Hæmostase lidelser. Bol.Schönlein-Henoch – beskadigelse af blodkar ved immunkomplekser. Provokerende faktorer: stoffer, vira, bakterier

Tilstanden af ​​det hæmostatiske system bestemmer forløbet og resultatet af graviditeten for moderen og fosteret. I de senere år har der været et betydeligt antal publikationer, der indikerer den store rolle, trombofile komplikationer spiller ved tilbagevendende abort, intrauterin fosterdød, placentaabruption, udvikling af eclampsia og intrauterin vækstretardering.

Grundlæggende mekanismer for hæmostase

Hæmostasesystemet eller systemet til regulering af blodets aggregeringstilstand (PACK) er et biologisk system, der sørger for regulering af blodets aggregeringstilstand og opretholdelse af det hæmostatiske potentiale, der er nødvendigt for kroppen. PACK-systemet er mosaik, dvs. det hæmostatiske potentiale i forskellige områder af blodbanen er ikke det samme. Denne tilstand er normal for et funktionelt system. Systemet til regulering af blodaggregationstilstanden inkluderer:

• centrale organer i systemet - knoglemarv, lever, milt;
• perifere formationer - mastceller, endometrium og andre lag af karvæggen, blodceller;
• lokale reguleringssystemer - autonomt nervesystem, subkortikale strukturer.

Det hæmostatiske system reguleres af komplekse neurohumorale mekanismer. Disse mekanismer skaber forhold, hvorunder koagulationsprocessen, der er begyndt lokalt, nødvendig for at stoppe blødning, ikke under systemets normale funktion omdannes til processen med generel intravaskulær koagulation.

Der er fire hovedled i hæmostasesystemet:

1. Vaskulær-blodpladeforbindelse;
2. Prokoagulanter;
3. Fibrinolytisk forbindelse;
4. Blodkoagulationshæmmere.

Vaskulær-blodpladeforbindelse

Den vaskulære-blodpladeforbindelse i hæmostasesystemet omtales ofte som primær hæmostase. Blodkarrenes endotel spiller en vigtig rolle i at opretholde tilstanden af ​​aggregering af cirkulerende blod. Dette skyldes følgende funktioner:

1. evnen til at danne og frigive i blodet en kraftig hæmmer af blodpladeaggregation - prostacyclin (en metabolit af arachidonsyre);
2. produktion af vævsaktivator af fibrinolyse;
3. manglende evne til at kontakte aktiverer blodkoagulationssystemet;
4. skabe et antikoagulant potentiale ved blod/væv grænsefladen ved at fiksere heparin-antithrombin III komplekset på endotelet;
5. evne til at fjerne aktiverede koagulationsfaktorer fra blodbanen.

Blodpladers deltagelse i hæmostase bestemmes af deres evne til at klæbe til stedet for endotelskade, processen med deres aggregering og dannelse af en primær blodpladeprop samt deres evne til at opretholde vaskulær spasmer gennem sekretion af vasoaktive stoffer - adrenalin , noradrenalin, serotonin, ADP osv., samt at danne, akkumulere og udskille stoffer, der stimulerer adhæsion og aggregering.

Talrige undersøgelser har således ført til den konklusion, at primær hæmostase hovedsageligt udføres af blodplader og ikke ved blodkoagulation. Den ledende rolle i implementeringen af ​​primær hæmostase tilhører blodpladernes adhæsive-aggregerende funktion.

Adhæsion er vedhæftning af blodplader til skadestedet på karvæggen, til kollagenfibrene i karvæggen, til mikrofibrin og elastin. De vigtigste plasma-cofaktorer i denne proces er calciumioner og proteinet syntetiseret i endotelet - von Willebrand faktor og blodplademembranglykoproteiner. Det fysiologiske formål med adhæsion er at lukke en defekt i karvæggen. Blodpladeaggregering sker samtidig med adhæsion. I dette tilfælde klæber blodpladerne ikke kun sammen, men klæber også til de vedhæftede blodplader, hvilket resulterer i dannelsen af ​​en hæmostatisk prop. Under processen med adhæsion og aggregering udskiller blodplader aktivt granulat indeholdende stoffer, der forbedrer aggregeringsprocessen og danner dens anden bølge. Reaktionen af ​​frigivelse af blodpladefaktorer - ADP, adrenalin, noradrenalin, serotonin, antiheparinfaktor, beta-thromboglobulin osv. Senere udskilles granulat indeholdende lysosomale enzymer (frigivelsesreaktion II). Frigivelsen af ​​adrenalin, noradrenalin og serotonin forbedrer ikke kun aggregering, men fremmer også sekundær spasmer af blodkar, som er ledsaget af pålidelig fiksering af blodpladeproppen på stedet for karskade. Som et resultat af vekselvirkningen mellem blodplade- og plasmafaktorer dannes thrombin i hæmostasezonen, som ikke kun forbedrer blodpladeaggregation, men samtidig er en stimulator af blodkoagulation; det resulterende fibrin danner en trombe, som bliver tæt og uigennemtrængelig for plasma og serum, og dets tilbagetrækning sker.

I vid udstrækning blev mekanismen for trombocytaggregation klar efter opdagelsen af ​​prostaglandiner i blodplader og karvæggen. Forskellige aggregeringsmidler aktiverer phospholipase A1, som forårsager spaltning af arachidonsyre, et kraftigt aggregerende stof, fra phospholipider. Under påvirkning af prostaglandinsynthetase dannes cykliske prostaglandin-endoperoxider, som stimulerer fibrilsammentrækning i blodplader og har en kraftig aggregerende effekt. Thromboxan A1 syntetiseres i blodplader under påvirkning af thromboxansyntetase. Sidstnævnte fremmer transporten af ​​Ca 2+ i blodpladen, hvilket fører til dannelsen af ​​ADP, den vigtigste endogene stimulator for aggregering. Niveauet af cAMP, en universel biologisk transportør, reguleres af adenylatcyclase, som katalyserer ATP-cAMP-reaktionen.

En lignende proces forekommer i det vaskulære endotel - under påvirkning af prostaglandinsyntetase dannes prostaglandin-endoperoxider fra arachidonsyre. Yderligere, under påvirkning af prostacyclinsyntetase, dannes prostacyclin (prostaglandin L), som har en kraftig disaggregerende virkning og aktiverer adenylatcyclase.

Således er den såkaldte tromboxan - prostacyclinbalance - en af ​​de vigtigste regulatorer af tonen i karvæggen og blodpladeaggregation.

Prokoagulerende komponent af hæmostase

Forbindelser indeholdt i plasma (prokoagulanter) deltager i processen med blodkoagulation. Dette er en kompleks flertrins enzymatisk proces, der kan opdeles i 3 stadier.

• Trin I er et kompleks af reaktioner, der fører til dannelsen af ​​prothrombin aktivt kompleks eller prothrombinase. Komplekset omfatter faktor X, tredje blodpladefaktor (phospholipid), faktor V og Ca 2+ ioner. Dette er den sværeste og mest langvarige fase.
• Fase II - under påvirkning af prothrombinase omdannes prothrombin til thrombin.
• Trin III - under påvirkning af thrombin bliver fibrinogen til fibrin.

Nøglepunktet i dannelsen af ​​prothrombinase er aktiveringen af ​​blodkoagulationsfaktor X, som kan udføres af to hovedmekanismer til at udløse koagulationsprocessen - ekstern og intern.

Med den ydre mekanisme stimuleres koagulation ved indtræden i plasmaet af vævstromboplasmin (III eller phospholipid-apoprotein III-komplekset). Denne mekanisme bestemmes af protrombintid (PT) testen.

Med den indre mekanisme sker koagulation uden deltagelse af vævstromboplastin. Den udløsende faktor i denne koagulationsvej er aktiveringen af ​​faktor X. Aktivering af faktor X kan ske ved kontakt med kollagen ved beskadigelse af karvæggen eller enzymatisk under påvirkning af kallikrein, plasmin eller andre proteaser.

I både de eksterne og interne koagulationsveje foregår interaktion og aktivering af faktorer på fosfolipidmembraner, hvorpå proteinkoagulationsfaktorer er fikseret ved hjælp af Ca-ioner.

Nomenklatur af plasmakoagulationsfaktorer:

• I - fibrinogen;
• II - prothrombin;
• III - vævstromboplastin;
• IV - calcium;
• V - accelerationsfaktor;
• VI - faktor V-aktivator;
• VII - proconvertin;
• VIII - antihæmofil globulin A;
• IX - antihæmofil faktor B (julefaktor);
• X - prothrombinase;
• XI - plasmaprecursor for tromboplastin;
• XII - Hageman faktor;
• XIII - fibrinase.

De eksterne og interne mekanismer for aktivering af blodkoagulationssystemet er ikke isoleret fra hinanden. Inkluderingen af ​​"broer" mellem dem tjener som et diagnostisk tegn på at genkende intravaskulær aktivering af koagulationssystemet. Når man analyserer resultaterne af grundlæggende koagulationstest, bør følgende overvejes:

1. Af plasmakoagulationsfaktorerne er kun faktor VII involveret i den ydre koagulationsmekanisme, og med dens mangel forlænges kun protrombintiden.
2. Faktorer XII, IX, XI, VIII og prekallikrein er kun involveret i den interne aktiveringsmekanisme, og derfor, når de er mangelfulde, svækkes APTT og autokoagulationstesten, mens protrombintiden forbliver normal.
3. Med en mangel på faktorer X, V, II, I, hvor begge koagulationsmekanismer er lukkede, påvises patologi i alle de anførte tests.

Ud over de ydre og indre mekanismer for hæmokoagulation har kroppen yderligere reserveaktiveringsveje, der aktiveres efter behov. Den vigtigste vej er makrofag-monocyt-mekanismen for hæmokoagulation. Når de aktiveres af endotoksiner eller andre infektiøse antigener, begynder disse celler at udskille større mængder vævstromboplastin.

Endogene koagulationshæmmere

Fysiologiske antikoagulanter er nødvendige for at holde blodet i en flydende tilstand og for at begrænse processen med trombedannelse. Det er nu kendt, at naturlige antikoagulanter repræsenterer en stor gruppe af forbindelser, der virker på forskellige faser af hæmostaseprocessen. Desuden påvirker mange antikoagulanter samtidig fibrinogenese, dannelsen af ​​kallikrein-kinin-systemet og komplementsystemet.

Naturlige antikoagulantia er opdelt i primære, konstant til stede i plasma og blodceller og virker uanset dannelse eller opløsning af en blodprop, og sekundære, som opstår under processen med blodkoagulering og fibrinolyse, på grund af enzymets proteolytiske virkning på substratet. Antithrombin III (AT III) tegner sig for op til 75 % af det naturlige antikoagulerende potentiale. Antithrombin III er i stand til at blokere prothrombinase både ved hjælp af en ekstern og intern mekanisme, da A III er en inhibitor af faktorerne XIIa, XIa, IXa, VIIIa, kallikrein, binder plasmin. Aktiviteten af ​​antithrombin III forstærkes mere end 100 gange, når den kompleksbindes med heparin. Heparin, uden forbindelse med antithrombin III, virker ikke antikoagulerende. Når niveauet af antitrombin III falder, opstår der en alvorlig trombofil tilstand, som er karakteriseret ved tilbagevendende trombose, lungeemboli og hjerteanfald. Når antithrombin III falder til under 30 %, dør patienterne af tromboemboli, og heparin virker ikke antikoagulerende på deres blod. Antithrombin III-mangel resulterer i heparinresistens.

Naturlige antikoagulanter omfatter protein C, protein S, alpha2-makroglobulin.

Protein C er et proenzym, aktiveret af thrombin og faktor Xa. Aktivering sker i kombination med fosfolipid og calcium. Processen forstærkes af påvirkningen af ​​trombomodulin og protein S, som svækker trombins evne til at aktivere faktor VIII og V. Ved mangel på protein C er der en tendens til trombose, som observeres ved akut dissemineret intravaskulær koagulationssyndrom, respiratory distress syndrome osv.

Under processen med blodkoagulation og fibrinolyse dannes sekundære, naturlige antikoagulanter som følge af yderligere enzymatisk nedbrydning af koagulationsfaktorer.

Patologiske antikoagulanter er fraværende i blodet under normale forhold, men optræder ved forskellige immunforstyrrelser, disse omfatter antistoffer mod blodkoagulationsfaktorer, oftest mod faktor VIII og V (opstår ofte efter fødslen og massive blodtransfusioner og immunkomplekser - lupus antikoagulant, antitrombin V).

Fibrinolytisk system

Det fibrinolytiske system består af plasminogen og dets aktivatorer og inhibitorer.

Plasminogenaktivatorer er en gruppe faktorer, der omdanner plasminogen til plasmin. Disse omfatter stoffer som urokinase og bakterielle enzymer. Aktivt plasmin blokeres hurtigt af antiplasminer og elimineres fra blodbanen. Aktivering af fibrinolyse, såvel som aktivering af blodkoagulation, sker gennem både eksterne og interne veje.

Den interne vej for fibrinolyseaktivering er bestemt af de samme faktorer som blodkoagulation, dvs. faktorer XIIa eller XIII med kallikrein og kininogen. Den eksterne aktiveringsvej udføres på grund af vævstype-aktivatorer syntetiseret i endotelet. Aktivatorer af vævstypen findes i mange væv og væsker i kroppen og i blodceller. Fibrinolyse hæmmes af antiplasminerne alpha2-globulin, alpha2-makroglobulin, antitrypsin osv. Plasminsystemet er tilpasset lysis af fibrin i koagler (trombi) og opløselige fibrin-monomerkomplekser (SFMC). Og kun med dens overdrevne aktivering forekommer lysis af fibrin, fibrinogen og andre proteiner. Aktivt plasmin forårsager sekventiel spaltning af fibrinogen/fibrin med dannelsen af ​​deres nedbrydningsprodukter (PDP), hvis tilstedeværelse indikerer aktivering af fibrinolyse.

Som regel er aktivering af fibrinolyse i de fleste kliniske observationer sekundær og forbundet med dissemineret intravaskulær koagulation.

I processen med koagulation og fibrinolyse opstår sekundære, naturlige antikoagulanter - PDF og andre affaldskoagulationsfaktorer - biologisk aktive, som virker som blodpladehæmmende midler og antikoagulanter.

I øjeblikket skelnes der mellem immuntrombofile komplikationer og arvelige hæmostase-defekter.

Hæmostatisk system under graviditet

Det dominerende synspunkt er, at der skabes visse tilstande i en gravid kvindes krop for udvikling af dissemineret intravaskulært koagulationssyndrom. Dette kommer til udtryk i en stigning i det totale koagulantpotentiale (total aktivitet af koagulationsfaktorer), en stigning i den funktionelle aktivitet af blodplader med et let fald i deres antal, et fald i fibrinolytisk aktivitet med en stigning i PDP, et fald i aktivitet af antithrombin III med et let fald i dets indhold. Disse egenskaber er kompenserende og adaptive af natur og er nødvendige både for normal dannelse af fosterplacentalkomplekset og for at begrænse blodtab under fødslen. Ændringer i generel hæmodynamik i en gravid kvindes krop spiller en vigtig rolle i aktiveringen af ​​det hæmostatiske system. For den normale funktion af det føtoplacentale system under forhold med højt koagulationspotentiale af blodet, spiller kompenserende og adaptive mekanismer ind: en stigning i antallet af terminale villi af lille kaliber med hyperplasi og perifer placering af kapillærer, et fald i tykkelsen af placentabarrieren med udtynding af syncytium, dannelse af syncytiokapillære membraner, syncytiale knuder.

Funktioner af hæmostasesystemets funktion er forbundet med visse ændringer i systemet af spiralarterier i livmoderen. Dette er invasionen af ​​trofoblastceller i væggen af ​​spiralarterierne, udskiftning af den indre elastiske membran og indre medier med et tykt lag fibrin, forstyrrelse af endotelets integritet og eksponering af kollagen subendotelstrukturer. I denne proces er udbredelsen af ​​det intervillous rum med dets iboende morfologiske og hæmodynamiske træk også vigtigt.

Funktionerne i hæmostasesystemet under en fysiologisk forekommende graviditet bestemmes af dannelsen af ​​den uteroplacentale cirkulation.

Blodpladeniveauet under ukompliceret graviditet forbliver stort set uændret, selvom der er undersøgelser, hvor et fald i blodpladeniveauer blev noteret. Når blodpladeniveauet falder til under 150.000/ml, er undersøgelser nødvendige for at identificere årsagerne til trombocytopeni.

Under graviditeten observeres en stigning i koagulantpotentialet; kroppen ser ud til at forberede sig på mulig blødning under fødslen. En stigning i alle koagulationsfaktorer blev noteret, med undtagelse af faktor XI og XIII.

En stigning i fibrinogenniveauer begynder fra den 3. måned af graviditeten, og på trods af en stigning i volumen af ​​cirkulerende plasma, stiger niveauet af fibrinogen ved slutningen af ​​graviditeten med mindst to gange sammenlignet med den ikke-gravide tilstand.

Aktiviteten af ​​faktor VIII (von Willebrand faktor) øges også ikke kun hos raske kvinder, men også hos hæmofilipatienter og patienter med von Willebrands sygdom. Det skal huskes, at med milde til moderate grader af denne sygdom kan niveauet af denne faktor være næsten normalt. I modsætning til den generelle stigning i koagulationsfaktorer blev der observeret et lille fald i faktor XI i slutningen af ​​graviditeten og et mere mærkbart fald i faktor XIII (fibrinstabiliserende faktor) under graviditet. Den fysiologiske rolle af disse ændringer er endnu ikke klar.

Blodets koagulationspotentiale øges også på grund af, at niveauet af antithrombin III falder, protein C stiger hovedsageligt i postpartum perioden, og protein S reduceres under graviditeten og reduceres væsentligt efter fødslen.

Under graviditeten blev der observeret et fald i fibrinolyse i slutningen af ​​graviditeten og under fødslen. I den tidlige postpartum periode vender fibrinolyseaktiviteten tilbage til normal. Der er modstridende data i litteraturen vedrørende tilstedeværelsen af ​​PDF i blodbanen. Ifølge resultaterne af undersøgelsen var der en lille stigning i PDF i de sidste måneder af graviditeten. Ifølge forskning, under ukompliceret graviditet, opdages en stigning i indholdet af nedbrydningsprodukter ikke før begyndelsen af ​​fødslen. Ifølge J. Rand et al. (1991), stiger niveauet af nogle fragmenter af fibrinnedbrydningsprodukter fra 16 ugers graviditet og når et plateau ved 36-40 uger. En signifikant stigning i PDF under graviditet er dog højst sandsynligt en afspejling af den fibrinolytiske proces på grund af aktiveringen af ​​intravaskulær koagulation.

