканна хипоксия поради липса на червени кръвни клетки в кръвния поток.
Важно е да запомните, че някои пациенти с лабораторни признаци на дисеминирана вътресъдова коагулация нямат клинични прояви на тромбоза или склонност към кървене. Такива пациенти не се нуждаят от трансфузионна корекция на хемостазата, те трябва да преминат терапия за основното заболяване.
ЛИТЕРАТУРА ^
Практическа трансфузиология / Изд. Г.И. Козинец. - М.: Практическа медицина, 2005. - 544 с.
Шевченко Ю.Л., Шабалин В.Н., Заривчатски М.Ф., Селиванов Е.А. Ръководство по обща и клинична трансфузиология. - Санкт Петербург: Фолиант, 2003. - 608 с.
KN^aags! Т., Табанега У.Р.К., Войжс! K. e* a1. RNagtasokte1ls$ o^ gesotypaSH: asPua^es! ^acShg VII t 1gaita rayep^ t1\\ zeuere Lieec11n§ // Sp1. градински чай. - 2006. - Uo1. 10. - Р. 104.
МагИпошИг II., Кепе* С., 5е§а1 Е. е1 а1. КесошИпап!; asPua^es! Газ^ог VII бг афипсюе бетор-гХа§е кон1го1т 1;гаита //]. Тгайта. - 2001. - Uo1. 51. - Р. 431-438.
Уцеп!:].b., Ko$$at1: K., Cui V. e* a1. Kesotteps1a1:yn$ op 1be i$e o!" gesotbtan! acj- ua*es1 ^ac1;og VII az an af"ipsNue 1;gea1:tep1; Gog ta$$1ue yees11n§ - aEigoreap regresIue // Sp(. Sage. - 2006. - Vo1. 10. - R. 120.

Пациент със скорбут има кървящи венци и петехии по кожата. Какво причинява нарушената хемостаза при това заболяване?

A. @ Нарушен синтез на колаген

Б. Тромбоцитопения

В. Излишък от антикоагуланти

D. Активиране на фибринолизата

Д. Дефицит на прокоагуланти

След преболедуване на гърлото момичето получава петехиален обрив по кожата на крайниците и торса. Обективно: тромбоцити 80 G/l, антиагрегантни антитела. Какъв тип алергични реакции (според Coombs и Jell) са в основата на това заболяване?

@ Тип II (хуморален цитотоксичен)

Тип I (анафилактичен)

Тип III (имунен комплекс)

Тип V (стимулиращ)

Пациентът има нарушена адхезия на тромбоцитите към колагена и кървене от малките съдове. Каква част от хемостазата може да бъде нарушена при пациент?

@ Съдово-тромбоцитен

Коагулация и фаза

Коагулация, фаза III

Фибринолиза

Коагулация, фаза II

Пациентът е диагностициран с тромбоцитопения. Какви клинични прояви са характерни за нарушенията на тромбоцитно-съдовата хемостаза?

@ Петехии, екхимоза (посиняване)

Хемартроза

Хематоми

Намалено време на кървене

Увеличено време на съсирване

По време на прегледа пациентът има тромбоцитопатия. Посочете коя промяна играе важна роля в патогенезата на тромбоцитопатиите?

@ Продуциране на патологични тромбоцити от костния мозък

Намалена активност на антикоагуланти

Хиперактивация на тромбоцитопоезата

Повишена концентрация на прокоагуланти в кръвта

Инхибиране на фибринолизата.

Преди операцията беше установено, че времето на кървене на човека е увеличено до 10 минути. Недостигът на кои формени елементи в кръвта може да причини такива промени?

@Тромбоцити

червени кръвни телца

Моноцити

Лимфоцити

Левкоцити

При пациента продължителната употреба на аспирин е причинила кръвоизливи. Обективно: тромбоцитопения с нарушена функционална активност на тромбоцитите. Тромбоцитопатията в този случай се причинява от инхибиране на активността:

@Циклооксигеназа

Цитохромоксидази

Липоксигенази

Супероксид дисмутаза

Фосфолипаза А 2.

Пациентът е диагностициран с намалено производство на фактор на von Willebrand от съдовия ендотел. Какво нарушение на съдово-тромбоцитната хемостаза се наблюдава в този случай?

@ Нарушение на адхезията на тромбоцитите

Нарушение на агрегацията на тромбоцитите

Хиперкоагулация

Нарушена фибринова полимеризация

Повишена фибринолиза

Дете с хеморагичен обрив, възникнал след остра респираторна вирусна инфекция, е диагностициран с хеморагичен васкулит (болест на Шьонлайн-Хенох). Какъв тип алергични реакции (според Coombs и Jell) са в основата на това заболяване?

@ Тип III (имунен комплекс)

Тип I (анафилактичен)

Тип II (хуморален цитотоксичен)

Тип IV (клетъчен цитотоксичен)

Тип V (стимулиращ)

Дете с хеморагичен обрив, възникнал след остра респираторна вирусна инфекция, е диагностициран с хеморагичен васкулит (болест на Шьонлайн-Хенох). Какво причинява нарушената хемостаза при това заболяване?

@ Увреждане на съдовата стена

Наследствен дефект на съединителната тъкан на съдовата стена

Наследствен дефицит на антикоагуланти

Инхибиране на фибринолизата

Наследствен дефицит на прокоагуланти

Жена, страдаща от холелитиаза, е диагностицирана с хеморагичен синдром, причинен от дефицит на витамин К. Кой от следните фактори е дефицитен при хиповитаминоза К?

@ Stewart - Prower (f. X)

фактор на фон Вилебранд

Фибрин стабилизиране (форма XIII)

Фибриноген (форма I)

По време на прегледа пациентът има тромбофилия (ускоряване на процеса на съсирване на кръвта). Какво може да е причинило нарушението?

@ Дефицит на инхибитори на протеолитичните ензими

Повишена концентрация на простациклин

Намаляване на концентрацията на тромбин в кръвта

Повишена концентрация на хепарин в кръвта

Повишена концентрация на фибринолизин в кръвта

Пациент с чернодробно заболяване има понижение на нивата на протромбина в кръвта. Това ще доведе до нарушение на първо място:

@ Втора фаза на коагулационната хемостаза

Фибринолиза

Трета фаза на коагулационната хемостаза

Съдово-тромбоцитна хемостаза

Първата фаза на коагулационната хемостаза

7-годишно момче получи хемартроза на колянна става след падане от велосипед. Прилагането на криопреципитат и изпомпването на кръв от ставата доведе до значително подобрение на състоянието на детето. За какво заболяване трябва да мислите?

@ Хемофилия А

Хеморагичен васкулит.

Тромбоцитопатия

Тромбоцитопения

Ревматоиден артрит

Момче с тежък хеморагичен синдром няма антихемофилен глобулин А (фактор VIII) в кръвната си плазма. Коя фаза на хемостазата е основно нарушена при това дете?

@ Вътрешен път на активиране на протромбиназа

Ретракция на кръвен съсирек

Външен път на активиране на протромбиназа

Момчето страда от хемофилия. Какви са клиничните признаци на нарушена коагулационна хемостаза?

