У него резкие черты лица и цепкий, проницательный взгляд. В большом резном кресле с высокой спинкой на сцене Центрального дома архитектора он похож на булгаковского Воланда. Только вместо сеанса магии с последующим разоблачением он проводит подробный разбор случаев из собственной практики и практики присутствующих на встрече психотерапевтов.
Но в том, с какой легкостью Отто Кернберг проникает в глубины столь таинственной материи, как сексуальность, тоже определенно есть что-то магическое. Он создал современную психоаналитическую теорию личности и собственный психоаналитический метод, предложил новый подход к терапии пограничных расстройств личности и новый взгляд на нарциссизм. А затем вдруг изменил направление исследований и поразил всех книгой о любви и сексуальности. Пониманию тончайших нюансов этих деликатных отношений могут позавидовать не только его коллеги-психологи, но и поэты, пожалуй.
Psychologies:
Насколько человеческая сексуальность поддается научному изучению?
Сложности возникают с изучением физиологических процессов: надо искать добровольцев, готовых заниматься любовью в датчиках, со специальным оборудованием и под наблюдением ученых. Но с точки зрения психологии я не вижу никаких проблем, кроме одной: психологи и терапевты часто стесняются задавать правильные вопросы о сексуальной жизни.
Психологи? Не их клиенты?
О. К.:
В том-то и дело! Стесняются не столько клиенты, сколько сами психотерапевты. И совершенно напрасно: если вы задаете правильные вопросы, которые вытекают из логики беседы, то обязательно получите ту информацию, которая вам необходима. Видимо, многим терапевтам недостает опыта и знаний, чтобы понимать, какие именно вопросы о сексуальной жизни клиента следует задавать – и в какой момент.
Бывает, два здоровых человека соединяются, и это настоящий ад. А иногда у партнеров тяжелые личностные расстройства, но прекрасные отношения
Важно, чтобы терапевт был умен, эмоционально открыт и обладал достаточной личностной зрелостью. Но в то же время ему необходима способность воспринимать и примитивные переживания, не быть слишком зажатым и ограниченным.
Есть ли области жизни, закрытые для исследований?
О. К.:
Мне кажется, мы можем и должны изучать все. А главное препятствие – отношение общества к тем или иным проявлениям сексуальности. Это не ученые, не психоаналитики или клиенты тормозят такого рода исследования, а общество. Не знаю, как в России, а в США сегодня, например, немыслимо сложно изучать все, что связано с сексуальностью у детей.
Ирония судьбы в том, что именно американские ученые когда-то были пионерами в этой области знаний! Но попробуйте сейчас попросить финансирование под исследование, связанное с детской сексуальностью. Вам в лучшем случае не дадут денег, а в худшем могут заявить на вас в полицию. Поэтому такого рода исследования практически не ведутся. Но ведь они важны для понимания того, как развивается сексуальность в разном возрасте, в частности того, как формируется сексуальная ориентация.
Если говорить не о детях, а о взрослых: насколько понятие зрелой сексуальной любви, о которой вы много пишете, связано с биологическим возрастом?
О. К.:
В физиологическом смысле человек созревает для сексуальной любви в подростковом возрасте либо в ранней молодости. Но если он страдает, например, тяжелым расстройством личности, то достижение зрелости может потребовать больше времени. В то же время важную роль играет жизненный опыт, особенно если речь о людях с нормальной или невротической организацией личности.
Фрейд говорил, что не будет писать о любви, пока она не перестанет быть для него проблемой. Но по сути ничего не написал. Значит, эту проблему он не решил
В любом случае не следует думать, что зрелая сексуальная любовь – отношения, доступные лишь людям за 30 или за 40 лет. Такие отношения вполне доступны и 20-летним. Когда-то я заметил, что степень личностной патологии каждого из партнеров не позволяет предсказать, как сложится их совместная жизнь. Бывает, что два абсолютно здоровых человека соединяются, и это настоящий ад. А иногда у обоих партнеров тяжелые личностные расстройства, но прекрасные отношения!
Какую роль играет стаж совместной жизни с одним партнером? Могут ли три неудачных брака «в сумме» дать необходимый опыт, который приведет к зрелой сексуальной любви?
О. К.:
Я думаю, что если человек способен учиться, то из неудач он тоже извлекает свои уроки. Поэтому даже неудачные браки могут помочь ему стать более зрелым. И обеспечить успех в новом партнерстве. Но если у человека серьезные психологические трудности, то он ничему не учится, а просто из брака в брак продолжает совершать одни и те же ошибки. Постоянные отношения с одним и тем же партнером точно так же могут привести к достижению зрелой сексуальной любви. А могут и не привести – еще раз повторю: многое зависит от типа психологической организации личности.
Что нового вы знаете о любви и сексуальности, чего не знал или не мог знать, например, Фрейд?
О. К.:
Начать нужно с того, что мы не слишком хорошо понимаем, что знал и чего не знал Фрейд. Сам он говорил, что не хочет писать о любви, пока она не перестанет быть для него проблемой. Но так, по сути, ничего и не написал. Из чего можно сделать вывод, что эту проблему он не решил за всю свою жизнь. Не стоит его за это упрекать: это, в конце концов, очень по-человечески и ничуть не удивительно. Великое множество людей всю жизнь не могут решить эту проблему.
Но с научной точки зрения сегодня мы знаем о любви намного больше, чем Фрейд. Он, например, считал, что мы, инвестируя либидо в любовные отношения, расходуем его «запасы». Это глубокое заблуждение. Либидо – не нефть или уголь, чтобы его «запасы» могли истощиться. Вкладываясь в отношения, мы одновременно обогащаем себя.