Ændringer i det hæmostatiske system hos gravide kvinder med antiphospholipid syndrom

Indikatorerne for hæmostasesystemet hos gravide kvinder med antiphospholipidsyndrom adskiller sig væsentligt fra indikatorerne hos kvinder med et fysiologisk graviditetsforløb. Siden begyndelsen af ​​graviditeten har de fleste patienter bemærket ændringer i blodpladekomponenten af ​​hæmostase. Blodpladeaggregering under ADP-stimulering er 55-33 % højere end under det fysiologiske forløb af graviditeten. Tendensen til at øge aggregeringen fortsætter på baggrund af antiblodpladebehandling.

Blodpladeaggregering under påvirkning af kollagen er 1,8 gange højere end under det fysiologiske forløb af graviditeten. Blodpladeaggregering under påvirkning af adrenalin er 39 % højere end i kontrolgruppen. Hvis det under påvirkning af den igangværende terapi ikke er muligt at reducere disse indikatorer, så er en sådan vedvarende blodpladehyperaktivitet grundlaget for at øge dosen af ​​trombocythæmmende midler eller ordinere yderligere trombocythæmmende midler. Indikatorer for ristomycin - aggregering i gennemsnit i første trimester forbliver inden for normale grænser. Undersøgelser har vist, at patienter med APS fra tidlig graviditet har en øget blodpladerespons på virkningerne af biologiske inducere, hovedsageligt identificeret i test af funktionel aktivitet af blodplader, såsom aggregering under påvirkning af ADP 1x10 3 M og 1x10 5 M, arachidonsyre.

Ved vurdering af de kvalitative egenskaber efter typer af aggregogrammer, noterede ikke en eneste observation disaggregering (reversibel aggregering) under påvirkning af selv svage stimuli ADP 1 x 10 7 M. Dette fremgår af en ændring i profilen af ​​kurverne mod den so- kaldet "atypiske" hyperfunktionelle aggregogrammer.

Indikatorer for plasmakomponenten af ​​hæmostase i graviditetens første trimester blev også ændret sammenlignet med kontrollen: en signifikant acceleration af AVR blev noteret, r+k-indikatoren på tromboelastogrammet blev forkortet, og indikatoren for fibrinets strukturelle egenskaber koagulering - ITP - var signifikant højere.

Hos gravide kvinder med APS er der således allerede i første trimester moderat hyperkoagulation i plasmadelen af ​​hæmostasen, som udvikler sig tidligere end hyperkoagulationen forbundet med tilpasning af hæmostase under fysiologisk graviditet. Disse ændringer, som bestemmer hyperaktiviteten af ​​hæmostase generelt i graviditetens første trimester, betragtes ikke som patologisk aktivering af intravaskulær trombedannelse, fordi ekstremt sjældent på dette stadium af graviditeten observerede vi forekomsten af ​​markører for dissemineret intravaskulær koagulation - fibrin og fibrinogennedbrydningsprodukter (FDP). PDF-indholdet i første trimester oversteg ikke 2x10 g/l. Dette var grundlaget for at betragte hyperaktiviteten af ​​blodplade- og plasmakomponenterne af hæmostase som hyperkoagulation uhensigtsmæssig for varigheden af ​​graviditeten og en baggrund for udviklingen af ​​dissemineret intravaskulær koagulation.

I andet trimester af graviditeten blev der på trods af terapi bemærket ændringer i plasmahæmostasen. Det blev afsløret, at APTT er 10% og AVR er 5% kortere end under fysiologisk graviditet. Disse data indikerer stigende hyperkoagulation. Den samme tendens blev noteret i trombo-elastogrammet: kronometriske koagulationsindikatorer r+k, Ma-parametre og ITP-værdier er højere end ved fysiologisk graviditet.

I blodpladekomponenten af ​​hæmostase er der en statistisk signifikant stigning i aggregering og en stigning i hyperfunktionelle typer af kurver, når de udsættes for svage stimulanser, hvilket indikerer vedvarende blodpladehyperaktivitet hos gravide kvinder med APS, resistente over for terapi.

I tredje trimester af graviditeten blev den samme tendens til en stigning i hyperkoagulationsfænomener noteret på trods af terapien. Indikatorer for fibrinogenkoncentration, AVR og APTT, indikerer udviklet hyperkoagulation. Selvom terapeutiske foranstaltninger på grund af større kontrol af hæmostasiogrammer formår at holde hyperkoagulation inden for grænser tæt på fysiologiske parametre.

I betragtning af at de vigtigste naturlige hæmmere af blodkoagulation syntetiseres af karvæggen, herunder placentakarrene, er det af stor interesse at vurdere den samlede aktivitet af plasminogenaktivatorhæmmer (PAI) efterhånden som graviditeten skrider frem hos kvinder med antiphospholipidsyndrom. Bestemmelser af PAI-indhold udført under graviditet viste, at der hos gravide kvinder med antiphospholipidsyndrom ikke er nogen stigning i den blokerende effekt af PAI 1 og placenta PAI 2.

Den maksimale stigning i plasminogenaktivatorhæmmer i individuelle observationer var 9,2-9,7 U/ml (normalt er dette tal 0,3-3,5 U/ml) på baggrund af ret høj aktivitet og indhold af plasminogen, det vigtigste fibrinolytiske substrat (112 -115 % og 15,3-16,3 g/l, hvor normen er henholdsvis 75-150 % og 8 g/l). Tidlige tegn på patologisk aktivitet af det hæmostatiske system (trombinæmi) i første trimester baseret på niveauet af inaktivt antithrombin III-kompleks (TAT) blev kun noteret i isolerede observationer, hvilket bekræfter den faktiske intravaskulære generering af prokoagulant aktivitet.

Undersøgelser af komponenterne i de antikoagulerende mekanismer i det hæmostatiske system har afsløret stor variation i indholdet af protein C (PrC); i de fleste observationer afhænger faldet i dets niveau ikke af graviditetens varighed. Den maksimale PrS-aktivitet oversteg ikke 97%, i de fleste observationer - 53-78% (normal 70-140%).

Individuel analyse af indholdet af plasminogenaktivatorhæmmer i andet trimester af graviditeten viste en kraftig stigning i plasminogenaktivatorhæmmer til 75 U/ml i kun 1 tilfælde, mens der var en kombination af en stigning i plasminogenaktivatorhæmmer med alvorlig AT III patologi , aktivitet 45,5 %, koncentration 0,423 g/l. I alle andre observationer varierede indholdet af plasminogenaktivatorhæmmer fra 0,6-12,7 U/ml med et gennemsnit på 4,7±0,08 U/ml. Yderligere i tredje trimester forblev indholdet af plasminogenaktivatorhæmmer også lavt, fluktuationer varierede fra 0,8 til 10,7 U/ml, i gennemsnit 3,2 ± 0,04 U/ml, i kun én observation - 16,6 U/ml ml. I betragtning af, at en kraftig stigning i indholdet af plasminogenaktivatorhæmmer normalt bidrager til et fald i fibrinolytisk aktivitet og lokal trombedannelse (på grund af undertrykkelsen af ​​reparativ fibrinolyse), kan de kendsgerninger, vi bemærkede, betragtes som fraværet af en endotelreaktion hos gravide kvinder med APS, rettet mod syntesen af ​​endotelkomponenten PAI 1, syntetiseret af de vaskulære endotelvægge, og, endnu vigtigere, fraværet af placentakomponenten PAI 2-systemet produceret af placentakarrene. En mulig forklaring på de faktorer, vi bemærkede, kan være en dysfunktion af endotelceller og først og fremmest placentakar hos gravide kvinder med antiphospholipidsyndrom, sandsynligvis på grund af fikseringen af ​​antigen-antistofkomplekser på endotelet.

Bemærkelsesværdigt er det signifikante fald i PrS-aktivitet i graviditetens andet trimester, 29% lavere end i kontrolgruppen.

Evaluering af det fibrinolytiske system viste følgende resultater: Plasminogenaktivitet var i de fleste tilfælde høj i første trimester på 102±6,4% og koncentration 15,7±0,0Eg/l; i andet trimester var plasminogenaktiviteten udsat for endnu større udsving fra 112 til 277 % og koncentrationen fra 11,7 g/l til 25,3 g/l, i gennemsnit 136,8 + 11,2 % koncentration 14,5 + 0,11 g/l. I tredje trimester forblev lignende tilstande: Plasminogenaktivitet varierede fra 104 til 234% (normal 126,8±9,9%), koncentration fra 10,8 til 16,3 g/l, i gennemsnit 14,5+0,11 g/l. Således er det fibrinolytiske potentiale hos gravide kvinder med antiphospholipidsyndrom ret højt.

I modsætning hertil var indholdet af hovedfibrinolysehæmmeren alfa2-makroglobulin (alfa 2Mg) ret højt i graviditetens første trimester, varierende fra 3,2 til 6,2 g/l (normalt 2,4 g/l), et gennemsnit på 3,36 ±0,08 g /l; i andet trimester henholdsvis fra 2,9 til 6,2 g/l, i gennemsnit 3,82±0,14 g/l.

Lignende data blev opnået vedrørende indholdet af alpha1-antitrypsin (alphaAT), som i alle trimestre af graviditeten varierede fra 2,0 til 7,9 g/l. Da CL-Mg og a1-AT er bufferhæmmere af forsinket og indirekte virkning, blev deres effekt på aktiveringen af ​​det fibrinolytiske system, selv under forhold med højt plasminogenindhold, manifesteret ved et fald i fibrinolytisk potentiale hos gravide kvinder med antiphospholipid syndrom, svarende til det under det fysiologiske forløb af graviditeten.

De anførte træk ved det hæmostatiske system understreger den store betydning af kontrolundersøgelser af hæmostase under graviditet for at optimere antitrombotisk terapi og forhindre iatrogene komplikationer.

En undersøgelse af det hæmostatiske system før fødslen viste, at det hæmostatiske potentiale forbliver bevaret, og trods antiblodpladebehandling forbliver tendensen til blodpladehyperfunktion.

I betragtning af, at patienter med antiphospholipid syndrom modtager antitrombotiske lægemidler under graviditeten, og efter fødslen er der en høj risiko for tromboemboliske komplikationer iboende hos patienter med antiphospholipid syndrom, er undersøgelsen af ​​hæmostase i postpartum perioden yderst relevant.

Undervurdering af hæmostasiogrammer og ophør af behandlingen umiddelbart efter fødslen kan føre til hurtigt udviklende hyperkoagulation og tromboemboliske komplikationer. Undersøgelser har vist, at blodkoagulationspotentialet forbliver højt efter fødslen, selv i de observationer, hvor patienter fik heparinbehandling. Det er tilrådeligt at udføre undersøgelser af hæmostasesystemet på dag 1, 3 og 5 efter fødslen. Moderat hyperkoagulation blev noteret hos 49% af postpartum kvinder, og hos 51% af postpartum kvinder blev aktivering af det hæmostatiske system noteret - en stigning i hyperkoagulation og udseendet af PDF.

Medfødte defekter af hæmostase

I øjeblikket lægges der stor vægt på genetisk bestemte former for trombofili, der ligesom antiphospholipidsyndrom ledsages af tromboemboliske komplikationer under graviditeten og fører til graviditetstab på ethvert stadie. De vigtigste årsager til arvelig trombofili: mangel på antitrombin, protein C og S, heparin cofaktor H, mangel på faktor XII, dys- og hypoplasminogenæmi, dysfibrinogenemi, mangel på vævsplasminogenaktivator, Leiden mutation af koagulationsfaktor V genet.

Ud over disse lidelser er hyperhomocysteinæmi i de senere år blevet klassificeret som en arvelig trombofil tilstand - en tilstand, hvor der på grund af en arvelig defekt i enzymet er risiko for udvikling af venøs og arteriel trombose og ifm. dette, graviditetstab med den mulige tidlige udvikling af eclampsia. Det skal bemærkes, at en af ​​de seneste publikationer bemærkede, at hyperhomocysteinæmi blev påvist hos 11% af den europæiske befolkning. I modsætning til andre arvelige hæmostase-defekter observeres med denne patologi tidlige graviditetstab allerede i første trimester. I tilfælde af hyperhomocysteinæmi er brugen af ​​folinsyre en meget effektiv forebyggelse af trombose.

Ved identifikation af gravide kvinder med arvelig trombofili er en meget omhyggelig vurdering af familiehistorien nødvendig. Hvis nære pårørende har en historie med tromboemboliske komplikationer i en ung alder, under graviditet eller under brug af hormonbehandling, herunder p-piller, er det nødvendigt at blive undersøgt for arvelige hæmostase-defekter, hvor risikoen for tromboemboliske komplikationer er ekstremt høj.

Antithrombin inaktiverer thrombin, faktor IXa, Xa, XIa og CPA. Alpha1-antitrombinmangel er meget trombogent og tegner sig for op til 50 % af tilfældene af trombose under graviditeten. På grund af lidelsernes heterogenitet varierer hyppigheden af ​​forekomsten af ​​denne defekt fra 1:600 ​​til 1:5000.

Protein C inaktiverer faktorerne Va og VIIIa. Protein S fungerer som en cofaktor for protein C, hvilket forstærker dets virkninger. Protein C- og S-mangel opstår med en frekvens på 1:500. Protein C forbliver stort set uændret under graviditeten; protein S falder i anden halvdel af graviditeten og vender tilbage til det normale kort efter fødslen. Derfor, hvis bestemmelsen af ​​protein S udføres under graviditeten, kan der opnås falsk positive resultater.

I de senere år er der kommet mange publikationer om trombofili på grund af mutation af faktor V-genet, dette er den såkaldte Leiden-mutation. Som et resultat af denne mutation påvirker protein C ikke faktor V, hvilket fører til trombofili. Denne patologi findes hos 9% af den europæiske befolkning. Denne mutation skal bekræftes ved DNA-testning for faktor V Leiden. Forekomsten af ​​Leiden-mutationen varierer betydeligt. Ifølge svenske forskere varierede forekomsten af ​​denne hæmostase-defekt blandt gravide kvinder med trombose fra 46 til 60 %, mens i England - kun 14 % og i Skotland - 8 %.

16.-17. november 2017 Institut for Strålingsdiagnostik og Stråleterapi ved Volgograd State Medical University inviterer dig til at deltage i en videnskabelig og praktisk konference "Aktuelle spørgsmål om strålingsdiagnostik i pædiatri."

Arrangører: Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Volgograd State Medical University" under Ruslands sundhedsministerium; Sundhedsudvalget i Volgograd-regionen; Radiation Diagnostics Development Foundation; Volgograd Regional Clinical Cardiology Center; Centralforskningsinstituttet for Strålingsdiagnostik; ROO "Samfundet af radiologer, radiologer og ultralyddiagnostiske specialister i Moskva."

Den 8. november 2017, på et møde i det akademiske råd ved Volgograd State Medical University, blev det akademiske råds beslutning af 11. oktober 2017 annonceret.(Referat nr. 2, reg. nr. 17) om tildeling af titlen som æresprofessor ved Volgograd State Medical University til A.G. Beburishvili - Leder af afdelingen for fakultetskirurgi med et kursus i endoskopisk kirurgi på det medicinske fakultet og med et kursus i kardiovaskulær kirurgi på det medicinske fakultet ved Volga State Medical University, hædret læge i Den Russiske Føderation, hædret videnskabsmand i det russiske Forbund, doktor i medicinske videnskaber, professor - for særlige personlige meritter, væsentligt bidrag til medicinske aktiviteter, videnskabeligt og pædagogisk, uddannelsesmæssigt, socialt liv og udvikling af universitetets potentiale. Sammen med diplomet blev Andrei Georgievich tildelt kappen og konføderationen af ​​æresprofessor ved Volgograd State Medical University.

Det akademiske råd, administrationen og personalet ved Volgograd State Medical University med de bedste ønsker for godt helbred og yderligere succes i professionelle aktiviteter lykønsker Andrei Georgievich Beburishvili oprigtigt med at blive tildelt den velfortjente titel!

Fællesskabet af vietnamesiske studerende besluttede at fejre dagen for Ruslands nationale enhed med en stor sportsfestival. Efter at have henvendt sig til lærerne fra Institut for Fysisk Uddannelse og Sundhed på vores universitet for at få hjælp, modtog de et positivt svar, og ferien fandt sted!

Mere end 50 studerende fra Volgograd State Medical University, VolSU. Volga State Technical University og Akademiet for Indenrigsministeriet deltog i konkurrencer i badminton, volleyball, bordtennis, skak og dart. Gennem hele konkurrencen herskede en stemning af sjov og velvilje i hallen.

Påjeg På det All-Russian Forum of Tutors i Saratov forsvarede repræsentanter for 35 universiteter i landet projekter for at udvikle denne bevægelse i forskellige retninger. Resultatet af forummet var vedtagelsen af ​​en resolution om oprettelsen af ​​den all-russiske bevægelse af undervisere fra studerendes akademiske grupper af medicinske og farmaceutiske universiteter i det russiske sundhedsministerium.

På den anden dag af forummet blev mesterklasser "Et venligt team er nøglen til succes" givet af medlemmer af præsidiet - lederen af ​​Moscow State University Scientific Research Center Andrei Andrianov, den tidligere formand for det russiske akademi for Musik Tamara Achisova, og præsidenten for den internationale offentlige organisation FMNO Valery Zagrebin.

Også i det anatomiske amfiteater i SSMU præsenterede forumdeltagere deres gruppeprojekter inden for arbejdsområderne på 8 pædagogiske tematiske platforme:

"Hvis man ser på historien om al ny forskning og diagnostiske metoder,
så vil vi se igennem, hvilke forhindringer en ny tanke slog sig vej hver gang,
nogle gange trods modstand fra fremtrædende videnskabsmænd."
Professor A.M. Aminev

VI regionale videnskabelige og praktiske seminar blev afholdt i Volgograd "Fast track kirurgi: den optimale perioperative periode set ud fra evidensbaseret medicin." Og selv om begivenheden er rettet mod kirurger og anæstesiologer-genoplivning i Volgograd og regionen, blev den overværet ikke kun af læger af disse specialer, men også af ortopædiske traumatologer, fødselslæger-gynækologer samt seniorstuderende fra de medicinske og pædiatriske fakulteter ved Volgograd State Medical University. I alt mere end 120 personer.

Konferencen blev åbnet af cheffreelancespecialisten i anæstesiologi og genoplivning af VO Sundhedsudvalget, leder af afdelingen for anæstesiologi og genoplivning nr. 2 i Volgograd Regionale Neurokirurgiske Center I.Yu. Baranov.

