Девіація мови - це її відхилення праворуч або ліворуч від середньої лінії. Якщо здорову людину попросити висунути мову, то вона легко зробить це, причому вона буде розташовуватися рівно посередині ротової порожнини. Якщо якимось чином працює неправильно, то можна буде спостерігати девіацію органу мови.
Саме порушення у функціонуванні нервової системи призводять до проблем у роботі, а іноді й обличчя. Найчастіше такі зміни відбуваються через захворювання головного мозку, наприклад, внаслідок перенесеного інсульту.
Що таке інсульт?
Інсульт – порушення кровообігу головного мозку, пов'язане з неврологічними симптомами, які не проходять протягом кількох місяців. Це дуже серйозне захворювання, при якому в чверті випадків настає смерть. Така сама частина пацієнтів стає інвалідами першого ступеня. А частина людей, які перенесли інсульт, поступово повертаються до нормального життя. Однак на це йде дуже багато часу, адже в більшості випадків пацієнтам потрібно заново вчитися пересуватися і говорити. Часто хворі виявляються прикутими до ліжка і не можуть доглядати себе самостійно.
Девіація мови при інсульті – лише один із симптомів, які можуть проявитися. Як правило, крововилив у мозок дуже сильно відбивається на невротичному стані хворого, і окрім девіації органу мови можуть виникнути атрофія м'язів обличчя, неможливість рухати кінцівками з одного боку, іноді повна паралізація тіла чи окремих його частин. Девіація мови при ВНМК призводить до серйозного порушення мови. Чи можливо повністю реабілітуватися, позбавиться захворювання і як це зробити?
Які причини появи девіації мови?
Чому відбувається девіація ліворуч? Причини цього сягає корінням у неврологію. Девіація може статися через неправильну роботу під'язикового нерва. У цьому випадку м'язи органу мови з лівого боку стають суттєво слабшими, ніж з правого. Тому при виштовхуванні язика з ротової порожнини назовні відбувається його зміщення в більш слабку сторону. Аналогічно відбувається і девіація мови праворуч.
Також девіація може виникнути внаслідок нерівності особи, коли з одного боку набагато сильніші. У таких випадках при висовуванні мови він теж зрушуватиметься в одну зі сторін. У деяких випадках це відбувається непомітно, а іноді патологія видно дуже добре. Однак сама мова при цьому функціонує нормально, а її м'язи з обох боків мають однакову силу.
Діагностика девіації мови
Діагностувати наявність девіації мови не завжди легко. Але здебільшого хворому досить просто його висунути. Побачивши відхилення, лікар може зробити висновок про те, яка саме сторона м'язів є слабшою. Наприклад, якщо спостерігається девіація мови праворуч, причини у тому, що це область обличчя менш сильна.
Однак не завжди девіація пов'язана із захворюваннями головного мозку. Іноді такі відхилення можуть пояснюватися недостатньою розвиненістю мімічних м'язів обличчя з одного боку.
Щоб визначити, з чим саме лікар має справу, пацієнта зазвичай просять зробити швидкий рух мовою в обидві сторони. І тут буде видно, з якою силою відбуваються ці маніпуляції.
Якщо такі заходи не допомагають, тоді хворого слід попросити натиснути язиком на обидві щоки з внутрішньої сторони по черзі. Наприклад, фахівець проводить діагностику правої сторони. Він силу натискання перевіряє за допомогою руки із зовнішнього боку правої щоки, намагаючись протидіяти силі язика. У цьому випадку фахівець зможе оцінити, як працюють його м'язи, та зрозуміти, чи є девіація мови праворуч.
Лікування девіації мови
Слід зазначити, що девіація не є самостійним захворюванням, це лише симптом, що проявляється внаслідок інших хвороб. Тому звільнення від такого прояву повністю залежить від лікування недуги, що викликав його. Якщо причина - інсульт, що буває найчастіше, потрібно усувати порушення кровопостачання головного мозку. Як тільки цю проблему буде усунуто, нерви прийдуть у норму, а, отже, симптоми, пов'язані з неврологією, також пропадуть. Якщо ж справа в мімічних м'язах обличчя, необхідно проконсультуватися з лікарем і за допомогою спеціальних вправ розвивати м'язи, які відстають від іншої сторони.
Девіація мови дитини
Інсульт або викривлення м'язів обличчя – явища для дитини небувалі, проте діти також стикаються з девіацією язика. Як правило, причиною такого симптому є дизартрія або стерта дизартрія.
Дане захворювання спричинене порушенням подачі сигналу від головного мозку до м'язів апарату артикуляції. При цьому неправильний нервовий сигнал може позначитися як на м'язах дитини, так і на мові.
Зіштовхуються з подібним явищем не багато дітей. Проте все ж таки випадки були зафіксовані. Більшість із страждають такими порушеннями зовні виглядають як цілком здорові діти, і лише лікар може визначити, що у дитини дизартрія.
Симптоми дизартрії у дитини
При порушеннях передачі нервового сигналу обличчя дитини стає малорухливим і висловлює ніяких емоцій з допомогою міміки. Губи пацієнта часто підтиснуті, куточки опущені вниз, подібний вираз обличчя зберігається у дитини практично постійно.
У важких випадках через захворювання дитина не може закрити рота і утримати мову в ротовій порожнині. Також при дизартрії у пацієнта часто спостерігається девіація язика. Якщо попросити малюка висунути орган мови, можна буде помітити, що утримувати його на середній лінії дитині складно. Мова злегка трясеться і відхиляється убік.
Відмінність дизартрії від стертої дизартрії
Як правило, при дизартрії спостерігається виражена малорухливість обличчя, яку дуже легко помітити на обличчі дитини. Також можна відзначити інші ознаки, такі як порушення координації в рухах рук і дезорієнтація в просторі. В основному діти з дизартрією не люблять займатися малюванням, ліпленням із пластиліну або будь-яким іншим видом діяльності, що потребує використання дрібної моторики рук.
Однак все частіше зустрічаються діти, які чудово справляються з будь-якими видами діяльності, люблять малювати та займатися творчістю. При цьому у них рухлива міміка, вони багато посміхаються, сміються і нічим не відрізняються від звичайної здорової дитини. Єдине, що видає наявність дизартрії – це девіація мови. Як правило, у дітей, які страждають на дане захворювання, мова досить товста. Якщо попросити дитину висунути її з рота, можна помітити, що язик трясеться і відхиляється убік. Прояв подібних симптомів у медицині називається стертою дизартрією.
Об'єднує обидва захворювання Дитина може шепеляти, проковтувати деякі звуки. При цьому зрозуміти, що каже дитина, досить складно. Мова вкрай нерозбірлива і нероздільна.
Як відбивається дизартрія на психіці дитини?
В основному всі діти, які страждають на стерту або виражену дизартрію, мають нестійку психіку. Їх характерні часті зміни настрою, кидання з крайності в крайність. Дитина може бути, з одного боку, зайво вразливою, постійно плакати через дрібниці, з іншого боку, може ставати агресивною, грубити дорослим, конфліктувати з однолітками. Такі діти рідко бувають добрими учнями, як правило, вони неуважні і не вникають у суть навчання.
Як позбутися девіації мови дитині?
Для того, щоб позбавитися девіації мови у дитини, обов'язково необхідне комплексне лікування. Багато батьків вважають, що при стерті дизартрії достатньо буде лише походів до логопеда, який допоможе дитині правильно вимовляти слова. Однак діагноз у даному випадку ставить невролог і призначати лікування теж має він. Як правило, дитині прописується не тільки заняття з логопедом та тренування правильної вимови звуків, а й курс масажу шиї, комірцевої зони та підборіддя. Також часто в терапії використовується масаж обличчя руками та зондовий масаж язика. Домогтися результату за допомогою будь-яких медикаментів у даному випадку просто неможливо, необхідний регулярний вплив на джерело нервового імпульсу.
Лікування девіації мови як у дорослої, так і у дитини в першу чергу полягає в лікуванні захворювання, що спричинило відхилення мови від середньої лінії. Неможливо позбутися цієї проблеми без комплексних заходів. Найчастіше лікарі рекомендують поєднувати терапію, спрямовану на захворювання, а також симптоматичне лікування, яке в основному включає масажі і тренування. Дані заходи дозволять якнайшвидше повернути язик та м'язи обличчя у нормальний стан. Потрібно приділяти особливу увагу девіації мови у дитини, оскільки найчастіше визначити наявність захворювання можна лише за цією ознакою.
Головне, це своєчасне лікування, оскільки, інакше можуть розвиватися ускладнення. Найпоширенішими є - вироблення нерозділеного мовлення, труднощі у вимові слів, неможливість вимовити будь-які слова (втрата мови).
Дуже велика або дуже товста мова у дитини називається макроглоссією. Ця патологія обумовлена структурними порушеннями лежить на поверхні чи всередині органа. Найчастіше така патологія у дітей. Діагноз макроглосія ставиться професором тоді, коли повністю збільшений мову в дитини чи опухають її окремі ділянки. Це захворювання буває вродженим чи набутим.