Фрейд полагал, что супер-эго у женщин выражено не так сильно, как у мужчин. Это тоже ошибка. Фрейд думал, что зависть к пенису – могучая сила, влияющая на женщин. И это правда, но и на мужчин влияет зависть к женскому естеству, а Фрейд это игнорировал. Словом, психоанализ все эти годы не стоял на месте.
Вы утверждаете, что свобода в зрелых сексуальных отношениях допускает отношение к партнеру как к объекту.
О. К.:
Я имею в виду всего лишь то, что в контексте здоровых, гармоничных сексуальных отношений могут быть задействованы все импульсы сексуальности: проявления садизма, мазохизма, вуайеризма, эксгибиционизма, фетишизма и так далее. И объектом удовлетворения этих садистских или мазохистских устремлений становится партнер. Это абсолютно естественно, любые сексуальные импульсы всегда включают в себя смесь и эротических, и агрессивных компонентов.
Важно только помнить, что в зрелых отношениях партнер, который становится объектом этих импульсов, согласен на их проявление и испытывает удовольствие от происходящего. В противном случае о зрелой любви говорить, конечно, не приходится.
Что бы вы могли пожелать молодой паре накануне свадьбы?
О. К.:
Я пожелал бы им наслаждаться собой и друг другом. Не ограничивать себя навязанными представлениями о том, что правильно и неправильно в сексе, не бояться фантазировать, искать и находить удовольствие. Кроме того, важно, чтобы их повседневная жизнь основывалась на совпадении желаний. Чтобы они могли разделять обязанности, вместе решать стоящие перед ними задачи.
И наконец, будет прекрасно, если их системы ценностей хотя бы не войдут в противоречие. Это совсем не обязательно значит, что они должны голосовать за одного и того же кандидата на президентских выборах. Гораздо важнее, чтобы у них были сходные представления о добре и зле, духовные устремления. Они могут стать основой для общей системы ценностей, для коллективной морали в масштабах одной конкретной пары. А это – самое надежное основание крепких партнерских отношений и самая надежная их защита.
9 признаков зрелой любви
Как узнать, насколько благополучны отношения в нашей паре? Вот девять характерных черт зрелой любви, которые называет психоаналитик Отто Кернберг.
- Интерес к жизненному плану партнера (без разрушительной зависти).
- Базовое доверие: обоюдная способность быть открытыми и честными, даже в отношении собственных недостатков.
- Способность к настоящему прощению, в отличие как от мазохистического подчинения, так и от отрицания агрессии.
- Скромность и благодарность.
- Общие идеалы как основа совместной жизни.
- Зрелая зависимость; возможность принять помощь (без стыда, страха или вины) и оказать помощь; справедливое распределение задач и обязанностей – в отличие от борьбы за власть, обвинений и поисков правых и виноватых, которые ведут к взаимному разочарованию.
- Постоянство сексуальной страсти. Любовь к другому, несмотря на телесные изменения и физические недостатки.
- Признание неизбежности потерь, ревности и необходимости защищать границы пары. Понимание, что другой не может любить нас точно так же, как мы любим его.
- Любовь и оплакивание: в случае смерти или ухода партнера потеря позволяет нам в полной мере понять, какое место он занимал в нашей жизни, что ведет к принятию новой любви без чувства вины.
Об эксперте
Otto Friedmann Kernberg ), доктор медицины, экс-президент Международной психоаналитической ассоциации, тренер-аналитик и супервизор в Центре психоаналитического обучения и исследования Колумбийского университета (США), профессор психиатрии в Корнелльском университете и директор Института личностных расстройств в Вестчестере. Автор и соавтор 30 книг. Один из крупнейших специалистов в сфере пограничных расстройств личности. Создатель современной психоаналитической теории личности. Изучал вопросы патологического нарциссизма, а также агрессии, деструктивности, любви и сексуальности в норме и патологии. Его работы вошли во многие учебники по психологии и психотерапии.
Благодарим организаторов семинара Отто Кернберга в Москве:
Группу партнеров Psy-event и лично Константина Гутмана.
Отто Фридманн Кернберг (Otto Kernberg) - один из крупнейших и наиболее известных действующих психоаналитиков. Родившись в Вене, Кернберг и его семья сбежали из Нацистской Германии в 1939, эмигрируя в Чили. Он изучил биологию и медицину и впоследствии психиатрию и психоанализ в чилийском Психоаналитическом Обществе.
В первый раз Кернберг приезжал в США в 1959 на собрание Фонда Рокфеллера, чтобы провести исследование по психотерапии с Иеронимом Франком в Больнице Джона Хопкинса. В 1961 он эмигрировал в США и стал работать в Клинике Меннингера, позже став директором больницы.
Также он стал супервизором и тренинг-аналитиком Института Психоанализа в Топеке, и Директором по научно-исследовательской работе по психотерапии Фонда Меннингера.
В 1973 Кернберг переехал в Нью-Йорк, где стал директором клинического отделения Института Психиатрии штата Нью-Йорк. В 1974 он стал профессором клинической психиатрии в Университете Колумбии и супервизором и тренинг-аналитиком в Университетском центре психоаналитического обучения и исследования. В 1976 он стал профессором психиатрии в Университете Корнуэлла и длректором института расстройств личности Нью-йоркской больницы Корнуэльского медицинского центра. Отто Кернберг являлся президентом Международной Психоаналитической Ассоциации с 1997 до 2001 годы.