For nylig blev der holdt et populærvidenskabeligt foredrag dedikeret til kaffe i byen. Det blev organiseret af studerende fra Volgograd State Medical University som en del af projektet "Volgograd Science Cafe". Denne gang på HARAT’S PUB blev lytterne fortalt om fordelene og skaderne ved koffein, og de blev også introduceret til alle de stadier, som kaffebønner går igennem, før de bliver en populær drik.

Foredragssalen blev besøgt af omkring 70 mennesker - der var studerende, praktiserende læger, lærere, og også dem, der er langt fra det videnskabelige og pædagogiske miljø. Den første taler var Viktor Sirotenko, assistent ved Institut for Farmakologi ved Volgograd State Medical University, med emnet "KAFFEIN: FOR ELLER IMOD?". Han sagde, at koffeinforbrug har både positive og negative sider.

På Saratov State Medical University opkaldt efter. I OG. Razumovsky afholdt den første arbejdsdag i det første forum for undervisere fra studerendes akademiske grupper af medicinske og farmaceutiske universiteter i det russiske sundhedsministerium. Delegationen på 8 personer, der repræsenterede Volgograd State Medical University, stod ikke til side.

Mentoring bliver mere og mere vigtigt i vores liv. Dette skyldes udviklingen af ​​nye studenterretninger, som stadig er ukendte for en lang række studenterforeninger. Hovedformålet med forummet var netop udveksling af erfaringer med at gennemføre og skabe nye handlinger og retninger. Arrangementet vil foregå over 2 dage, hvor deltagerne vil nyde et rigt uddannelses- og kulturprogram.

Det hæmostatiske system er en bemærkelsesværdig præstation af evolution, som konstant opretholder en balance mellem to multidirektionelle processer: den hurtigst mulige dannelse af en blodprop (trombe) for at forhindre blodtab som reaktion på beskadigelse af karret og samtidig opretholde flydende aggregeret tilstand af blod i kredsløbet. Løsningen på dette vanskelige problem er tilvejebragt af de komplekse interaktioner mellem det vaskulære endotel, plasmakoagulationskaskaden, antikoagulerende mekanismer, det fibrinolytiske system, blodplader og leukocytter. De rheologiske karakteristika ved blodbevægelse gennem kar med forskellige diametre, især viskositeten i mikrocirkulationssystemet, er af stor betydning.
I intensivmedicin udvikler hæmostaseforstyrrelser sig ofte, graden af ​​deres sværhedsgrad afhænger af den deregulerende effekt af skadelige faktorer på homeostase - traumer, infektion, kirurgi, medicin såvel som de kompenserende evner i kardiovaskulære og respiratoriske systemer. At dechifrere den førende rolle for hæmostaseforstyrrelser, især dissemineret intravaskulært koagulationssyndrom (DIC), i patogenesen af ​​de mest kritiske tilstande, der kræver intensiv pleje, og tilstedeværelsen i lægens arsenal af effektive målrettede midler til dets korrektion er et karakteristisk træk ved moderne medicinsk øve sig.
Klinisk manifesteres hæmostaseforstyrrelser oftere ved blødning, sjældnere ved trombose, men der er ofte en samtidig manifestation af patologisk blødning og mikrotrombose.
Fysiologi af normal hæmostase
Beskadigelse af væggen af ​​et blodkar forårsager øjeblikkelig vasokonstriktion af både det beskadigede kar selv og tilstødende kapillærer og arterioler, hvilket fører til en indledende opbremsning af blodgennemstrømningen i det beskadigede område. Yderligere fører samspillet mellem flere funktionelle komponenter til dannelsen af ​​en primær blodpladeprop (koagel), som hurtigt stabiliseres af fibrintråde. Under normale forhold er denne prokoagulerende proces begrænset i tid og sted og styres af de samme funktionelle komponenter. Disse omfatter blodplader, plasmakoagulationskaskaden, naturlige antikoagulantia, fibrinolysesystemet og endotelceller.
Når endotelet er beskadiget, kommer blodplader i kontakt med det subendoteliale kollagenlag, blodpladeadhæsion (klæber) til kollagen opstår, blodpladegranulat dannes ved frigivelse af serotonin, lysosomale enzymer, fibrinogen og blodpladefaktor IV, og prostaglandinsyntesen stimuleres. . Aktiverede blodplader aggregerer og danner en primær blodpladeprop (primær hæmostase). Kvantitative og kvalitative patologiske ændringer i blodplader manifesteres ved blødning og blødninger. Blødningstid er den optimale screeningstest til at vurdere trombocytfunktionen.
Koagulationskaskaden er ansvarlig for dannelsen af ​​en stabil fibrintrombe. De faktorer, der udgør det, er angivet i tabel. 2-10.
Tabel 2-10. Koagulationsfaktorer Faktor 1 Fibrinogen Faktor II Prothrombin Faktor III Vævstromboplastin (vævsfaktor) Faktor IV Calcium Faktor V Accelerin Faktor VII Proconvertin Faktor VIII Antihæmofil faktor Faktor IX Julefaktor Faktor X Stewart faktor Faktor XI Plasma-forstadium til Factor Xthromboplastin Factorin Haggain faktor XI -stabiliserende faktor
Syntesen af ​​de fleste koagulationsfaktorer sker i leveren. Faktor VIII, ud over leveren, syntetiseres delvist af megakaryocytter og endotelceller. Faktorer II, VII, IX og X er vitamin K-afhængige, dvs. til deres syntese af hepatocytter kræves vitamin K. Diagrammet over koagulationskaskaden af ​​koagulation er vist i fig. 2-8.
Begyndelsen af ​​koagulationskaskaden er interaktionen af ​​faktor VII med vævsfaktor (III) i skadesområdet (ekstern koagulationsvej). Det resulterende kompleks af aktiveret faktor VII med vævsfaktor aktiverer faktor IX og X, hvilket fører til dannelsen af ​​thrombin. Thrombin omdanner fibrinogen til fibrin, aktiverer faktor XIII og blodplader. Virkningen af ​​thrombin styres af et naturligt antikoagulant - aktiveret protein C. Et alternativ til den eksterne koagulationsvej er den interne, startende med aktiveringen af ​​faktor XII af kollagen på grund af blodets kontakt med en fremmed overflade. Faktor XHa aktiverer faktor X1a, så er de eksterne og interne koagulationsveje identiske.
Intern sti Ekstern sti
(kontaktfaktor) (vævsskade)
RSH

RHa
RUA

RHSha
RHS
Ris. 2-8. Skema af koagulationskaskaden.
Screeningstests - protrombintid, aktiveret partiel tromboplastintid (aPTT) og trombintid - gør det muligt at bedømme tilstanden af ​​koagulationshæmostaseforbindelserne. Medfødte eller erhvervede defekter i koagulationskaskaden forårsager blødninger i hjernen, led, blødt væv og muskler og gastrointestinal blødning.
Naturlige antikoagulanter er repræsenteret af to vigtige faktorer - antithrombin III og vitamin K-afhængige proteiner C og 5. Antithrombin III hæmmer thrombin og faktor Xa og er involveret i inaktiveringen af ​​faktor 1Xa, X1a, XIa. Ved at interagere med heparin øger antithrombin III signifikant dets antikoagulerende virkning. Aktiveret protein C i kombination med protein 5 har en antikoagulerende effekt på enzymer, der hæmmer faktorerne Va og Va (vigtige cofaktorer i prokoagulantprocessen). Derudover forbedrer protein C fibrinolyse ved at hæmme vævsplasminogenaktivator, hvilket letter overgangen af ​​plasminogen til plasmin. Protein C spiller en vigtig rolle i patogenesen
DIC syndrom. Mangel på antithrombin III, protein C og protein 5 (oftere erhvervet end medfødt) er ledsaget af en høj forekomst af trombotiske komplikationer.
Fibrinolyse (svarende til koagulation) er en normal reaktion på beskadigelse af karvæggen. Vævsplasminogenaktivator (1-PA), produceret af endotelceller som reaktion på skade eller stimulering af thrombin, omdanner plasminogen til plasmin. Plasmin ødelægger fibrin og fibrinogen og danner forskellige fibrinnedbrydningsprodukter. Samtidig cirkulerer plasminogenaktivatorhæmmeren (PA1-1, dannet af hepatocytter og endotelceller, og PA1-2, dannet i placenta og makrofager) i plasmaet i en inaktiv form. Deres fysiologiske betydning ligger i at kontrollere fibrinolyse og forhindre dens overgang til det patologiske stadium. Terapeutiske fibrinolysehæmmere er tranexamsyre og aminocapronsyre. Tværtimod er streptokinase et fibrinolytisk lægemiddel, der øger dannelsen af ​​plasmin.
Under normale forhold er endotelceller ansvarlige for den antitrombotiske interaktion mellem blod og væv, der opretholder blodets væsketilstand. De producerer antikoagulanter såsom glycosaminoglycaner, heparinsulfater, thrombomodulin (aktiverer antithrombin III og protein C), nitrogenoxid og prostaglandin (hæmmer blodpladeaggregation og fremmer vasodilatation), vævsplasminogenaktivator, som initierer fibrinolyse. Men endotelceller er i stand til, som reaktion på stimulering af bakterielle endotoksiner, at producere von Willebrand-faktor og vævsfaktor på deres overflade, som udløser koagulationskaskaden. Disse egenskaber skal tages i betragtning ved behandling af hæmostaseforstyrrelser.
Laboratoriescreening for hæmostatiske systemlidelser
Tests til vurdering af primær hæmostase, udført akut i intensive plejemiljøer, er bestemmelse af blødningstid og blodpladetal. Blodpladeaggregering og adhæsion, indholdet af von Willebrand faktor studeres i specialiserede koagulationslaboratorier.
Processen med koagulationshæmostase kan vurderes ved tests såsom aPTT, protrombintid og trombintid, som giver en sammenfattende vurdering af flere koagulationsfaktorer. Separat bestemmelse af koagulationsfaktorer er kun mulig i specialiserede laboratorier.
Screening for antikoagulantsystemet kan udføres ved at bestemme koncentrationen af ​​antithrombin III; andre koagulationshæmningstest tager lang tid og udføres i et specialiseret laboratorium.
Tilstanden af ​​det fibrinolytiske system kan bedømmes ved at undersøge mængden af ​​fibrinogennedbrydningsprodukter, fibrinmonomerer, B-dimerer, samt ved specifikke undersøgelser af indholdet af fibrinolyseaktivatorer og -hæmmere i plasma.
Normale værdier af koagulationsparametre er angivet i tabel. 2-11.
Tabel 2-11. Blodkoagulationsindikatorer Test Normal APTT 27,4-40,3 s Protrombintid 12,3-16,1 s Trombintid Kontrol ±3 s Fibrinogen 1,7-3,1 g/l P-dimerer Bordslut. 2-11 Koagulationsfaktorer II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII 50-150% Antithrombin III 80-120% Aktiveret protein C 73-121% Protein 3: i alt 55-125% fri 21-53% Von Willebrand faktor (antigen) 50-150%
Blødningstiden svarer til den tid, der kræves til dannelsen af ​​en blodpladeprop. Det kan være forlænget ved trombocytopeni, blodpladedysfunktion og von Willebrands sygdom, men er aldrig forlænget ved koagulationsforstyrrelser (f.eks. hæmofili).
Trombocyttal bør inkluderes i rutinemæssig laboratoriescreening hos intensivpatienter. Det skal huskes, at blodpladetallet kan være reduceret i de første dage af menstruationen.
APTT afspejler det samlede indhold af alle faktorer i den interne koagulationsvej - fra aktivering af faktor XII til dannelsen af ​​opløseligt fibrin, undtagen faktorer VII og XIII. En forlænget APTT afspejler en øget blødningstendens og kan indikere en mangel på en eller flere iboende hæmostasefaktorer (f.eks. VIII ved hæmofili eller von Willebrands sygdom). Terapi med natriumheparin eller warfarin forlænger aPTT. APTT afspejler ikke forstyrrelser i primær hæmostase.
Protrombintid karakteriserer processen med koageldannelse. Den bestemmer summen af ​​koagulationsfaktorerne I, II, V, VII og X, der udgør den ydre vej, og forlænges, når en eller flere af dem er mangelfulde. Denne indikator bruges ofte til at overvåge terapi med indirekte antikoagulantia (warfarin) - vitamin K-antagonister, som følgelig ikke virker på fibrinogen og faktor V. Mere informativ til disse formål er undersøgelsen af ​​prothrombinkomplekset, som kun bestemmer summen af faktor II, VII og X (for syntesen af ​​disse faktorer kræver vitamin K). For at sammenligne resultaterne af undersøgelser fra forskellige laboratorier, der anvender forskellige testsystemer, omregnes protrombintiden og protrombinkompleksindikatorerne til det internationale normaliserede forhold (INR). Hos raske personer er INR omkring 1. Ved behandling med warfarin, vitamin K-mangel, leversvigt eller en isoleret mangel på en af ​​faktorerne (normalt VII), bør INR-værdierne være mellem 2 og 3.
Trombintid tester det sidste trin af trombose. Dens forlængelse kan indikere fibrinogenopeni mindre end 1 g/l eller dysfibrinogenemi. Natriumheparinbehandling forlænger også trombintiden.
Lave fibrinogenniveauer kan skyldes nedsat fibrinogenproduktion eller øget forbrug. Et højt fibrinogenindhold er en indikator for en akut inflammatorisk tilstand, især i leveren, hvor dens syntese finder sted. En stigning i koncentrationen af ​​fibrinogenlyseprodukter (fibrinnedbrydningsprodukter, B-dimer) med et samtidig fald i mængden indikerer udviklingen af ​​DIC-syndrom.
Mangel på antithrombin III (det mest kraftfulde naturlige proteolytiske plasmaantikoagulant) er ofte en manifestation af akut massivt blodtab, utilstrækkeligt genopfyldt [uden transfusion af frisk frossen plasma (FFP)], eller dissemineret intravaskulært koagulationssyndrom, der ledsager sepsis. Meget sjældnere forekommer et fald i mængden af ​​antithrombin III som en manifestation af en arvelig sygdom af autosomal dominerende karakter. Brugen af ​​screeningstest til differentialdiagnose af erhvervede hæmoragiske syndromer eller sygdomme, hvis vigtigste kliniske manifestation er patologien af ​​det hæmostatiske system, er vist i tabel. 2-12.
Tabel 2-12. Undersøgelse af hæmostaseindikatorer ved visse sygdomme og syndromer Test Hæmofili sygdom
Von Willebrand Akut
forbrændingsmotor
sygdomssyndrom
lever Heparin
natrium Warfarin Blodplader Normal Normal Reduceret Normal Normal Normal Fibrinogen Normal Normal Reduceret Reduceret Normal Normal Prothrombin
tid Normal Normal Udvidet Forlænget Normal Udvidet APTT Forlænget Normal eller forlænget Normal eller forlænget Normal eller forlænget Udvidet Forlænget trombintid Normal Normal Udvidet Normal eller forlænget Udvidet Normal
Men de anførte klassiske test til overvågning af hæmostase giver desværre ikke et integreret, helhedsbillede af hans tilstand, hvilket afspejler samspillet mellem adskillige faktorer. På intensiv pleje er det ofte nødvendigt at vide om tilstanden af ​​patientens blodkoagulationssystem på tidspunktet for undersøgelsen, både med henblik på udvælgelse af medicin eller transfusionsmidler til korrektion og med henblik på at vurdere rigtigheden af ​​den udførte terapi. ud for at rette op på hæmostaseforstyrrelser. Tromboelastografimetoden giver dig mulighed for hurtigt og pålideligt at opnå data, der karakteriserer både den generelle tilstand af hæmostase og tilstanden af ​​dens individuelle komponenter under deres patologiske ændringer.
Tromboelastografimetoden er baseret på måling af de fysiske parametre for en koagel (trombe) under dens dannelse. Fra det øjeblik, koagulationen begynder, indtil den er afsluttet og efterfølgende lysering, registreres en ændring i koagulationens tæthed ved hjælp af en elektromekanisk konverter, som i moderne tromboelastografmodeller overføres til computerskærmen. Der skelnes mellem følgende hovedparametre for tromboelastografi (fig. 2-9):
K (min) - tid fra begyndelsen af ​​koagulation til dannelsen af ​​de første fibrinfibre;
K (min) - tidspunkt for ændring i koagulationsamplituden, dens stigning eller deceleration;
K+K - korrelerer med blodkoagulationstiden, som normalt er 6-8 minutter;
vinkel a - afspejler hastigheden af ​​blodkoagulation, processen med fibrinpolymerisering;
MA (mm) - den maksimale amplitude af kurven, der karakteriserer styrken og stivheden af ​​den dannede koagel, som primært afhænger af funktionen og antallet af blodplader og i mindre grad af koncentrationen af ​​fibrin i blodet;
EP, LYSO (%) - vurdering af graden af ​​fibrinolyse.
Som det kan ses af fig. 2-9, med hyperkoagulationssyndrom forkortes de midlertidige indikatorer for KIK, vinklen a og MA øges. Tværtimod med en hypokoagulationsstatus stiger KIK, vinkel a og MA falder. Ud over de generelle karakteristika for hæmostasetilstanden kan tromboelastografidata også bruges til at bedømme overtrædelser af dets individuelle komponenter. Med en overdosis af natriumheparin vil alle tromboelastogramparametre således blive forlænget og reduceret - K, K, a, MA; med trombocytopeni vil K forblive inden for normale grænser, men K vil blive forlænget med reduceret MA; med øget fibrinolyse er # normal, men MA er kraftigt og langsigtet reduceret af Eb og Lyso; for trombocytopati og blodpladedysfunktion
Start