Петехиални кръвоизливи

Микрохематурия

Ехимоза (натъртване)

Нарушена зрителна острота

@ Хематоми, продължително кървене

Известно време след претърпяна политравма жертва на пътен инцидент развива дисеминирана вътресъдова коагулация (DIC). Какъв фактор е инициаторът на това усложнение?

@ Тъканен тромбопластин (форма III)

Фибриноген (форма I)

Антихемофилен глобулин А (f. VIII)

Пациент с остър панкреатит развива дисеминирана вътресъдова коагулация (DIC). Кое вещество е инициатор на това усложнение?

@Трипсин

Фибриноген (форма I)

Антихемофилен глобулин А (f. VIII)

Фактор на Stewart–Prower (f. X)

Антихемофилен глобулин B (f. IX)

При пациент с политравма и остра бъбречна недостатъчност състоянието се усложнява от вътрешен кръвоизлив. Каква е основната връзка в патогенезата на този стадий на синдрома на DIC?

@ Консумация на фактори на кръвосъсирването

Освобождаване на левкоцити от депото

Тромбоцитоза

Активиране на протромбиназа

Инхибиране на фибринолизата

Пациент с болест на изгаряне развива DIC синдром като усложнение. Какъв стадий на DIC синдром може да се подозира, ако се знае, че кръвта на пациента се съсирва за по-малко от 3 минути?

@ Хиперкоагулация

Хипокоагулация

Възстановяване

Латентен

Терминал

Пациент с травма развива синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация. Какви промени в хемостазата се наблюдават във фаза II на DIC синдрома?

@Хипокоагулация

Хиперкоагулация.

Фибринолиза

Тромбоцитопения

Тромбоцитопатия

Пациент разви синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация след преливане на несъвместима кръв. Каква е основната връзка в патогенезата на това усложнение при хемолиза?

@ Навлизане в кръвта на вътреклетъчни протеази

Натрупване на билирубин в кръвта

Излишък на тромбопластин в кръвта

Излишък на протромбин в кръвта

Повишено съдържание на плазминоген

Пациентът развива DIC синдром поради хронична бъбречна недостатъчност. Изследването разкрива увеличаване на времето за съсирване на кръвта, тромбоцитопения, повишаване на нивото на фибрин-мономерните комплекси и продуктите на разграждане на фибрин. За какъв стадий на DIC трябва да мислите?

@ Хипокоагулация

Хиперкоагулация

Възстановяване

Латентен

Нестабилна

Пациент с хронична лимфоцитна левкемия разви кръвоизливи в резултат на развитие на DIC синдром. Какви промени в параметрите на периферната кръв ще се наблюдават в този случай?

@ Хипокоагулация, тромбоцитопения

Еритроцитоза, повишен вискозитет на кръвта

Тромбоцитоза, намалено време на съсирване

Хиперкоагулация, повишена тромбоцитна агрегация

Повишена активност на прокоагуланти

Жена със сепсис разви петехиални кръвоизливи, съдържанието на тромбоцити и фибриноген в кръвта намаля, появиха се продукти на разграждане на фибрин. Каква може да е причината за отбелязаните промени?

@DIC синдром

Левкопения

Лимфопения

Тромбоцитоза

1. Момче с хеморагичен синдром няма антихемофилен глобулин А (фактор VIII) в кръвта си. Кой механизъм на хемокоагулация е недостатъчен при този пациент?

   @ Вътрешен механизъм на образуване на протромбиназа

   Превръщане на фибриноген във фибрин

   Външен механизъм на образуване на протромбиназа

   Превръщане на протромбина в тромбин

   Ретракция на кръвен съсирек

   Мъж, който от две години страда от хронична миелоидна левкемия, е приет в болницата в състояние на остра бъбречна недостатъчност. Каква може да е причината за остра бъбречна недостатъчност при този пациент?

   @ ICE – синдром

2. Лимфопения

   Неутропения

   Тромбоцитопения

   Недостатъчната активност на кои фактори на кръвосъсирването причинява развитието на хеморагичен синдром при пациенти с хиповитаминоза К?

   @X, IX, VII, II

4. фактор на фон Вилебранд

   Пациент, който системно използва ацетилсалицилова киселина, развива кръвоизлив. Развитието на тромбоцитопатия в този случай е свързано с намаляване на активността на кои тромбоцитни ензими?

   @Циклооксигеназа

   Липоксигенази

   Пероксидази

   Цитохромоксидази

   Глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа

   Момичето периодично получава кървене от носа и малки хеморагични обриви по кожата. При изследването се установяват: време на кървене - 10 минути, намалена адхезивна способност на тромбоцитите и ниска активност на f. VIII (VIII:C). Какво заболяване има детето?

   @ болест на фон Вилебранд

   Хемофилия А

   Хемофилия B

   Наследствена дисфибриногенемия

   Тромбоцитопения

   Момиченце на 5 години след преболедуване на гърлото е с петехиален обрив по кожата на торса и крайниците и кървене от венците. Изследването разкрива намаляване на броя на тромбоцитите в кръвта. При какво ниво на тромбоцитопения (G/l) се проявяват нейните клинични признаци?

   Каква може да бъде основната връзка в патогенезата на тромбофилията при пациент, който страда от тромбофлебит на вените на долните крайници?

   @ Дефицит на антикоагуланти

5. Тромбоцитопения

   Тромбоцитопатия

   Недостатъчност на прокоагуланти

   За да се диагностицира каква промяна в системата за хемокоагулация се предписва изследване на нивото на продуктите на разграждане на фибрин в кръвта?

   Тромбоцитопатия

   Тромбоцитопения

   Хеморагична вазопатия

6. Пациентът е диагностициран с генетичен дефект в мембранния рецептор за фактора на фон Вилебранд - гликопротеин (GP) Ib, който е отговорен за началния етап на адхезия на тромбоцитите към колагена. Как се нарича тази болест?

   @ Бернар – Сулие

   фон Вилебранд

   Адисън-Бърмър

   Уилсън – Коновалов

   Гланцман–Негели

   Пациентът е диагностициран с наследствен дефект на GP IIb–IIIa, мембранен рецептор, който осигурява връзката на фибрина с мембраната на тромбоцитите и е необходим за тяхната агрегация. За какво заболяване говорим?

   @ Гланцман – Нагели

   фон Вилебранд

   Адисън-Бърмър

   Уилсън – Коновалов

   Бернар–Сулие

   При дете с комбиниран имунен дефицит, изследването на кръвта разкрива намаляване на адхезията на тромбоцитите към колагена, тяхната агрегация, отслабване на коагулацията на кръвта и отдръпване на кръвния съсирек. При какъв имунен дефицит се наблюдават такива промени?

   @Wiscott–Aldrich

   Швейцарски тип

   Ди – Джорджи

   Незелофа

7. Болното момиче е с диагноза тромбастения на Гланцман. Какво нарушение в системата на хемостазата възниква в този случай?