Отто Кернберг - один из крупнейших специалистов в области тяжелых расстройств личности, лежащих в «промежутке» между неврозом и психозом и ставших доступными для психоаналитического лечения, в том числе и благодаря его личным усилиям. Одним из путей расширения клинического спектра психоанализа, в частности, его применения к пациентам с тяжелыми расстройствами личности, стала разработанная Кернбергом психоаналитическая экспрессивная психотерапия, позволившая за счет отклонения от некоторых параметров классической психоаналитической техники добиваться хороших результатов в лечении таких пациентов.
Им разработана современная психоналитическая теория личности, вкратце заключающаяся в том, что «Я» человека состоит из различных репрезентаций (образов, проявлений) себя и своих объектов (прежде всего близких людей) и связывающих их аффективных состояний.
Кернберга очень интересуют вопросы патологического нарциссизма, который иногда превращается у него в отдельную структурную категорию патологии, наряду с тремя упомянутыми. Его также интересуют вопросы агрессии, деструктивности и ненависти и, одновременно, любви и сексуальности в норме и патологии. Он также озабочен вопросами классификации психических расстройств.
Отто Кернберг стал классиком при жизни, разработал новый подход внутри психоанализа и новый взгляд на лечение пациентов с нарциссическими и пограничными личностными расстройствами, его работы вошли во все учебники.
Книги автора:
В этой главе я собираюсь рассмотреть людей, чьи характерологические паттерны создаются депрессивной динамикой. Я коротко рассмотрю психологию тех, чьи личности характеризуются отрицанием депрессии – тех, кто может быть назван маниакальными, гипоманиакальными или циклотимиками. Люди последней...
У вас случайно нет такого знакомого с красным лицом, тремя глазами и ожерельем из черепов? - спросил он.
Может быть, и есть, - сказал я вежливо, - но не могу понять, о ком именно вы говорите. Знаете, очень общие черты. Кто угодно может оказаться.
Виктор Пелевин
Эта книга может быть названа программным произведением и даже классикой современного психоанализа. Ее проходят во всех институтах, она является одной из наиболее часто цитируемых во всем мире. Многое делает ее как бы отражающей дух времени:
подход с точки зрения структур;
предмет - патология, более тяжелая, чем невротическая, плюс особое внимание к нарциссическим расстройствам;
особое внимание к трансферентным отношениям, в частности к особенностям контрпереноса, возникающего при работе с пациентами разных нозологии, и его использование в качестве дополнительного диагностического, если не критерия, то по крайней мере средства;
и, наконец, возможно, самое главное - интегративность теоретического подхода автора.
Когда в самом общем виде говорят о различных психоаналитических теориях, часто подразделяют их на две основные ветви: теории влечений и теории отношений, которые якобы в основном исторически развивались параллельно. Знаменательно, что Отто Кернберг явным образом интегрирует оба подхода. Он исходит из наличия двух влечений - либидо и агрессии, любая активация которых представляет собой соответствующее аффективное состояние, включающее интернализованные объектные отношения, а именно конкретную Я-репрезентацию, находящуюся в определенных отношениях с конкретной объект-репрезентацией. Даже сами названия двух более поздних книг Кернберга, посвященных двум основным влечениям (уже изданных на русском языке), - “Агрессия [т. е. влечение, драйв] при расстройствах личности” и “Отношения любви” - свидетельствуют о принципиальном синтезе теории влечений и теории отношений, присущем мышлению Кернберга. (Дерзнем предположить, что с большим акцентом на влечении в случае агрессии и на объектных отношениях - в случае любви.)
Кернберг постоянно предостерегает читателя от недооценки мотивационных аспектов агрессии. С его точки зрения, авторы (например, ассоциирующийся с Кернбергом в качестве его оппонента Кохут), отвергающие концепцию влечений, часто (особенно не в теории, а на практике) упрощают психическую жизнь, подчеркивая только позитивные или либидинальные элементы привязанности:
“Встречается также прямо не выраженное словами убеждение, что по своей природе все люди добры и что открытое общение устраняет искажения в восприятии себя и других, а именно эти искажения являются основной причиной патологических конфликтов и структурной патологии психики. Такая философия отрицает существование бессознательных интрапсихических причин агрессии и находится в резком противоречии с тем, что персонал и сами пациенты могут наблюдать у обитателей психиатрического госпиталя”.
Понятно, что тема агрессии становится особенно важной при обсуждении тяжелых психических нарушений и их терапии. Например, недооценка агрессии и благодушно-наивное отношение при терапии пациентов с антисоциальным типом личности может приводить к трагическим последствиям. Так, известно (см. J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996), что несколько серийных убийц в США были освобождены из заключения, в том числе на основании отчетов их психотерапевтов, и совершили свои следующие убийства, находясь в терапии.
Заметим, что Кернберг широко использует не только идеи практически всеми принимаемых теоретиков объектных отношений, таких как Фэйрнбейрн и Винникотт, но и гораздо труднее воспринимаемую за пределами Англии теорию Мелани Кляйн. В значительной степени именно его заслугой является внедрение ее идей в “некляйнианский” психоанализ. Кроме того, он опирается и на работы ведущих французских авторов, таких как А. Грин и Ж. Шассге-Смиржель, вопреки распространенному представлению о противостоянии американского и французского психоанализа.
Именно в данной книге изложены почти самые известные составляющие вклада Кернберга в развитие психоаналитической мысли: структурный подход к психическим расстройствам; изобретенная им экспрессивная психотерапия, показанная пограничным пациентам; описание злокачественного нарциссизма и, наконец, знаменитое “структурное интервью по Кернбергу”. Оно, безусловно, является замечательным диагностическим инструментом для определения уровня патологии пациента - психотического, пограничного или невротического, - а это один из важнейших факторов при выборе вида психотерапии. Кстати, здесь же Кернберг дает очень четкое описание поддерживающей психотерапии и ее отличительных особенностей. Это представляется очень полезным в силу того, что в профессиональном жаргоне это словосочетание почти утратило свой специфический смысл и часто является негативной оценкой.