Ris. 2-9. Tromboelastogram muligheder: A - normal; B - hyperkoagulation; B - hypokoagulation.
K forlænges, vinkel a og MA reduceres. Evnen til gentagne gange at udføre tromboelastografi, dens grafiske registrering, minimal tid brugt på forskning med en meget lille mængde blod, der kræves til implementeringen, gør tromboelastografi til en af ​​de obligatoriske egenskaber ved laboratorieudstyr til ekspreslaboratorier på intensivafdelinger.
INTENSIV PLEJE AF SPECIFIKKE FORMER FOR LIDELSER I HÆMOSTASESYSTEMET
I intensivmedicin kan en komplet koagulologisk undersøgelse ofte ikke udføres på grund af sværhedsgraden af ​​patientens tilstand, mangel på tid og det haster med operationen. Det skal bemærkes, at mistanke om blødning på grund af en systemisk hæmostaseforstyrrelse i langt de fleste tilfælde kan udelukkes, hvis patienten har en hæmatokrit >30 %, blodpladetal >100x109/l, fibrinogenkoncentration >1,5 g/l og kl. samtidig er aPTT og protrombintid ikke mere end 3-5 s over de øvre grænser for normale værdier. Med sådanne indikatorer er det muligt sikkert at udføre invasive procedurer (central venekateterisering eller arteriel punktering). Samtidig kan blødning med disse indikatorer indikere en defekt i kirurgisk lokal hæmostase (normalt efter operation) eller udvikling af akut dissemineret intravaskulært koagulationssyndrom.
De mest almindelige systemiske hæmostaseforstyrrelser, der kræver intensiv pleje, er angivet i tabel. 2-13.
Tabel 2-13. Forstyrrelser af hæmostase under kritiske tilstande Diagnose Patologi af hæmostase Leversygdomme Fald i indholdet af alle koagulationsfaktorer undtagen VII og von Willebrand faktor Fald i koncentrationen af ​​protein C og 5 Fald i antallet af blodplader og deres dysfunktion DIC syndrom Dysfibrinogenemi opn Blodpladedysfunktion Nedsat koncentration af antithrombin III DIC-syndrom Koronararterie-bypasstransplantation ved brug af AIK Trombocytdysfunktion Nedsat trombocyttal Nedsat fibrinogenkoncentration Nedsat indhold af faktorer II, V, VII, X, XI DIC-syndrom TBI, crash-syndrom Øget koncentration af fibrin-nedbrydningsprodukter Massive DIC transfusioner Nedsat indhold af faktor V og VII DIC syndrom Warfarin Fald i indholdet af faktor II, VII, IX, X Fald i koncentrationen af ​​protein C og 5 Natriumheparin Trombocytopeni Fald i indholdet af faktor Xa Trombolytisk
terapi Øget koncentration af fibrin-nedbrydningsprodukter, plasmin Nedsat fibrinogenindhold DIC-syndrom Nedsat fibrinogenindhold Nedsat blodpladeantal Nedsat protein C og 5-indhold Nedsat koncentration af antithrombin III Reduceret indhold af faktor V, VIII, IX, XI Øget koncentration af fibrin-nedbrydningsprodukter
Det mindste tilstrækkelige indhold af plasmakoagulationsfaktorer i blodbanen, der kræves for at sikre hæmostase under kirurgiske indgreb, er illustreret i tabel. 2-14.
Det mindste tilstrækkelige trombocyttal er 80-100x109/l.
Tabel 2-14. Minimumsindhold af koagulationsfaktorer, der kræves til kirurgisk hæmostase Faktor Hæmostatisk niveau, % af normalt fibrinogen 50-100 Protrombin 40-50 Faktor V 10-30 Faktor VII 10-20 Faktor VIII 30-70 Von Willebrand faktor 20-50
Slut på bordet. 2-14 Faktor IX 20-60 Faktor X 10-20 Faktor XI 20-80 Faktor XIII 10
Primære hæmostaseforstyrrelser
Hæmoragisk diatese forårsaget af beskadigelse af primær hæmostase omfatter trombocytopeni (se kapitel 9), von Willebrands sygdom og blodpladedysfunktion. Karakteristiske symptomer er hæmoragiske udslæt på huden eller slimhinderne, udseendet af blå mærker, petekkier med minimal eksponering. Intensiv terapi er nødvendig for lokal blødning, især ofte med nasal blødning og menorragi.
Trombocytopeni forårsaget af knoglemarvsskade (aplastisk anæmi, hæmoblastose, cancermetastaser) registreres oftest. Mindre ofte i praksis hos en intensivlæge er der patienter, hvis hæmoragiske trombocytopeniske diatese skyldes medfødte årsager (Wiskott-Aldrich syndrom, May-Hegglin anomali) eller strålingsskader, mangel på jern, vitamin B12, kronisk alkoholisme.
Idiopatisk trombocytopenisk purpura er den mest almindelige form for autoimmun trombocytopeni, som er karakteriseret ved en forkortet levetid for blodplader på grund af deres øgede forbrug. Blodpladefunktionen påvirkes ikke. Når der opstår blødning eller for at forhindre det, ordineres glukokortikoider. Brugen af ​​høje doser af intravenøs immunglobulin er effektiv. Ofte, især når komplikationer af glukokortikoidbehandling (Cushings syndrom, hyperglykæmi) eller tilbagevendende blødninger opstår, ty til splenektomi. På operationsdagen og i den umiddelbare postoperative periode fortsættes glukokortikoidbehandling, dens tilbagetrækning skal ske gradvis (dosisreduktion med 2,5-5 mg prednisolon pr. dag). Blodpladetransfusioner betragtes ikke som en valgfri behandling, undtagen i yderst sjældne tilfælde (ineffektivitet af konservativ terapi og behovet for at forhindre øget blødning under operationen).
Immunkonflikter tjener også som grundlag for heparin-induceret trombocytopeni. Patientens krop, som reaktion på administration af natriumheparin, begynder at danne IgC-antistoffer, som binder til Pc-receptorerne på blodplader, hvilket bidrager til en afkortning af deres levetid. Hyppigheden af ​​forekomsten af ​​en sådan konflikt er
5 % af personerne, der får natriumheparin. Trombocytopeni udvikler sig langsomt, lokal blødning er sjælden, og blodpladetransfusion er ikke nødvendig. Når natriumheparin seponeres, genoprettes trombocyttallet inden for 2-5 dage.
Mange medikamenter, der bruges i intensivbehandling, kan forårsage blodpladedysfunktion, men disse er normalt ikke klinisk signifikante. Kun få kan forårsage blødning.
Acetylsalicylsyre blokerer trombocytaggregation, hæmning fortsætter gennem hele livet af blodplader i cirkulation (7-10 dage), derfor kan selv en enkelt dosis acetylsalicylsyre blokere den vigtigste funktion af primær hæmostase i en tilstrækkelig lang periode. Hvis det er nødvendigt at udføre operationer i en sådan situation, er administrationen af ​​desmopressin indiceret, hvilket midlertidigt (i tre timer) eliminerer forlængelsen af ​​blødningstiden. Gentagen administration af desmopressin forlænger dets virkning.
NSAID'er blokerer syntesen af ​​thromboxan A2, en vigtig mediator for blodpladeaggregering. Deres virkning kan også neutraliseres ved administration af desmopressin.
Dextranopløsninger reducerer plasmakoncentrationer af faktor VIII og von Willebrand faktor og hæmmer blodpladefunktionen, hvilket forlænger blødningstiden. Trods dens gode volumensubstituerende effekt, bør transfusion af dextraner i tilfælde af akut massivt blodtab eller ved initialt anstrengt hæmostase (hæmofili, sygdomme i blodsystemet, leversygdomme osv.) i øjeblikket holdes på et minimum.
Clopidogrel, ticlopidin samt moderne hæmmere af trombocytreceptoren PSL/IIIa (abciximab), der anvendes til patienter med koronar hjertesygdom (CHD), som har haft slagtilfælde eller myokardieinfarkt, forårsager blodpladedysfunktion og øger risikoen for at udvikle hæmoragiske komplikationer . Næsten altid i disse tilfælde hjælper administration af desmopressin, med undtagelse af situationen med brug af CPHb/IIIa-hæmmere. I sidstnævnte tilfælde kan blodpladetransfusion være nødvendig.
Von Willebrands sygdom er en autosomal dominant arvelig hæmoragisk diatese forårsaget af en defekt eller fravær af von Willebrand-faktor i plasmaet. Von Willebrand faktor har to hovedfunktioner. Det er afgørende for dannelsen af ​​blodpladeprop og beskytter faktor VIII mod nedbrydning i plasmaet. Der er tre hovedtyper af von Willebrands sygdom (tabel 2-15).
Tabel 2-15. Von Willebrands sygdom: Typer og terapi Von Willebrand Faktorterapi Kvantitativ defekt Desmopressin i de fleste tilfælde Kvalitativ defekt Desmopressin i milde tilfælde; faktor VIII-koncentrater indeholdende von Willebrand-faktor; kryopræcipitat Fuldstændig fravær Faktor VIII koncentrater indeholdende von Willebrand faktor, kryopræcipitat
Epidemiologiske undersøgelser har vist, at forekomsten af ​​von Willebrands sygdom ikke overstiger 1 % i befolkningen, men den diagnosticeres normalt sjældnere. Sygdommen dominerer blandt kvinder med menorragi. Hos alle patienter, der lider af blødning, bør mængden af ​​von Willebrand-faktor i blodet bestemmes.
Den første type sygdom er den mest almindelige og udgør 70-80 % af alle individer, der lider af von Willebrands sygdom. I denne form for sygdommen reduceres mængden af ​​normalt fungerende von Willebrand-faktor. Tendensen til blødning er normalt moderat, men der er også alvorlige manifestationer.
Den anden type er karakteriseret ved en kvalitativ defekt i von Willebrand faktor, forårsaget af en mutation i genet for denne faktor.
Den tredje type er kendetegnet ved fravær af von Willebrand faktor og et fald i koncentrationen af ​​faktor VIII i plasma, sædvanligvis Diagnose er baseret på laboratorietests, hovedsageligt på bestemmelse af koncentrationen og funktionen af ​​von Willebrand faktor og aktiviteten af ​​faktor VIII.
Terapi er rettet mod at normalisere tre parametre - indholdet af von Willebrand-faktorer og VIII, blødningstid. Dette opnås ved at administrere desmopressin, som stimulerer endogen hæmostase, og ved at administrere faktor VIII-koncentrat indeholdende von Willebrand-faktor. Desmopressin er effektivt ved den første, sjældnere ved den anden type von Willebrands sygdom og er ineffektiv ved den tredje type. Ved intravenøs indgivelse er virkningen næsten lynhurtig, hvis det er nødvendigt at fortsætte behandlingen, indgives gentagne doser efter 8-12 timer Ved anden og tredje type von Willebrands sygdom og i mangel af effekt fra administration af desmopressin i den første type udføres terapi med faktor VIII-koncentrater indeholdende von Willebrand-faktor. Rene faktor VIII-koncentrater anvendes ikke, fordi faktor VIII har en meget kort halveringstid i fravær af von Willebrand-faktor. Alle faktor VIII-koncentrater, der indeholder von Willebrand-faktor, udvindes fra plasma, og for at undgå transfusionsbårne virusinfektioner er det derfor nødvendigt at anvende koncentrater, der har gennemgået viral inaktivering. Det er kryopræcipitats virale usikkerhed, der begrænser dets anvendelse i behandlingen af ​​von Willebrands sygdom. Nogle gange, især ved alvorlig blødning af slimhinderne, tyr de til at ordinere en fibrinolysehæmmer - administration af tranexamsyre.
Antikoagulantia, blodpladehæmmende midler og dextrantransfusioner er kontraindiceret til personer med von Willebrands sygdom. De bør ikke gives intramuskulære injektioner, da der er stor risiko for at udvikle intramuskulære hæmatomer.
Forstyrrelser i koagulationskaskaden
I sygdomme forårsaget af patologi af koagulationskaskaden forstyrres fibrindannelsen i sidste ende. Med sygdommens medfødte karakter er enhver koagulationsfaktor fraværende i plasmaet, mens der ved erhvervede sygdomme observeres en mangel på flere faktorer (for eksempel med sekundære hæmostaseforstyrrelser på grund af leversygdom, vitamin K-mangel, brugen af antikoagulantia).
HEMOPHILIA AIV
Hæmofili er en medfødt sygdom i koagulationssystemet, nedarvet på en kønsbundet recessiv måde og forårsaget af en mangel på faktor VIII (hæmofili A) eller faktor IX (hæmofili B). Klinisk er disse to former for sygdommen identiske; de ​​skelnes kun ved at studere koncentrationen af ​​hver faktor i blodet.
Hyppigheden af ​​hæmofili A er én ud af 5.000 nyfødte drenge, og hæmofili B er én ud af 30.000 nyfødte drenge. Derfor har 80 % af patienter med hæmofili hæmofili A, 20 % har hæmofili B.
Generne for faktor VIII og IX er knyttet til det kvindelige X-kromosom, så hæmofili rammer kun mænd, og kvinder bliver bærere. For kvindelige bærere er risikoen for at få en dreng med hæmofili 25 %, og en bærerpige er også 25 %. Hos mænd med hæmofili vil datteren altid være en bærer, og sønnen vil altid være rask.
Kliniske manifestationer af hæmofili afhænger af koncentrationen af ​​faktor VIII eller IX i blodet. Deres aktivitet bestemmes i internationale enheder (IU). Normalt er aktiviteten af ​​faktor VIII eller IX ca. 1 IE pr. 1 ml plasma. Der er tre sværhedsgrader af hæmofili (tabel 2-16).
Tabel 2-16. Sværhedsgrad af hæmofili Sværhedsgrad Koncentration af faktor VIII, t/t Koncentration af faktor IX, IE/dl Mild hæmofili A 5-25 100 Moderat hæmofili A 1-4 100 Svær hæmofili A Patienter med svære former for hæmofili, som f.eks. regel, har brug for intensiv pleje, hvor spontan blødning og blødning kan forekomme i alle organer og væv og være tilbagevendende i naturen. Blødninger i leddene fører til udvikling af hæmofil artropati, i musklerne - de kan forårsage kompartmentsyndrom, i blødt væv - dannelsen af ​​en pseudotumor, som er indkapslet og, langsomt stigende som følge af gentagne blødninger, komprimerer det omgivende væv . Intrakraniel blødning er en af ​​de mest almindelige dødsårsager hos patienter med hæmofili.
Mild hæmofili er ofte ikke anerkendt, før drenge er voksne, når det først kan opdages, hvis operation er påkrævet. Alvorlig hæmofili diagnosticeres normalt hos drenge i alderen 1-2 år, når de begynder at gå. De første tegn kan være blødninger i leddene, subkutane hæmatomer på grund af barndomspøg eller intramuskulære injektioner. Koagulogrammet viser en forlængelse af APTT med normale protrombin- og trombintider samt blødningstid. Diagnosen bekræftes ved at studere koncentrationen af ​​faktorer VIII, IX og von Willebrand.
Til behandling anvendes koncentrater af faktor VIII eller IX, opnået fra donorplasma eller ved brug af genetisk teknologi. Moderne koncentrater af viruskoagulationsfaktorer er sikre og yderst effektive. Ved beregning af dosis af faktorkoncentrat er det baseret på behovet for at opretholde en hæmostatisk koncentration i modtagerens blod på mindst 50 % på operationsdagen og under
14 dage efter operationen. Typisk beregnes mængden af ​​faktor VIII eller IX IE, der kræves til en enkelt administration, som følger:
blodvolumen (ml) = 7% legemsvægt (kg); for eksempel 7% af 70 kg = 4900 ml;
plasmavolumen (ml) = 60% blodvolumen (ml); 60% af 4900 ml = 2940 ml;
mængde IU faktor VIII = 50 % plasmavolumen (ml); de der. i vores eksempel, 1470 IE.
Hyppigheden af ​​intravenøs administration af faktor VIII-koncentrater er hver
h, for faktor IX - hver 12. time.
Hos cirka 30 % af patienter med hæmofili A opstår der under behandling med faktor VIII-koncentrater antistoffer i blodet, som blokerer lægemidlets prokoagulerende aktivitet og kaldes derfor inhibitorer. Ved hæmofili B er forekomsten af ​​inhibitoren lavere. Inhibitortiteren måles i Bethesda-enheder (BU). En BU er lig med mængden af ​​inhibitor, der hæmmer 50 % af én enhed faktor VIII, der indføres i testsystemet. En lav titer af BU (5-10 BU) kan overvindes ved at øge dosis af faktoren, men en høj titer af BU (mere end 10 BU) gør det umuligt at opnå en hæmostatisk effekt, da hele mængden af ​​det administrerede lægemidlet vil blive blokeret af antistoffer. For at fjerne antistoffer anbefales plasmaferese (det fjernede plasma bør ikke erstattes med donor-FFP, da det indeholder faktor VIII), og administration af glukokortikoider. For nylig er rekombinant aktiveret faktor VII og aktiveret prothrombinkomplekskoncentrat blevet almindeligt anvendt i sådanne situationer. Ved udførelse af terapi for sådanne patienter er konsultation med en koagulolog obligatorisk.
FAKTOR VII MANGEL
Koagulationsfaktor VII, der binder til vævsfaktor, aktiveres og bliver den trigger, der starter koagulationsprocessen. Den genetiske variant af medfødt faktor VII-mangel diagnosticeres meget sjældent. Klinisk manifesteres det ved dannelsen af ​​blå mærker med mindre skader, langvarig intraktabel nasal og livmoderblødning. Ved alvorlig mangel på faktor VII (mindre end 1%) kan der forekomme blødning, som ved hæmofili - hæmartrose, retroperitoneale hæmatomer og intracerebrale blødninger. I dette tilfælde forbliver APTT inden for normale grænser, men protrombintiden og INR øges. For endelig diagnose er det nødvendigt at studere aktiviteten af ​​faktor VII i blodet.
Erhvervet faktor VII-mangel udvikler sig med leversygdomme, warfarinbehandling og mangel på vitamin K. I dette tilfælde vil koncentrationerne af andre vitamin K-afhængige koagulationsfaktorer - II, IX, X - blive reduceret i blodet.
