Кишечные свищи представляют собой патологические сообщения кишечника с внешней средой или другим полым органом. В первом случае они считаются наружными, во втором – внутренними. В зависимости от места нахождения тканевого дефекта такие свищи могут быть тонко- и толстокишечными. Они нередко сообщаются с желудком, другими петлями кишечника, желчным пузырем, половыми органами у женщин, мочевым пузырем.
Причины
Вызвать формирование свищей может опухолевый процесс в кишечнике.Кишечные свищи могут выявляться у человека сразу после рождения или формироваться в течение жизни. Причины их образования многообразны. К ним относят:
- дефекты эмбрионального развития (нарушение облитерации желточного протока);
- заболевания кишечника воспалительного характера ( , );
- актиномикоз;
- опухолевый процесс;
- травма живота;
- гнойное воспаление послеоперационной раны;
- длительное пребывание в брюшной полости дренажей, тампонов и др.
Кишечные свищи формируются вторично на фоне уже существующего патологического процесса или являются осложнением различных заболеваний. При этом свищевой канал может иметь свои особенности строения, с учетом которых выделяют:
- губовидные;
- трубчатые.
Отличительной особенностью трубчатых свищей является наличие канала различной протяженности и диаметра (обычно длинного и узкого) между кишкой и поверхностью тела. Они могут проходить через внутренние органы и большие слои мягких тканей. Нередко на своем пути они образуют гнойные полости.
Если свищ плотно спаян с кожей и не имеет канала, а его наружное отверстие открывается непосредственно на поверхности тела, то он называется губовидным. При этом наружу может выделяться все содержимое кишечника или его часть.
Признаки болезни
Выраженность и характер клинических симптомов наружных кишечных свищей зависит от причины возникновения, локализации свища, его морфологического строения. Чем выше находится патологическое сообщение, тем большие расстройства процесса пищеварения и обмена веществ оно вызывает. Наиболее доброкачественное течение имеют свищи с узким трубчатым каналом, через который на поверхность тела выходит незначительная часть содержимого кишечника.
Толстокишечные свищи практически не влияют на общее состояние больного. При этом из свищевого хода выделяются каловые массы и газы.
Формирование тонкокишечных свищей вызывает значительные изменения в организме. Особенно тяжело переносится наличие высоко расположенных губовидных и несформировавшихся свищей с гнойными затеками и развитием . У таких больных через свищевой канал выделяется пенистое кишечное содержимое (до 2 л) в виде мало переваренной пищи с примесью желчи и пищеварительных соков. При этом происходит потеря большого количества питательных веществ и жидкости, что приводит:
- к дегидратации;
- расстройству всех видов обмена в организме;
- нарушению кислотно-основного равновесия;
- гипопротеинемии;
- нарушению функции почек (изменение состава мочи, уменьшение ее удельного веса);
- кахексии и др.
При низко расположенных тонкокишечных свищах (например, подвздошных) общее состояние страдает в меньшей степени и через свищевое отверстие выделяются кашицеобразные массы с большим содержанием слизи.
Кроме химуса и каловых масс из наружного отверстия свищевого канала может вытекать гной.
Симптоматика внутренних кишечных свищей определяется попаданием содержимого кишечника в другие органы или брюшную полость, что вызывает их микробное обсеменение и воспаление. В случае образования патологического хода между петлями кишечника его часть может полностью или частично выключаться из пищеварительного процесса. В результате застойных явлений там бурно размножается патогенная флора, что приводит к появлению характерных жалоб:
Осложнения
Длительное существование кишечных свищей нарушает пищеварение и нормальное функционирование организма, вызывая ряд осложнений местного и общего характера:
- мацерация кожи вокруг свища и дерматит (сопровождается выраженным болевым синдромом);
- абсцессы или разлитое гнойное воспаление передней брюшной стенки;
- гнойные и каловые затеки;
- парастомальные грыжи и выпадение кишки;
- кровотечение из свищевого хода;
- или энтерит;
- истощение;
- недостаточность функции почек и печени.
Диагностика
Важную информацию, необходимую для постановки диагноза, даст рентгенологический метод исследования. Выявление наружного тонко- или толстокишечного свища не вызывает трудностей у врача. О его расположении можно судить по характеру отделяемого, вытекающего из свищевого хода. Сложнее определить наличие внутреннего свища, когда явные клинические признаки отсутствуют.