   @ Дезагрегативна тромбоцитопатия

   Абсолютна тромбоцитопения

   Дисадхезивна тромбоцитопатия

   Дефицитна тромбоцитопатия

   Дисдегранулационна тромбоцитопатия

   Членовете на експедицията, които бяха на север, се оплакваха от кървене на венците и петехиални кръвоизливи по кожата. От анамнезата е известно, че в диетата липсва аскорбинова киселина, което води до крехкост на съдовата стена. Каква е патогенезата на вазопатията?

   @Диспластичен

   Възпалителни

   Метапластични

   Дистрофичен

   Имунен

   След продължителна операция на панкреаса, пациент има следоперативна рана, която кърви дълго време. Според коагулограмата се установява значително повишаване на нивата на плазмин. Каква патогенеза на коагулопатията се наблюдава в този случай?

   @ Фибринопатия

   Протромбиназопатия

   Тромбопластинопатия

   Тромбинопатия

   Вазопатия

   Пациентът е диагностициран с генетичен дефект на фактор V, който става нечувствителен към инактивиране от антитромботичния комплекс тромбомодулин-протеин С, което намалява способността на съдовата стена да ограничава образуването на фибрин. Каква патология на кръвосъсирването ще възникне при тази аномалия?

   @ Тромбофилия

   Тромбоцитопения

   Тромбоцитопатия

   Хеморагичен синдром

   Тази група включва генетично обусловени хипокоагулации, характеризиращи се с дефицит, както и молекулярни аномалии на факторите на кръвосъсирването.

   По този начин, 83-90% от всички наследствени нарушения на кръвосъсирването са представени от 2 вида дефицит на фактор VTII, хемофилия А (70-78%) и болест на фон Вилебранд (9-18%); други 6-13% се дължат на дефицит на фактор IX (хемофилия B). По този начин дефицитът само на два фактора на кръвосъсирването - VIII и IX - представлява около 96-98% от всички наследствени коагулопатии. Дефицит на фактори VII и V се регистрира в 0,5-1,5%, на фактор X - в 0,3-0,5% от случаите.

   Не всички нарушения в системата за коагулация на кръвта са придружени от кървене: то може да липсва или да е леко.

   Хемофилия А. Това заболяване е най-често срещаната коагулопатия, която се основава на дефицит на фактор VIII (антихемофилен глобулин) и е единствената форма сред тях с рецесивно, Х-свързано унаследяване.

   Разнообразието от форми на патология на фактор VIII отразява сложността на неговата структура. Фактор VIII циркулира в кръвта като протеинов комплекс, състоящ се от редица подобни субединици.

   Наследство. Генът на хемофилията, разположен на Х-хромозомата, се наследява от болен човек от всичките му дъщери, които в бъдеще неизбежно стават носители на болестта, докато синовете на пациента остават здрави (поради факта, че получават Х хромозома от здрава майка).

   Трябва също да се отбележи, че жена, която е носител на хемофилия, има възможност в 50% от случаите да роди здрав син, а половината от дъщерите й стават носители на гена на хемофилията.

   Женските носители като правило не страдат от кървене, тъй като втората нормална X хромозома осигурява синтеза на фактор VIII, който в повечето случаи е достатъчен за осигуряване на хемостаза.

   Но нормата на фактор VIII варира в много широки граници (60-250%). В тази връзка при някои трансмитери нивото на фактор VIII в плазмата може да бъде 11-20%, което създава риск от кървене по време на наранявания, операции и раждане. Лекарят трябва да помни тази опасност, когато извършва хирургични интервенции на майки, сестри и особено дъщери на пациенти с хемофилия. Преди операцията и преди раждането трябва да се проверят техните плазмени нива на фактор VIII и, ако нивата са под 25%, трябва да се прилага профилактично криопреципитат в доза 7-10 U/kg на ден.

   Откриването на носителство на ген за хемофилия се улеснява от подробно проучване на семейната хеморагична история на всички кръвни роднини на пациента по майчина линия.

   Наследствен генезис се установява при хемофилия А в 70-75% от случаите, а при хемофилия В в 90-91%. Генът на хемофилия А несъмнено мутира често, тъй като броят на пациентите не е намалял в продължение на много векове, въпреки че доскоро значителна част от тях са починали преди да достигнат детеродна възраст, което е довело до естествена загуба на абнормни Х хромозоми.

   Симптоми на нарушения на коагулационната хемостаза

   Тежестта на кървенето зависи от дефицита на фактор VIII в плазмата, чието съдържание е генетично програмирано в различни хемофилни семейства.

   Нивото на фактори с ясен антихемофилен ефект (VIII или IX), вариращо от 0 до 1%, определя изключително тежкия ход на въпросната патология, нивото на факторите от 1 до 2% определя тежко, от 2 до 5% - средно, а над 5% - леко протичане на заболяването. В последния случай съществува възможност за кървене, което представлява сериозна опасност за живота на пациента, което е от особено значение, когато той претърпява различни хирургични интервенции или в случай на нараняване.

   Клиничната картина на хемофилията е доминирана от кръвоизливи в големите стави на крайниците, дълбоки подкожни, междумускулни и интрамускулни хематоми, обилно и продължително кървене от наранявания, хематурия (поява на кръв в урината). Други кръвоизливи се наблюдават по-рядко, включително такива тежки и опасни като ретроперитонеални хематоми, кръвоизливи в коремните органи, стомашно-чревни кръвоизливи и вътречерепни кръвоизливи.

   Може да се проследи ясна възрастова еволюция на проявите на заболяването. При раждането могат да се наблюдават повече или по-малко обширни кефалогематоми (кървене под периоста на черепните кости), подкожни и интрадермални кръвоизливи и късно кървене от пъпната връв. Понякога заболяването се открива с първата интрамускулна инжекция, която може да причини голям, животозастрашаващ междумускулен хематом. Никненето на зъби често е придружено от не много силно кървене.

   През първите години от живота често има кървене от устната лигавица, свързано с нараняване от различни остри предмети. Когато детето се научи да ходи, паданията и натъртванията често са придружени от тежко кървене от носа и хематоми по главата, кръвоизливи в орбитата, както и посторбитални хематоми, които могат да доведат до загуба на зрението. При дете, което е започнало да пълзи, са характерни кръвоизливи в областта на седалището.

   Тогава на преден план излизат кръвоизливи в големите стави на крайниците. Острите кръвоизливи в ставите се появяват по-рано, колкото по-тежка е хемофилията. Първите кръвоизливи предразполагат към повторни в същите стави. Всеки пациент е засегнат с особено упоритост и честота от кръвоизливи на 1-3-та става. Това се дължи на морфологично преструктуриране и вторични възпалителни промени в ставната тъкан.

   Установено е, че синовиалната мембрана е основният и може би единственият източник на кръвоизлив в ставата, тъй като след пълна синовектомия (отстраняване на синовиалната мембрана) такива кръвоизливи изчезват и не се повтарят. Най-често се засягат коленните стави, следвани от глезенните и лакътните стави, а след тях със значителна разлика и тазобедрените стави. Кръвоизливите в малките стави на ръцете и краката (по-малко от 1% от всички лезии) и междупрешленните стави са относително редки. При всеки пациент в зависимост от възрастта и тежестта на заболяването се засягат от I - II до VIII - XII стави.