Terapi er af erstatningskarakter. FFP-transfusion anvendes som kilde til faktor VII, og protrombinkomplekskoncentrat ordineres. For nylig er rekombinant aktiveret faktor VII dukket op i lægens arsenal, hvilket har vist sig både i behandlingen af ​​faktor VII-mangel og i behandlingen af ​​hæmmende former for hæmofili og trombocytopenisk blødning. For at opnå hæmostase er det nødvendigt at øge koncentrationen af ​​faktor VII i patientens blod til 15-20%. Den anbefalede dosis af rekombinant aktiveret faktor VII er 90-120 mg/kg intravenøst ​​pr.
3 timer indtil blødningen stopper. Laboratorieovervågning er nødvendig for at overvåge effektiviteten og justere dosis, samt for at udelukke den mulige risiko for tromboemboliske komplikationer.
ANDRE MEDFØDE MANGEL PÅ PLASMA-KOGULERINGSFAKTORER
Faktor XI-mangel (hæmofili C) er en medfødt hæmoragisk diatese, der har en udtalt etnisk karakter og diagnosticeres hovedsageligt blandt jøder og armeniere. Gentagen blødning af forskellige steder (næseblødning, menorrhagia, postpartum, posttraumatisk) udvikler sig, når faktor XI-niveauer er mindre end 10 %. APTT er forlænget, protrombintiden er inden for normale grænser. Hvis det er umuligt at laboratorieverificere faktor XI-mangel med øget blødning, bør transfusion af donor-FFP ordineres. Administrationen af ​​antifibrinolytika (tranexamsyre og aminocapronsyre) er ineffektiv og er kontraindiceret ved hæmaturi.
Afibrinogenemi er en meget sjælden hæmoragisk diatese, manifesteret ved hyppige spontane kraftige blødninger. Ved hypofibrinogenæmi opstår spontan blødning kun, når fibrinogenkoncentrationen er mindre end 0,5 g/l. APTT- og protrombintiden er signifikant forlænget. Diagnosen bekræftes ved laboratorietest af fibrinogenindhold. Terapi er transfusion af FFP, kryopræcipitat eller fibrinogenkoncentrat.
Dysfibrinogenemi er en heterogen gruppe af arvelige sygdomme med fibrinogen dysfunktion. Nogle gange kommer denne dysfunktion til udtryk ved resistens af fibrinklumpen over for fibrinolyse, oftere ved øget følsomhed over for fibrinolyse. I det første tilfælde er der en tendens til øget trombedannelse, i det andet - til blødning. Behandling efter verifikation af diagnosen (med involvering af en koagulolog) er transfusion af FFP, mindre ofte - ordination af fibrinogen.
Isoleret medfødt mangel på protrombin, faktor V, X,
XII, XIII er ekstremt sjældne i praksis hos en intensivlæge. Disse lidelser har ikke et specifikt klinisk billede; deres diagnose kræver ikke kun screeningsundersøgelser af koagulogrammet, men også specifikke analyser af koncentrationen af ​​specifikke koagulationsfaktorer. Hvis en ætiologisk årsag til blødning påvises, transfunderes FFP.
ANTIFOSPHOLIPID SYNDROM OG LUPUS ANTIKOAGULANT
Blødning af slimhinderne i kombination med manifestationer af venøs eller arteriel trombose mod baggrunden af ​​trombocytopeni med samtidig påvisning af antiphospholipid antistoffer og/eller lupus antikoagulant i blodet karakteriserer antiphospholipid syndrom og dets alvorlige form - katastrofalt antiphospholipid syndrom. Dette syndrom opstår med systemisk lupus erythematosus, kollagenose, cancer, infektioner og graviditet. Mange tilfælde af katastrofalt antiphospholipidsyndrom er idiopatiske. Dette syndrom er baseret på dannelsen af ​​autoantistoffer rettet mod fosfolipider, især cardiolipin. Sidstnævnte danner et kompleks med protein (32-glycoprotein-1 (p2-CP1), som er en del af prothrombin. Af denne grund har plasmaet fra patienter med katastrofalt antiphospholipid syndrom antikoagulerende aktivitet, og graden af ​​denne aktivitet kan bedømmes ved indholdet af "lupus antikoagulant".Ved antiphospholipidsyndrom vil alle protrombinafhængige tests blive forlænget.På samme tid, på trods af forlængelsen af ​​aPTT t HIGO, er koagulationstiden t V1YO ikke forringet, hvilket bestemmer høj risiko for trombose ved antiphospholipid syndrom.
Terapi for katastrofalt antiphospholipidsyndrom er kompleks. Under plasmaferese ordineres UFH og prednisolon. Hvis det er ineffektivt, udføres pulsbehandling med methylprednisolon. Det fjernede plasma genopfyldes med donor-FFP. Ofte, med total trombose af mesenteriske kar, er det nødvendigt at ty til kirurgisk indgreb, hvilket væsentligt forværrer prognosen.
LEVERSCIRHOSE
En kompleks forstyrrelse af den hæmostatiske balance på grund af et fald i syntesen af ​​mange koagulationsfaktorer og inhibitorer i leversygdomme ledsages af udviklingen af ​​patologisk blødning. Samtidig falder antallet og funktionen af ​​blodplader, fibrinolyse øges, protrombintiden forlænges, og INR stiger. Splenomegali, observeret ved levercirrhose, forværrer ofte trombocytopeni. I tilfælde af alvorlig blødning eller kirurgisk indgreb ordineres transfusion af FFP, administration af rekombinant aktiveret faktor VII, protrombinkompleks. Tranexamsyre og desmopressin er korttidsvirkende.
Dissemineret intravaskulær koagulation
DIC er en fuldstændig afbrydelse af interaktionen mellem alle hæmostatiske balancesystemer, der bestemmer balancen, som omfatter endotelceller, blodplade (primær) hæmostase, plasmakoagulationssystem og fibrinolyse. DIC er karakteriseret ved den samtidige tilstedeværelse af blødning og mikrotrombose, hvilket fører til den hurtige udvikling af organsvigt og MODS. Dechifrering af fænomenet forbrændingsmotor (hvor i vores land hovedrollen blev spillet af M.S. Machabeli og Z.S. Barkagans værker) forklarede mange tilsyneladende forskellige fænomener, der ledsager så formelt forskellige kritiske tilstande som sepsis, massivt blodtab, forbrændinger, slangebid , graviditetskomplikationer mv.
I intensiv praksis udvikler DIC sig oftest på baggrund af sepsis, massivt blodtab (især i obstetrik), traumer, onkologiske og hæmatologiske sygdomme.
ETIOLOGI OG UDVIKLINGSMEKANISME
Udviklingen af ​​ICE kan skyldes forskellige årsager og forhold, som præsenteret nedenfor. Oftere får DIC karakter af et akut (fulminant) forløb, sjældnere observeres et kronisk forløb.
Årsager til udviklingen af ​​DIC syndrom:
Shock (hypovolæmi og hypoxi) af enhver ætiologi.
Infektioner.
Sepsis.
Bakteriel.
Viral.
Svampe.
Skade
Forbrændinger.
Crash syndrom.
-TBI.
Fedt emboli.
Større kirurgiske indgreb.
Komplikationer ved graviditet og fødsel
Alvorlig eclampsia.
Placentaabruption.
Intrauterin fosterdød.
Fostervandsemboli.
HENR syndrom.
Anafylaksi
Slag
Akut intravaskulær hæmolyse
Vaskulære proteser
Slangebid
Neoplasmer
Adenocarcinom.
Hæmoblastoser.
Leversygdomme
Skrumpelever.
Akut fulminant hepatitis.
Patologisk aktivering af hæmostasesystemet kan være forårsaget af forskellige faktorer. Aktivering af endotelceller af endotoksin under infektioner, forgiftning, acidose og hypoxæmi er ledsaget af udseendet af vævsfaktor på overfladen af ​​deres membran. Plasmakoagulationssystemet aktiveres ved frigivelse af vævsfaktor som følge af traumer, sepsis, graviditetskomplikationer, blastemi i hæmatologiske maligniteter.
Systemisk aktivering af koagulation resulterer i dannelsen af ​​for store mængder af cirkulerende trombin i blodbanen, hvilket forårsager generaliseret fibrindannelse, aktivering og forbrug af faktor VIII og V samt blodpladeaktivering. Som et resultat lanceres processen med massiv mikrotrombotisk dannelse i mikrocirkulationssystemet, hvilket fører til udvikling af MODS og forværring af skader på endotelceller. På den anden side aktiverer generaliseret fibrindannelse det fibrinolytiske system; fibrinolyseaktivatorer frigives fra aktiverede endotelceller, blodplader og leukocytter, som aktivt forbruges.
Denne massive systemiske aktivering af hæmostase resulterer i hurtigt forbrug af alle koagulationsfaktorer, blodplader og inhibitorer. Forbruget af blodplader i DIC kan forekomme ekstremt hurtigt; deres knoglemarvsproduktion har ikke tid til at genopbygge den cirkulerende pulje af blodplader. Desuden bliver cirkulerende blodplader funktionsdefekte som følge af eksponering for fibrinnedbrydningsprodukter. Ved leversygdomme bidrager nedsat proteinsyntese på grund af leversvigt til en forværret mangel på koagulationsfaktorer og deres hæmmere. Derudover er den patologiske ødelæggelse af koagulationsfaktorer af bakterielle proteaser i sepsis, bugspytkirtelenzymer ved pancreasnekrose eller fostervand ved fostervandsemboli vigtig. Resultatet af disse processer er blødning forårsaget af trombocytopeni, hyperfibrinolyse og mangel på koagulationsfaktorer.
KLINISKE MANIFESTATIONER
Rækken af ​​kliniske manifestationer af DIC afhænger både af årsagen, der forårsagede det (DIC er altid sekundært, det er ikke en nosologisk form, men et syndrom, der altid er forbundet med enhver underliggende sygdom) og af de betingelser, der ledsager dens udvikling. I det akutte forløb af DIC kan dets manifestationer omfatte tegn på MODS, hvilket indikerer skade på centralnervesystemet, nyre-, lever- og pulmonal dysfunktion. Karakteriseret ved metabolisk acidose, proteinuri, hypoxi, hypotension og feber. Hæmoragiske tegn omfatter petekkier og ekkymoser på huden, spontan blødning af slimhinder, blødning fra injektionssteder og operationssår og i alvorlige tilfælde intracerebrale blødninger. Mikrotrombose forårsager iskæmisk skade på indre organer, primært hjernen, lungerne, nyrerne og leveren. Trombose af karrene i dermis og subdermis er ledsaget af acrocyanosis og den mulige udvikling af koldbrand i fingre eller tæer. Iskæmiske tegn på DIC manifesteres af neurologiske bevidsthedsforstyrrelser (sløvhed, hurtig udmattelse og monosyllabiske svar på spørgsmål), hypoxæmi og hypoxi med forstyrrelser i vejrtrækningens hyppighed og rytme, oliguri eller anuri, hypoalbuminæmi og hypoprothrombinæmi.
DIAGNOSTIK
Den primære diagnose af DIC er udelukkende baseret på det kliniske billede, herunder hæmoragiske og iskæmiske tegn. Der er hyper- og hypokoagulerbare faser af akut DIC syndrom, mens den hyperkoagulerbare fase af DIC syndrom skal differentieres fra kronisk hyperkoagulerbart syndrom (status), som er fundamentalt forskellig fra DIC syndrom både patogenetisk og ifølge kliniske og laboratoriedata.
Hyperkoagulationssyndrom er en øget beredskab af blod til at størkne, kompenseret af antikoagulationsmekanismer. Med det er der ingen lokale eller spredte blodpropper i det vaskulære system, og følgelig er der ingen kliniske manifestationer af trombose. Men laboratoriedata indikerer en afkortning af APTT, protrombintid, øget blodpladeaktivitet, nedsat fibrinolyse og hurtig koageldannelse in vitro.
Den hyperkoagulerbare fase af DIC-syndrom er ofte flygtig, og lægen kan ikke diagnosticere den. Kliniske tegn på organiskæmi vises. Alle laboratorietegn på hyperkoagulation (aPTT, prothrombin, trombocytaktivering) er udtalte, men samtidig opstår de første indledende tegn på forbrug af koagulationsfaktorer - antallet af blodplader, koncentrationen af ​​antithrombin III, protein C falder en smule. En koagulation i et reagensglas dannes ret hurtigt, men det er løst og ustabilt. Et vigtigt symptom er ofte hurtig trombose af en nål eller kateter under intravenøs punktering.
Den hypokoagulerbare fase af DIC syndrom er karakteriseret ved tegn på diffus hæmoragisk diatese (blødning af den petechial-ekkymotiske type) og laboratoriemarkører for forbrug af koagulationsfaktorer i det hæmostatiske system - forlængelse af blødningstid, aPTT, protrombintid, et signifikant fald i antallet af blodplader og deres dysfunktion, et fald i koncentrationer af fibrinogen, faktor VIII, forekomsten af ​​B-dimerer.
BEHANDLING
Grundlaget for terapi for DIC er lindring af den udløsende patologiske proces, der startede den. Etiologisk terapi for disse sygdomme (antibiotika mod sepsis, kemoterapi eller kirurgi for tumorer, plasmaferese til akut intravaskulær hæmolyse osv.) giver først effekt efter et vist tidsrum. Det er grunden til, at samtidige terapeutiske foranstaltninger er så vigtige for at sikre genoprettelse og vedligeholdelse af bcc, tilstrækkelig iltning og korrektion af hypotension for at forbedre mikrocirkulationen.
Samtidig nødvendiggør den kritiske tilstand af patienten, forværret af manifestationer af dissemineret intravaskulær koagulation, hurtig transfusionskorrektion af forstyrrelser i det hæmostatiske system.
Ved behandling af den hyperkoagulerbare fase af DIC-syndrom, når der er kliniske manifestationer af organiskæmi på grund af mikrotrombose, ordineres natriumheparin. Heparinnatrium hæmmer thrombinaktiviteten og reducerer derved fibrindannelsen. Normalt ordineres 8-10 MEDkghch med konstant intravenøs administration ved hjælp af en lægemiddeldispenser (infusionspumpe). Det skal huskes, at natriumheparin virker effektivt, forudsat at der er en tilstrækkelig mængde antithrombin III i blodplasmaet. Hvis det falder, er transfusion af FFP (10 ml/kg) eller ordination af kommercielle antithrombin III-præparater (op til 3000 IE/dag) nødvendig. Kriteriet for effektiviteten af ​​natriumheparinbehandling vil være et fald i koncentrationen af ​​fibrinnedbrydningsprodukter og B-dimerer, en stigning i fibrinogenindholdet og en forkortelse af protrombintiden. Brugen af ​​lavmolekylære hepariner i denne situation er uhensigtsmæssig på grund af deres manglende effektivitet og umuligheden af ​​overvågning. Aktiveret protein C, som, som et antikoagulant, hæmmer aktiveringen af ​​faktor V og VIII og reducerer dannelsen af ​​thrombin, har vist sig godt i behandlingen af ​​DIC-syndrom af septisk ætiologi.
Meget oftere støder en intensivlæge på hypokoagulationsfasen af ​​DIC-syndrom, hvor transfusionsbehandling spiller en ledende rolle i at genopbygge mangelen på koagulationsfaktorer. Dissemineret intravaskulær koagulation er en kompleks lidelse i det hæmostatiske system, derfor spilles den "første violin" i dens behandling af transfusion af FFP - et komplekst transfusionsmedium, hvor det optimale sæt indeholder alle de nødvendige koagulationsfaktorer. Formålet med transfusion af FFP er at øge fibrinogenkoncentrationen over 1-1,5 g/l. Den terapeutiske dosis anses for at være transfusion af FFP med en hastighed på 15-20 ml/kg. Hvis hæmostase ikke opnås, er det muligt at genindføre FFP under laboratorieovervågning af koncentrationen af ​​koagulationsfaktorer. Nogle gange er det nødvendigt at tilføje antithrombin III-lægemidler til FFP-transfusionen, især hvis koncentrationen i blodet er mindre end 70 %. Hvis der er en trussel om kredsløbsoverbelastning, tyr de til transfusion af kryopfældning for at reducere volumen (en dosis pr. 10 kg kropsvægt). Anvendelsen af ​​plasmaferese i behandlingen af ​​DIC er rettet både mod behandling af den underliggende sygdom (f.eks. akut intravaskulær hæmolyse på grund af transfusion af erytrocytter, der er uforenelige med ABO-antigener) og mod at forhindre kredsløbsoverbelastning, når transfusion af store mængder plasma er nødvendig.
Blodpladetransfusion i DIC er kun indiceret, når der udvikles blødninger, og deres antal falder til mindre end 50x109/l. Målet med blodpladetransfusion er at overskride denne værdi, hvilket typisk kræver en enhed blodpladekoncentrat (55-70x109) pr. 10 kg kropsvægt pr. transfusion. Hvis blodpladeforbruget er betydeligt, er gentagne transfusioner nødvendige hver 24. time.
Transfusion af røde blodlegemer er kun indiceret af helbredsmæssige årsager med verificerede tegn på hypoxæmi og vævshypoksi på grund af mangel på røde blodlegemer i blodbanen.
Det er vigtigt at huske, at nogle patienter med laboratorietegn på dissemineret intravaskulær koagulation ikke har kliniske manifestationer af trombose eller en tendens til at bløde. Sådanne patienter kræver ikke transfusionskorrektion af hæmostase; de ​​skal gennemgå terapi for den underliggende sygdom.
REFERENCER ^
Praktisk transfusiologi / Red. G.I. Kozinets. - M.: Praktisk medicin, 2005. - 544 s.
Shevchenko Yu.L., Shabalin V.N., Zarivchatsky M.F., Selivanov E.A. Vejledning til generel og klinisk transfusiologi. - St. Petersborg: Foliant, 2003. - 608 s.
KN^aags! T., Tabanega U.R.K., Voyzhs! K. e* a1. RNagtasokte1ls$ o^ gesotypaSH: asPua^es! ^acShg VII t 1gaita rayep^ t1\\ zeuere Lieec11n§ // Sp1. Salvie. - 2006. - Uo1. 10. - R. 104.
MagIposhIg II., Kepe* S., 5e§a1 E. e1 a1. KesoshYpap!; asPua^es! Gas^og VII bg afipsyue betor-gHa§e con1go1t 1;gaita //]. Tgaita. - 2001. - Uo1. 51. - R. 431-438.
Utsep!:].b., Ko$$at1: K., Cui V. e* a1. Kesotteps1a1:yn$ op 1be i$e o!" sagtbtan! acj- ua*es1 ^ac1;og VII az an af"ipsNue 1;gea1:tep1; Gog ta$$1ue yees11n§ - aEigoreap regresIue // Sp(. Sage. - 2006. - Vo1. 10. - R. 120.