Чому з'являється захворювання
Вроджена макроглоссія розвивається під час пренатального розвитку плода. Різні чинники можуть вплинути в розвитку патології. Самостійно вона може розвиватися на тлі таких захворювань:
- синдром Дауна;
- неправильний прикус;
- туберкульоз;
- дисфункції у гормональному фоні;
- сифіліс;
- інфекційні процеси у організмі;
- порушення мікроциркуляції кров'яної рідини, крововиливу в ротовій порожнині;
- абсцес органу;
- глосит;
- забиті місця, травми, новоутворення різного характеру;
- лімфаденіт;
- розвиток гнійного осередку;
- аномальна структура м'язів язика;
- акромегалія (захворювання, пов'язане з надмірною продукцією гормону росту);
- мікседема («слизовий набряк» через нестачу гормонів щитовидної залози);
- гостра алергічна реакція;
- актиномікозне ураження.
Перелічені захворювання можуть супроводжуватись таким симптомом. Тому важливо своєчасно звернутися до лікаря, щоб визначити причину макроглоситу та призначити адекватну терапію.
Як виявити патологію
Лікарі виділяють хибний і справжній макроглосит. Перший обумовлений аномальною будовою щелепного апарату. При цьому щелепа вузька і трохи впала, але це не є свідченням справжнього захворювання, це результат аномальної будови кісткового апарату та тканин.
При розвитку істинної форми захворювання мова велика, його обсяг вищий за норму в кілька разів. Крім цього, додатковими симптомами є:
- неможливість повністю закрити рот, орган висунуто назовні;
- посилене продукування слинної рідини, її дуже багато в роті, вона витікає чи капає;
- подразнення та почервоніння шкірного покриву під нижньою губою та на підборідді;
- на поверхні органу видніються відбитки від зубів, він може покриватися виразками або ерозіями;
- наявність неправильного прикусу;
- проблеми з прийомом їжі – утруднена жувальна та ковтальна функція;
- Проблеми з розмовою.
Діагностичні заходи
При проходженні планового ультразвукового дослідження під час третього триместру вагітності лікар може виявити вроджену макроглоссію. Визначається вона після порівняння з показниками норми кожного віку на даному термін розвитку плода. Щоб встановити точний діагноз, призначається повторне проходження дослідження.
Після народження дитини очікує обстеження у багатьох фахівців – інфекціоніста, генетика, отоларинголога, ендокринолога. Проводиться інструментальний огляд, призначають біохімічне дослідження кров'яної рідини. На підставі результатів усіх аналізів та методів діагностики ставиться діагноз та призначається терапія.
Ускладнення та наслідки
Дуже важливо розпізнати захворювання на початкових етапах розвитку. Це дозволить пройти курс лікування та запобігти розвитку небезпечних наслідків. У цілому макроглоссія не дуже погіршує життя пацієнта, але часто стає причиною різних захворювань. Діти з таким діагнозом стають ізгоями, вони не мають нормальної соціалізації. Мова невиразна, є дефект зовнішності, тому їм непросто спілкуватися з однолітками. Зазвичай діти вважають за краще уникати дитину з цією патологією. Дитина росте закомплексованою, неповноцінною, замикається в собі.
Вторинним захворюванням, що розвивається на тлі макроглосії, є розростання сполучних тканин язика. За наявності патології активізуються та інші захворювання:
- Дисфункції у дихальній системі. Оскільки дуже велику мову заважає повноцінно дихати носом, дитина звикає дихати через рот.
- Проблеми з вимовою звуків. Слова вимовляти непросто, свистячі та шиплячі звуки взагалі не вимовляються.
- Викривлення зубів.
- Захворювання ротової порожнини.
- Оскільки їжа повноцінно не пережовується, виникають різні проблеми із травною системою – гастрити, коліт, виразки.
- Мова постійно пересушена, болюча, на її поверхні нерідко з'являються ерозії або виразки.
Терапевтичний вплив
Вибираючи тип терапії, лікар враховує форму недуги, причину її походження. Якщо ця патологія спровокована вторинним захворюванням, слід паралельно проводити лікування причини. Загальний алгоритм лікування передбачає застосування таких лікарських препаратів:
- антибактеріальні препарати, що застосовуються перорально чи ін'єкційно;
- антисептичні розчини, що використовуються для місцевої обробки поверхні м'язового органу;
- застосування протизапальних засобів обробки мови.
При лікуванні головного захворювання, яке викликало макроглоссію, при комплексному підході медикаменти позитивно впливають на орган, він поступово стає меншим у розмірах. Терапія тривала, тривалість курсу прийому лікарських препаратів встановлюється лікарем. Також потрібно проходити регулярні огляди, оскільки може знадобитися корекція лікування у міру одужання пацієнта.
Оперативне лікування
Якщо медикаментозна терапія не дає бажаного результату, мова не зменшується в розмірах, продовжуючи виходити за межі рота, зазвичай буде потрібно оперативне лікування. До основних показань щодо хірургічного втручання є:
- труднощі в дихальній функції, дискомфорт від нестачі кисню;
- великі труднощі з жувальною чи ковтальної функцією;
- спотворена зовнішність;
- сильно порушений прикус, у якому неможливо провести обробку поверхні органа;
- занадто велике продукування слинної рідини;
- великі труднощі у мовному апараті, які піддаються корекції у спеціаліста.
Оперативне втручання передбачає зменшення мови до нормальних розмірів та форми. У більшості операцій проводиться видалення клиноподібної ділянки органу, за рахунок цього його розмір стає меншим. Проводиться процедура під загальною анестезією, що функція поступово відновлюється.
За наявності відкритого прикусу встановлюється спеціальний протез, який запобігає випаданню органу назовні. При вродженій формі захворювання дитині після народження проводять операцію перев'язування артерій. Так можна зупинити патологічне зростання.
Якщо звернення до спеціаліста своєчасне, ймовірність успішного одужання максимальна. Якщо патологічний розмір обумовлений наявністю новоутворення, терапія полягає у оперативному видаленні пухлини, далі призначається хіміотерапія, променева терапія. При правильному підході до лікування, строгому виконанні всіх лікарських призначень, можна зупинити розвиток патології і повністю її позбутися.
У минулих випусках ми писали про те, чому у дітей може змінитися колір мови. Іноді це означає нічого серйозного, інколи ж може бути викликано низкою захворювань, зокрема досить серйозних. Давайте підіб'ємо підсумки і ще раз пригадаємо, коли потрібно негайно звертатися до лікаря.
У всіх дітей нормальний колір язика – рожевий. Язичок зволожений середньо: він не повинен бути сухим, але не повинен бути надто вологим. Поверхня язика на вигляд рівномірна та бархатиста, що забезпечено рівномірним розподілом сосочків. Якщо мова у дитини обкладена, раптово змінює колір чи фактуру поверхні, батькам потрібно бути уважними. Без причини це не відбувається.
Біла або червона мова у дитини
З таким явищем стикаються багато батьків немовлят. Іноді білий наліт помітний від народження. Безневинними причинами, що не вимагають втручання лікарів, є наліт від грудного молока або суміші, а також залишки після зригування. Наліт у разі тонкий, має вигляд плівочки. Він змивається простою водою - достатньо дати дитині попити з пляшечки. Утворюється такий наліт тому, що в перші місяці після народження в роті малюка утворюється мало слини і ротову порожнину не зрошується належним чином.
Інша поширена причина – кандидоз, чи молочниця. Наліт у цьому випадку видалити не виходить, та й не потрібно, тому що травмувати ніжну мову у дитини дуже просто. Педіатр призначить санацію ротової порожнини спеціальними розчинами, наприклад, Кандидом, який буквально за кілька днів прибере неприємний наліт. Тампон з марлі змочується розчином та акуратно наноситься на уражені ділянки.
Яскраво-червоний язичок теж, безумовно, не можна зарахувати до норми. Якщо почервоніння мови супроводжується лихоманкою, а мова стає малиновою, швидше за все, малюк підхопив скарлатину. Хворіють на неї переважно діти віком від 2 до 10 років. Пізніше до температури приєднається висип на шиї та плечах. Повне одужання настає через один-три тижні.
Якщо мова у дитини не тільки стала червоною, але і її поверхня набула лакової, глянсової фактури, це ознака дефіциту заліза і вітамінів В9 і В12. Встановити це лікар зможе за загальним аналізом крові. Підвищувати гемоглобін у дитини потрібно обов'язково, тому доведеться переглянути її раціон, включивши туди корисні та багаті на залізо продукти, а також, можливо, якийсь час малюк прийматиме препарати заліза та вітаміни групи В.
Мова може почервоніти не повністю, а ділянками. Такі плями можуть виникнути при алергії, запальних процесах (наприклад, стоматиті), збоях у роботі шлунково-кишкового тракту, глосите, герпетичній інфекції. Нарешті, почервоніння може виникнути при травмах язика, прийомі гарячої або гострої їжі.
Колір буває різним
Педіатри кажуть: мова – це індикатор здоров'я. Якщо у дитини жовта мова, це може бути пов'язано з недостатньою гігієною ротової порожнини. Однак нерідко таке явище супроводжує різні захворювання внутрішніх органів. Жовта мова у дитини може свідчити про ряд порушень в організмі:
- Хворобах шлунка, зокрема, гастриті;
- Коліт і ентероколіт;
- Захворювання печінки;
- захворюваннях жовчного міхура;
- Отруєння.