Хочется обратить внимание российского читателя еще на один момент, делающий эту книгу особенно актуальной именно для нас. Увеличение числа неневротических (т. е. более нарушенных) пациентов в психотерапии и психоанализе характерно для всего мира и имеет различные причины, но в нашей стране эта тенденция еще более выражена по причине психологической неграмотности населения. К сожалению, пока все еще “не принято” обращаться за психологической помощью, и к психотерапевтам приходят те, кто уже не может не обратиться. Так что пациенты, описанные в книге, - это преимущественно “наши” пациенты, с которыми мы чаще всего и имеем дело.
Подытоживая, можно сказать: нет сомнений, что прочесть эту книгу просто необходимо каждому занимающемуся психотерапией, и остается сожалеть, что ее перевод появляется только сейчас. До сих пор ее отсутствие ощущалось как своего рода “белое пятно” в психоаналитической и психотерапевтической литературе на русском языке.
Мария Тимофеева
ПРЕДИСЛОВИЕ
Посвящается моим родителям
Лео и Соне Кернберг
моему учителю и другу
доктору Карлосу Витингу Д’Андриану
Эта книга преследует две цели. Во-первых, она демонстрирует, насколько развились и какие изменения претерпели добытые опытом знания и представления, изложенные в моих предыдущих работах, - причем тут основное внимание я уделяю вопросам диагностики и терапии тяжелых случаев пограничной патологии и нарциссизма. Во-вторых, она посвящена исследованию других, новых подходов к данной теме, недавно появившихся в клинической психиатрии и психоанализе, и дает им критический обзор в свете моих теперешних представлений. В этой книге я постарался придать своим теоретическим формулировкам практическую ценность и выработать для клиницистов определенную технику диагностики и терапии сложных пациентов.
Вот почему я с самого начала пытаюсь внести ясность в одну из сложнейших областей - предлагаю читателю описание особого подхода к дифференциальной диагностике и технику проведения того, что я называю структурным диагностическим интервью. Кроме того, я выявляю связь между этой техникой и критериями для прогноза и выбора оптимального вида психотерапии для каждого случая.
Затем я подробно описываю стратегии терапии пограничных пациентов, уделяя особое внимание наиболее тяжелым случаям. В этот раздел книги входит систематическое исследование экспрессивной и поддерживающей психотерапии, двух подходов, развитых на основе психоаналитической рамки.
В нескольких главах, посвященных терапии нарциссической патологии, я уделяю основное внимание развитию техники, которая, на мой взгляд, особенно полезна при работе с тяжелыми и глубокими сопротивлениями характера.
Еще одной серьезной проблемой является работа с не поддающимися терапии или другими сложными пациентами: что делать при развитии тупиковой ситуации, как обращаться с пациентом, стремящимся к самоубийству; как понять, стоит ли применять терапию к антисоциальному пациенту или же он неизлечим; как работать с пациентом, у которого параноидная регрессия в переносе достигает степени психоза? Подобные вопросы разбираются в четвертой части.
И, наконец, я предлагаю подход к терапии в условиях госпиталя, основанный на несколько видоизмененной модели терапевтического сообщества, который показан пациентам, госпитализированным на длительное время.
Эта книга в значительной степени клиническая. Мне хотелось предложить психотерапевтам и психоаналитикам широкий спектр конкретных психотерапевтических техник. В то же время в контексте достоверных клинических данных я развиваю свои прежние теории, мои представления о таких формах психопатологии, как слабость Эго и диффузная идентичность, дополняются новыми гипотезами о тяжелой патологии Супер-Эго. Таким образом, настоящий труд отражает наиболее современные представления Эго-психологии и теории объектных отношений.
* * *
Мои теоретические представления, упомянутые в предисловии, во многом опираются на поздние работы Эдит Якобсон. Ее теории, как и творческое их продолжение в трудах Маргарет Малер, использовавшей идеи Якобсон при изучении детского развития, продолжают меня вдохновлять.
Небольшая группа замечательных психоаналитиков и моих близких друзей постоянно держала со мной обратную связь, делая критические замечания и оказывая всевозможную поддержку, что было для меня бесконечно важно. Особенно я благодарен доктору Эрнсту Тихо, с которым я сотрудничаю вот уже 22 года, и докторам Мартину Бергману, Харольду Блюму, Арнольду Куперу, Вильяму Гроссману, Дональду Каплану, Полине Кернберг и Роберту Мичелсу, которые не только щедро дарили мне свое время, но и считали нужным спорить и указывать на сомнительные места в моих формулировках.
Спасибо докторам Вильяму Фрошу и Ричарду Мюниху за то, что выразили свое мнение относительно моих представлений о терапии в условиях госпиталя и о терапевтическом сообществе, и докторам Энн Аппельбаум и Артуру Карру за бесконечное терпение, с которым они помогали мне формулировать мои представления. Наконец, спасибо доктору Малколму Пайнсу, который поддержал меня в моей критике моделей терапевтического сообщества, и доктору Роберту Валлерштейну за его мудрую критику моих взглядов на поддерживающую психотерапию.
Доктора Стивен Бауэр, Артур Kapp, Харольд Кенигсберг, Джон Олдхэм, Ларенс Рокленд, Джесси Шомер и Майкл Силзар из Вестчестерского Отделения Нью-Йоркского госпиталя внесли свой вклад в клиническую методологию дифференциальной диагностики пограничной личностной организации. Сравнительно недавно они же, совместно с докторами Энн Аппельбаум, Джоном Кларкином, Гретхен Хаас, Полиной Кернберг и Эндрю Лоттерманом, участвовали в создании операциональных определений, касающихся различия между экспрессивной и поддерживающей модальностями терапии в контексте проекта исследования психотерапии пограничных состояний. Я хочу выразить всем мою благодарность. Как и прежде, я освобождаю всех моих друзей, учителей и коллег от ответственности за свои взгляды.