   Клинично важно е да се прави разлика между остри кръвоизливи в ставите (първични и рецидивиращи), хроничен хеморагичен деструктивен остеоартрит (артропатия) и вторичен имунен ревматоиден синдром като усложнение на основния процес.

   Острата хемартроза е внезапна поява (често след лека травма) или рязко усилване на болката в ставата. Кожата в областта на ставата е зачервена и гореща на допир. Болката бързо (в рамките на няколко часа) се облекчава след първото преливане на криопреципитат или антихемофилна плазма и изчезва почти веднага с едновременното отстраняване на кръвта от ставата. Ако болковият синдром не се елиминира с това лечение, тогава трябва да се търси допълнителна патология - вътреставна фрактура, авулзия на кондила, заклещване на тъкан.

   Остеоартритът се разделя на етапи въз основа на клинични и радиологични данни. Класификацията разграничава 4 етапа на увреждане на ставите.

   В стадий I, или ранен стадий, обемът на ставата може да бъде увеличен (с разширяване на ставната цепка) в резултат на кръвоизлив. По време на “студения” период функцията на ставата не е нарушена, но рентгеново може да се установи удебеляване и уплътняване на ставната капсула поради инфилтрацията й с хемосидерин.

   Във II стадий се откриват типични промени в подхрущялната част на епифизите - маргинални шарки, образуване на единични овални малки клетъчни деструкции и кисти. Остеопорозата е по-изразена, ставната междина е запазена, но може да бъде умерено стеснена.

   В III стадий ставата е рязко увеличена, деформирана, има неравномерна и грудкообразна структура и се определя изразена мускулна загуба. Подвижността на засегнатите стави е повече или по-малко ограничена, което е свързано както с увреждане на самата става, така и с промени в мускулите и сухожилията. Рентгенологично ставите са удебелени, рязко деформирани, ставните повърхности са сплескани, епифизите са разширени поради пролиферация на костна тъкан, диафизите са намалени, ставната цепка е стеснена. Остеопорозата е изразена, лесно възникват вътреставни фрактури. В бедрената кост се отбелязва кратерно или тунелно разрушаване на костното вещество в областта на интеркондиларната ямка, типично за хемофилия. Пателата е частично разрушена. Вътреставните хрущяли се разрушават и в ставната кухина се откриват подвижни фрагменти от тези хрущяли, често затрупани в стари организирани кръвни съсиреци. Възможни са различни видове сублуксации и костни измествания.

   В IV стадий функцията на ставата е почти напълно загубена, ставната цепка е стеснена, слабо визуализирана на рентгенова снимка и често е обрасла със съединителна тъкан. Изразена е склероза на пери-хрущялните части на костта, съчетана с образуване на пукнатини и образуване на кисти в областта на епифизите. Възможни са патологични вътреставни фрактури. Костната анкилоза е изключително рядка и всъщност никога не се наблюдава, освен ако не е имало анамнеза за неправилно лечение (с продължително обездвижване на крайника).

   С възрастта тежестта и разпространението на ставните увреждания постепенно прогресират и се влошават от появата на периартикуларни хематоми.

   Вторичният ревматоиден синдром (синдром на Barkagan-Egorova), описан за първи път от авторите през 1969 г., е често срещана форма на увреждане на ставите при пациенти с хемофилия. В много случаи тя е видима, защото се наслоява върху предишни кръвоизливи в ставите и деструктивни процеси в ставите, характерни за хемофилията. Внимателното изследване на пациентите улеснява диагностицирането на вторичен ревматоиден синдром, което е от съществено значение за по-нататъшното правилно лечение. Този синдром е придружен от хроничен възпалителен процес (често симетричен) в малките стави на ръцете и краката, които преди това не са били засегнати от кръвоизливи, последвано от тяхната типична деформация, болка в големите стави, която не се облекчава и често се влошава. след преливане на плазма и инжектиране на криопреципитат. Също така, този синдром се проявява с тежка сутрешна скованост на ставите, стабилно прогресиране на ставния процес, независимо от пресни кръвоизливи, поява или рязко увеличаване на лабораторните признаци на възпалителния процес, включително имунологични, с повишаване на нивото на глобулините в кръвен серум, сиалови киселини, фибриноген, повишаване на концентрацията на циркулиращи имунни комплекси и в някои случаи титъра на ревматоидния фактор. При повечето пациенти синдромът се проявява на възраст над 10-14 години, до 20-годишна възраст честотата му достига 5,9%, а до 30 - до 13%.

   С възрастта разпространението и тежестта на всички ставни лезии непрекъснато прогресират, което води до увреждане и принуждава пациентите да използват патерици, инвалидни колички и други устройства.

   Прогресията на увреждането на ставите зависи от честотата на острите кръвоизливи в ставите, навременността и пълнотата на тяхното лечение (ранното преливане на кръвни заместители е много важно), качеството на ортопедичните грижи за пациента, правилното използване на физиотерапията, физиотерапевтични и балнеологични ефекти, изборът на професия и редица други обстоятелства. В момента всички тези въпроси са изключително актуални, тъй като продължителността на живота на пациентите с хемофилия се е увеличила рязко поради успеха на корекционната терапия.

   Следните видове обширни и интензивни хематоми са доста тежки и представляват опасност за пациента: подкожни, междумускулни, субфасциални и ретроперитонеални. Постепенно нараствайки, те могат да достигнат огромни размери, да съдържат 0,5-3 литра кръв или повече, да доведат до развитие на анемия при пациенти, да причинят компресия (компресия) и разрушаване (разрушаване) на околните тъкани и съдовете, които ги хранят, некроза. Например, ретроперитонеалните хематоми често напълно разрушават големи участъци от тазовите кости (диаметърът на зоната на унищожаване е до 15 cm или повече), хематомите на краката и ръцете разрушават тръбните кости и костта на петата. Смъртта на костната тъкан също се причинява от кръвоизливи под периоста. Тези костни деструкции на рентгенови снимки са подобни на туморни деструкции (например при остеосаркоми). Хематомите често се калцират и понякога водят до образуване на нови кости (остеонеогенеза). Те могат да блокират ставите и напълно да ги обездвижат.

   Много хематоми, оказващи натиск върху нервните стволове или мускулите, причиняват парализа, нарушена подвижност, чувствителност и бързо прогресираща мускулна атрофия. За кръвоизливи в областта на илиопсоасния мускул са особено характерни флексионните движения на тазобедрената става. Особено внимание се обръща на онези хематоми, които могат да причинят развитие на стеноза на горните дихателни пътища. Такива хематоми включват хематоми на меките тъкани на субмандибуларната област, хематоми на шията, фаринкса и фаринкса.