Жовтий колір у нальоту виникає через викид білірубіну, який підвищується у малюка під час хвороби. У важких випадках пожовтіти можуть також шкіра та очні склери. Якщо у дитини змінився колір язика, з'явилася печія, блювання, біль у животі, розлади кишечника, потрібно негайно звернутися до лікаря.
Коричнева мова у дитини – рідкість, на відміну дорослих. У переважній більшості випадків дорослі розплачуються коричневим нальотом через зловживання міцним чаєм, кавою, шоколадом. Коричнева мова у дитини, швидше за все, теж виявиться просто нальотом після їди або напоїв, що містять пігменти, що фарбують. У такому разі він легко зчиститься звичайною зубною щіткою.
Якщо батьки бачать, що у дитини чорна мова, це, безперечно, може спочатку викликати паніку. Тим не менш, не поспішайте з висновками: видовище, звичайно, не з приємних, але зазвичай мова темніє відбувається після вживання будь-якої їжі. Звичайні ягоди типу чорниці можуть призвести до такого ефекту. Наліт зникає через якийсь час сам собою.
Прийом препаратів заліза також може призвести до появи у дитини чорної мови. Після їх скасування язичок порозовіє. Прийом антибіотиків може спричинити зміну кольору мови, причому відтінки можуть бути і світлими, і темними. Якщо у малюка дисбактеріоз, мова може потемніти.
Географічна мова у дитини
Якщо з кольором мови більш-менш зрозуміло, що таке географічна мова у дитини? Подібне визначення лікарі використовують тому, що мова нагадує географічну карту. На ньому чергуються ділянки потовщення та десквамації – лущення та відшарування епітелію. А відбувається таке неприємне явище внаслідок запальних процесів у слизовій оболонці язика та дистрофічних змінах у ньому. У медичній карті дитини ви зможете побачити такі терміни, як десквамативний глосит, доброякісний блукаючий глосит, хронічна мігруюча еритема (оральна форма).
Причинами виникнення є кілька груп захворювань: дефіцит вітамінів групи В, захворювання шлунково-кишкового тракту та дванадцятипалої кишки, захворювання печінки та жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, цукровий діабет, деякі аутоімунні захворювання, а також тяжкі вірусні інфекції. У будь-якому разі географічна мова у дитини потребує звернення до лікаря та обстеження стану здоров'я.
Не забувайте: дитина повинна навчитися стежити за своєю ротовою порожниною та чистити не лише зуби, а й язичок. Тоді ніякого «випадкового» нальоту та несвіжого дихання не буде. А якщо язик у дитини обкладений, то поспішайте до лікаря. Бажаємо вашим малюкам здоров'я!
Текст: Ольга Панкратьєва
За даними Національного НДІ громадського здоров'я РАМН серед причин госпіталізації дорослого населення за направленням швидкої медичної допомоги на першому місці стоять хвороби системи кровообігу, у структурі яких цереброваскулярні захворювання посідають друге місце після ішемічної хвороби серця.
Гострі порушення мозкового кровообігу (ОНМК) є центральною проблемою сучасної неврології. Ті пацієнти, які за перших ознак інсульту звертаються за медичною допомогою на ШМД, мають реальний шанс отримати сучасне лікування своєчасно.
Це положення визначає першорядне завдання бригади швидкої медичної допомоги – правильна діагностика ОНМК на догоспітальному етапі.
Враховуючи специфіку роботи виїзних бригад (ліміт часу, відсутність додаткових методів дослідження), єдиним доступним способом оцінки стану головного мозку є неврологічний огляд.
Мета неврологічного обстеження - отримання відповіді єдине питання: чи є поразка центральної нервової системи? Фундаментом для встановлення правильного діагнозу, крім даних анамнезу, є послідовне вивчення неврологічного статусу, а єдиним способом обґрунтувати його - реєстрація всієї отриманої інформації в карті виклику ШМД.
В авторитетному міжнародному журналі Stroke запропоновано простий тест для догоспітальної експрес діагностики інсульту. FAST. Це абревіатура розшифровується як Face-Arm-Speech-Time, або в перекладі з англійської «обличчя – рука – мова – час» за назвою оцінюваних критеріїв. За даними авторів, цей тест здатний виявити інсульт у 79–83% випадків.
Все це диктує необхідність розробки та впровадження у повсякденну практику роботи ШМД чіткого алгоритму оцінки та опису неврологічного статусу у пацієнтів не тільки з гострою цереброваскулярною патологією, але й ураженням ЦНС іншої етіології (черепно-мозкова травма, нейроінфекція, токсичні ураження головного мозку).
Для експрес-оцінки неврологічного статусу та впевненого судження про наявність чи відсутність пошкодження центральної нервової системи на ДГЕ необхідно і достатньо провести короткий неврологічний огляд за запропонованим планом.
Алгоритм оцінки неврологічного статусу
ОНМК діагностують при раптовій появі осередкової, загальномозкової та менінгеальної неврологічної симптоматики.
До загальномозкової симптоматикивідносяться: порушення свідомості, головний біль, нудота, блювання, запаморочення, судоми.
Для кількісної оцінки свідомості найчастіше використовується шкала ком Глазго. Для цього проводиться бальна оцінка за трьома критеріями (відкриття очей, спонтанна мова і рухи), і за сумою балів визначається рівень порушення свідомості (15 - ясне свідомість, 13-14 - оглушення, 9-12 - сопор, 3-8 - кома) .
Головний біль найбільш характерний для геморагічних форм інсульту, як правило, одночасно з нею виникають нудота, блювання, світлобоязнь, осередкова неврологічна симптоматика. Після неї зазвичай виникають пригнічення свідомості, блювання, грубі неврологічні порушення.
При субарахноїдальному крововиливі головний біль дуже інтенсивний, незвичайний за своїм характером, виникає раптово. Хворі характеризують її як "відчуття сильного удару в голову" або "розтікання гарячої рідини по голові". Через 3-12 годин після початку захворювання у більшості хворих з'являються менінгеальні знаки.
Судоми (тонічні, тоніко-клонічні, генералізовані чи фокальні) іноді спостерігаються на початку інсульту (насамперед - геморагічного).
Нудота та блювання відносно частий симптом ураження головного мозку. При будь-яких захворюваннях нудота та блювання з'являються, як правило, не самостійно, а у поєднанні з іншими симптомами, що полегшує диференціальну діагностику. Характерною особливістю «мозкового» блювання є відсутність зв'язку з прийомом їжі, блювання не приносить полегшення і може не супроводжуватися нудотою.
Запаморочення може виявлятися ілюзією руху власного тіла чи предметів у просторі (справжнє, системне запаморочення) чи відчуттям «погано», легкості у голові (несистемне запаморочення).
Вогнищеві неврологічні симптоми
Вогнищеві неврологічні симптоми проявляються виникненням таких порушень: рухових (парези, паралічі); мовних (афазія, дизартрія); чутливих (гіпестезія); координаторних (атаксія, абазія, астазія); зорових (амавроз, геміанопсії, скотоми); вищих психічних функцій та пам'яті (фіксаційна чи транзиторна глобальна амнезія, дезорієнтованість у часі).
Для виявлення осередкової неврологічної симптоматики на догоспітальному етапі необхідно, перш за все, використовувати алгоритм FAST-тесту, а за неможливості його проведення чи отриманні непереконливих результатів обов'язково доповнювати оцінкою інших складових неврологічного статусу.
FAST-тест складається із чотирьох елементів.
- Face(Особа) - просять пацієнта посміхнутися чи показати зуби. При інсульті відбувається помітна асиметрія обличчя – кут рота з одного боку опущений.
- Arm(Рука) - просять пацієнта підняти і утримувати обидві руки на 90 ° у положенні сидячи і на 45 ° у положенні лежачи. При інсульті одна рук опускається.
- Speech(Мова) - просять пацієнта сказати просту фразу. При інсульті не виходить чітко вимовити слова, або немає.
- Time(Час) - чим раніше буде надано допомогу, тим більше шансів на відновлення.
Фундаментом для встановлення правильного діагнозу ВНМК є послідовне вивчення неврологічного статусу.
Мовні порушення: дизартрія - розлад артикуляції, у якому пацієнт нечітко вимовляє слова. При цьому у людини виникає відчуття, що у неї як би «каша у роті».
Афазія - порушення, у якому втрачається можливість скористатися словами спілкування з оточуючими при збереженої функції артикуляційного апарату та слуху. Найчастіше зустрічаються сенсорна (нерозуміння зверненого мовлення), моторна (неможливість говорити при збереженому розумінні зверненого мовлення) і сенсомоторна афазія (нерозуміння зверненого мовлення і неможливість говорити).
З зорових порушеньпри інсульті можлива поява різних видів геміанопсії. Геміанопсія – це часткове випадання однієї половини поля зору. Іноді (при поразці потиличної частки) геміанопсія може бути єдиним симптомом ОНМК.
Орієнтовно геміанопсію можна підтвердити пробою з розподілом рушника. Лікар розташовується навпроти хворого і горизонтально натягує рушник (бинт) завдовжки близько 80 см двома руками. Хворий фіксує свій погляд в одній точці та показує, де він бачить середину рушника. На боці геміанопсії залишається довший кінець рушника.
Зіниці: звертають увагу на ширину та симетричність зіниць, їхню реакцію на світло. Різна величина зіниць (анізокорію) є грізним симптомом, що виникає, як правило, при ураженні стовбура головного мозку.