Основными направлениями диагностического процесса являются:
- установление факта наличия свища и определение его расположения;
- оценка степени проходимости отделов кишечника, расположенных дистальнее патологического сообщения;
- выявление нарушений системного характера и морфофункциональных изменений кишечной стенки.
Для этого применяется комплексное обследование с использованием инструментальных и лабораторных диагностических методов.
Важную информацию, необходимую для постановки диагноза, позволяет получить .
При подозрении на наличие внутренних, несформировавшихся наружных кишечных свищей или их осложнений выполняется обзорная рентгенография органов брюшной полости, которая дает общее представление о состоянии внутренних органов и выявляет косвенные признаки гнойного процесса.
Для визуализации свищевого хода применяется фистулография с сульфатом бария или йодоконтрастными веществами. В зависимости от величины просвета этого канала его вводят через катетер или толстую иглу, после чего выполняют рентгенографию. Данная процедура позволяет определить, к какому отделу кишечника относится патологический ход, установить наличие дополнительных полостей и затеков (деформация и смещение кишки, изменение ее рельефа, затек контраста за контуры кишечника). Для определения проходимости пищеварительного тракта исследование дополняют введением контрастного вещества перорально или через прямую кишку.
Также могут применяться компьютерная или магнитно-резонансная томография с контрастированием кишечника и свищевого хода.
Тактика ведения больных
Лечение кишечных свищей – сложный и продолжительный процесс. Для этого используются консервативные и оперативные методы. Тактика ведения больных определяется индивидуально. Особую трудность представляет ликвидация высоко расположенных тонкокишечных свищей, когда состояние пациента прогрессивно ухудшается вследствие больших кишечных потерь, а проведение операции невозможно в связи с развитием гнойно-септических осложнений (гнойных полостей, затеков).
Суть консервативной терапии заключается в уменьшении кишечных потерь (с помощью обтураторов или специальных приспособлений) и нормализации обмена веществ. При наличии гнойных очагов проводится их санация, дренирование и назначается антибактериальная терапия.
Пациенты с несформировавшимися свищами в течение всего периода консервативного лечения должны получать парентеральное питание. У некоторых из них при условии достаточной проходимости кишечника возможно зондовое питание.
В результате такого лечения у 60-70 % пациентов кишечные свищи закрываются.
Хирургическое лечение показано при губовидных и длительно незаживающих свищах, не поддающихся терапии другими возможными способами. Для их ликвидации могут применяться операции с вне- и внутрибрюшинным доступом. Выбор метода лечения осуществляет врач с учетом:
- локализации свищевого хода;
- его морфологических особенностей;
- наличия осложнений;
- общего состояния пациента.
Если у больного выявлены губовидные или неполные трубчатые свищи, то их закрытие достигается путем ушивания стенки кишки в области патологического очага. В остальных случаях рекомендуется резецировать часть кишки в зоне свища с последующим наложением анастамоза и восстановлением проходимости пищеварительного тракта. При выявлении у больного множественных свищей прибегают к выполнению обширной резекции кишечника.
Обычно операция проводится в плановом порядке после стабилизации состояния больного. Однако в случае недостаточной эффективности консервативной терапии и быстро прогрессирующего истощения выполняется раннее хирургическое вмешательство.
К какому врачу обратиться
При подозрении на формирование свища (прогрессирующее истощение, нарушение пищеварения и прочие симптомы) необходимо обратиться к терапевту, а затем к хирургу по месту жительства. После первоначального обследования пациента направляют в отделение абдоминальной хирургии. Также необходима консультация онколога.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016
Кишечный свищ (K63.2)
Хирургия
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «13»июля 2016 года
Протокол №7
Кишечный свищ
- неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей
.
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 : см. Приложение.
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: хирурги, терапевты, ВОП, эндоскописты.
Шкала уровня доказательности:
В данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств на ссылку:
Уровень I
- Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного должным образом разработанного случайного контролируемого исследования или мета-анализа
Уровень II
- Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного хорошо разработанного клинического испытания без надлежащей рандомизации, от аналитического когортного или исследования типа случай-контроль (предпочтительно из одного центра) или от полученных драматических результатов в неконтролируемых исследованиях.
Уровень III
- Доказательства, полученные от мнений авторитетных исследователей на основе клинического опыта.