Я глубоко благодарен миссис Ширли Грюненталь, мисс Луизе Тайт и миссис Джейн Kapp за их бесконечное терпение при перепечатке, сверке, корректуре и комплектации бесчисленных версий настоящего труда. Особенно хочется отметить работоспособность миссис Джейн Kapp, с которой мы сотрудничаем недавно. Библиотекарь Вестчестерского отделения Нью-Йоркского госпиталя мисс Лилиан Вароу и ее сотрудницы миссис Мэрилин Ботьер и миссис Марсия Миллер оказали мне бесценную помощь в подборе библиографии. Наконец, мисс Анна-Мэй Артим, мой административный помощник, в очередной раз совершила невозможное. Она координировала издательскую работу и подготовку моего труда; она предугадывала и предотвращала бесконечные потенциальные проблемы и, действуя дружелюбно, но твердо, добилась того, что мы уложились в поставленные сроки и создали эту книгу.
Впервые мне посчастливилось работать одновременно вместе с моим редактором миссис Натали Альтман и старшим редактором издательства Йельского университета миссис Глэдис Топкие, которые руководили мной в моем стремлении ясно выражать мысли на приемлемом английском языке. В процессе нашего сотрудничества я начал подозревать, что они знают о психоанализе, психиатрии и психотерапии гораздо больше, чем я. Не могу выразить, насколько я благодарен им обеим.
Часть I. ДИАГНОСТИКА
1. СТРУКТУРНЫЙ ДИАГНОЗ
Одна из самых трудных проблем психиатрии - это проблема дифференциального диагноза, особенно в тех случаях, когда можно подозревать пограничное расстройство характера. Пограничные состояния следует отличать, с одной стороны, от неврозов и невротической патологии характера, с другой - от психозов, особенно от шизофрении и основных аффективных психозов.
При постановке диагноза важны как описательный подход, опирающийся на симптомы и наблюдаемое поведение, так и подход генетический, сосредоточивающий внимание на психических расстройствах у биологических родственников пациента, особенно в случае шизофрении или при основных аффективных психозах. Но и тот, и другой, взятые вместе или по отдельности, не дают нам достаточно ясной картины в тех случаях, когда мы сталкиваемся с личностными расстройствами.
Я считаю, что понимание структурных особенностей психики пациента с пограничной личностной ориентацией в сочетании с критериями, исходящими из описательного диагноза, может сделать диагностику гораздо более точной.
Хотя структурный диагноз более сложен, требует от клинициста больших усилий и опытности и несет в себе определенные методологические трудности, он имеет явные преимущества, особенно при обследовании тех пациентов, которых сложно отнести к одной из основных категорий неврозов или психозов.
Описательный подход к пациентам с пограничными расстройствами может завести в тупик. Так, например, некоторые авторы (Grinker et al., 1968; Gunderson and Kolb, 1978) пишут, что интенсивные аффекты, особенно гнев и депрессия, являются характерными чертами пациентов с пограничными нарушениями. Между тем типичный шизоидный пациент с пограничной личностной организацией может совсем не проявлять гнева или депрессии. То же самое относится к нарциссическим пациентам с типичной пограничной структурой личности. Импульсивное поведение также считается характерным признаком, объединяющим всех пограничных пациентов, но многие типичные истерические пациенты с невротической организацией личности также склонны к импульсивному поведению. Следовательно, можно утверждать, что, с клинической точки зрения, при некоторых случаях пограничных расстройств одного описательного подхода бывает недостаточно. То же самое можно сказать и о чисто генетическом подходе. Изучение генетических взаимоотношений между тяжелыми личностными расстройствами и проявлениями шизофрении или основных аффективных психозов пока еще находится в самой начальной стадии; возможно, в этой области нас еще ждут важные открытия. В настоящее же время генетическая история пациента мало помогает нам решить клиническую проблему, когда мы пытаемся различить невротическую, пограничную или психотическую симптоматику. Не исключено, что структурный подход поможет лучше понять соотношение между генетической предрасположенностью к такому-то расстройству и его конкретными проявлениями.
Структурный подход также помогает яснее понять взаимосвязь различных симптомов при пограничных расстройствах, в частности, столь типичное для этой группы пациентов сочетание патологических черт характера. Я уже указывал в своих ранних работах (1975, 1976), что структурная характеристика при пограничной личностной организации важна как для прогнозирования, так и для определения терапевтического подхода. Качество объектных отношений и степень интегрированности Супер-Эго являются основными критериями прогноза при интенсивной психотерапии пациентов с пограничной личностной организацией. Природа примитивного переноса, который развивают эти пациенты в психоаналитической психотерапии, и техника работы с этим переносом напрямую связаны со структурными особенностями интернализованных объектных отношений у таких пациентов. Еще раньше (Kernberg et al., 1972) мы обнаружили, что пациентам-непсихотикам со слабостью Эго показана экспрессивная форма психотерапии, но они плохо поддаются обычному психоанализу или поддерживающей психотерапии.
Итак, структурный подход обогащает психиатрическую диагностику, особенно у тех пациентов, которых непросто отнести к той или иной категории, а также помогает делать прогноз и планировать оптимальную форму терапии.
ПСИХИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ И ЛИЧНОСТНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
Психоаналитическая концепция структуры личности, впервые сформулированная Фрейдом в 1923, связана с разделением психики на Эго, Супер-Эго и Ид. С точки зрения психоаналитической Эго-психологии можно сказать, что структурный анализ основан на концепции Эго (Hartman et al., 1946; Rapaport and Gill, 1959), которую можно представить себе как (1) медленно изменяющиеся “структуры” или конфигурации, определяющие течение психических процессов, как (2) сами эти психические процессы или “функции” и (3) как “пороги” активизации этих функций и конфигураций. Структуры, согласно такой теории, есть относительно устойчивые конфигурации психических процессов; Супер-Эго, Эго и Ид являются структурами, которые динамически интегрируют подструктуры, такие как когнитивные и защитные конфигурации Эго. В последнее время я стал пользоваться термином структурный анализ для описания взаимоотношений между структурными производными интернализованных объектных отношений (Kernberg, 1976) и различными уровнями организации психического функционирования. Я полагаю, что интернализованные объектные отношения образуют подструктуры Эго, и эти подструктуры, в свою очередь, также имеют иерархическое строение (см. главу 14).
И, наконец, для современного психоаналитического образа мысли структурный анализ есть также анализ постоянной организации содержания бессознательных конфликтов, в частности эдипова комплекса как организующего начала психики, имеющего свою историю развития. Это организующее начало динамически организовано - то есть не сводится просто к сумме отдельных частей и включает ранние детские переживания и структуры влечения в новую организацию (Panel, 1977). Такая концепция психических структур связана с теорией объектных отношений, так как принимает во внимание структуризацию интернализованных объектных отношений. Основополагающие темы содержания психики, такие, например, как эдипов комплекс, отражают организацию интернализованных объектных отношений. Современные точки зрения предполагают существование иерархически организованных циклов мотивации, в отличие от просто линейного развития, и прерывистую природу иерархических организаций, в отличие от чисто генетической (в психоаналитическом смысле слова) модели.
Я прилагаю все эти структурные концепции к анализу основных интрапсихических структур и конфликтов пограничных пациентов. Я предположил, что существуют три основные структурные организации, соответствующие организациям личности невротика, пограничного пациента и психотика. В каждом случае структурная организация выполняет функции стабилизации психического аппарата, является посредником между этиологическими факторами и прямыми поведенческими Проявлениями заболевания. Независимо от того, какие факторы - генетические, конституциональные, биохимические, семейные, психодинамические или психосоциальные - задействованы в этиологии болезни, эффект всех этих факторов в конечном итоге отражается в психической структуре человека, и именно последняя становится той почвой, на которой развиваются поведенческие симптомы.
Тип личностной организации - невротический, пограничный или психотический - является наиважнейшей характеристикой пациента, когда мы рассматриваем (1) степень интеграции его идентичности, (2) типы его привычных защитных операций и (3) его способность к тестированию реальности. Я считаю, что невротическая организация личности, в отличие от пограничной или психотической, предполагает интегрированную идентичность. Невротическая организация личности представляет собой защитную организацию, основанную на вытеснении и других защитных операциях высокого уровня. Пограничные же и психотические структуры мы видим у пациентов, в основном пользующихся примитивными защитными механизмами, главным из которых является расщепление (splitting). Способность к тестированию реальности сохранена при невротической и пограничной организации, но серьезно повреждена при психотической организации. Эти структурные критерии хорошо дополняют обычное поведенческое или феноменологическое описание пациента и помогают сделать дифференциальную диагностику психических болезней более четкой, особенно в тех случаях, когда заболевание нелегко классифицировать.
Дополнительными структурными критериями, которые помогают отличить пограничную личностную организацию от невроза, являются: наличие или отсутствие неспецифических проявлений слабости Эго, снижение способности переносить тревогу и контролировать свои импульсы и способность к сублимации, а также (для проведения дифференциального диагноза шизофрении) наличие или отсутствие первичных процессов мышления в клинической ситуации. Я не стану подробно рассматривать эти критерии, поскольку при попытке отличить пограничное состояние от невроза неспецифические проявления слабости Эго клинически не столь существенны и при разграничении пограничного и психотического способов мышления психологическое тестирование более результативно, чем клиническое интервью. Степень и качество интеграции Супер-Эго очень важны для прогноза, так как являются дополнительными структурными характеристиками, позволяющими отличить невротическую организацию личности от пограничной.
СТРУКТУРНОЕ ИНТЕРВЬЮ КАК МЕТОД ДИАГНОСТИКИ
Традиционное интервью в психиатрии возникло на основе модели медицинского обследования и по большей части приспособлено для работы с психотиками или с органиками (Gill et al., 1954). Под влиянием теории и практики психоанализа основной акцент постепенно переместился на взаимодействие пациента и терапевта. Набор достаточно стандартных вопросов уступил место более гибкому изучению основных проблем. Такой подход исследует понимание пациентом своих конфликтов и связывает изучение личности пациента с его актуальным поведением во время интервью. Карл Меннингер приводит хорошие примеры такого подхода (Menninger, 1952) к различным пациентам.
Вайтхорн (Whitehorn, 1944), Паудермейкер (Powdermaker, 1948), Фромм-Райхман (Fromm-Reichmann, 1950) и особенно Салливан (Sullivan, 1954) внесли свой вклад в создание такого типа психиатрического интервью, в центре которого стоит взаимодействие пациента и терапевта как основной источник информации. Гилл (Gill et al., 1954) создал новую модель психиатрического интервью, направленного на всестороннюю оценку состояния пациента и на усиление его желания получить помощь. Природу расстройства и то, насколько пациент мотивирован и готов к психотерапии, можно оценить в ходе актуального взаимодействия с терапевтом. Этот подход позволяет увидеть прямую связь между психопатологией пациента и тем, насколько ему показана психотерапия. Он также помогает оценить, какие формы сопротивления могут стать центральной проблемой на ранних этапах терапии. Данный подход дает возможность высветить положительные качества пациента, но зато может скрыть некоторые аспекты его психопатологии.