   14-30% от всички пациенти с хемофилия развиват тежко и продължително бъбречно кървене, което представлява сериозна заплаха за живота на пациента и е трудно за лечение. Такова кървене може да възникне както спонтанно, така и във връзка с наранявания на лумбалната област, съпътстващ пиелонефрит и вероятно поради повишена екскреция на калций в урината поради разрушаването на костната тъкан при пациенти с хемофилия. Появата или засилването на такова кървене може да бъде улеснено от употребата на аналгетици (ацетилсалицилова киселина и др.), Обилни кръвопреливания и плазмени трансфузии, което води до развитие на вторична тромбоцитопатия поради допълнителни отрицателни ефекти върху бъбреците. Бъбречното кървене често се предшества от продължителна микрохематурия (малък брой червени кръвни клетки в урината), която също се записва в интервалите между епизодите на макрохематурия (голям брой червени кръвни клетки в урината, видими с окото).

   Появата на кръв в урината често е придружена от тежки дисурични симптоми и пристъпи на бъбречна колика, причинени от образуването на кръвни съсиреци в пикочните пътища. Тези явления са особено интензивни и изразени по време на лечението на пациентите, когато нормалната хемостаза временно се възстановява. Прекратяването на хематурията често се предшества от бъбречна колика и често от временно отсъствие на урина с азотемия.

   Бъбречното кървене е склонно към възобновяване, което през годините може да доведе до тежки дистрофично-деструктивни промени в този орган, вторична инфекция и амилоидоза, смърт от уремия (метаболитни продукти, които обикновено се екскретират в урината, влизат в кръвта).

   Обилно кървене от стомашно-чревния тракт при пациенти с хемофилия може да възникне спонтанно, въпреки че в повечето случаи те се провокират от приема на ацетилсалицилова киселина, бутадион и други лекарства. Вторият източник на кървене са клинично изразени или "скрити" язви на стомаха или дванадесетопръстника, както и ерозивен гастрит от различен произход. Но понякога се наблюдава дифузно капилярно кървене без деструктивни промени в лигавицата. Тези диапедезни кръвоизливи, при които чревната стена е наситена с кръв на голяма площ, бързо водят до анемична кома, остра съдова недостатъчност и смърт.

   Кръвоизливите в мезентериума, както и в големия и малък оментум, често създават погрешно впечатление, че пациентът е развил остра хирургична патология на коремните органи, като остър апендицит, чревна непроходимост, която е особено изразена при кръвоизлив под серозата в чревната стена. Единствената насока в такива ситуации може да бъде бързата ефективност на интензивната заместителна терапия. Във всеки случай се препоръчва незабавно започване на такава терапия - както за премахване на кървенето, така и за подготовка на пациента за операция. След това всичко зависи от резултата от лечението. Ако след струйно приложение на концентрат на фактор VIII (или IX) болката и други признаци на остър корем бързо отшумят, тогава пациентът може да продължи да бъде наблюдаван, докато продължава интензивната заместителна терапия (неусложнен вътрешен кръвоизлив). Ако ефектът от заместителната терапия не е достатъчно изразен, тогава е необходима хирургична интервенция.

   Кръвоизливите в мозъка, гръбначния мозък и техните мембрани при хемофилия почти винаги са свързани или с травма, или с приемане на лекарства, които нарушават хемостатичната функция на тромбоцитите. Между момента на нараняване и развитието на кръвоизлив може да има лек интервал с продължителност от 1-2 часа до един ден.

   Характерен симптом, който отличава хемофилията от други патологии, е продължително кървене в случай на нараняване и операция. Разкъсаните рани са много по-опасни от линейните разкъсвания. Кървенето често не се появява веднага след нараняване, а след 1-5 часа.

   Тонзилектомията (отстраняване на сливиците) при хемофилия е много по-опасна от коремната хирургия.

   Отстраняването на зъбите, особено моларите, често е придружено от многодневно анемично кървене не само от зъбни гнезда, но и от хематоми, образувани на мястото на тъканна инфилтрация с новокаин. Тези хематоми причиняват разрушаване на челюстта. В случай на хемофилия, зъбите трябва да бъдат отстранени под въздействието на антихемофилни лекарства под обща анестезия. По-добре е да премахнете няколко зъба наведнъж.

   Някои усложнения при хемофилия са причинени от загуба на кръв, компресия и разрушаване на тъкан от хематоми и инфекция на хематоми. Голяма група усложнения са свързани и с имунни нарушения. Най-опасният от тях е откриването в кръвта на пациентите на голям брой антитела срещу коагулационния фактор VIII (или IX), модифициращи хемофилията в така наречената инхибиторна форма, при която основният метод на лечение - трансфузионната терапия - почти напълно губи своята ефективност. Освен това многократното приложение на антихемофилни лекарства често води до бързо увеличаване на количеството на тези антитела при пациентите, в резултат на което трансфузионната терапия, която първоначално е дала известен ефект, скоро става безполезна.

   Честотата на инхибиторната форма на хемофилия варира от 1 до 20%, по-често от 5 до 15%. При тежки форми на хемофилия инхибиторите се появяват в кръвта на пациентите много по-често, отколкото при леки форми, а при лица над 12 години - много по-често, отколкото в по-ранна възраст. При инхибиторните форми хемостатичната функция на тромбоцитите е значително нарушена, кръвоизливите в ставите, кръвта в урината стават по-чести и увреждането на ставите е значително по-високо.

   Други имуноалергични разстройства включват тромбоцитопения, понякога комбинирана с левкопения, автоимунна хемолитична анемия с положителен тест на Coombs, голяма еозинофилия и бъбречна амилоидоза.

   Диагностика на нарушения на коагулационната хемостаза

   Хемофилия се диагностицира при всички пациенти с хематомен тип кървене и увреждане на опорно-двигателния апарат, както и при персистиращо късно кървене по време на операции. За индикативна диагноза е от решаващо значение да се установи намаляване на интензивността на кръвосъсирването (съсирването) в такива общи тестове като време на кръвосъсирване, активирано частично тромбопластиново време и в автокоагулационен тест с нормално тромбиново и протромбиново време.

   За да се определи кой от факторите на кръвосъсирването е дефицитен, се използват коригиращи тестове, като се използва тест за генериране на тромбопластин или тест за автокоагулация.

   Типът хемофилия може да бъде идентифициран и чрез „тестове за смесване“: плазмени проби, в които липсва един от коагулационните фактори (VIII, IX или XI), се добавят последователно към плазмата на изследвания пациент в различни епруветки. Липсата на нормализиране на коагулацията в една от епруветките показва дефицит на един и същ фактор в двете смесени плазми, т.е. дефицитът му при пациента.

   Диагностиката на хемофилията завършва с определяне на факторния дефицит в количествено отношение, което е важно за правилната оценка на тежестта на заболяването и прилагането на заместителна терапия.

   Лечение на нарушения на коагулационната хемостаза

   Основният метод за лечение и профилактика на хемофилно кървене от всякаква локализация и произход е интравенозното приложение на достатъчни дози кръвни продукти, съдържащи фактор VIII. Фактор VIII е променлив и практически не се запазва в консервирана кръв, нативна и изсушена плазма. За заместващо лечение са подходящи само директни кръвопреливания от донор на пациент с хемофилия, както и интравенозни инфузии на кръвни продукти със запазен фактор VIII (антихемофилна плазма, криопреципитат, концентрати на фактор VIII с различни пречиствания).