En patient med skørbug har blødende tandkød og petekkier på huden. Hvad forårsager nedsat hæmostase i denne sygdom?

A. @ Nedsat kollagensyntese

B. Trombocytopeni

C. Overskud af antikoagulantia

D. Aktivering af fibrinolyse

E. Mangel på prokoagulanter

Efter at have lidt af ondt i halsen udviklede pigen et petechialt udslæt på huden af ​​hendes lemmer og overkrop. Objektivt: trombocyttal 80 G/l, antiblodpladeantistoffer. Hvilken type allergiske reaktioner (ifølge Coombs og Jell) ligger til grund for denne sygdom?

@ Type II (humoral cytotoksisk)

Type I (anafylaktisk)

Type III (immunkompleks)

Type V (stimulerende)

Patienten har nedsat trombocytadhæsion til kollagen og blødning fra små kar. Hvilken del af hæmostasen kan forstyrres hos en patient?

@ Vaskulær blodplade

Koagulering og fase

Koagulation, fase III

Fibrinolyse

Koagulation, fase II

Patienten blev diagnosticeret med trombocytopeni. Hvilke kliniske manifestationer er typiske for lidelser af blodplade-vaskulær hæmostase?

@ Petekkier, ekkymose (blå mærker)

Hæmartrose

Hæmatomer

Reduceret blødningstid

Øget koagulationstid

Ved undersøgelsen viste det sig, at patienten havde trombocytopati. Angiv hvilken forandring der spiller en vigtig rolle i patogenesen af ​​trombocytopatier?

@ Produktion af patologiske blodplader ved knoglemarv

Nedsat aktivitet af antikoagulantia

Hyperaktivering af trombocytopoiese

Øget koncentration af prokoagulanter i blodet

Hæmning af fibrinolyse.

Før operationen blev det opdaget, at personens blødningstid var øget til 10 minutter. Mangel på hvilke dannede elementer i blodet kan forårsage sådanne ændringer?

@ Blodplader

røde blodlegemer

Monocytter

Lymfocytter

Leukocytter

Hos patienten forårsagede langvarig brug af aspirin blødninger. Objektivt: trombocytopeni med nedsat funktionel aktivitet af blodplader. Trombocytopati i dette tilfælde er forårsaget af hæmning af aktivitet:

@Cyclooxygenase

Cytokromoxidaser

Lipoxygenaser

Superoxiddismutase

Phospholipase A 2.

Patienten blev diagnosticeret med et fald i produktionen af ​​von Willebrand-faktor af det vaskulære endotel. Hvilken krænkelse af vaskulær blodpladehæmostase observeres i dette tilfælde?

@ Blodpladeadhæsionsforstyrrelse

Blodpladeaggregationsforstyrrelse

Hyperkoagulation

Nedsat fibrinpolymerisation

Øget fibrinolyse

Et barn med et hæmoragisk udslæt, der opstod efter en akut respiratorisk virusinfektion, blev diagnosticeret med hæmoragisk vaskulitis (Schönlein-Henochs sygdom). Hvilken type allergiske reaktioner (ifølge Coombs og Jell) ligger til grund for denne sygdom?

@ Type III (immunkompleks)

Type I (anafylaktisk)

Type II (humoral cytotoksisk)

Type IV (cellulær cytotoksisk)

Type V (stimulerende)

Et barn med et hæmoragisk udslæt, der opstod efter en akut respiratorisk virusinfektion, blev diagnosticeret med hæmoragisk vaskulitis (Schönlein-Henochs sygdom). Hvad forårsager nedsat hæmostase i denne sygdom?

@ Skader på karvæggen

Arvelig defekt af bindevævet i karvæggen

Arvelig mangel på antikoagulantia

Hæmning af fibrinolyse

Arvelig mangel på prokoagulanter

En kvinde, der lider af kolelithiasis, er blevet diagnosticeret med hæmoragisk syndrom forårsaget af mangel på vitamin K. Hvilken af ​​følgende faktorer er mangelfuld ved hypovitaminose K?

@ Stewart - Prower (f. X)

von Willebrand faktor

Fibrinstabiliserende (form XIII)

Fibrinogen (form I)

Under undersøgelsen viste det sig, at patienten havde trombofili (acceleration af blodkoagulationsprocessen). Hvad kunne have forårsaget overtrædelsen?

@ Mangel på proteolytiske enzymhæmmere

Øget prostacyclinkoncentration

Fald i trombinkoncentrationen i blodet

Øget koncentration af heparin i blodet

Øget koncentration af fibrinolysin i blodet

En patient med leversygdom har et fald i protrombinniveauet i blodet. Dette vil først og fremmest føre til en overtrædelse:

@ Anden fase af koagulationshæmostase

Fibrinolyse

Tredje fase af koagulationshæmostase

Vaskulær blodpladehæmostase

Den første fase af koagulationshæmostase

En 7-årig dreng udviklede hæmartrose i knæleddet efter fald fra en cykel. Indgivelsen af ​​kryopfældning og udpumpning af blod fra leddet førte til en signifikant forbedring af barnets tilstand. Hvilken sygdom skal du tænke på?

@ Hæmofili A

Hæmoragisk vaskulitis.

Trombocytopati

Trombocytopeni

Rheumatoid arthritis

En dreng med svær hæmoragisk syndrom har ingen antihæmofil globulin A (faktor VIII) i sit blodplasma. Hvilken fase af hæmostase er primært svækket hos dette barn?

@Intrinsic prothrombinase aktiveringsvej

Blodprop tilbagetrækning

Ekstern prothrombinase aktiveringsvej

Drengen lider af hæmofili. Hvad er de kliniske tegn på nedsat koagulationshæmostase?

Petechiale blødninger

Mikrohæmaturi

Ekkymose (blå mærker)

Nedsat synsstyrke

@ Hæmatomer, langvarig blødning

Et stykke tid efter at have lidt polytrauma udviklede et offer for en trafikulykke dissemineret intravaskulær koagulation (DIC). Hvilken faktor var initiativtageren til denne komplikation?

@ Vævstromboplastin (form III)

Fibrinogen (form I)

Antihæmofil globulin A (f. VIII)

En patient med akut pancreatitis udviklede dissemineret intravaskulær koagulation (DIC). Hvilket stof var initiativtageren til denne komplikation?

@Trypsin

Fibrinogen (form I)

Antihæmofil globulin A (f. VIII)

Stewart-Prower faktor (f. X)

Antihæmofil globulin B (f. IX)

Hos en patient med polytraume og akut nyresvigt blev tilstanden kompliceret af indre blødninger. Hvad er hovedleddet i patogenesen af ​​dette stadium af DIC-syndrom?

@ Forbrug af koagulationsfaktorer

Frigivelse af leukocytter fra depotet

Trombocytose

Aktivering af prothrombinase

Hæmning af fibrinolyse

En patient med forbrændingssygdom udviklede DIC-syndrom som en komplikation. Hvilket stadium af DIC-syndrom kan man mistænke, hvis man ved, at patientens blodpropper på mindre end 3 minutter?

@ Hyperkoagulation

Hypokoagulation

Genopretning

Latent

Terminal

En patient med traume udviklede dissemineret intravaskulært koagulationssyndrom. Hvilke ændringer i hæmostase observeres i fase II af DIC syndrom?

@Hypokoagulation

Hyperkoagulation.

Fibrinolyse

Trombocytopeni

Trombocytopati

En patient udviklede dissemineret intravaskulært koagulationssyndrom efter transfusion af uforeneligt blod. Hvad er hovedleddet i patogenesen af ​​denne komplikation under hæmolyse?

@ Indtrængen i blodet af intracellulære proteaser

Ophobning af bilirubin i blodet

Overskydende tromboplastin i blodet

Overskydende protrombin i blodet

Øget plasminogenindhold

Patienten udviklede DIC-syndrom på grund af kronisk nyresvigt. Undersøgelsen afslørede en stigning i blodkoagulationstid, trombocytopeni, en stigning i niveauet af fibrin-monomere komplekser og fibrin-nedbrydningsprodukter. Hvilken fase af DIC skal du tænke på?

@ Hypokoagulation

Hyperkoagulabilitet

Genopretning

Latent

Ustabil

En patient med kronisk lymfatisk leukæmi udviklede blødninger som følge af udviklingen af ​​DIC-syndrom. Hvilke ændringer i perifere blodparametre vil blive observeret i dette tilfælde?

@ Hypokoagulation, trombocytopeni

Erytrocytose, øget blodviskositet

Trombocytose, nedsat størkningstid

Hyperkoagulabilitet, øget blodpladeaggregation

Øget aktivitet af prokoagulanter

En kvinde med sepsis udviklede petechiale blødninger, indholdet af blodplader og fibrinogen i blodet faldt, og der opstod fibrinnedbrydningsprodukter. Hvad kan være årsagen til de noterede ændringer?

@DIC syndrom

Leukopeni

Lymfopeni

Trombocytose

1. En dreng med hæmoragisk syndrom har ikke antihæmofil globulin A (faktor VIII) i blodet. Hvilken hæmokoagulationsmekanisme er utilstrækkelig hos denne patient?

   @ Intern mekanisme for protrombinasedannelse

   Omdannelse af fibrinogen til fibrin

   Ekstern mekanisme for protrombinasedannelse

   Omdannelse af protrombin til trombin

   Blodprop tilbagetrækning

   En mand, der har lidt af kronisk myeloid leukæmi i to år, blev indlagt på hospitalet i en tilstand af akut nyresvigt. Hvad kan være årsagen til akut nyresvigt hos denne patient?

   @ ICE – syndrom

2. Lymfopeni

   Neutropeni

   Trombocytopeni

   Utilstrækkelig aktivitet af hvilke blodkoagulationsfaktorer forårsager udvikling af hæmoragisk syndrom hos patienter med hypovitaminose K?

   @X, IX, VII, II

4. von Willebrand faktor

   En patient, der systematisk bruger acetylsalicylsyre, udviklede blødning. Udviklingen af ​​trombocytopati i dette tilfælde er forbundet med et fald i aktiviteten af ​​hvilke blodpladeenzymer?

   @Cyclooxygenase

   Lipoxygenaser

   Peroxidaser

   Cytokromoxidaser

   Glucose-6-phosphat dehydrogenase

   Pigen oplever periodisk næseblod og små hæmoragiske udslæt på huden. Undersøgelsen viste: blødningstid - 10 minutter, nedsat vedhæftningsevne af blodplader og lav aktivitet f. VIII (VIII:C). Hvilken sygdom har barnet?

   @ von Willebrands sygdom

   Hæmofili A

   Hæmofili B

   Arvelig dysfibrinogenemi

   Trombocytopeni

   Efter at have lidt af ondt i halsen har en 5-årig pige et petechialt udslæt på huden på torso og lemmer og blødninger fra tandkødet. Undersøgelsen viste et fald i antallet af blodplader i blodet. Ved hvilket niveau af trombocytopeni (G/l) viser dens kliniske tegn?

   Hvad kunne være hovedleddet i patogenesen af ​​trombofili hos en patient, der lider af tromboflebitis i venerne i underekstremiteterne?

   @ Antikoagulant mangel

5. Trombocytopeni

   Trombocytopati

   Insufficiens af prokoagulanter

   For at diagnosticere hvilket skift i hæmokoagulationssystemet er en undersøgelse af niveauet af fibrinnedbrydningsprodukter i blodet foreskrevet?

   Trombocytopati

   Trombocytopeni

   Hæmoragisk vasopati

6. Patienten blev diagnosticeret med en genetisk defekt i membranreceptoren for von Willebrand faktor - glykoprotein (GP) Ib, som er ansvarlig for det indledende stadium af blodpladeadhæsion til kollagen. Hvad kaldes denne sygdom?

   @ Bernard – Soulier

   af Willebrand

   Addison-Beermer

   Wilson – Konovalov

   Glanzman-Negeli

   Patienten blev diagnosticeret med en arvelig defekt af GP IIb-IIIa, en membranreceptor, der sikrer forbindelsen af ​​fibrin til blodplademembranen og er nødvendig for deres aggregering. Hvilken sygdom taler vi om?

   @ Glanzman – Naegeli

   af Willebrand

   Addison-Beermer

   Wilson – Konovalov

   Bernard-Soulier

   Hos et barn med kombineret immundefekt viste en blodundersøgelse et fald i blodpladeadhæsion til kollagen, deres aggregering, svækkelse af blodkoagulation og tilbagetrækning af blodprop. Ved hvilken immundefekt observeres sådanne ændringer?

   @Wiscott–Aldrich

   schweizisk type

   Di – Georgie

   Nezelofa

7. Den syge pige fik konstateret Glanzmanns trombastheni. Hvilken forstyrrelse i hæmostasesystemet opstår i dette tilfælde?

   @ Disaggregativ trombocytopati

   Absolut trombocytopeni

   Disadhæsiv trombocytopati

   Mangel trombocytopati

   Dysdegranulation trombocytopati

   Ekspeditionsmedlemmer, der befandt sig i nord, klagede over blødende tandkød og petechiale blødninger på huden. Fra anamnesen vides det, at kosten manglede ascorbinsyre, og dette førte til skrøbelighed af karvæggen. Hvad er patogenesen af ​​vasopati?

   @Dysplastisk

   Inflammatorisk

   Metaplastisk

   Dystrofisk

   Immun

   Efter en lang operation i bugspytkirtlen fik en patient et postoperativt sår, der blødte i lang tid. Ifølge koagulogrammet blev der påvist en signifikant stigning i plasminniveauer. Hvilken patogenese af koagulopati observeres i dette tilfælde?

   @ Fibrinopati

   Prothrombinasopati

   Tromboplastinopati

   Trombinopati

   Vasopati

   Patienten blev diagnosticeret med en genetisk defekt af faktor V, som bliver ufølsom over for inaktivering af det antitrombotiske kompleks thrombomodulin-protein C, hvilket reducerer karvæggens evne til at begrænse fibrindannelsen. Hvilken blodkoagulationspatologi vil forekomme med denne anomali?

   @ Trombofili

   Trombocytopeni

   Trombocytopati

   Hæmoragisk syndrom

   Denne gruppe omfatter genetisk bestemte hypokoagulationer, karakteriseret ved mangel, såvel som molekylære abnormiteter af blodkoagulationsfaktorer.

   Således er 83-90% af alle arvelige blødningsforstyrrelser repræsenteret af 2 typer faktor VTII-mangel, hæmofili A (70-78%) og von Willebrands sygdom (9-18%); yderligere 6-13 % skyldes faktor IX-mangel (hæmofili B). Således tegner mangel på kun to koagulationsfaktorer - VIII og IX - sig for omkring 96-98% af alle arvelige koagulopatier. Mangel på faktor VII og V registreres i 0,5-1,5%, faktor X - i 0,3-0,5% af tilfældene.

   Ikke alle lidelser i blodkoagulationssystemet er ledsaget af blødning: den kan være fraværende eller mild.

   Hæmofili A. Denne sygdom er den mest almindelige koagulopati, som er baseret på mangel på faktor VIII (antihæmofil globulin), og er den eneste form blandt dem med recessiv, X-bundet arv.

   De mange forskellige former for faktor VIII-patologi afspejler kompleksiteten af ​​dens struktur. Faktor VIII cirkulerer i blodet som et proteinkompleks bestående af en række lignende underenheder.

   Arv. Hæmofili-genet, der er placeret på X-kromosomet, arves fra en syg mand af alle hans døtre, som i fremtiden uundgåeligt bliver bærere af sygdommen, mens patientens sønner forbliver raske (på grund af det faktum, at de modtager X kromosom fra en sund mor).

   Det skal også bemærkes, at en kvinde, der er bærer af hæmofili, i 50 % af tilfældene har mulighed for at føde en rask søn, og halvdelen af ​​hendes døtre bliver bærere af hæmofili-genet.

   Kvindelige bærere lider som regel ikke af blødning, da det andet normale X-kromosom giver syntesen af ​​faktor VIII, hvilket i de fleste tilfælde er tilstrækkeligt til at sikre hæmostase.

   Men normen for faktor VIII varierer inden for meget vide grænser (60-250%). I denne forbindelse kan niveauet af faktor VIII i plasma hos nogle transmittere være 11-20 %, hvilket skaber risiko for blødning under skader, operationer og fødsel. Lægen bør huske denne fare, når han udfører kirurgiske indgreb på mødre, søstre og især døtre af patienter med hæmofili. Før operation og før fødslen bør deres plasma faktor VIII-niveauer kontrolleres, og hvis niveauerne er under 25 %, bør kryopfældning administreres profylaktisk med 7-10 U/kg pr. dag.

   Påvisning af hæmofili-gentransport lettes af en detaljeret undersøgelse af familiens hæmoragiske historie af alle blodslægtninge til patienten på moderens side.

   Arvelig genese etableres ved hæmofili A i 70-75 % af tilfældene og ved hæmofili B i 90-91 %. Hæmofili A-genet muterer utvivlsomt hyppigt, da antallet af patienter ikke er faldet gennem mange århundreder, selvom indtil for nylig en betydelig del af dem døde, før de nåede den fødedygtige alder, hvilket førte til et naturligt tab af unormale X-kromosomer.

   Symptomer på koagulationshæmostaseforstyrrelser

   Sværhedsgraden af ​​blødningen afhænger af mangel på faktor VIII i plasmaet, hvis indhold er genetisk programmeret i forskellige hæmofile familier.

   Niveauet af faktorer med en klar antihæmofil effekt (VIII eller IX), der spænder fra 0 til 1%, bestemmer det ekstremt alvorlige forløb af den pågældende patologi, niveauet af faktorer fra 1 til 2% bestemmer alvorlig, fra 2 til 5% - moderat, og over 5% - mildt sygdomsforløb. I sidstnævnte tilfælde er der mulighed for blødning, der udgør en alvorlig fare for patientens liv, hvilket er af særlig betydning, når denne gennemgår forskellige kirurgiske indgreb eller ved skade.

   Det kliniske billede af hæmofili er domineret af blødninger i store led i ekstremiteterne, dybe subkutane, intermuskulære og intramuskulære hæmatomer, kraftig og langvarig blødning fra skader, hæmaturi (forekomsten af ​​blod i urinen). Andre blødninger observeres sjældnere, herunder så alvorlige og farlige som retroperitoneale hæmatomer, blødninger i abdominale organer, gastrointestinale blødninger og intrakranielle blødninger.

   En klar aldersrelateret udvikling af sygdommens manifestationer kan spores. Ved fødslen kan der observeres mere eller mindre omfattende cephalohematomer (blødning under kranieknoglernes periosteum), subkutane og intradermale blødninger samt sen blødning fra navlestrengen. Nogle gange opdages sygdommen med den første intramuskulære injektion, hvilket kan forårsage et stort, livstruende intermuskulært hæmatom. Tænder er ofte ledsaget af ikke særlig kraftige blødninger.

   I de første leveår er der ofte blødning fra mundslimhinden forbundet med skader fra forskellige skarpe genstande. Når et barn lærer at gå, er fald og blå mærker ofte ledsaget af kraftige næseblod og hæmatomer på hovedet, blødninger i kredsløbet samt postorbitale hæmatomer, som kan føre til synstab. Hos et barn, der er begyndt at kravle, er blødninger i baldeområdet typiske.

   Så kommer blødninger i lemmernes store led frem. Akutte blødninger i leddene vises tidligere, jo mere alvorlig hæmofili er. De første blødninger disponerer for gentagne blødninger i de samme led. Hver patient påvirkes med særlig vedholdenhed og hyppighed af blødninger i 1. - 3. led. Dette skyldes morfologisk omstrukturering og sekundære inflammatoriske ændringer i ledvæv.