Дойч (Deutsch, 1949) подчеркивал ценность психоаналитического интервью, которое раскрывает бессознательные связи между текущими проблемами пациента и его прошлым. Отталкиваясь от иной теоретической основы, Роджерс (Rogers, 1951) предложил такой стиль интервью, который помогает пациенту исследовать свои эмоциональные переживания и взаимосвязь между ними. Такой неструктурированный подход, если говорить о его недостатках, уменьшает возможность получить объективные данные и не позволяет систематически исследовать психопатологию пациента и его здоровье.
Маккиннон и Мичелс (MacKinnon and Michels, 1971) описывают психоаналитическую диагностику, основанную на взаимодействии между пациентом и терапевтом. Для диагностики используются клинические проявления особенностей характера, которые пациент демонстрирует на интервью. Такой подход позволяет тщательно собирать информацию описательного характера, оставаясь в психоаналитических концептуальных рамках.
Все вышеперечисленные виды клинических интервью стали мощными средствами для оценки описательных и динамических особенностей пациентов, но, как мне кажется, они не позволяют оценивать структурные критерии, по которым мы судим о пограничной личностной организации. Беллак (Bellak et al., 1973) разработал форму структурного клинического интервью для дифференциальной диагностики. Такой подход позволяет различать нормальных людей, невротиков и шизофреников на основе структурной модели функционирования Эго. Хотя в их исследованиях не изучались пограничные пациенты, данные авторы нашли значительные различия между этими тремя группами, пользуясь шкалой, измеряющей структуры и функции Эго. Их исследование показывает ценность структурного подхода для дифференциальной диагностики.
В сотрудничестве с С. Бауэром, Р. Блюменталем, А. Карром, Э. Голдштейном, Г. Хантом, Л. Пессаром и М. Стоном я разработал подход, который Блюменталь (в личной беседе) предложил называть структурным интервью — дабы подчеркнуть структурные характеристики трех основных типов личностной организации. При таком подходе внимание направлено на симптомы, конфликты и сложности, характерные для данного пациента, и особенно на то, как они проявляются здесь-и-теперь во взаимодействии с терапевтом.
Мы предполагаем, что концентрация внимания на основных конфликтах пациента создает необходимое напряжение, которое позволяет проявиться его основной защитной и структурной организации психических функций. Сосредоточивая внимание на защитных действиях пациента во время интервью, мы получаем необходимые данные, позволяющие нам отнести его к одному из трех типов структуры личности. Для этого мы оцениваем степень интеграции его идентичности (интеграции Я - и объект-репрезентаций), тип основных защит и способность к тестированию реальности. Чтобы активизировать и оценить эти структурные характеристики, мы создали форму интервью, которая объединяет традиционное психиатрическое обследование с психоаналитически ориентированным подходом, сфокусированным на взаимодействии пациента и терапевта, на прояснении, конфронтации и интерпретации конфликтов идентичности, защитных механизмов и нарушений тестирования реальности, которые проявляются в этом взаимодействии - особенно когда в этом выражаются элементы переноса.
Прежде чем перейти к описанию самого структурного интервью, дадим несколько определений, которые помогут нам в дальнейшем.
Прояснение есть исследование вместе с пациентом всего неопределенного, неясного, загадочного, противоречивого или незавершенного в представленной им информации. Прояснением называется такой первый, когнитивный, шаг, при котором все, что пациент говорит, не ставится под сомнение, но обсуждается, чтобы выяснить, что из этого следует, и оценить, насколько он сам понимает свою проблему или насколько испытывает замешательство перед тем, что остается неясным. С помощью прояснения мы получаем сознательную и предсознательную информацию, не бросая вызов пациенту. В конце концов, сам пациент проясняет свое поведение и свои внутренние переживания, подводя нас таким образом к границам своего сознательного и предсознательного понимания.
Конфронтация, второй шаг в процессе интервью, открывает перед пациентом такие сведения, которые кажутся противоречивыми или непоследовательными. Конфронтация обращает внимание пациента на те аспекты его взаимодействия с терапевтом, которые вроде бы указывают на несоответствия в функционировании, - следовательно, там работают защитные механизмы, присутствуют противоречащие друг другу Я - и объект-репрезентации и снижено осознание реальности. Прежде всего пациенту указывают на что-то в его действиях, что он не осознавал или считал вполне естественным, но что терапевт воспринимает как нечто неадекватное, противоречащее другой информации или приводящее в замешательство. Для конфронтации нужно сопоставить те части сознательного и предсознательного материала, которые пациент представляет или переживает отдельно друг от друга. Терапевт также поднимает вопрос о возможном значении данного поведения для функционирования пациента в настоящий момент. Таким образом можно исследовать способность пациента смотреть на вещи с иной точки зрения без последующей регрессии, можно установить внутренние взаимоотношения между различными темами, собранными вместе, и особенно оценить интегрированность представлений о Я и других. Важна также реакция пациента на конфронтацию: увеличивается или снижается у него осознание реальности, испытывает ли он эмпатию к терапевту, в чем отражается его понимание социальной ситуации и способность к тестированию реальности. Наконец, терапевт соотносит актуальное поведение здесь-и-теперь с подобными проблемами пациента в других сферах, таким образом устанавливая связь между поведением и жалобами - и структурными характеристиками личности. Конфронтация требует такта и терпения, это не агрессивное вторжение в психику пациента и не движение к поляризации взаимоотношений с ним.