Окорухові порушення: оцінюють положення очних яблук та обсяг їх рухів Просять хворого стежити очима, не повертаючи голову, за предметом, що рухається в горизонтальній і вертикальній площині.
При інсульті можуть спостерігатися такі окорухові порушення: парез погляду - обмеження обсягу руху очних яблук у горизонтальній або вертикальній площині; девіація очних яблук - насильницький поворот очних яблук убік; ністагм - мимовільні ритмічні, коливальні рухи очей; диплопія – двоїння видимих предметів.
Симетричність обличчя: звертають увагу на симетричність лобових складок, очних щілин, носогубних складок, кутів рота Просять пацієнта наморщити лоба, насупити брови, заплющити очі, показати зуби (посміхнутися).
Можливі два варіанти парезу мімічних м'язів – центральний та периферичний. При ОНМК розвивається центральний парез на боці, протилежній осередку, у якому уражається лише нижня група м'язів. При цьому спостерігається лише згладженість носогубної складки та опущення кута рота (у пацієнтів із порушеною свідомістю щока «парусит»).
Парез мімічних м'язів: а – центральний, б – периферичний У разі периферичного парезу уражаються верхня та нижня групи м'язів. При цьому крім згладженості носогубної складки та опущення кута рота спостерігаються згладженість складок чола, неповне змикання повік (лагофтальм), очне яблуко відходить догори (феномен Белла), можлива сльозотеча.
Якщо пацієнт має периферичний парез мімічних м'язів і відсутня інша неврологічна симптоматика (геміпарез), то вірогідніший діагноз нейропатія лицевого нерва, а не інсульт.
Девіація мови: просять пацієнта показати мову Звертають увагу відхилення його від середньої лінії (девіація мови). При інсультах може відбуватися відхилення мови у бік протилежного вогнища.
Ковтання та фонація: при ураженні стовбура головного мозку може виникнути так званий бульбарний синдром, який включає: розлад ковтання (дисфагія); втрату звучності голосу (афонія); носовий відтінок голосу (назолалія); порушення членоподілу вимови звуків (дизартрія).
Рухові порушення(Парези): проби на прихований парез проводяться при виключенні контролю зору. Верхня проба Барре – просять хворого витягнути вперед руки долонями вгору та із заплющеними очима утримувати їх 10 секунд. Кінцівка на боці парезу опускається або згинається в суглобах, а кисть починає повертатися долонею вниз (переходить у положення пронації).
Нижня проба Барре - пацієнта, що лежить на спині, просять підняти обидві ноги на 30 градусів та утримати їх у такому стані протягом 5 секунд. Нога на боці парезу почне опускатися. Необхідно відрізняти слабкість однієї ноги від загальної слабкості та нездатності утримувати ноги в принципі.
У пацієнтів з порушеною свідомістю парез можна виявити наступним чином: підняти руки над ліжком та одночасно відпустити. Паретична рука падає різкіше, ніж здорова.
Необхідно звернути увагу на форму стегон і положення стоп: на стороні пареза стегно здається розпластанішим, а стопа ротована назовні більше, ніж на здоровій стороні. Якщо підняти ноги за стопи, паретична нога прогинається в колінному суглобі сильніше, ніж здорова.
Патологічні рефлекси: для діагностики ОНМК на догоспітальному етапі достатньо перевірити рефлекс Бабинського, що найчастіше зустрічається. Він проявляється повільним розгинанням великого пальця стопи з віялоподібним розбіжністю інших пальців, іноді зі згинанням ноги в гомілковостопному, колінному, кульшовому суглобах, у відповідь на штрихове подразнення зовнішнього краю підошви.
Порушення чутливості: на догоспітальному етапі достатньо оцінити больову чутливість Для цього наносять уколи на симетричні ділянки тіла праворуч і ліворуч, з'ясовуючи, чи однаково їх відчуває пацієнт.
Уколи не повинні бути надто частими та сильними, потрібно намагатися наносити їх з однаковою силою. При ОНМК найчастіше зустрічається гемігіпестезія (зниження чутливості лише у половині тіла).
Порушення координації: розлад координації довільних рухів при збереженій м'язовій силі зветься атаксія.
Атаксію досліджують за допомогою координаційних проб (наприклад, пальценосової), при виконанні яких можна виявити мимопопадання та інтенційний тремор (тремтіння руки при наближенні до мети). Також можлива хода на широкій основі (широко розставивши ноги), уповільнена скандована (розірвана на склади) мова.
Менінгеальний синдром
Менінгеальний синдром – це симптомокомплекс, що виникає при подразненні мозкових оболонок. Він характеризується інтенсивним головним болем, нерідко нудотою, блюванням, загальною гіперестезією, менінгеальними знаками.
Менінгеальні знаки можуть з'являтися одночасно із загальномозковою та вогнищевою неврологічною симптоматикою, а при субарахноїдальних крововиливах можуть виступати як єдиний клінічний прояв хвороби.
До них належать такі симптоми.
Ригідність потиличних м'язів. Спроба пасивно пригнути голову до грудей виявляє напругу потиличних м'язів і при цьому неможливе наближення підборіддя пацієнта до грудини.
Симптом Керніга - неможливість повністю розігнути в колінному суглобі ногу, попередньо зігнуту під прямим кутом у кульшовому та колінному суглобах.
Верхній симптом Брудзинського - при спробі зігнути голову хворого, що лежить на спині, ноги його мимоволі згинаються в тазостегнових і колінних суглобах, підтягуючись до живота (перевіряється одночасно з ригідністю потиличних м'язів).
Нижній симптом Брудзинського - при пасивному згинанні однієї ноги в тазостегновому суглобі та розгинанні її в колінному суглобі відбувається мимовільне згинання іншої ноги.
Безумовно, даний алгоритм значно спрощує справжню картину захворювання за рахунок втрати ряду деталей, проте він практичний і може бути використаний для застосування бригадами ШМД у повсякденній практиці, оскільки дозволяє при економному витраченні часу провести експрес-оцінку всіх неврологічних симптомів, поява яких можлива при ВНМК.
Залежно від основних скарг пацієнта найбільш важливі дані про наявність або відсутність тих чи інших характерних симптомів мають бути внесені до карти виклику ШМД.
Проведення експрес-оцінки неврологічного статусу за запропонованим алгоритмом дозволяє з високою впевненістю судити про наявність або відсутність пошкодження центральної нервової системи.
М. А. Мілосердов, Д. С. Скоротецький, Н. Н. Маслова
Нерозвинені м'язи рота чи слабкий м'язовий тонус особи є одним із причин відхилень мовного розвитку.
З положення Н.А. Бернштейна про рівневу організацію довільних рухів і дій, рядом дослідників фахівців у цій галузі (зокрема Шереметьєвої Є. У.) було припущено, що артикуляція, як найвищий символічний рівень довільного руху, може формуватися за збереження всіх нижчих рівнів довільного руху. Периферична частина артикуляції надбудовується над предметним рівнем оральних рухів, що здійснюють життєзабезпечені потреби в харчуванні: ссання, відкушування, пережовування, ковтання. Тому потенційну можливість артикуляції вони вважали за можливе оцінювати, спостерігаючи за предметним рівнем рухів артикуляторів - губ, язика, нижньої щелепи - у процесі прийому їжі та станом міміки у вільній діяльності.
Проаналізувавши результати дослідження О.В. Шереметьєвої, в оральній базі артикуляції були визначені провісники недорозвинення мови (показники відхилень від нормального перебігу мовного розвитку) у ранньому віці:
відмова від твердої їжі: дитина віддає перевагу однорідним добре подрібненим масам. Часто таким дітям, щоб не залишилися голодними, батьки приносять до дитячого садка йогурти, сирні маси тощо. Така харчова поведінка може мати різну причинність: пізнє запровадження твердого прикорму; батьки довго (до року, або навіть двох) подрібнювали їжу дитини до однорідної маси; підтримка смоктального рефлексу (годування груддю) до двох, двох з половиною років; порушення іннервації нижньощелепних м'язів;
Труднощі в процесі пережовування і, як наслідок, випльовування, що пов'язано з порушенням іннервації відповідних груп м'язів. При такому зниженні фізичного навантаження м'язи, що піднімають та утримують нижню щелепу, та мовні м'язи слабшають;
загальна амімія в процесі їди: дитина дуже довго сидить над тарілкою або з шматком у руці, потім повільно підносить ложку до рота або відкушує, починає ліниво пережовувати (відсутність задоволення, "написаного" на обличчі від процесу харчування);
часто проливається рідка їжа чи рідина через недостатню сформованість губного захоплення: дитина мало захоплює нижньої губою край ложки, чашки (рідина проливається) чи захоплює шматочки їжі з ложки безпосередньо зубами. Про таких кажуть: "Їсти не акуратно". Насправді порушується іннервація губних м'язів і, як наслідок, їх сила, спритність та скоординованість.
підвищення порога рецептивної чутливості шкірних покривів навкологубного простору, що також свідчить про порушення іннервації відповідних груп м'язів: дитина п'є кефір або кисіль, залишки якого через недостатню автоматизацію предметного руху залишаються навколо губ. Він ніякими способами не намагається зменшити подразнення від залишків рідини. Про таких дітей кажуть: "Дуже неохайний".