   Директно кръвопреливане от донор се прибягва само когато лекарят не разполага с други антихемофилни лекарства. Сериозна грешка е кръвопреливане от майката на пациента, тъй като тя е носител на болестта и нейното ниво на фактор VIII е рязко понижено.

   Поради краткия полуживот на фактор VIII в кръвта на пациента (около 6-8 часа), кръвопреливането, както и трансфузията на антихемофилна плазма, трябва да се повтарят поне 3 пъти на ден. За спиране на масивно кървене и надеждно покриване на различни хирургични интервенции, когато нивото на антихемофилния фактор трябва да се поддържа над 30-40%, такива кръвопреливания и плазмени трансфузии са неподходящи. Въпреки че времето на съсирване и времето за рекалцификация (насищане на кръвта с калций) се нормализират при пациенти с хемофилия, когато концентрацията на фактор VIII се повиши до 3-4%, това ниво не е достатъчно за предотвратяване на кървене по време на операция. Следователно, по време на лечението и предоперативната подготовка трябва да се съсредоточите само върху количественото определяне на фактор VIII (или върху автокоагулограма), но не и върху показатели за общо време на коагулация, тест за потребление на протромбин и други методи с нисък праг на чувствителност.

   Равен обем антихемофилна плазма е приблизително 3-4 пъти по-ефективен от прясна консервирана кръв. В единични дози от 10-15 ml/kg и дневни дози от 30-50 ml/kg, разделени на 3 части (първата доза е 1,5 пъти повече от следващите 2), антихемофилната плазма ви позволява да поддържате за кратко 10-15 % ниво на фактор VIII. Основната опасност от такова лечение е претоварването на кръвообращението на пациента с обем, което може да доведе до развитие на белодробен оток. Използването на антихемофилна плазма в концентрирана форма не променя ситуацията, тъй като високата концентрация на въведения албумин (протеин) предизвиква интензивно движение на течност от тъканите в кръвта, в резултат на което обемът на циркулиращата кръв се увеличава по същия начин. както при преливане на плазма в нормално разреждане. Концентрираната суха антихемогенна плазма има само предимството, че фактор С е по-концентриран в нея и в малък обем се въвежда по-бързо в кръвния поток на пациента. Преди употреба сухата антихемофилна плазма се разрежда с дестилирана вода до 1/3-1/2 от първоначалния обем. Лечението с антихемофилна плазма е напълно достатъчно за облекчаване на повечето остри кръвоизливи в ставите (с изключение на най-тежките), предотвратяване и лечение на леки кръвоизливи.

   Концентратите на фактор VIII са най-надеждните и ефективни при хемофилия. Най-достъпният от тях остава криопреципитатът - протеинов концентрат, изолиран от плазмата чрез охлаждане (криопреципитация), който съдържа достатъчно фактор VIII, фибриноген и фактор XIII, но малко албумин и редица други протеини. Ниското съдържание на албумин в лекарството позволява да се въведе в кръвния поток на пациентите в много големи количества и да повиши концентрацията на фактор VIII до 100% или повече, без страх от претоварване на кръвообращението и белодробен оток. Основният недостатък на криопреципитата е неговата нестандартна активност.

   Криопреципитатът трябва да се съхранява при -20°C, което затруднява транспортирането му. При размразяване лекарството бързо губи своята активност. Сухият криопреципитат и съвременните концентрати на фактор VIII нямат тези недостатъци. Те могат да се съхраняват в обикновен хладилник и да се използват на полето.

   За единица активност на антихемофилно лекарство се приема количеството фактор VIII, съдържащо се в 1 ml "средна" донорска плазма, т.е. плазма със 100% съдържание на антихемофилен глобулин.

   За облекчаване на кръвоизливи в ставите и леко кървене, включително предотвратяването им по време на екстракция на зъб, обикновено е достатъчно да се повиши нивото на фактор VIII до 15-20%. По-опасните вътрешни и външни кръвоизливи, както и развитието на хематоми в меките тъкани изискват поддържане на нивото на фактор VIII над 30-40%, за което се прилага криопреципитат или други концентрати на фактор VIII по 20-30 U/kg; при големи операции и наранявания, хематурия и стомашно-чревно кървене дозата на криопреципитата се повишава до 40-60 U/kg, а в някои случаи и повече.

   В същото време прекомерното приложение на криопреципитат е нежелателно, тъй като създава висока концентрация на фибриноген в кръвта, в резултат на което се нарушава микроциркулацията в органите и съществува опасност от тромбоза и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация.

   Честотата на приложение на антихемофилни лекарства се определя от степента, до която всяко приложение е успяло да повиши концентрацията на фактор VIII в плазмата. Така че, ако концентрацията на фактора е била увеличена до 40%, след 6-8 часа тя ще спадне до 20%, а при първоначално увеличение до 120%, нивото от 20% ще бъде достигнато само след един ден. Съвременните концентрирани препарати на фактор VIII (криопреципитат и др.) Ви позволяват да се ограничите до 1-2 интравенозни приложения на ден. Достатъчен ефект от заместителната терапия се постига само ако са изпълнени следните условия: всички антихемофилни лекарства се прилагат интравенозно само струйно, във възможно най-концентрирана форма и възможно най-бързо след повторното им консервиране, без да се смесват с други инфузионни разтвори . Една от основните причини за неуспеха на заместителната терапия е капковото приложение на кръвни продукти, които не повишават нивото на фактор VIII в плазмата.

   До окончателното спиране на кървенето трябва да се избягва прилагането на всякакви кръвни заместители и кръвни продукти (кръвни продукти), които не съдържат антихемофилни фактори, тъй като това води до разреждане на фактор VIII и намаляване на концентрацията му.

   Ранното отстраняване (аспирация) на кръв, излята в ставата, не само незабавно облекчава болката, предотвратява по-нататъшното съсирване на кръвта в ставата, но също така намалява заплахата от развитие и бързо прогресиране на остеоартрит. За предотвратяване и облекчаване на вторични възпалителни промени след аспирация на кръвта лекарят предписва инжектиране на 40-60 mg хидрокотизон в ставата. Поддържащата трансфузионна терапия, проведена през първите 36 дни, предотвратява по-нататъшно кървене и ви позволява да започнете рано физиотерапевтичните упражнения, което допринася за по-бързото и по-пълно възстановяване на функцията на засегнатия крайник и предотвратява атрофията на мускулите.

   Движенията в засегнатата става трябва да се развиват на етапи: през първите 5-7 дни след отстраняване на имобилизиращата превръзка се извършват активни движения както в засегнатата става, така и в други стави на крайника, като постепенно се увеличават честотата и продължителността на упражненията. Впоследствие от 6-9-ия ден се преминава към носещи упражнения, като се използват велоергометри, педали за ръцете и еластични ленти за стягане. И едва на 11-13-ия ден, за да се елиминират остатъчната скованост и ограниченията за максимална флексия или екстензия, упражненията за пасивно натоварване се извършват с повишено внимание под контрола на трансфузии на антихемофилна плазма или малки дози криопреципитат.