Класс А
- Рекомендации, которые были одобрены по согласованию по крайней мере 75% процентов мультисекторной группы экспертов.
Класс B
- Рекомендации, которые были несколько спорны и не встречали согласие.
Класс C
- Рекомендации, которые вызвали реальные разногласия среди членов группы.
Классификация
· по времени возникновения - врожденные, приобретенные;
· по этиологии - травматические, наложенные с лечебной целью, возникшие при заболеваниях кишки;
· по функции - полные, неполные;
· по характеру свища - губовидные, трубчатые;
· по уровню расположения на кишке - высокие, низкие, смешанные;
· по наличию осложнений - неосложненные, осложненные;
· по количеству - одиночные и множественные.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии:
Жалобы:
при кишечных свищах зависят от локализации, их размера, вида свища.
Пациенты жалуются на наличие свища, отделяемое из свища, боли в области свища и в животе, зуд, покраснение в области свища, повышение температуры тела, нервозность, нарушение сна, слабость.
Анамнез:
· Следует выяснить:
- наличие у пациента перенесенных операций и травм
- заболеваний кишечника (болезнь Крона, энтерит, язвенный колит, рак кишечника, инфекционные заболевания кишечника)
- нарастает ли симптоматика;
- есть ли проявления системной патологии.
Физикальное обследование:
У пациентов имеющих кишечный свищ имеется отверстие на брюшной стенке с отделяемым.
Внутренние кишечные сви-щи, как правило, ничем не проявляются. Однако при, высоких тонко-толстокишечных соустьях могут отмечаться прогресси-рующее похудание, диарея. Основным признаком наружных ки-шечных свищей является наличие на коже отверстий, через ко-торые выделяется кишечное содержимое
При высоких тонкоки-шечных свищах оно жидкое, желто-зеленого цвета, пенящееся, с остатками непереваренной пищи. Содержимое низких тонкоки-шечных свищей более вязкое, а толстокишечных — оформленное. Наряду с выделением кала у больных с толстокишечными сви-щами наблюдается отхождение газов. Кожные покровы в окруж-ности наружного отверстия свища мацерированы, изъязвлены. Больные с высокими длительно существующими тонкокищечными свищами обезвожены и истощены. Некоторые из них те-ряют до 25-50 % массы тела. Постоянно их беспокоит жажда.
Лабораторные исследования
предусматривают подготовку больного на оперативное лечение в круглосуточном стационаре
специфичных критериев лабораторной диагностики нет
:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза);
Инструментальные исследования:
· обзорная рентгенография органов грудной клетки - для исключения патологии со стороны органов грудной клетки;
· рентгенологическое контрастное исследование - основной метод, позволяющий определить наличие кишечнего свища, его локализацию и размеры, длительность задержки в нем бария, моторные нарушения кишечника, наличие осложнений;
· обзорная рентгенография и компьютерная томография органов брюшной полости при наличии кишечного свища выявляет локализацию свища, дополнительные ходы;
Диагностический алгоритм: (схема)
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне:
Кишечный свищ
- неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи зачастую в течение длительного времени ничем не проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и газы, мацерации кожных покровов вокруг свища. Также может отмечаться прогрессирующее похудение, нарастающая полиорганная недостаточность.
Жалобы:
Клинические проявления кишечных свищей в большой мере зависят от их локализации, морфологических характеристик, времени возникновения. Сформированные свищи имеют более благоприятное течение, обычно не сопровождаются тяжелыми общими симптомами. Несформированные свищи, даже низкие, протекают на фоне интоксикации за счет воспалительного процесса в области устья свищевого хода.
Внутренние межкишечные свищи могут никак не проявляться длительное время. При наличии кишечно-маточных, кишечно-пузырных свищей обычно отмечается выделение каловых масс из влагалища, примесь кала в моче при мочеиспускании, воспалительный процесс органов малого таза. Высокие тонкокишечно-толстокишечные свищи сопровождаются достаточно выраженной клиникой: упорной диареей, постепенной, но значительной потерей веса.