Якщо ж чутливість навкологубного простору, що сприймає, збережена, а порушена іннервація язичних м'язів, то в аналогічних умовах спостерігається наступне:
відсутність кругових облизуючих рухів язика при попаданні густого напою або рідкої каші на губи або навкологубний простір: дитина в таких випадках витирає верхню губу підручними засобами;
підтягування спинки язика нагору з невираженим кінчиком язика в аналогічних умовах;
зменшення подразнення шкірної поверхні губ за допомогою нижньої губи чи іншими засобами;
піднімання кінчика язика до рівня кута губ під час спроби облизати верхню губу.
Загалом, у жувальній мускулатурі відзначається обмеження рухливості нижньої щелепи; незначне або досить виражене зміщення нижньої щелепи убік у стані спокою, при жуванні та при артикуляції; при патології тонусу жувальних м'язів спостерігається зниження інтенсивності та обсягу жувальних рухів, дискоординація рухів нижньої щелепи при артикуляції; порушення процесу відкушування від шматка (що може бути ускладнене також аномаліями зубнощелепної системи); виявляються синкінезії у моториці нижньої щелепи при рухах язика (особливо при піднятті язика до верхньої губи або при витягуванні його до підборіддя).
Є.Г. Чигинцева відзначається і на особливості в язичній мускулатурі: спостерігаються патологічні стани м'язового тонусу, які в ряді випадків супроводжуються особливостями будови мови (при спастичності мова частіше буває масивна, відтягнута грудкою вглиб ротової порожнини або витягнута "жалом", це може поєднуватися з укороченням узде у формі щільного тяжу; при гіпотонії язик у більшості випадків тонкий, млявий, розпластаний на дні ротової порожнини, що може бути ускладнене укороченням під'язикової складки, на вигляд тонкої та напівпрозорої); відзначаються порушення положення язика (у спокої та під час руху) у вигляді девіації убік, висовування язика з рота, прокладання язика між зубами; виявляється незначне чи досить виражене обмеження рухливості язичної мускулатури; гіперкінези, тремор, фібрилярні посмикування язика; підвищення чи зниження глоткового рефлексу. У мускулатурі м'якого піднебіння відзначається провисання піднебінної фіранки (при гіпотонії); відхилення увуля (язичка м'якого піднебіння) від середньої лінії. У вегетативної нервової системі спостерігаються в основному мозаїчні порушення у вигляді спазмів обличчя, що легко виникають (почервоніння або збліднення), ціанічності язика, гіперсалівації (інтенсивного слиновиділення, яке може бути постійним або посилюватися за певних умов).
До впливає становлення мовної функції чинників Г.В. Чиркіна також відносить пізніші поразки ЦНС травматичного чи інфекційного генезу, інтоксикації, важкі соматичні інфекції, ускладнені психотравмуючими ситуаціями (розлука з матір'ю, больовий шок), навіть якщо вони мали тимчасовий, а чи не постійний характер).
У дитини з риноалією навіть за односторонньої, повної чи часткової ущелині вдих здійснюється активніше через ущелину, тобто. через рот, а чи не через ніс. Вроджена ущелина сприяє "порочному пристосуванню", а саме неправильному становищу мови, його кореня, причому залишається вільним лише кінчик язика, який відтягнутий у середню частину порожнини рота (корінь язика надмірно піднятий вгору, прикриває собою ущелину, а водночас і ковтковий простір). Кінчик язика знаходиться на дні рота в середній частині приблизно на рівні п'ятого зуба нижнього ряду.
Попадання їжі через ущелину в ніс, мабуть, також сприяє надмірному розвитку кореня язика, який закриває собою ущелину. Отже, у дитини з уродженою ущелиною найважливіші, найважливіші функції стабілізують становище надмірно піднятого кореня мови. Внаслідок цього повітряний струмінь при виході з підв'язного простору прямує майже перпендикулярно до піднебіння. Це ускладнює ротовий видих у мовному акті та створює назальний відтінок голосу. Крім того, постійне положення піднятого кореня мови загальмовує рухи всієї мови. Через війну здійснення необхідних рухів мови для артикуляції мовних звуків у ринолаликов вдається; крім того, слабкий видихальний струмінь, не потрапляючи в передню частину ротової порожнини, не стимулює утворення різних смичок артикуляції у верхньому відділі мовного апарату. Обидві зазначені умови призводять до тяжкого порушення вимови. Щоб поліпшити вимову тієї чи іншої звуку, ринолалики направляють всю напругу на артикуляційний апарат, посилюючи цим напруга мовних, губних м'язів, залучаючи м'язи крил носа, котрий іноді всі м'язи .
У процесі мовного дизонтогенезу формуються пристосовані (компенсаторні) зміни устрою органів артикуляції:
· Високий підйом кореня язика і зрушення його в задню зону ротової порожнини; розслаблений, малоактивний кінчик язика;
· Недостатня участь губ при виголошенні лабіалізованих голосних, губно-губних і губно-зубних приголосних;
· Надмірна напруга мімічної мускулатури;
· Виникнення додаткової артикуляції (ларингалізації) за рахунок участі стінок глотки.
Л.П. Борщ зазначає, що коротка вуздечка - вада розвитку, що виражається утворенням складки слизової оболонки, що фіксує язик різко допереду, іноді майже до зубів. Вона нерідко виявляється у батьків чи близьких родичів дітей, що вважатимуться сімейною особливістю; аналогічними бувають аномалії та прикусу. При вивченні медичних карт розвитку дітей із патологією вуздечки мови автор виявила, що у 94,7 % відзначається синдром рухових порушень; у 52,7% - дисплазія кульшових суглобів; у 69,4% - затримка психомоторного розвитку; у 38,4% – травма шийного відділу хребта; у 8,8% - дитячий церебральний параліч.
У новонароджених з короткою вуздечкою язика відзначається занепокоєння під час годування. Воно пояснюється труднощами при ссанні, ковтанні. Діти не висмоктують норму. Сон у таких дітей поверховий, уривчастий, неспокійний, вони багато плачуть.
Якщо корекція не проведена вчасно, це посилюється з віком тим, що мова формується з відхиленнями; дитину не розуміють однолітки; дорослі, домагаючись правильного виголошення звуків, викликають у відповідь негативні емоції. Він замикається в собі, вважає за краще менше говорити, грати на самоті, починає формуватися "комплекс неповноцінності". Це часто сприяє розвитку шкідливих звичок. Їх характерне зниження емоційно-вольової сфери, лабільність настрою. Такі діти бувають неврівноваженими, гіперзбудливими, важко заспокоюються. Вони дуже уразливі, плаксиві, а іноді – агресивні. Ці діти важко вступають у контакт, відмовляються на прийомах виконувати певні рухи мовою.
До початку навчання у школі мова залишається нечіткою, порушено вимову кількох груп звуків. Мова невиразна, інтонаційне забарвлення голосу бідне. Це робить таких дітей більш уразливими, замкнутими, хоча їхні інтелектуальні здібності є досить розвиненими. Здебільшого такі діти самокритичні.
Виявлені особливості оральної рухової основи артикуляції дозволили припустити, що за відсутності своєчасної корекційної допомоги у кращому разі виникнуть порушення звуковимови та загальна змазаність у потоці мови.
Рання діагностика здійснюється на основі оцінки немовних порушень, до яких належать такі:
порушення тонусу м'язів артикуляції (особи, губ, язика) за типом спастичності (підвищення м'язового тонусу), гіпотонії (зниження тонусу) або дистонії (змінний характер м'язового тонусу);
обмеження рухливості м'язів артикуляції (від майже повної неможливості здійснення артикуляційних рухів до незначних обмежень їх обсягу і амплітуди);
порушення акту прийому їжі: порушення акту смоктання (слабкість, млявість, неактивність, неритмічність смоктальних рухів; витікання молока з носа), ковтання (поперхивание, захлибування), жування (відсутність або утруднення жування твердої їжі), відкушування від шматка та кусання;
гіперсалівація (підвищене слиновиділення): посилене слиновиділення пов'язане з обмеженням рухів м'язів язика, порушенням довільного ковтання, парезом губних м'язів; воно часто обтяжується за рахунок слабкості кінестетичних відчуттів в апараті артикуляції (дитина не відчуває витікання слини); гіперсалівація може бути постійною або посилюватись за певних умов;
оральні синкінезії (дитина широко відкриває рота при пасивних і активних рухах рук і навіть при спробі їх виконання);
порушення дихання: інфантильні схеми дихання (переважання черевного типу дихання після 6 місяців), прискорене, неглибоке дихання; дискоординація вдиху та видиху (поверхневий вдих, укорочений слабкий видих); стридор.
У результаті розвитку промови утворюються системно керовані слуходвигательные освіти, які є реальними, матеріальними знаками мови. Для їхньої актуалізації необхідне існування артикуляторної бази та вміння утворювати склади. Артикуляторна база – здатність наводити органи артикуляції в позиції, необхідні для освіти, формування звуків, нормативних для даної мови.
У процесі засвоєння вимовних умінь і навичок під управлінням свого слуху та кінестетичних відчуттів поступово знаходить і зберігає в пам'яті ті артикуляційні уклади, які забезпечують необхідний, відповідний нормі акустичний ефект. При необхідності ці артикуляторні позиції відтворюються та закріплюються. При знаходженні правильних укладів, дитина повинна навчитися розрізняти артикуляційні уклади, схожі при вимові звуків, і виробити комплекс рухів мови, необхідних для утворення звуків.