   В същото време от 5-7-ия ден се предписват физиотерапевтични ефекти - електрофореза с хидрокортизон, анодна галванизация.

   При кръвоизливи в меките тъкани е необходима по-интензивна терапия с антихемофилни лекарства, отколкото при кръвоизливи в ставите. Когато пациентът стане анемичен, допълнително се предписват трансфузии на червени кръвни клетки. Ако се появят признаци на инфекция с хематом, незабавно се предписват антибиотици с широк спектър на действие. Всякакви интрамускулни инжекции при хемофилия са противопоказани, тъй като могат да причинят обширни хематоми и псевдотумори. Пеницилинът и неговите полусинтетични аналози също са нежелателни, тъй като в големи дози причиняват дисфункция на тромбоцитите и увеличават кървенето.

   Ранната и интензивна терапия с антихемофилни лекарства допринася за бързото обратно развитие на хематомите. Трябва да се избягва пункция на хематоми и аспирация на кръв от тях. Трансфузионната терапия продължава от 5-7 до 14 дни. Ако е възможно, енцистираните хематоми се отстраняват оперативно заедно с капсулата под прикритието на интензивна терапия с концентрати на антихемофилен фактор.

   В случай на кървене от носа лекарят не трябва да прибягва до плътна тампонада, особено задната, тъй като веднага след отстраняване на тампоните кървенето при такива пациенти почти винаги се възобновява с още по-голяма сила.

   За да се спре кървенето от носа възможно най-бързо, е необходимо да се използва антихемофилна плазма, както и антихемофилни лекарства в комбинация с напояване на носната лигавица с разтвор на аминокапронова киселина, тромбин или адроксон.

   Бъбречното кървене представлява сериозна опасност за пациентите, при които трансфузиите на антихемофилна плазма и малки дози криопреципитат са неефективни. Препоръчваните средни дози антихемофилни лекарства (30-40 IU/kg) също не винаги спират тези кръвотечения или ги спират за максимум 1-2 дни. Преднизолон (20-30 mg / ден за възрастни пациенти) повишава ефективността на антихемофилните лекарства.

   За спиране на стомашно-чревно кървене трябва да се използват големи дози концентрати на антихемофилен фактор заедно с аминокапронова киселина в доза до 0,2 g/kg.

   Струва си да се отбележи, че трябва да се избягва употребата на преднизолон при кървене в стомашно-чревния тракт; най-опасната е употребата на преднизолон при пептична язва както на стомаха, така и на дванадесетопръстника.

   Трябва да се помни, че стомашно кървене често се провокира от приема на ацетилсалицилова киселина, бруфен, индометацин, бутазолидони във връзка с болки в ставите, зъбобол или главоболие. При пациенти с хемофилия дори еднократна доза ацетилсалицилова киселина може да причини стомашен кръвоизлив.

   При профилактиката и лечението на хроничен остеоартрит и други лезии на опорно-двигателния апарат трябва да се осигурят различни методи за защита на ставите и предотвратяване на наранявания на крайниците. За целта в дрехите около коленните, глезенните и лакътните стави се пришиват щитове от пяна и всички спортове, свързани със скачане, падане и натъртвания (включително колоездене и каране на мотоциклет) са забранени. Важна роля играе възможно най-ранното и пълно лечение на острите кръвоизливи в мускулите и ставите и интензивната целогодишна физикална терапия. За да направите това, те създават комплекси от атравматични упражнения във вода, върху меки постелки и устройства за натоварване - велоергометри, ръчни врати. Занятията трябва да започнат в предучилищна или начална училищна възраст, т.е. преди да се развие хроничен остеоартрит, нарушена подвижност и други тежки нарушения на опорно-двигателния апарат.

   Комплексното лечение се допълва от физиотерапевтични (високочестотни токове, електрофореза на глюкокортикостероиди) и балнеологични методи на лечение, които включват: калолечение, саламура и радонови бани. При чести и упорито повтарящи се кръвоизливи в едни и същи стави методите на избор са лъчетерапия и синовектомия (отстраняване на синовиалната мембрана на ставата).

   Рентгеновата терапия се провежда в еднократна доза от 25-50 R (при остри кръвоизливи) до 50-100 R при хроничен остеоартрит. Сеансите се повтарят след 1-2 дни, общата доза варира от 400 до 1000 R. При деца под 14 години е необходимо известно внимание поради възможността от увреждане на зоните на растеж на костите и следователно общата доза не трябва да надвишава 400 R. През последните години се използва и вътрешно облъчване чрез инжектиране на радиоактивни изотопи в ставите.

   Синовектомията, извършена чрез един разрез, е високоефективен метод за лечение на хемофилни ставни лезии и предотвратяване на тежък остеоартрит. Този вид лечение елиминира последващи кръвоизливи в оперираната става и гарантира запазване на нормалната й конфигурация и функция. Този ефект е изразен, когато операцията се извършва сравнително рано - при артроза от I - II степен и при лезии от III - IV степен синовектомията по правило вече не е препоръчителна. Както всички други хирургични интервенции, синовектомията се извършва на фона на използването на криопреципитат или други концентрати на антихемофилни фактори.

   От другите ортопедични интервенции най-често се извършват ахилопластика, костно удължаване за възстановяване на ставната междина, а в напреднали случаи и затваряне на ставите чрез компресия във физиологично положение. В този случай устройствата на Волков-Оганесян, Илизаров и други автори предоставят безценна услуга, позволявайки надеждно и бързо да се получи корекция без дългосрочно обездвижване на крайниците, което е изключително опасно за пациентите. Възстановяването на ставната цепка без използването на тези устройства е практически невъзможно.

   При достатъчна заместителна терапия с криопреципитат (през първите 7-8 дни - 30-40 единици / (kg h ден), след това - наполовина по-малко) на пациентите се осигурява напълно надеждна хемостаза; не се наблюдава кървене или кръвоизлив на местата, където са били поставени проводниците.

   Съвременните методи за заместваща терапия и използването на ортопедични устройства коренно промениха прогнозата за костни фрактури при пациенти с хемофилия. Ако доскоро такива фрактури зарастваха зле, често бяха усложнени от фалшиви стави и дори доведоха до загуба на крайник, тогава под въздействието на големи дози криопреципитат, като същевременно сближиха костите и добрата фиксация с помощта на горните- споменатите устройства, заздравяването на фрактурите се осигурява в обичайния срок.

   Нерешените терапевтични проблеми включват борбата с остеопорозата, вътрекостните кисти и псевдотуморите, които нямат склонност към енцист. Тези процеси причиняват тежки усложнения и понякога принуждават човек да прибегне до ампутация на крайник.

   Лечение на усложнени форми на хемофилия. Най-опасното е откриването в кръвта на пациенти с хемофилия на голям брой антитела срещу фактор VIII, които определят трансформацията на хемофилия в инхибиторна форма. Инхибиторът е в състояние да инактивира много големи количества външно приложен фактор VIII, поради което основният метод на лечение - трансфузионната заместителна терапия - става неефективен или напълно неефективен.