   Det er blevet fastslået, at ledhinden er den vigtigste og måske eneste kilde til blødning i leddet, da sådanne blødninger efter fuldstændig synovectomi (fjernelse af ledhinden) forsvinder og ikke gentager sig. Knæleddene er oftest ramt, efterfulgt af ankel- og albueleddene og derefter med en væsentlig forskel hofteleddene. Blødninger i de små led i hænder og fødder (mindre end 1 % af alle læsioner) og intervertebrale led er relativt sjældne. Hos hver patient, afhængigt af sygdommens alder og sværhedsgrad, påvirkes led fra I - II til VIII - XII.

   Det er klinisk vigtigt at skelne mellem akutte blødninger i leddene (primære og tilbagevendende), kronisk hæmoragisk destruktiv slidgigt (artropati) og sekundært immunreumatoid syndrom som en komplikation til hovedprocessen.

   Akut hæmartrose er et pludseligt udseende (ofte efter en mindre skade) eller en kraftig stigning i smerter i leddet. Huden i ledområdet er rød og varm at røre ved. Smerten lindres hurtigt (inden for flere timer) efter den første transfusion af kryoprecipitat eller antihæmofilt plasma og forsvinder næsten øjeblikkeligt med samtidig fjernelse af blod fra leddet. Hvis smertesyndromet ikke elimineres med denne behandling, skal der søges efter yderligere patologi - intraartikulær fraktur, kondylavulsion, vævsindfangning.

   Slidgigt er opdelt i stadier baseret på kliniske og radiologiske data. Klassifikationen skelner mellem 4 stadier af ledskader.

   I fase I, eller tidligt stadium, kan leddets volumen øges (med udvidelse af ledrummet) som følge af blødning. I den "kolde" periode er leddets funktion ikke svækket, men røntgenstråler kan afsløre fortykkelse og komprimering af ledkapslen på grund af dens infiltration med hæmosiderin.

   I fase II afsløres typiske ændringer i den subbruske del af epifyserne - marginale mønstre, dannelsen af ​​enkelte ovale små cellulære ødelæggelser og cyster. Osteoporose er mere udtalt, ledrummet bevares, men kan være moderat indsnævret.

   I trin III er leddet kraftigt forstørret, deformeret, har en ujævn og knoldet struktur, og udtalt muskelsvind bestemmes. De berørte leds bevægelighed er mere eller mindre begrænset, hvilket er forbundet både med skader på selve leddet og med ændringer i muskler og sener. Radiologisk er leddene fortykkede, kraftigt deformerede, ledfladerne er fladtrykte, epifyserne udvides på grund af udbredelsen af ​​knoglevæv, diafyserne reduceres, og ledrummet indsnævres. Osteoporose er udtalt, intraartikulære frakturer opstår let. I lårbenet bemærkes en krater- eller tunnellignende ødelæggelse af knoglesubstansen i området af den interkondylære fossa, typisk for hæmofili. Knæskallen er delvist ødelagt. De intraartikulære brusk ødelægges, og bevægelige fragmenter af disse brusk, ofte immureret i gamle organiserede blodpropper, findes i ledhulen. Forskellige typer subluksationer og knogleforskydninger er mulige.

   I stadie IV er leddets funktion næsten helt tabt, ledrummet er indsnævret, er dårligt visualiseret på røntgen og er ofte tilgroet med bindevæv. Sclerose af de peri-bruskdele af knoglen er udtalt, kombineret med dannelsen af ​​revner og dannelsen af ​​cyster i epifysernes område. Patologiske intraartikulære frakturer er mulige. Knogleankylose er ekstremt sjælden og observeres faktisk aldrig, medmindre der har været en historie med forkert behandling (med langvarig immobilisering af lemmen).

   Med alderen skrider sværhedsgraden og forekomsten af ​​artikulær skade støt frem og forværres af forekomsten af ​​periartikulære hæmatomer.

   Sekundært reumatoid syndrom (Barkagan-Egorova syndrom), første gang beskrevet af forfatterne i 1969, er en almindelig form for ledskader hos patienter med hæmofili. I mange tilfælde er det synligt, fordi det er lagdelt på tidligere blødninger i leddene og ødelæggende processer i leddene, der er karakteristiske for hæmofili. En omhyggelig undersøgelse af patienter gør det let at diagnosticere sekundært reumatoid syndrom, som er afgørende for yderligere korrekt behandling. Dette syndrom er ledsaget af en kronisk inflammatorisk proces (ofte symmetrisk) i de små led i hænder og fødder, som ikke tidligere var påvirket af blødninger, efterfulgt af deres typiske deformation, smerter i store led, som ikke lindres og ofte forværres. efter plasmatransfusioner og kryopræcipitat-injektioner. Dette syndrom opstår også med alvorlig morgenstivhed i leddene, stabil progression af den artikulære proces uanset friske blødninger, udseende eller kraftig stigning i laboratorietegn på den inflammatoriske proces, herunder immunologiske, med en stigning i niveauet af globuliner i blodserum, sialinsyrer, fibrinogen, en stigning i koncentrationen af ​​cirkulerende immunkomplekser og i nogle tilfælde titeren af ​​rheumatoid faktor. Hos de fleste patienter forekommer syndromet i en alder af 10-14 år; i en alder af 20 når dets frekvens 5,9% og med 30 - op til 13%.

   Med alderen skrider udbredelsen og sværhedsgraden af ​​alle ledlæsioner støt frem, hvilket fører til handicap og tvinger patienter til at bruge krykker, kørestole og andre anordninger.

   Progressionen af ​​ledskader afhænger af hyppigheden af ​​akutte blødninger i leddene, rettidigheden og fuldstændigheden af ​​deres behandling (tidlig transfusion af bloderstatninger er meget vigtig), kvaliteten af ​​ortopædisk pleje til patienten, korrekt brug af fysioterapi, fysioterapeutiske og balneologiske effekter, valg af erhverv og en række andre forhold. I øjeblikket er alle disse spørgsmål ekstremt relevante, da den forventede levetid for patienter med hæmofili er steget kraftigt på grund af succesen med korrektionsterapi.

   Følgende typer af omfattende og intense hæmatomer er ret alvorlige og udgør en fare for patienten: subkutan, intermuskulær, subfascial og retroperitoneal. Gradvist stigende kan de nå enorme størrelser, indeholde 0,5-3 liter blod eller mere, føre til udvikling af anæmi hos patienter, forårsage kompression (kompression) og ødelæggelse (ødelæggelse) af omgivende væv og de kar, der fodrer dem, nekrose. For eksempel ødelægger retroperitoneale hæmatomer ofte helt store områder af bækkenbenet (diameteren af ​​ødelæggelseszonen er op til 15 cm eller mere), hæmatomer på ben og arme ødelægger rørknogler og hælbenet. Død af knoglevæv er også forårsaget af blødninger under bughinden. Disse knogledestruktioner på røntgenbilleder ligner tumordestruktioner (for eksempel med osteosarkomer). Hæmatomer forkalker ofte og fører nogle gange til dannelse af nye knogler (osteoneogenese). De kan låse led og fuldstændig immobilisere dem.

   Mange hæmatomer, der lægger pres på nervestammer eller muskler, forårsager lammelser, nedsat mobilitet, følsomhed og hurtigt fremadskridende muskelatrofi. For blødninger i området af iliopsoas-muskelen er hoftefleksionsbevægelser særligt karakteristiske. Der lægges særlig vægt på de hæmatomer, der kan forårsage udvikling af stenose i de øvre luftveje. Sådanne hæmatomer omfatter hæmatomer i det bløde væv i den submandibulære region, hæmatomer i nakken, svælget og svælget.

   14-30 % af alle patienter med hæmofili udvikler kraftig og langvarig nyreblødning, som udgør en alvorlig trussel mod patientens liv og er svær at behandle. En sådan blødning kan opstå både spontant og i forbindelse med skader i lænden, samtidig pyelonefritis, og muligvis på grund af øget udskillelse af calcium i urinen på grund af ødelæggelse af knoglevæv hos patienter med hæmofili. Udseendet eller intensiveringen af ​​en sådan blødning kan lettes ved brug af analgetika (acetylsalicylsyre osv.), rigelige blod- og plasmatransfusioner, hvilket fører til udvikling af sekundær trombocytopati på grund af yderligere negative virkninger på nyrerne. Forud for nyreblødning sker ofte langvarig mikrohæmaturi (et lille antal røde blodlegemer i urinen), som også registreres i intervallerne mellem episoder med makrohæmaturi (et stort antal røde blodlegemer i urinen, synlige for øjet).

   Forekomsten af ​​blod i urinen er ofte ledsaget af alvorlige dysuriske symptomer og anfald af nyrekolik forårsaget af dannelsen af ​​blodpropper i urinvejene. Disse fænomener er særligt intense og udtalte under behandling af patienter, når normal hæmostase midlertidigt genoprettes. Ophør af hæmaturi er ofte forudgået af nyrekolik, og ofte af et midlertidigt fravær af urin med azotæmi.

   Nyreblødninger har en tendens til at komme igen, hvilket over årene kan føre til alvorlige dystrofisk-destruktive ændringer i dette organ, sekundær infektion og amyloidose, død som følge af uræmi (stofskifteprodukter, der normalt udskilles i urinen, kommer i blodet).

   Kraftig blødning fra mave-tarmkanalen hos patienter med hæmofili kan opstå spontant, selvom de i de fleste tilfælde provokeres ved at tage acetylsalicylsyre, butadion og andre lægemidler. Den anden kilde til blødning er klinisk udtalte eller "skjulte" sår i maven eller tolvfingertarmen samt erosiv gastritis af forskellig oprindelse. Imidlertid observeres diffus kapillærblødning undertiden uden nogen destruktive ændringer i slimhinden. Disse diapedetiske blødninger, hvor tarmvæggen er mættet med blod over et stort område, fører hurtigt til anæmisk koma, akut vaskulær svigt og død.

   Blødninger i mesenteriet samt i større og mindre omentum skaber ofte et fejlagtigt indtryk af, at patienten har udviklet en akut kirurgisk patologi af bugorganerne, såsom akut blindtarmsbetændelse, tarmobstruktion, som især er udtalt ved bl.a. blødning under serosa i tarmvæggen. Den eneste rettesnor i sådanne situationer kan være den hurtige effektivitet af intensiv erstatningsterapi. Den øjeblikkelige start af en sådan terapi anbefales under alle omstændigheder - både for at eliminere blødning og for at forberede patienten til operation. Så afhænger alt af resultatet af behandlingen. Hvis smerte og andre tegn på akut abdomen hurtigt aftager efter jetadministration af faktor VIII (eller IX) koncentrat, kan patienten fortsættes med at blive overvåget, mens intensiv erstatningsbehandling fortsætter (ukompliceret indre blødning). Hvis effekten af ​​erstatningsterapi ikke er tilstrækkeligt udtalt, er kirurgisk indgreb nødvendig.

   Blødninger i hjernen, rygmarven og deres membraner ved hæmofili er næsten altid forbundet enten med traumer eller med at tage medicin, der forringer blodpladernes hæmostatiske funktion. Mellem skadeøjeblikket og udviklingen af ​​blødning kan der være et lysinterval, der varer fra 1-2 timer til et døgn.

   Et karakteristisk symptom, der adskiller hæmofili fra andre patologier, er langvarig blødning i tilfælde af skade og operation. Ristede sår er meget farligere end lineære brud. Blødning opstår ofte ikke umiddelbart efter skade, men efter 1-5 timer.

   Tonsillektomi (fjernelse af mandlerne) for hæmofili er meget farligere end abdominal kirurgi.

   Fjernelse af tænder, især kindtænder, er ofte ledsaget af mange dage med anæmisk blødning, ikke kun fra tandhuler, men også fra hæmatomer dannet på stedet for vævsinfiltration med novocain. Disse hæmatomer forårsager ødelæggelse af kæben. I tilfælde af hæmofili bør tænderne fjernes under påvirkning af antihæmofile lægemidler under generel anæstesi. Det er bedre at fjerne flere tænder på én gang.

   Nogle komplikationer i hæmofili er forårsaget af blodtab, kompression og ødelæggelse af væv af hæmatomer og infektion af hæmatomer. En stor gruppe af komplikationer er også forbundet med immunforstyrrelser. Den farligste af dem er påvisning i blodet hos patienter af et stort antal antistoffer mod blodkoagulationsfaktor VIII (eller IX), der modificerer hæmofili til den såkaldte hæmmende form, hvor den vigtigste behandlingsmetode - transfusionsterapi - mister næsten fuldstændig sin effektivitet. Desuden forårsager gentagen administration af antihæmofile lægemidler ofte en hurtig stigning i mængden af ​​disse antistoffer hos patienter, som følge af hvilken transfusionsterapi, som oprindeligt gav en vis effekt, hurtigt bliver ubrugelig.

   Hyppigheden af ​​den hæmende form for hæmofili varierer fra 1 til 20%, oftere fra 5 til 15%. Ved alvorlige former for hæmofili optræder hæmmere i blodet hos patienter meget oftere end i milde former og hos personer over 12 år - meget oftere end i en tidligere alder. Ved hæmmende former forringes blodpladernes hæmostatiske funktion mærkbart, blødninger i leddene, blod i urinen bliver hyppigere, og ledskader er væsentligt højere.

   Andre immunoallergiske lidelser omfatter trombocytopeni, nogle gange kombineret med leukopeni, autoimmun hæmolytisk anæmi med en positiv Coombs-test, alvorlig eosinofili og renal amyloidose.

   Diagnose af koagulationshæmostaseforstyrrelser

   Hæmofili diagnosticeres hos alle patienter med blødning af hæmatomtypen og skader på bevægeapparatet, samt i tilfælde af vedvarende senblødning under operationer. For en vejledende diagnose er det afgørende at identificere et fald i intensiteten af ​​blodkoagulation (koagulation) i sådanne generelle test som blodkoagulationstid, aktiveret partiel tromboplastintid og i en autokoagulationstest med normale trombin- og protrombintider.

   For at afgøre, hvilke af blodkoagulationsfaktorerne der er mangelfulde, anvendes korrektionstest ved hjælp af en tromboplastingenereringstest eller en autokoagulationstest.

   Typen af ​​hæmofili kan også identificeres ved "blandingstests": plasmaprøver, der mangler en af ​​koagulationsfaktorerne (VIII, IX eller XI), tilsættes successivt til den undersøgte patients plasma i forskellige reagensglas. Fraværet af normalisering af koagulation i et af reagensglassene indikerer en mangel på den samme faktor i begge blandede plasmaer, dvs. dens mangel hos patienten.

   Diagnose af hæmofili ender med bestemmelse af faktormangel i kvantitative termer, hvilket er vigtigt for den korrekte vurdering af sygdommens sværhedsgrad og implementering af erstatningsterapi.

   Behandling af koagulationshæmostaseforstyrrelser

   Hovedmetoden til behandling og forebyggelse af hæmofil blødning uanset sted og oprindelse er intravenøs administration af tilstrækkelige doser af blodprodukter indeholdende faktor VIII. Faktor VIII er variabel og praktisk talt ikke konserveret i konserveret blod, naturligt og tørret plasma. Kun direkte blodtransfusioner fra en donor til en patient med hæmofili samt intravenøse infusioner af blodprodukter med konserveret faktor VIII (antihæmofilt plasma, kryopfældning, faktor VIII-koncentrater af forskellige oprensninger) er egnede til erstatningsbehandling.

   Direkte transfusioner fra en donor ty til kun, når lægen ikke har andre antihæmofile lægemidler. Det er en alvorlig fejl at modtage en blodtransfusion fra patientens mor, da hun er bærer af sygdommen, og hendes faktor VIII-niveau er kraftigt reduceret.

   På grund af den korte halveringstid af faktor VIII i patientens blod (ca. 6-8 timer), bør blodtransfusioner, såvel som transfusioner af antihæmofilt plasma, gentages mindst 3 gange dagligt. For at stoppe massiv blødning og pålideligt dække forskellige kirurgiske indgreb, når niveauet af antihæmofil faktor skal opretholdes over 30-40%, er sådanne blod- og plasmatransfusioner uegnede. Selvom koagulationstid og genforkalkningstid (mætning af blodet med calcium) normaliseres hos hæmofilipatienter, når koncentrationen af ​​faktor VIII øges til 3-4 %, er dette niveau ikke nok til at forhindre blødning under operationen. Derfor bør man under behandling og præoperativ forberedelse kun fokusere på den kvantitative bestemmelse af faktor VIII (eller på et autokoagulogram), men ikke på indikatorer for total koagulationstid, protrombinforbrugstest og andre metoder med en lav følsomhedstærskel.

   Et tilsvarende volumen antihæmofilt plasma er cirka 3-4 gange mere effektivt end frisk dåseblod. I enkeltdoser på 10-15 ml/kg og daglige doser på 30-50 ml/kg, opdelt i 3 dele (den første dosis er 1,5 gange mere end de næste 2), giver antihæmofil plasma dig mulighed for kortvarigt at opretholde en 10-15 % niveau af faktor VIII. Den største fare ved en sådan behandling er overbelastning af patientens blodcirkulation med volumen, hvilket kan føre til udvikling af lungeødem. Brugen af ​​antihæmofilt plasma i koncentreret form ændrer ikke situationen, da den høje koncentration af administreret albumin (protein) forårsager intensiv bevægelse af væske fra væv ind i blodet, som et resultat af hvilket volumen af ​​cirkulerende blod stiger på samme måde som ved transfusion af plasma i normal fortynding. Koncentreret tørt antihæmogent plasma har kun den fordel, at faktor C er mere koncentreret i det, og i et lille volumen indføres det hurtigere i patientens blodbane. Før brug fortyndes tørt antihæmofilt plasma med destilleret vand til 1/3-1/2 af det oprindelige volumen. Behandling med antihæmofil plasma er ganske tilstrækkelig til at lindre de fleste akutte blødninger i leddene (bortset fra de mest alvorlige), forebygge og behandle mindre blødninger.

   Faktor VIII-koncentrater er de mest pålidelige og effektive mod hæmofili. Den mest tilgængelige af dem forbliver kryopræcipitat - et proteinkoncentrat isoleret fra plasma ved hjælp af afkøling (kryopfældning), som indeholder nok faktor VIII, fibrinogen og faktor XIII, men lidt albumin og en række andre proteiner. Det lave indhold af albumin i lægemidlet gør det muligt at indføre det i blodbanen hos patienter i meget store mængder og øge koncentrationen af ​​faktor VIII til 100% eller mere uden frygt for kredsløbsoverbelastning og lungeødem. Den største ulempe ved kryopræcipitat er dets ikke-standardaktivitet.