Є.Ф. Архіпова, характеризуючи дітей зі стертою дизартрією, виявляє такі патологічні особливості в апараті артикуляції. Вказується на паретичність м'язів органів артикуляції, які проявляються в наступному: обличчя гіпомімічно, м'язи обличчя при м'які пальпації; позу закритого рота багато дітей не утримують, т.к. нижня щелепа не фіксується в піднесеному стані через млявість жувальної мускулатури; губи мляві, кути їх опущені; під час промови губи залишаються млявими і необхідної лабіалізації звуків не виробляється, що погіршує просодичну сторону мови. Мова при паретичній симптоматиці тонка, знаходиться на дні ротової порожнини, млявий, кінчик язика малоактивний. При функціональних навантаженнях (артикуляційні вправи) м'язова слабкість збільшується.
Л.В. Лопатиною відзначається спастичність м'язів органів артикуляції, що виявляються в наступному: обличчя амімічно, м'язи обличчя при пальпації тверді, напружені. Губи у такої дитини постійно перебувають у напівусмішці: верхня губа притискається до ясен. Під час промови губи не беруть участь у артикуляції звуків. Багато дітей, які мають подібна симптоматика, не вміють виконувати артикуляційне вправу " трубочка " , тобто. витягнути губи вперед, та ін. Мова при спастичному симптомі частіше змінена за формою: товста, без вираженого кінчика, малорухлива
Л.В. Лопатина вказує на гіперкінези при стерті дизартрії, які проявляються у вигляді тремтіння, тремору мови та голосових зв'язок. Тремор мови проявляється при функціональних пробах та навантаженнях. Наприклад, при завданні підтримати широку мову на нижній губі під рахунок 5-10 язик не може зберегти стан спокою, з'являється тремтіння і легкий ціаноз (тобто посинення кінчика мови), а в деяких випадках мова вкрай неспокійна (по мові прокочуються хвилі в поздовжньому або у поперечному напрямку). У цьому випадку дитина не може утримати мову поза ротовою порожниною. Гіперкінези язика частіше поєднуються з підвищеним тонусом м'язів апарату артикуляції . При обстеженні моторної функції апарату артикуляції у дітей зі стертою дизартрією відзначається можливість виконання всіх артикуляційних проб, тобто. діти за завданням виконують всі рухи артикуляції - наприклад, надути щоки, пощелкати мовою, посміхнутися, витягнути губи і т.д. При аналізі якості виконання цих рухів можна відзначити: змазаність, нечіткість артикуляції, слабкість напруги м'язів, аритмічність, зниження амплітуди рухів, короткочасність утримування певної пози, зниження обсягу рухів, швидку стомлюваність м'язів та ін. Таким чином, при функціональних навантаженнях якість артикуля падає. Це і призводить під час промови до спотворення звуків, змішання їх та погіршення в цілому просодичного боку мови.
Є.Ф. Архіпова, Л.В. Лопатіна виділяють такі порушення артикуляції, які проявляються:
у труднощах перемикання з однієї артикуляції в іншу;
у зниженні та погіршенні якості артикуляційного руху;
у зниженні часу фіксації артикуляційної форми;
у зниженні кількості правильно виконаних рухів.
Дослідження Л.В. Лопатиною та ін. виявили у дітей порушення іннервації мімічної мускулатури: наявність згладженості носогубних складок, асиметричність губ, труднощі підйому брів, заплющування очей. Поряд із цим характерними симптомами для дітей зі стертою дизартрією є: труднощі перемикання з одного на інший рух, знижений обсяг рухів губ та язика; рухи губ виконуються над повному обсязі, носять приблизний характер, спостерігаються труднощі у розтягуванні губ. При виконанні вправ для мови відзначається вибіркова слабкість деяких м'язів мови, неточність рухів, труднощі розпластування мови, підйому та утримання мови нагорі, тремор кінчика мови; у частини дітей - уповільнення темпу рухів при повторному виконанні завдання.
У багатьох дітей відзначається: швидка втома, підвищення салівації, наявність гіперкінезів м'язів обличчя та язичної мускулатури. У деяких випадках виявляється відхилення мови (девіація).
Особливості мімічної мускулатури та артикуляційної моторики у дітей з дизартрією свідчать про неврологічну мікросимптоматику та пов'язані з парезами під'язикових та лицевих нервів. Ці порушення найчастіше не виявляються первинно неврологом і можуть бути встановлені лише у процесі ретельного логопедичного обстеження та динамічного спостереження під час корекційно-логопедичної роботи. При більш поглибленому неврологічному дослідженні виявляється мозаїчність симптомів лицьового, язикоглоткового та під'язикового нервів, що визначає особливості та різноманітність фонетичних порушень у дітей. Так, у випадках переважного ураження лицьового та під'язикового нервів спостерігаються розлади артикуляції звуків, зумовлені неповноцінною діяльністю губних м'язів та м'язів язика. Отже, характер мовних розладів залежить стану нервово-м'язового апарату органів артикуляції.
Щоб мова людини була членораздельной і зрозумілою, рухи мовних органів мають бути закономірними, точними і автоматизованими. Іншими словами необхідною умовою реалізації фонетичного оформлення мови є добре розвинена моторика апарату артикуляції.
При проголошенні різних звуків мовні органи займають строго певне становище. Але оскільки в мові звуки вимовляються не ізольовано, а разом, плавно слідуючи один за одним, то й органи апарату артикуляції швидко переходять з одного положення в інше. Чітка вимова звуків, слів, фраз можлива лише за умови достатньої рухливості органів мовного апарату, їх здатність швидко перебудовуватися та працювати чітко, суворо координовано, диференційовано. Що передбачає точність, плавність, легкість руху апарату артикуляції, темпи і стійкість руху .
Таким чином, порушення рухових можливостей апарату артикуляції є однією з причин відхилень мовного розвитку дітей раннього віку. Аналіз досліджень з питань стану артикуляції у дітей раннього віку з відхиленнями мовного розвитку дозволив нам виділити такі особливості:
· спостерігається недостатня рухливість м'язів язика, губ, нижньої щелепи;
· Особливості артикулювання проявляються в труднощах перемикання з однієї позику артикуляції на іншу, в труднощах утриманні артикуляційної пози;
· Вивчити стан артикуляції дітей раннього віку можливо при спостереженні за харчовою поведінкою дитини.
Висновки за I розділом
Розвиток артикуляції є важливим складником нормального мовного розвитку. Артикуляція - це робота органів мови (артикуляційного апарату) при виголошенні складів, слів, фраз; це координація дії мовних органів при проголошенні звуків мови, що здійснюється мовними зонами кори та підкірковими утвореннями головного мозку. При проголошенні певного звуку реалізується слуховий та кінестетичний, або речеруховий контроль.
Щоб мова була членораздельной і зрозумілою, рухи мовних органів мають бути закономірними, точними і автоматизованими. Іншими словами необхідною умовою реалізації фонетичного оформлення мови є добре розвинена моторика апарату артикуляції. Артикуляційний апарат - анатомо-фізіологічна система органів, що включає гортань, голосові складки, язик, м'яке та тверде піднебіння, зуби верхньої та нижньої щелепи, губи, носоглотку та резонаторні порожнини, що беруть участь у породженні звуків мови та голосу. Будь-які порушення в будові апарату артикуляції вродженого або рано набутого характеру (у віці до 7 років) незмінно тягнуть за собою труднощі у формуванні і розвитку мови.
Усі рухи органів артикуляції визначаються роботою рухового аналізатора. Його функцією є сприйняття, аналіз та синтез подразнень, що йдуть у кору від руху органів мови. У речедвигательной зоні відбувається складна і тонка диференціація мовних рухів, організація їх послідовності.
В онтогенезі процес розвитку артикуляції формується послідовно: крик, гул, ранній белькіт; пізній складовий белькіт; перші слова, фрази; подальша тонка диференціація артикуляторних укладів.
Харчова поведінка є одним із показників розвитку артикуляції. Якщо дитина віддає перевагу м'якій їжі твердій, недостатньо рухливі органи артикуляції під час прийому їжі, то це свідчить про недостатність розвитку м'язів рота і губ.
Відхилення мовленнєвого розвитку в ранньому віці - це недорозвинення когнітивних та мовних компонентів мовного становлення, обумовлене порушенням психофізіологічних передумов та/або невідповідністю мікросоціальних умов можливостям дитини. Виявляється у труднощі формування початкового дитячого лексикону і фразової промови. Може бути самостійною мовною патологією або частиною в структурі будь-якої форми розвитку, що відхиляється.
Вивчення стану артикуляції в дітей віком раннього віку з відхиленнями мовного розвитку можливе з організацією спостереження за харчовим поведінкою дитини.
Досить часто на шкільні логопедичні пункти потрапляють діти з таким мовленнєвим порушенням, як стерта дизартрія, яка останнім часом має тенденцію до значного зростання серед інших мовних порушень. Іноді це мовленнєве порушення спостерігається у межах загального недорозвинення мови, інколи ж – фонетико-фонематичного недорозвинення. В даний час ця мовна патологія розглядається як одна з форм дизартрії - складного синдрому центрально органічного генезу, що проявляється в неврологічних, психологічних та мовних проблемах.