   По време на трансфузионна терапия (от 4-6 дни) титърът на антителата може да се увеличи рязко.

   Ако е необходима заместителна терапия по здравословни причини, тогава е възможно временно да се преодолее ефектът на антителата чрез прилагане на огромни количества концентрат на фактор VIII (500-1000 единици/kg) или плазмафереза ​​(отстраняване на няколко литра плазма от пациента и нейното заместване със свежи антихемофилици) заедно с прилагането на мегадози фактор VIII.

   По-перспективно се оказва използването на т. нар. байпасно лечение на инхибиторната форма на хемофилия А - прилагането на концентрати от фактори IX, X и II. Използването им в средни дози осигурява спиране на кървенето при половината от пациентите с инхибиторна хемофилия. В същото време е известна тромбогенността на тези лекарства и способността им да провокират развитието на дисеминирана интраваскуларна коагулация и тромбоза, особено при едновременната употреба на аминокапронова киселина и други хемостатични средства. Такива нарушения могат да се развият и по време на байпасна терапия за инхибиторната форма на хемофилия. Например, описани са случаи на развитие на инфаркт на миокарда при млади пациенти с хемофилия с многократна употреба на концентрати на протромбинов комплекс. Според редица автори, за инхибиторна хемофилия, по-ефективни са не обичайните, а така наречените активирани препарати на протромбиновия комплекс или комплекса на фактор IX. Те обаче са 10 и повече пъти по-скъпи от неактивираните концентрати на същите фактори. За да се намали рискът от развитие на DIC и тромбоза, се препоръчва тези фактори да се прилагат с антитромбин III или с предварително дълбоко замразена плазма заедно с малки дози Contrical.

   Данните за ефекта на преднизолон върху количеството антитела в кръвта са противоречиви, но повечето автори все още отбелязват, че при пациенти с хемофилия такова лечение рядко е ефективно. Имуносупресорите (азатиоприн и др.) Често намаляват броя на антителата, но тяхната употреба е опасна поради развитието на тромбоцитопения, която при хемофилия може значително да влоши хеморагичните явления.

   Ако пациентите с инхибиторна форма на хемофилия нямат положителна динамика, тогава при провеждане на заместителна терапия преди хирургични интервенции винаги трябва внимателно да проверявате дали посоченият инхибитор присъства в плазмата.

   В случай на обостряне на вторичен ревматоиден синдром, както и по време на курсове на интензивна заместителна терапия, особено ако не облекчава, а увеличава болката в ставите, преднизолон има добър ефект (20-40 mg на ден в продължение на месец, последвано от постепенно намаляване на дозата до минимум).

   От голямо значение за превенцията на кървенето е минимизирането още от ранна детска възраст на опасността от наранявания, порязвания и др. Лесно чупливите играчки (включително метални и пластмасови), както и нестабилните и тежки предмети, са изключени от ежедневието. Мебелите трябва да имат заоблени ръбове, изпъкналите ръбове трябва да бъдат увити с памучна вата или гума от пяна, а подът трябва да бъде покрит с килим. За предпочитане е пациентите да общуват и играят с момичета, отколкото с момчета.

   Правилният избор на професия и място на работа е важен за пациента. В най-тежките случаи единственият ефективен метод за облекчаване на заболяването е системното, веднъж на всеки 10 дни, интравенозно приложение на криопреципитат или друг наличен концентрат на фактор VIII. Единична доза от лекарството за такава профилактика е 400-800 единици.

   От голямо значение за предотвратяване на тежки увреждания на опорно-двигателния апарат е възможно най-ранното приложение на лекарства с фактор VIII при натъртвания и други наранявания, както и при остра болка в ставата, показваща, че кръвта е започнала да изтича в нея. Незабавното приложение на концентрати на антихемофилни фактори (от специален екип на линейка или хемофилен център или от обучени родители на пациента) спира образуването или обострянето на кръвоизливи в самото начало и предотвратява деструктивните промени в ставата. Спешната първа помощ е най-важният компонент от физическата рехабилитация на пациентите, предотвратяването на тежки и необратими промени в ставите, костите и мускулите. Рязко намалява броя на хоспитализациите, средната годишна продължителност на болничния престой и не отвлича вниманието на децата от обучението.

   С интензифицирането на заместителната трансфузионна терапия се увеличава броят на заразените със серумен хепатитен вирус, зачестяват тежките реакции при прилагане на хемотерапия и се появяват редица други имунни нарушения.

   Все още не е разработена генетична профилактика на хемофилията. Определянето на пола чрез изследване на половия хроматин и кариотипа на амниотичните клетки, получени чрез амниоцентеза, позволява навременно прекъсване на бременността, но не показва дали плодът е носител на гена на хемофилията. Бременността се поддържа, ако плодът е от мъжки пол, тъй като всички синове на пациенти се раждат здрави, и се прекъсва, ако плодът е от женски пол, тъй като всички дъщери на пациенти с хемофилия са носители на болестта.

   При жени носителки на хемофилия, които имат 50% шанс да родят пациент (ако плодът е мъж) или носител на хемофилия (ако плодът е жена), раждането само на момичета прехвърля риска от пациенти с хемофилия в семейството от първо поколение до второ, а също така едновременно увеличава общия брой на носителите на болестта.

   Руското министерство на здравеопазването одобри лекарството Revolade (Eltrombopag) за употреба при деца. Новото лекарство е показано при пациенти, страдащи от хронична имунна тромбоцитопения (идиопатична тромбоцитопенична пурпура, ИТП), рядко заболяване на кръвоносната система.

   03.03.2017

   Канадски учени от университета в Отава възнамеряват да направят революция във възстановителната медицина. При един от последните експерименти успяха да отгледат човешко ухо от обикновена ябълка.

   27.02.2017

   Специалисти от Първия медицински университет "Павлов" в Санкт Петербург създадоха наночастици, с помощта на които могат да се диагностицират инфарктни и прединфарктни състояния при пациент. Освен това в бъдещето на изследванията ще се използват наночастици...

   Медицински статии

   Почти 5% от всички злокачествени тумори са саркоми. Те са силно агресивни, бързо се разпространяват хематогенно и са склонни към рецидив след лечение. Някои саркоми се развиват с години, без да показват никакви признаци...

   Вирусите не само се носят във въздуха, но могат да кацнат и върху перила, седалки и други повърхности, като същевременно остават активни. Затова при пътуване или на обществени места е препоръчително не само да изключите общуването с други хора, но и да избягвате...

   Да възвърнат доброто зрение и да се сбогуват завинаги с очилата и контактните лещи е мечтата на много хора. Сега това може да се превърне в реалност бързо и безопасно. Изцяло безконтактната техника Femto-LASIK разкрива нови възможности за лазерна корекция на зрението.

   Козметиката, предназначена да се грижи за нашата кожа и коса, всъщност може да не е толкова безопасна, колкото си мислим