   Kryopræcipitat skal opbevares ved -20°C, hvilket gør det vanskeligt at transportere. Når det optøs, mister stoffet hurtigt sin aktivitet. Tørt kryopræcipitat og moderne faktor VIII-koncentrater har ikke disse ulemper. De kan opbevares i et almindeligt køleskab og bruges i marken.

   Aktivitetsenheden for et antihæmofilt lægemiddel antages at være mængden af ​​faktor VIII indeholdt i 1 ml "gennemsnitlig" donorplasma, dvs. plasma med 100 % indhold af antihæmofilt globulin.

   For at lindre blødninger i leddene og mindre blødninger, herunder deres forebyggelse under tandudtrækning, er det normalt tilstrækkeligt at øge niveauet af faktor VIII til 15-20%. Farligere indre og ydre blødninger samt udvikling af hæmatomer i blødt væv kræver opretholdelse af faktor VIII-niveauet over 30-40%, for hvilket kryopfældning eller andre faktor VIII-koncentrater administreres med 20-30 U/kg; ved større operationer og skader, hæmaturi og gastrointestinal blødning øges dosis af kryopfældning til 40-60 U/kg, og i nogle tilfælde - mere.

   Samtidig er overdreven administration af kryopræcipitat uønsket, da det skaber en høj koncentration af fibrinogen i blodet, hvilket resulterer i, at mikrocirkulationen i organer forstyrres, og der er fare for trombose og dissemineret intravaskulært koagulationssyndrom.

   Hyppigheden af ​​administration af antihæmofile lægemidler bestemmes af, i hvilket omfang hver administration var i stand til at øge koncentrationen af ​​faktor VIII i plasmaet. Så hvis faktorkoncentrationen blev øget til 40%, falder den efter 6-8 timer til 20%, og med en indledende stigning til 120% vil 20%-niveauet først nås efter en dag. Moderne koncentrerede præparater af faktor VIII (kryopfældning osv.) giver dig mulighed for at begrænse dig til 1-2 intravenøse administrationer om dagen. En tilstrækkelig effekt af erstatningsterapi opnås kun, hvis følgende betingelser er opfyldt: alle antihæmofile lægemidler administreres kun intravenøst ​​som en strøm, i den mest koncentrerede form muligt og så hurtigt som muligt efter at de er genkonserveret uden at blandes med andre infusionsopløsninger . En af hovedårsagerne til, at substitutionsterapien ikke er lykkedes, er dropadministration af blodprodukter, som ikke øger niveauet af faktor VIII i plasma.

   Indtil blødningen er stoppet permanent, bør administration af eventuelle bloderstatninger og blodprodukter (blodprodukter), der ikke indeholder antihæmofile faktorer, undgås, da dette fører til fortynding af faktor VIII og et fald i dens koncentration.

   Tidlig fjernelse (aspiration) af blod spildt ind i leddet lindrer ikke kun øjeblikkeligt smerte, forhindrer yderligere blodpropper i leddet, men reducerer også truslen om udvikling og hurtig progression af slidgigt. For at forhindre og lindre sekundære inflammatoriske forandringer efter blodaspiration ordinerer lægen injektionen af ​​40-60 mg hydrokotison i leddet. Veudført i løbet af de første 36 dage forhindrer yderligere blødning og giver dig mulighed for at starte fysioterapiøvelser tidligt, hvilket bidrager til en hurtigere og mere fuldstændig genopretning af funktionen af ​​det berørte lem og forhindrer muskelatrofi.

   Bevægelser i det berørte led skal udvikles i etaper: i de første 5-7 dage efter fjernelse af den immobiliserende bandage udføres aktive bevægelser både i det berørte led og i andre led i lemmet, hvorved hyppigheden og varigheden af ​​øvelser gradvist øges. Efterfølgende går de fra 6.-9. dag over til bærende øvelser ved hjælp af cykelergometre, pedallåger til armene og elastiske trækbånd. Og kun på den 11-13. dag, for at eliminere resterende stivhed og restriktioner på maksimal fleksion eller ekstension, udføres passive belastningsøvelser med forsigtighed under kontrol af antihæmofile plasmatransfusioner eller små doser af kryopræcipitat.

   På samme tid, fra den 5-7. dag, er fysioterapeutiske virkninger ordineret - hydrocortisonelektroforese, anodisk galvanisering.

   Ved blødninger i blødt væv kræves mere intensiv terapi med antihæmofile lægemidler end ved blødninger i leddene. Når patienten bliver anæmisk, ordineres der desuden transfusioner af røde blodlegemer. Hvis der opstår tegn på hæmatominfektion, ordineres bredspektrede antibiotika straks. Enhver intramuskulær injektion for hæmofili er kontraindiceret, da de kan forårsage omfattende hæmatomer og pseudotumorer. Penicillin og dets semisyntetiske analoger er også uønskede, da de i store doser forårsager blodpladedysfunktion og øger blødning.

   Tidlig og intensiv terapi med antihæmofile lægemidler bidrager til den hurtige omvendte udvikling af hæmatomer. Punktering af hæmatomer og aspiration af blod fra dem bør undgås. Transfusionsbehandlingen fortsættes i 5-7 til 14 dage. Hvis det er muligt, fjernes encysted hæmatomer kirurgisk sammen med kapslen under dække af intensiv terapi med antihæmofile faktorkoncentrater.

   I tilfælde af næseblod bør lægen ikke ty til stram tamponade, især den bagerste, da straks efter fjernelse af tamponerne genoptages blødning hos sådanne patienter næsten altid med endnu større kraft.

   For at stoppe næseblod så hurtigt som muligt er det nødvendigt at bruge antihæmofil plasma såvel som antihæmofile lægemidler i kombination med skylning af næseslimhinden med en opløsning af aminocapronsyre, thrombin eller adroxon.

   Nyreblødning udgør en alvorlig fare for patienter, hvor transfusioner af antihæmofilt plasma og små doser af kryopræcipitat er ineffektive. De anbefalede gennemsnitlige doser af antihæmofile lægemidler (30-40 IE/kg) stopper heller ikke altid disse blødninger eller stopper dem i højst 1-2 dage. Prednisolon (20-30 mg/dag for voksne patienter) øger effektiviteten af ​​antihæmofile lægemidler.

   For at standse gastrointestinal blødning bør store doser af antihæmofil faktorkoncentrater anvendes sammen med aminocapronsyre i en dosis på op til 0,2 g/kg.

   Det er værd at bemærke, at brugen af ​​prednisolon til blødning i mave-tarmkanalen bør undgås, den farligste brug af prednisolon til mavesår i både maven og tolvfingertarmen.

   Det skal huskes, at maveblødning ofte fremkaldes ved at tage acetylsalicylsyre, brufen, indomethacin, butazolidoner i forbindelse med ledsmerter, tandpine eller hovedpine. Hos patienter med hæmofili kan selv en enkelt dosis acetylsalicylsyre forårsage maveblødning.

   Ved forebyggelse og behandling af kronisk slidgigt og andre læsioner i bevægeapparatet bør der findes forskellige metoder til at beskytte led og forebygge lemmerskader. For at gøre dette sys skumskjolde ind i tøjet omkring knæ-, ankel- og albueled, og alle sportsgrene forbundet med hop, fald og blå mærker (inklusive cykling og motorcykelkørsel) er forbudt. En vigtig rolle spilles af den tidligst mulige og fuldstændige behandling af akutte blødninger i muskler og led og intensiv helårs fysioterapi. For at gøre dette skaber de komplekser af atraumatiske øvelser i vand, på bløde måtter og læsseanordninger - cykelergometre, manuelle porte. Undervisningen bør begynde i førskole- eller folkeskolealderen, dvs. før kronisk slidgigt, bevægelseshæmning og andre alvorlige lidelser i bevægeapparatet udvikler sig.

   Kompleks behandling suppleres af fysioterapeutiske (højfrekvente strømme, elektroforese af glukokortikosteroider) og balneologiske terapimetoder, som omfatter: mudderterapi, saltlage- og radonbade. Ved hyppige og vedvarende tilbagevendende blødninger i de samme led er de foretrukne metoder strålebehandling og synovektomi (fjernelse af leddets synoviale membran).

   Røntgenbehandling udføres ved en enkelt dosis fra 25-50 R (ved akutte blødninger) til 50-100 R for kronisk slidgigt. Sessioner gentages efter 1-2 dage, den samlede dosis varierer fra 400 til 1000 R. Hos børn under 14 år kræves en vis forsigtighed på grund af muligheden for beskadigelse af knoglevækstzoner, og derfor bør den samlede dosis ikke overstige 400 R. I de senere år er det blevet brugt og intern bestråling ved at injicere radioaktive isotoper i leddene.

   Synovektomi, udført gennem et enkelt snit, er en yderst effektiv metode til behandling af hæmofile ledlæsioner og forebyggelse af svær slidgigt. Denne type behandling eliminerer efterfølgende blødninger i det opererede led og sikrer bevarelsen af ​​dets normale konfiguration og funktion. Denne effekt kommer til udtryk, når operationen udføres relativt tidligt - for artrose af grader I - II, og for læsioner af grader III - IV, er synovektomi som regel ikke længere tilrådelig. Som alle andre kirurgiske indgreb udføres synovektomi på baggrund af brugen af ​​kryoprecipitat eller andre koncentrater af antihæmofile faktorer.

   Blandt andre ortopædiske indgreb udføres oftest akilloplastik, knogleforlængelse for at genoprette ledrummet og i fremskredne tilfælde lukning af leddene ved kompression i fysiologisk stilling. I dette tilfælde giver Volkov-Oganesyans, Ilizarovs og andre forfatteres enheder en uvurderlig service, hvilket gør det muligt pålideligt og hurtigt at opnå korrektion uden langvarig immobilisering af lemmerne, hvilket er ekstremt farligt for patienter. Gendannelse af ledrummet uden at bruge disse enheder er praktisk talt umuligt.

   Med tilstrækkelig erstatningsbehandling med kryopfældning (i de første 7-8 dage - 30-40 enheder/(kg time dag), derefter - halvt så meget) forsynes patienter med fuldstændig pålidelig hæmostase; der blev ikke observeret nogen blødning eller blødning på de steder, hvor ledningerne blev indsat.

   Moderne metoder til erstatningsterapi og brug af ortopædiske anordninger har radikalt ændret prognosen for knoglebrud hos patienter med hæmofili. Hvis sådanne frakturer indtil for nylig helede dårligt, ofte var komplicerede af falske led og endda førte til tab af et lem, så under påvirkning af store doser kryopræcipitat, mens de bragte knoglerne tættere sammen og god fiksering ved hjælp af ovenstående- nævnte apparater, er heling af brud sikret i sædvanlig tidsramme.

   Uløste terapeutiske problemer omfatter bekæmpelse af osteoporose, intraossøse cyster og pseudotumorer, der ikke har en tendens til at cystere. Disse processer forårsager alvorlige komplikationer og tvinger nogle gange en til at ty til amputation af et lem.

   Behandling af komplicerede former for hæmofili. Den farligste er påvisningen i blodet af patienter med hæmofili af et stort antal antistoffer mod faktor VIII, som bestemmer transformationen af ​​hæmofili til en hæmmende form. Hæmmeren er i stand til at inaktivere meget store mængder eksternt administreret faktor VIII, og derfor bliver hovedbehandlingsmetoden - transfusionserstatningsterapi - ineffektiv eller fuldstændig ineffektiv.

   Under transfusionsbehandling (fra dag 4-6) kan antistoftiteren stige kraftigt.

   Hvis erstatningsterapi er nødvendig af helbredsmæssige årsager, så er det muligt midlertidigt at overvinde virkningen af ​​antistoffer ved at administrere enorme mængder faktor VIII-koncentrat (500-1000 enheder/kg) eller plasmaferese (fjerne flere liter plasma fra patienten og erstatte det med frisk antihæmofil) sammen med administration af megadoser af faktor VIII.

   Anvendelsen af ​​den såkaldte bypass-behandling til den hæmmende form for hæmofili A - administration af koncentrater af faktor IX, X og II - viste sig at være mere lovende. Deres brug i mellemdoser sikrer, at blødningen stopper hos halvdelen af ​​patienter med hæmende hæmofili. Samtidig er trombogeniciteten af ​​disse lægemidler og deres evne til at fremkalde udviklingen af ​​dissemineret intravaskulær koagulation og trombose kendt, især ved samtidig brug af aminocapronsyre og andre hæmostatiske midler. Sådanne lidelser kan også udvikle sig under bypass-terapi for den hæmmende form for hæmofili. For eksempel er tilfælde af udvikling af myokardieinfarkt hos unge hæmofilipatienter med gentagen brug af protblevet beskrevet. For inhiberende hæmofili er det ifølge en række forfattere ikke de sædvanlige, men de såkaldte aktiverede præparater af protrombinkomplekset eller faktor IX-komplekset, der er mere effektive. De er dog 10 eller flere gange dyrere end ikke-aktiverede koncentrater af de samme faktorer. For at reducere risikoen for udvikling af DIC og trombose anbefales det at administrere disse faktorer med antithrombin III eller med præ-dybfrosset plasma sammen med små doser Contrical.

   Data om virkningen af ​​prednisolon på mængden af ​​antistoffer i blodet er modstridende, men de fleste forfattere bemærker stadig, at hos patienter med hæmofili er en sådan behandling sjældent effektiv. Immunsuppressiva (azathioprin osv.) reducerer ofte antallet af antistoffer, men deres anvendelse er farlig på grund af udviklingen af ​​trombocytopeni, som ved hæmofili kan forværre hæmoragiske fænomener betydeligt.

   Hvis patienter med en hæmmende form for hæmofili ikke har en positiv dynamik, skal du, når du udfører erstatningsterapi før kirurgiske indgreb, altid omhyggeligt kontrollere, om den specificerede inhibitor er til stede i plasmaet.

   I tilfælde af forværring af sekundært reumatoid syndrom, samt under intensive substitutionsbehandlingsforløb, især hvis det ikke lindrer, men øger ledsmerter, har prednisolon en god effekt (20-40 mg dagligt i en måned, efterfulgt af en gradvis reduktion af dosis til et minimum).

   Af stor betydning i forebyggelsen af ​​blødning er at minimere fra tidlig barndom faren for skader, snitsår osv. Let knækkeligt legetøj (inklusive metal og plastik), samt ustabile og tunge genstande, er udelukket fra hverdagen. Møbler skal have afrundede kanter, udragende kanter skal omvikles med vat eller skumgummi, og gulvet skal være dækket af et luvtæppe. Det er at foretrække for patienter at kommunikere og lege med piger frem for med drenge.

   Det rigtige valg af erhverv og arbejdsplads er vigtigt for patienten. I de mest alvorlige tilfælde er den eneste effektive metode til at lindre sygdommen den systematiske intravenøse indgivelse en gang hver 10. dag af kryopræcipitat eller ethvert andet tilgængeligt faktor VIII-koncentrat. En enkelt dosis af lægemidlet til sådan profylakse er 400-800 enheder.

   Af stor betydning for forebyggelsen af ​​alvorlige skader på bevægeapparatet er den tidligst mulige administration af faktor VIII-lægemidler mod blå mærker og andre skader samt for akutte smerter i leddet, hvilket indikerer, at blod er begyndt at sive ind i det. Øjeblikkelig administration af koncentrater af antihæmofile faktorer (af et særligt ambulancehold eller hæmofilcenter eller af uddannede forældre til patienten) stopper dannelsen eller forværringen af ​​blødninger i begyndelsen og forhindrer destruktive ændringer i leddet. Akut førstehjælp er den vigtigste komponent i den fysiske rehabilitering af patienter, forebyggelse af alvorlige og irreversible ændringer i led, knogler og muskler. Det reducerer kraftigt antallet af indlæggelser, den gennemsnitlige årlige længde af indlæggelsen og distraherer ikke børn fra deres studier.

   Med intensiveringen af ​​erstatningstransfusionsterapi øges antallet af personer, der er inficeret med serum hepatitisvirus, alvorlige reaktioner på administration af hæmoterapi bliver hyppigere, og en række andre immunforstyrrelser opstår.

   Genetisk profylakse mod hæmofili er endnu ikke udviklet. Kønsbestemmelse ved at undersøge kønskromatin og karyotype af fostervandsceller opnået ved fostervandsprøve giver mulighed for rettidig afbrydelse af graviditeten, men indikerer ikke, om fosteret er bærer af hæmofili-genet. Graviditeten opretholdes, hvis fosteret er et mandligt, da alle sønner af patienter fødes raske, og afsluttes, hvis fosteret er et kvindeligt, da alle døtre af patienter med hæmofili er bærere af sygdommen.

   Hos kvindelige bærere af hæmofili, som har 50 % chance for at føde en patient (hvis fosteret er et mandligt) eller en transmitter af hæmofili (hvis fosteret er kvinde), overfører fødslen af ​​kun piger risikoen for at få hæmofilipatienter i familien fra den første generation til den anden, og øger også samtidig det samlede antal bærere af sygdommen.

   Det russiske sundhedsministerium har godkendt lægemidlet Revolade (Eltrombopag) til brug hos børn. Det nye lægemiddel er indiceret til patienter, der lider af kronisk immun trombocytopeni (idiopatisk trombocytopenisk purpura, ITP), en sjælden sygdom i blodsystemet.

   03.03.2017

   Canadiske videnskabsmænd fra University of Ottawa har til hensigt at revolutionere genoprettende medicin. I et af de seneste eksperimenter lykkedes det dem at dyrke et menneskeligt øre fra et almindeligt æble.

   27.02.2017

   Specialister fra Pavlov First Medical University i St. Petersborg har skabt nanopartikler, der kan bruges til at diagnosticere infarkt og præ-infarkt tilstande hos en patient. Også i fremtidens forskning vil nanopartikler blive brugt...

   Medicinske artikler

   Næsten 5 % af alle ondartede tumorer er sarkomer. De er meget aggressive, spredes hurtigt hæmatogent og er tilbøjelige til at få tilbagefald efter behandling. Nogle sarkomer udvikler sig i årevis uden at vise nogen tegn...

   Virus svæver ikke kun i luften, men kan også lande på gelændere, sæder og andre overflader, mens de forbliver aktive. Derfor, når du rejser eller på offentlige steder, er det tilrådeligt ikke kun at udelukke kommunikation med andre mennesker, men også at undgå...

   At genvinde et godt syn og sige farvel til briller og kontaktlinser for altid er drømmen for mange mennesker. Nu kan det gøres til virkelighed hurtigt og sikkert. Den helt berøringsfrie Femto-LASIK teknik åbner op for nye muligheder for lasersynskorrektion.

   Kosmetik designet til at pleje vores hud og hår er måske faktisk ikke så sikkert, som vi tror