Дизартрія – (за О.В. Правдиною) це порушення вимовної та просодичної (темп, ритм, інтонаційна виразність) сторони мови внаслідок порушення іннервації мовних органів, що виникає при ураженні ЦНС та її периферичних відділів (див. таблицю 1).
Іннервація мовних органів
Таблиця 1
Сучасна логопедія виділяє кілька ступенів виразності дизартрії (див. таблицю 2)
Ступені виразності дизартрій
Таблиця 2
| I. Легка (г.С.-Петербург) чи “стерта” (м.Москва) | ІІ. Помірна | ІІІ. Важка | IV. Анартрія |
| Порушено лише вимовну сторону мови (довго не формуються свистячі, які в нормі повинні сформуватися до чотирьох років). Можливо трохи прискорений темп промови | Грубі порушення вимовної сторони мови та голосу | Членороздільна мова відсутня. | |
| Якщо мова в тонусі, у свистячих звуків шиплячий звук, або бічне вимовлення | |||
| Зовні схоже на функціональну дислалію | Загалом мова зрозуміла для оточуючих | Загалом мова малозрозуміла для оточуючих |
Стерта дизартрія є складним мовленнєвим розладом, що характеризується комбінаторністю множинних порушень процесу моторної реалізації мовної діяльності. Провідним симптомом у структурі мовного дефекту при стерті дизартрії є фонетичні порушення, які часто супроводжуються недорозвиненням лексико-граматичного ладу мови. Порушення фонетичної сторони мови важко піддаються корекції, негативно впливають формування фонематичного, лексичного і граматичного компонентів мовної функціональної системи, викликаючи вторинні відхилення у розвитку.
Існує кілька видів дизартрій: підкіркова, екстрапірамідна, псевдобульбарна, мозочкова (атактична). Проте легку (“стерту”) форму має лише псевдобульбарна дизартрія. Поєднані варіанти псевдобульбарної дизартрії : спастико-регідна (крайній прояв спастичних порушень), спастико-паретична (відкритий рот, слинотеча, млявість, а в роті – підвищений тонус), спастична (класичний варіант: тонус рівноцінний у всіх групах м'язів).
Даючи характеристику псевдобульбарної (спастичної) дизартрії,Слід зазначити симптоматику “3Г”:
- гіпертонус (у загальній, дрібній та мовній моториці);
- гіпертрофія;
- гіперрефлесія,
що зумовлено двостороннім ураженням провідної нервової системи.
При обстеженні дитини з даним видом дизартрії спостерігаємо:
Гнудкість, змазаність мови;
Відсутність синергій (узгоджених, плавних рухів у загальній моториці) ;
Тремор (підвищений тонус як мови, і країв);
Гіперметрія (тимчасові хвилеподібні рухи спинки язика);
Девіації (відхилення мови убік) – це прояв порушення реципрокної координації;
Синкенезії (супутні рухи мови з нижньою щелепою);
Гіперсолівація;
Нозалізація (тонус задньої стінки горлянки);
Дисфагія (порушення ковтання під час їди);
Виразність блювотного рефлексу;
Грубе порушення звуковимови (порушена "польотність" голосного, гугнявість, або змазаність звуків мови);
Псевдоскандованість (старанність вимови);
Уповільнення темпу промови (до брадилалии).
Симптоматика легкої (стертої) форми псевдобульбарної дизартріїмає неврологічний характер, який проявляється у треморі, гіперметрії, гіперсолівації. Але при цьому немає грубих порушень вимовної сторони промови, просодики, голосу. Темп промови може бути прискорений до тахілалії. Іноді виникає клаттерінг (полтерн, батаризм)-плутана мова з окремими запинками на тлі прискореного темпу.
Дослідження артикуляційної моторики показали, що у дітей зі стертою формою дизартрії є порушення функцій м'язів, що іннервуються нижньою гілкою трійчастого нерва, лицьовим, під'язичним та мовоглоточним нервами. Порушення функцій трійчастого нерва (V пари) виявляються у звуженні обсягу рухів нижньої щелепи. При цьому відзначається неточність, обмеженість рухів, синкінезій губ та язика. Порушення функції лицьового нерва (VII пара) у дітей зі стертою формою дизартрії проявляються у згладженості, асиметричності носогубних складок, недостатньому обсязі мімічних рухів, рухів губ при скалюванні. Порушення іннервації під'язикового нерва (XII пара) виявляються у неможливості утримання статичної пози, треморі кінчика язика, труднощі підняття язика вгору, гіпер або гіпотонусі м'язів. Порушення функції язикоглоткового нерва (IX пара) виявляються у недостатньому піднятті м'якого піднебіння (Uvula), назалізованому відтінку мови, салівації, обмеженому обсязі рухів середньої частини та кореня язика. Досить часто в анамнезі дітей зі стертою формою дизартрії спостерігається так званий гіпертензійнийсиндром новонароджених.
Через непролікований підвищений внутрішньочерепний тиск згодом у дитини страждає поведінка, за яку відповідає лобова зона кори головного мозку. Саме лобова зона кори мозку іннервує програми вольових емоцій, почуття обов'язку, відповідальності, критичне ставлення до своєї діяльності, зокрема і мовної. Як стверджує Є.Є.Шевцова (нейропсихолог, доцент кафедри логопедії Мсковського державного гуманітарного університету ім. М.А.Шолохова), ці проблеми залишаються на все життя. І нинішнє покоління інфантильних 20-30-річних молодих людей яскраве тому свідчення. У таких чоловіків (у жінок нервова система міцніша – через високі компенсаторні механізми) страждають вольові процеси: спостерігається розгальмованість, розхлябаність у поведінці, знижена мотивація, немає інтересів. У підлітковому віці ці діти збиваються на угруповання, т.к. схильні до чужого негативного впливу внаслідок відсутності своїх чітких цілей. Це може призвести до виникнення алкоголізації, або навіть наркоманії.
До причин виникнення стертих форм дизартрії належать:
- ураження плода на ранніх етапах вагітності: гіпоксія (кисневе голодування в утробі), інфекції під час вагітності. Гіпоксія у внутрішньоутробному періоді обумовлена гіпер(гіпо)тонією, анемією, маловоддям, захворюваннями серцево-судинної системи мами, вадами розвитку серцево-судинної системи плода (що пов'язано з цитомегаловірусом), обвивання пуповиною плода, внаслідок чого відбувається перетискання нервових плодів. , які регулюють функції іннервації м'язів речерухових, мімічних, язиково-глоточних і т.д., а також кровопостачання головного мозку також має свої порушення;
- затяжні пологи, що призводить до кисневого голодування плода: спочатку гіпоксія, потім веде до асфіксії (задухою) після пологів. Протягом цього періоду гине дуже багато нервових клітин (за 10-15 годин із 6 мільярда нейронів гинуть мільйони). За рахунок цього повільніше формуються вміння, навички, пізніше дозрівають вищі психічні функції: пам'ять, мислення, увага, мова та багато інших. ін;
- тривалий безводний період (від 2 до 4 і більше годин);
- вплив препаратів, що прискорюють родову діяльність, які вводять породіллям під час затяжних пологів: це штучний гормон ацидоцил, який останнім часом недостатньо виробляється у породіль внаслідок зниження функції гіпофіза (вплив мобільних телефонів, комп'ютерів, інших електромагнітних випромінювань високої частоти). Найчастіше пологи із затяжних переходять у стрімкі, тому плід не встигає згрупуватися, і відбувається здавлювання скроневої, тім'яної та інших областей голови. Також цей штучно введений гормон, що викликає згодом порушення лактації у мами;
- кесарів розтин, який спричиняє так само багато ускладнень внаслідок великого перепаду тисків (плід не відчуває перешкоди на шляху, у генетичній пам'яті не фіксується вміння долати труднощі, що веде згодом до інфантильності);
- підвищений внутрішньочерепний тиск; гіпертензійний синдром у новонароджених.
Хоча стерта дизартрія і має більш легкий ступінь виразності дизартричних проявів у дитини, проте це мовленнє порушення заслуговує на пильну увагу вчителів-логопедів, а так само копіткої роботи з її подолання, так як цей розлад ускладнює процес шкільного навчання. Сьогодні можна вважати доведеним, що у дітей зі стертою формою дизартрії крім специфічних порушень мовлення є відхилення у розвитку низки вищих психічних функцій і процесів, які відповідають за становлення письмової мови.
Загальні показання при дизартріях :
Зниження спастики (Забезпечення фону для роботи);
Медикаментозна терапія (забезпечує лікар);
Логопедичний масаж (До і після заняття);
Відновлення реципрокної координації (впоратися з паретичною стороною, якщо є девіації – “Коника” - присмоктування мови по середній лінії), щоб звуки не були бічними;
Постановка звуків (свистять паралельно зі звуком Р)
Програма відновного навчання при стертій формі дизартрії включає в себе :
1. Формування установки на корекцію вимовної сторони промови.
2. Зниження ступеня прояву спастичного парезу в м'язах мовної історики:
Боротьба зі слинотечею;
Нормалізація м'язового тонусу з використанням прийомів масажу, пасивної та активної гімнастики артикуляції.