Интерпретация, в отличие от конфронтации, связывает сознательный и предсознательный материал с предполагаемыми или возможными бессознательными функционированием или мотивацией здесь-и-теперь. С помощью интерпретации исследуется происхождение конфликтов между диссоциированными состояниями Эго (расщепленными Я - и объект-репрезентациями), природа и мотивы действующих защитных механизмов, а также защитный отказ от тестирования реальности. Иными словами, интерпретация имеет дело со скрытыми активизировавшимися тревогой и конфликтами. Конфронтация сопоставляет и реорганизует то, что можно было наблюдать; интерпретация же добавляет к этому материалу гипотетическое измерение причинности и глубины. Таким образом терапевт связывает актуальное поведение пациента с его глубинными тревогами, мотивами и конфликтами, что позволяет увидеть основные трудности за текущими поведенческими проявлениями. Например, когда терапевт говорит пациенту, что, кажется, видит в его поведении проявления подозрительности, и исследует, насколько сам пациент данный факт осознает, - это конфронтация; когда же терапевт высказывает предположение, что подозрительность или тревога пациента связаны с тем, что он видит в терапевте то “плохое”, от чего хотел бы избавиться сам (и что пациент до сего момента не осознавал), - это уже интерпретация.
Перенос есть проявления неадекватного поведения при взаимодействии пациента с терапевтом - такого поведения, которое отражает бессознательное повторение патологических и конфликтных взаимоотношений со значимыми другими в прошлом. Трансферентные реакции создают контекст для интерпретаций, связывая то, что происходит с пациентом сейчас, с тем, что происходило в прошлом. Сказать пациенту, что он пытается контролировать терапевта и относится к нему подозрительно, значит прибегнуть к конфронтации. Предположить вслух, что он воспринимает терапевта как деспотичного, жесткого, грубого и подозрительного человека и потому сам насторожен, поскольку борется с такими же тенденциями в себе самом, - это уже интерпретация. Сказать же, что пациент сражается с терапевтом, который олицетворяет его внутреннего “врага”, потому что он переживал подобные взаимоотношения в прошлом с родительской фигурой, - это интерпретация переноса.
Коротко говоря, прояснение есть мягкий когнитивный инструмент исследования границ осознания пациентом того или иного материала. Конфронтация стремится внести в сознание пациента потенциально конфликтные и несовместимые между собой аспекты материала. Интерпретация стремится к разрешению этого конфликта, предполагая стоящие за ним бессознательные мотивы и защиты, что придает противоречивому материалу определенную логичность. Интерпретация переноса прилагает все вышеперечисленные аспекты техники к актуальному взаимодействию пациента и терапевта.
Поскольку структурное интервью фокусируется на конфронтации и интерпретации защит, на конфликтах идентичности, на способности тестировать реальность и на нарушении в интернализованных объектных отношениях, а также на аффективных и когнитивных конфликтах, - оно вызывает у пациента достаточное напряжение. Вместо того чтобы помочь пациенту расслабиться и снизить уровень его защит, принимая их или игнорируя, терапевт стремится к тому, чтобы пациент проявил патологию организации функций Эго, дабы тем самым получить информацию о структурной организации его нарушений. Но описываемый мною подход ни в коей мере не является традиционным “стрессирующим” интервью, в ходе которого у пациента стремятся вызвать искусственные конфликты или тревоги. Напротив, прояснение реальности, во многих случаях необходимое при первых конфронтациях, требует от терапевта такта, выражает уважение и заботу об эмоциональной реальности пациента, является честным общением, а отнюдь не безразличием или терпеливой снисходительностью “старшего”. Техника структурного интервью будет рассмотрена во второй главе, а ниже приводятся клинические характеристики пограничной организации личности, которые открываются при таком подходе.
Экология сознания: Психология. Отто Кернберг поразил всех книгой о любви и сексуальности. Пониманию тончайших нюансов этих деликатных отношений могут позавидовать не только его коллеги-психологи, но и поэты, пожалуй.
Отто Кернберг создал современную психоаналитическую теорию личности и собственный психоаналитический метод, предложил новый подход к терапии пограничных расстройств личности и новый взгляд на нарциссизм. А затем вдруг изменил направление исследований и поразил всех книгой о любви и сексуальности. Пониманию тончайших нюансов этих деликатных отношений могут позавидовать не только его коллеги-психологи, но и поэты, пожалуй.
Девять характерных черт зрелой любви по Отто Кернбергу
1. Интерес к жизненному плану партнера (без разрушительной зависти).
2.Базовое доверие: обоюдная способность быть открытыми и честными, даже в отношении собственных недостатков.
3.Способность к настоящему прощению , в отличие как от мазохистического подчинения, так и от отрицания агрессии.
4. Скромность и благодарность.
5. Общие идеалы как основа совместной жизни.
6. Зрелая зависимость ; возможность принять помощь (без стыда, страха или вины) и оказать помощь; справедливое распределение задач и обязанностей – в отличие от борьбы за власть, обвинений и поисков правых и виноватых, которые ведут к взаимному разочарованию.
7. Постоянство сексуальной страсти. Любовь к другому, несмотря на телесные изменения и физические недостатки.
8. Признание неизбежности потерь, ревности и необходимости защищать границы пары. Понимание, что другой не может любить нас точно так же, как мы любим его.
9. Любовь и оплакивание: в случае смерти или ухода партнера потеря позволяет нам в полной мере понять, какое место он занимал в нашей жизни, что ведет к принятию новой любви без чувства вины. опубликовано . Если у вас возникли вопросы по этой теме, задайте их специалистам и читателям нашего проекта