Наружные свищи также имеют свои клинические особенности, обусловленные локализацией. Высокие тонкокишечные наружные свищи характеризуются наличием дефекта на коже, через который обильно выделяется желтое, пенистое кишечное содержимое, содержащее пищевой химус, желудочный и панкреатический соки, желчь. Вокруг свищевого хода быстро развивается мацерация, дерматит. Потери жидкости по высокому свищу тонкой кишки значительные, приводят к постепенной декомпенсации общего состояния и развитию полиорганной недостаточности. Потеря веса может достигать 50%, постепенно разворачивается клиника тяжелого истощения, депрессия. Низкие свищи толстой кишки протекают легче, им не сопутствуют большие потери жидкости. Учитывая то, что каловые массы в толстом кишечнике уже сформированы, выраженной мацерации кожи и дерматитов также не бывает.
Анамнез:
· Обычно больной обращается к врачу не сразу, а через несколько недель, месяцев или даже лет с момента появления кишечника свища.
· Следует выяснить:
- наличие у пациента перенесенных операций и травм;
- заболеваний кишечника (болезнь Крона, энтерит, язвенный колит, рак кишечника, инфекционные заболевания кишечника);
- нарастание симптоматики;
- имеет ли место проявления системной патологии.
Физикальное обследование : см. амбулаторный уровень.
Лабораторные исследования:
Специфичных критериев лабораторной диагностики нет.
При экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведённые на амбулаторном уровне: смотреть пункт 9, подпункт 1.
Инструментальные исследования (УД-В):
· обзорная рентгенография органов грудной клетки - для исключения патологии со стороны органов грудной клетки
· эндоскопическое исследование применяют с большой осторожностью, так как существует большой риск перфорации кишечника.
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
Перечень основных диагностических мероприятий (УД-В):
· рентгенологическое контрастное исследование - основной метод, позволяющий определить наличие кишечнего свища, его локализацию и размеры, длительность задержки в нем бария, моторные нарушения кишечника, наличие осложнений.
· обзорная рентгенография и компьютерная томография органов брюшной полости при наличии кишечного свища выявляет локализацию свища, дополнительные ходы.
· эндоскопическое исследование применяют с большой осторожностью, так как существует большой риск перфорации кишечника.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий: Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне -
показаниям:
· ОАМ;
· ОАК;
· биохимический анализ крови: глюкоза, альбумин, электролиты;
· коагулология (ПТИ, фибриноген, время свертываемости, МНО);
· определение группы крови по системе АВ0;
· определение резус фактора крови;
· анализ крови на ВИЧ;
· анализ крови на сифилис;
· определение HBsAg в сыворотке крови методом ИФА;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА;
· УЗИ органов брюшной полости;
· рентгенография органов грудной клетки;
· рентген контрастное исследование
· обзорная рентгенография и компьютерная томография органов брюшной полости
· эндоскопическое исследование
· УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки);
· ЭКГ для исключения сердечной патологии;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки;
· компьютерная томография органов грудной клетки
· спирография.
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|
Тонкокишеч ные свищи |
Рентгенологические методы: пассажа и фистулоеюнография | При тонкокишечных свищах кишечное отделяемое со слизью и примесью желчи, пенистое, жидкое | |
|
Толстокишеч ные свищи |
Для определения локализации свища, его вид, степень изменения окружающей кожи, характер и количество отделяемого | Рентгенологические методы, эндоскопические методы обследования | При свищах толстокишечных отделяемое виде оформленного кала |
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Медицинский туризм
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
– неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи зачастую в течение длительного времени ничем не проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и газы, мацерации кожных покровов вокруг свища.
Этиология свищей желудочно-кишечного тракта.
I. Свищи, обусловленные патологическими процессами в брюшной полости и её органах.
Продолжающийся или возникающий после операции воспалительно-деструктивный процесс в брюшной полости (перитонит, нагноение послеоперационной раны и эвентрация, панкреатит, язвенный колит, туберкулез кишечника, актиномикоз, дивертикулит толстой кишки и др.).
Несостоятельность швов анастомозов, ушитой раны кишки, культи кишки или желудка.
Инородные тела в брюшной полости (осколки, пули, марлевые салфетки и др.).
Травмы желудка или кишки (ушибы, гематомы, разрывы).
Возникшая в послеоперационном периоде частичная кишечная непроходимость.
Злокачественные опухоли кишки, прорастающие брюшную стенку, ведущие к флегмоне последней и возникновению кишечного свища.
Некротические изменения в стенке кишки в результате расстройства кровообращения.