3. Розвиток рухливості м'язів апарату артикуляції:
уточнення схем довільних оральних, мімічних, артикуляційних рухів;
розвиток амплітуди довільних оральних, мімічних, артикуляційних рухів;
розвиток швидкості перемикання довільних оральних, мімічних, артикуляційних рухів;
Розвиток працездатності м'язів апарату артикуляції.
4. Нормалізація мовного дихання:
Розвиток глибини фізіологічного вдиху, тривалість фізіологічного видиху, використовуючи статичні вправи, динамічну гімнастику;
Розвиток тривалості мовного вдиху;
Розвиток тривалості мовного видиху;
Розвиток працездатності м'язів відділу дихання.
5. Нормалізація фонетичного забарвлення звуків:
уточнення артикуляцій спотворених звуків;
Закріплення чіткої реалізації звуків всіх груп ізольування у мовному потоці.
6. Відновлення мелодико-інтонаційної сторони мови:
Розвиток діапазону звуко-висотних переходів;
Нормалізація темпу, ритму мови;
Впізнавання та відтворення ритміко-мелодійних фрагментів;
Формування інтонаційного малюнка фрази на зразок, за завданням, самостійно;
7. Розвиток контролю над вимовною стороною промови.
Неоціненну допомогу у роботі з дітьми зі стертою формою дизартрії надає правильно підібране медикаментозне лікування. Однак при високій зайнятості невропатологів дуже часто при обстеженні не приділяється належної уваги стертим неврологічним симптомам, чому лікування може бути недостатньо ефективним. У зв'язку з цим вчителю-логопеду буде корисним оформити напрямок дитини до невропатолога (див. нижче). Даний напрямок є описом неврологічних симптомів, характерних для мовних порушень, пов'язаних з ураженням ЦНС. Такий напрямок буде зручно використовувати в роботі як логопеду, так і невропатологу, оскільки будуть обстежені та описані специфічні симптоми в моторику артикулятора.
Напрямок до невропатолога
З метою проведення додаткового обстеження та призначення фізіопроцедур та медикаментозного лікування згідно з наказом МОЗ РФ № 311 від від 6.08.1999 р. про затвердження клінічного керівництва “Моделі діагностики та лікування психічних та поведінкових розладів”направляється Ф.И.ребенка________________________
Вік___________________________________________________
В анамнезі виявлено _____________________________________
Особливості апарату артикуляції:
Паретичність м'язів:
Губи (млявість)____________________Кути рота (опущені)_________________
Мова (тонка, на дні рота, млявий, кінчик малоактивний, при навантаженнях м'язова слабкість збільшується)_______________________________________________________
Спастичність м'язів:
Міміка особи (невиразна)________________________________________
М'язи особи (тверді на дотик, напружені)___________________________
Губи (у напівусмішці – верхня губа притискається до ясен, не може виконати “трубочку”)___________________________________________________________
Мова (товста, без вираженого кінчика, малорухлива)_________________
Мова (тремтіння та легке посинення кінчика язика, прокочуються хвилі, не може утримати поза ротовою порожниною під час вправи “лопаточка”) _______________________________________
Девіації
Відхилення мови від середньої лінії___________________
Гіперсалівація (підвищене слиновиділення)
Не ковтається слина під час говоріння______________
Зниження обсягу та точності
артикуляційних рухів (утруднення у виконанні, перемикання від одного руху до іншого, "намацування" потрібної пози артикуляції)
____________________________________________________
Якість рухів
Змазаність, нечіткість рухів, слабкість напруги м'язів, аритмічність, зниження амплітуди рухів, швидка стомлюваність м'язів ( підкреслити потрібне)
Звукова вимова
(Наявність спотворень, змішань -
Вказати яких)________________________________________
Вимова слів зі складною складовою структурою__________
Тривала автоматизація звуків, що довго не вводяться в мову_____
Просодика (інтонаційно-виразне забарвлення мови)
Видих (ослаблений)___________________________________________________________
Темп (прискорений)_____________________________________________________________
Вдих (мова на вдиху)_________________________________________________________
Графічні навички (труднощі при оволодінні: поганий почерк, повільний темп, "дзеркальний лист", заміни букв)______________________________________________________________________
Увага (порушено: підвищена відволікання, не може зосередитись)______________
Пам'ять (труднощі запам'ятовування матеріалу (цілого речення, вірші), швидке його забування)________________________________________________________________________
На підставі вищеописаних показань передбачуване мовленнєвий висновок_______________________________________________________________________
Шифр захворювання__________________ відповідно до наказу МОЗ РФ № 311 від 06.08.1999 р.
"__"______________20__г.
Вчитель-логопед (найменування установи, ПІБ, підпис, друк установи)._____________
В анатомії язика, м'язового органу, розташованого в ротовій порожнині, виділяють тіло і корінь. Кордоном між ними є прикордонна борозна, що нагадує перевернуту літеру V. Верхня поверхня язика (спинка язика) покрита сосочками, що відповідають за тактильну та смакову чутливість, посередині має невелике поглиблення, яке називається поздовжньою борозеною.
У нормі мова виглядає чистою, вологою, рожевого кольору, з ниткоподібними сосочками, симетрично розташована в порожнині рота. Ближче до верхівки язика по бокових поверхнях розташовані грибоподібні сосочки яскраво-червоного кольору, які відповідають за смакове сприйняття. Наліт мовою білого кольору повинен перевищувати 0,1-0,2 мм. На вільному кінці язика внаслідок його руху відбувається самоочищення і в результаті шар нальоту менший, ніж у кореня.
Прикушена мова
Причиною появи прикушеної язика може бути судомний напад на фоні епілепсії, вірусного енцефаліту. Наліт мовою. Освіта нальоту мовою залежить від його анатомічної будови та стану внутрішніх органів. Часто наліт мовою викликаний тим, що людина з'їла, випила чи вдихнула нині. У багатьох курців мова набуває характерного коричневого забарвлення. Щільний білий, сірий або жовтуватий наліт може бути проявом гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини. Часто поєднується із сухістю язика.
«Кошлата мова»
«Кохматою» мова стає при захворюваннях, що супроводжуються вираженим ослабленням імунітету (наприклад, при СНІДі). При цьому відбувається неконтрольоване розмноження вірусів, що в нормі знаходяться на поверхні язика (вірус Епштейна-Барра), епітелій стає жорстким, на бічних поверхнях язика утворюються вертикальні гребінці.
Суха мова
Суха мова є ознакою станів, що супроводжуються зневодненням та диханням через рот, зниженням слиновиділення. Суха мова у поєднанні з іншими симптомами часто свідчить про розвиток гострої хірургічної патології, аж до перитоніту. Сухість у роті одна із ознак синдрому Шегрена.
Чорна мова
«Волосата» чорна мова - набуття ниткоподібними сосочками чорної пігментації (на вигляд нагадують волоски, звідси назва захворювання) від одиничних чорних крапок до суцільного почорніння - характерна ознака аспергільозу, захворювання, що викликається грибами роду Aspergillesniger.
Складчаста мова
Складчаста мова може бути вродженим станом – від невеликої до вираженої складчастості, яка є варіантом норми.
«Географічна» мова
Інший стан мови-«географічна» мова-є патологічним станом, що характеризується появою вогнищ запалення та атрофії ниткоподібних сосочків (доброякісний мігруючий глосит). В результаті мова стає схожою на карту світу зі старовинної гравюри.
«Локована» мова
«Локована» мова - гладка, червона, тестувата мова, виникає при глоситі, виснаженні, пелагрі, В12 і залізодефіцитної анемії, червоному плоскому лишаї.
Лейкоплакія мови
Лейкоплакія (ороговіння покривного епітелію) може вражати практично всі слизові оболонки людського організму (в кутах рота, на нижній губі, на дні ротової порожнини, щоках, язику, кліторі, піхву, вульві, шийці матки, в області задньопрохідного отвору, головки препуціального мішка). Вважається передпухлинним захворюванням.
До лейкоплакії може призвести частота травматизація слизових оболонок (наприклад, при наявності зруйнованих коронок зубів, неякісних протезів), подразненні їх при зловживанні алкоголем і курінням. Розвиток лейкоплакії може стати наслідком хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту, туберкульозу, сифілісу, грибкових уражень, порушення обміну вітаміну А. Відзначається спадкова схильність.
Лейкоплакія курця (ущільнення слизової оболонки у вигляді сірувато-білих бляшок) часто перероджується в рак, що підтверджується гістологічним дослідженням.
Велика мова
Велика мова зустрічається і у здорових людей (за наявності маленького рота щодо язика), і у хворих (макроглосія). У дитячому віці макроглоссія може бути ознакою гіпотиреозу (кретинізму), синдрому Дауна, пухлин мови (гемангіома, лімфангіома). У дорослих язик збільшується при гіпотиреозі (зниження функції щитовидної залози), акромегалії (збільшення окремих частин тіла під впливом гормону росту) та ін.
Відхилення мови від середньої лінії (девіація)
Відхилення мови від середньої лінії відбувається у бік паралізованих м'язів з одного боку при нормально працюючих м'язах з іншого. При центральному парезі відхилення мови мало видно. Якщо парез є двостороннім, то мова зменшується у розмірах, напружена. Відхилення та атрофія язика зустрічається при периферичному ураженні під'язикового нерва або ураженнях центральної нервової системи (інсульті, травмах, пухлинах).