II. Свищи, обусловленные тактическими ошибками.
Ошибки при выборе метода, а также при проведении обезболивания.
Неправильный выбор хирургического доступа.
Удаление червеобразного отростка или желчного пузыря из плотного инфильтрата.
Недостаточная санация брюшной полости с неадекватным её дренированием, длительное нахождение тампонов и дренажей в ней.
Неправильная оценка жизнеспособности кишки.
Неправильный выбор объёма резекции кишки.
Ошибки при лапаротомии и ревизии при острой кишечной непроходимости.
Несвоевременное дренирование гнойного очага.
Поздняя диагностика эвентрации кишки.
Ошибки при выборе метода наложения лечебного свища.
III. Свищи, обусловленные техническими ошибками и погрешностями.
Ранение или десерозирование кишки.
Случайное подшивание кишки к передней брюшной стенке.
Технические ошибки при формировании анастомозов и лечебных свищей.
Случайное оставление в брюшной полости или в её органах марлевых салфеток или инструментов
Классификация кишечного свища
По этиологии различают:
- врожденные, представляют не более 2,5% всех случаев, обычно связаны с недоразвитием кишечной трубки либо незаращением кишечно-пузырного протока
- приобретенные свищи кишечника, среди приобретенных кишечных свищей около 50% занимают послеоперационные.
По типу сообщения:
- внутренние,соединяют полость кишки с другими внутренними органами (матка, мочевой пузырь, другие отделы кишечника)
- наружные, открываются на поверхность кожи
- смешанные свищи имеют выход и в другие органы, и на кожу.
Также выделяют:
- сформированные свищи, характеризуются наличием четко оформленного свищевого хода, выстланного эпителием (трубчатый свищ). Трубчатые могут иметь разнообразные по длине, ширине и строению ходы (прямые или извитые), однако диаметр устья всегда меньше, чем у губчатого.
- несформированные типы — открывающиеся в рану брюшной стенки или гнойную полость, а также не имеющие свищевого хода из-за приращения слизистой оболочки кишки к коже (губовидный свищ).
Клиника кишечного свища
Внутренние межкишечные свищи могут никак не проявляться длительное время. При наличии кишечно-маточных, кишечно-пузырных свищей обычно отмечается выделение каловых масс из влагалища, примесь кала в моче при мочеиспускании, воспалительный процесс органов малого таза. Высокие тонкокишечно-толстокишечные свищи сопровождаются достаточно выраженной клиникой: упорной диареей, постепенной, но значительной потерей веса.
Наружные свищи также имеют свои клинические особенности, обусловленные локализацией. Высокие тонкокишечные наружные свищи характеризуются наличием дефекта на коже, через который обильно выделяется желтое, пенистое кишечное содержимое, содержащее пищевой химус, желудочный и панкреатический соки, желчь. Вокруг свищевого хода быстро развивается мацерация, дерматит. Потери жидкости по высокому свищу тонкой кишки значительные, приводят к постепенной декомпенсации общего состояния и развитию полиорганной недостаточности. Потеря веса может достигать 50%, постепенно разворачивается клиника тяжелого истощения, депрессия. Низкие свищи толстой кишки протекают легче, им не сопутствуют большие потери жидкости. Учитывая то, что каловые массы в толстом кишечнике уже сформированы, выраженной мацерации кожи и дерматитов также не бывает.
К наиболее частым осложнениям кишечных свищей относят истощение, нарушения водно-электролитного баланса, сепсис, дерматит, кровотечение, выпадение слизистой оболочки кишки в свищевой ход.
Лечение кишечного свища
Лечение пациентов с высокими тонкокишечными свищами проводится в отделениях интенсивной терапии и хирургии; больные с толстокишечными свищами без выраженной симптоматики могут получать лечение в отделении гастроэнтерологии или амбулаторно. Терапию кишечных свищей всегда начинают с консервативных мероприятий. Проводится восполнение дефицита жидкости, нормализация ионно-электролитного состояния. Если в области свищевого хода имеется гнойная рана, абсцесс, выраженный дерматит – осуществляется эрадикация очага инфекции, сопровождающаяся дезинтоксикационной терапией.
Местная терапия включает в себя использование повязок с гипертоническими и ферментными растворами, антисептических мазей и паст. Производится защита кожи от кишечного отделяемого любыми доступными методами. Биохимический метод – обкладывание устья свища салфетками, смоченными в яичном белке, молоке, молочной кислоте. Для механической защиты используют разнообразные аспираторы и обтураторы, препятствующие выделению кишечного содержимого наружу. Для обезвреживания желудочного и панкреатического сока применяют гистаминоблокаторы, протеолитические ферменты.
В период консервативного лечения нужно наладить полноценное и разнообразное энтеральное, а при необходимости и парентеральное питание. Консервативные мероприятия могут привести к закрытию сформировавшихся трубчатых свищей в течение одного-двух месяцев. Губчатые свищи требуют оперативного лечения, однако перечисленные направления нехирургического лечения используются в качестве подготовки к операции. Также операция показана и при трубчатых свищах, если консервативные мероприятия не привели к самопроизвольному закрытию свищевого хода. Это может произойти при наличии непроходимости кишечной трубки дистальнее свища; если причиной формирования свища послужило инородное тело; при образовании очень высоких свищей с большим количеством отделяемого; при сопутствующих воспалительных заболеваниях кишечника; при выявлении раковой опухоли в стадии распада.
Хирургическое лечение требует тщательной, длительной предоперационной подготовки. Исключением являются высокие тонкокишечные свищи с формированием полиорганной недостаточности – при их наличии подготовка не должна занимать более нескольких часов. Во время операции производится определение точной локализации свища, его иссечение вместе с пораженным участком кишки, наложение межкишечного анастомоза. При некоторых видах свищей возможно их внебрюшинное закрытие.
Описание:
Кишечный свищ - отверстие в стенке кишки, соединяющее ее полость с поверхностью тела (наружный кишечный свищ) или с полым органом (внутренний кишечный свищ).
Симптомы:
Кишечные бывают множественными, отверстия их могут быть различной величины, локализации и формы. Характерным для наружных кишечных свищей является выделение наружу кишечного содержимого и газов.
При высоких свищах тонкой кишки отделяемое содержит малопереваренную пищу со значительной примесью желчи; вокруг свища обычно наблюдаются выраженные изменения кожи - дерматиты. Чтобы защитить кожу, ее покрывают толстым слоем 2% цинковой мази, пасты Лассара, смесью глины с танином и др. Под повязкой дерматиты протекают значительно тяжелее, поэтому больные должны лежать с открытым свищом под каркасом. Состояние таких больных отягощается значительной потерей с кишечным отделяемым питательных веществ и жидкости; быстро наступает истощение, обезвоживание, . Чтобы избежать этого, необходимо внутривенно или подкожно вводить от двух до трех литров физиологического раствора, 5% раствора глюкозы, витамины. Большое значение имеет и белковых кровезаменителей.
Причины возникновения:
Кишечные свищи могут быть врожденными или образоваться в результате повреждения кишки при закрытой травме, а также проникающем ранении живота режущим, колющим, огнестрельным оружием; при повреждении стенки кишки изнутри инородными телами; при прободении кишечных язв. Кишечный свищ может возникнуть и в результате кишечной стенки вследствие местных сосудистых расстройств.
Искусственные наружные кишечные свищи нередко накладывают с лечебной целью для питания больного (например, при ожогах или опухолях желудка) или для временной разгрузки кишечника при , перитоните.
Кишечные свищи разделяют на губовидные (полные и неполные), при которых слизистая оболочка кишки срастается с краем кожи, и трубчатые, когда дефект в кишке не прилегает к коже, а сообщается с ней посредством канала.
Лечение:
Для лечения назначают:
Для временного закрытия тонкокишечных свищей применяют различные обтураторы, которые механически прекращают поступление кишечного содержимого наружу. Губовидные свищи самопроизвольно не закрываются и наличие их служит показанием к операции. Трубчатые свищи в результате рубцевания канала, как правило, закрываются самостоятельно.
При кишечных свищах нижних отделов тонкой кишки и особенно толстой кишки выделения менее раздражают кожу и уход за ней особого труда не представляет. Питание больных не ограничивается. Больные со свищами толстой кишки могут лечиться амбулаторно. Если кишечный свищ толстой кишки не закрывается в течение 6-7 месяцев, показано оперативное лечение. Исключением являются искусственные кишечные свищи, наложенные с лечебной целью. Сроки их закрытия определяются специальными показаниями.