Для цитування:Карпова О.Ю. Порушення голосу - симптом як захворювань гортані // РМЗ. 1999. №9. С. 11
Голосовий апарат є складною системою, у якої функції складових частин взаємопов'язані і контролюються центральною нервовою системою. Він складається з первинного генератора звуку – гортані, енергетичного відділу – легень, резонаторів – порожнини носа та носоглотки, навколоносових пазух, глотки, трахеї, бронхів та артикуляційного відділу – м'язи шиї, язик, м'яке небо, зуби, нижня щелепа. Порушення нормальної морфо-функціональної структури кожного з цих відділів негативно позначається на процесі голосоутворення та голосознавства, що призводить до розвитку функціональних та органічних дисфоній.
ГОлосовий апарат є складною системою, у якої функції складових частин взаємопов'язані і контролюються центральною нервовою системою. Він складається з первинного генератора звуку – гортані, енергетичного відділу – легень, резонаторів – порожнини носа та носоглотки, навколоносових пазух, глотки, трахеї, бронхів та артикуляційного відділу – м'язи шиї, язик, м'яке небо, зуби, нижня щелепа. Порушення нормальної морфо-функціональної структури кожного з цих відділів негативно позначається на процесі голосоутворення та голосознавства, що призводить до розвитку функціональних та органічних дисфоній.
Багато хронічні захворювання органів прокуратури та систем, які входять до складу голосового апарату, можуть зумовлювати неповноцінність його функції навіть у разі відсутності будь-яких змін у гортані. Сюди відносяться захворювання легень, серцево-судинної, нервової та ендокринної систем. Так, хронічні захворювання органів грудної та черевної порожнини негативно позначаються на голосі через порушення здатності діафрагми нормально рухатися. При появі навіть невеликих ділянок запалення в легенях зменшується рухливість діафрагми, внаслідок чого змінюється тембр голосу, з'являється його швидка стомлюваність, виникають болі в гортані, навіть за незначного голосового навантаження. Описано симптом високого стояння діафрагми та виражені зміни акустичних властивостей голосу при туберкульозі легень, навіть за невеликого первинного вогнища.
Порушення голосу нерідко є лише симптомом будь-якого захворювання. Тому, якщо у хворого не виявлено змін з боку голосового апарату, його необхідно ретельно і всебічно обстежити. Так, наприклад, захриплість голосу може бути першим симптомом таких захворювань, як рак верхівки легені і рак щитовидної залози, міастенії та інших захворювань органів грудної клітини.
Розлади голосової функції об'єднані під назвою дисфонії. Вони умовно поділяються на функціональні та органічні. Якщо під час огляду горла голосові складки та інші її елементи мають нормальну конфігурацію, звичайний колір слизової оболонки, а на перший план виступають голосові розлади, то такі захворювання відносяться до функціональним дисфоніям. Органічні дисфоніївикликаються захворюваннями гортані запального характеру (гострий та хронічний ларингіт, крайовий та вазомоторний хордит, контактні виразки), новоутвореннями голосових складок (вузлики, поліпи, ангіоми, фіброми, папіломи, інтабуційні гранульоми, рак) та паралічами гортані (перие).
Гортань – гормонально залежний орган. Голосовий апарат перебуває під впливом залоз внутрішньої секреції у період зростання і розвитку, а й у протягом життя людини.
Голосові розлади у дівчаток у період статевого дозріваннясупроводжуються сухістю, першінням, поколюванням, а іноді і болями в горлі, захриплістю. Такі порушення найчастіше пов'язують із гострими респіраторними захворюваннями, у зв'язку з чим проводять неправильне лікування. У жінок голосові розлади можуть виникати за кілька днів до або безпосередньо під час менструації, при цьому голос стає тьмяним, низьким. Тому в цей період жінкам голосомовних професій слід обмежити голосове навантаження. При використання контрацептивних препаратіввнаслідок андрогенного ефекту прогестеронового компонента – тестагену можуть з'являтися ознаки вірилізації голосу. Для унеможливлення подібних ускладнень застосування цих препаратів повинно обмежуватися терміном до 3 міс. При виявленні незначних змін у тембрі голосу, навіть без будь-якого звуження голосового діапазону, необхідно припинити прийом цих препаратів. На пізніших стадіях зміни голосу стають незворотними.
В останні роки при деяких інфекційних та інших захворюваннях, після тяжких травм та опіків, що супроводжуються втратою білка, стали застосовувати анаболічні стероїди- нерабол, ретаболил та ін. Застосування цих препаратів може призвести до голосових порушень у жінок: швидко виникає стомлюваність голосу, зникають високі тони з діапазону, голос стає нижчим. У жінок також може з'явитися оволосіння на обличчі та ногах. Зміни, що настали, дуже повільно регресують після відміни препарату.
Встановлено тісний зв'язок між голосовими розладами та порушеннями функції щитовидної залози. При цьому спостерігаються швидка стомлюваність та слабкість голосу, захриплість, звуження діапазону за рахунок випадання високих звуків. Голос стає приглушеним через різке зниження тонусу голосових м'язів. У більшості хворих, які страждають на гіпотиреоз, визначається студнеподібний набряк голосових складок. У цих хворих також виявляються сухість і блідість шкірних покривів, одутлість обличчя, пастозність кінцівок. Лікування – замісна гормональна терапія. При дифузному токсичному зобі голосові розлади виявляються швидкими періодичними змінами висоти та тембру, швидкою та вираженою стомлюваністю голосу, відчуттям "стягування" в області гортані. Ймовірно, це наслідком підвищення вмісту в крові холінестерази, яка через ацетилхолін гальмує проведення нервових імпульсів. Лікування зазвичай хірургічне.
Розлади голосу значною мірою пов'язані з порушеннями функції кори надниркових залоз. При недостатності її функції спостерігаються слабкість і швидке виснаження голосу, що особливо сильно проявляється у вечірні години і супроводжується відчуттям "стягування" в області гортані, аж до повного припинення розмовної мови. При Аддісоновій хворобі призначення дезоксикортикостерону дозволяє значно покращити голос. При гіперфункції кори надниркових залоз, що спостерігається в основному при її пухлинах, має місце синдром вірилізації у жінок - з'являється голос, схожий на чоловічий, відбувається звуження його діапазону.
Таким чином, якщо у хворих з гормональними порушеннями з'являється дисфонія, марно застосовувати інгаляції та інші фізіотерапевтичні процедури з цього приводу, потрібно лікувати основне захворювання, а в міру нормалізації гормональних порушень покращуватиметься і голос.
У патогенезі функціональних захворювань гортані важливу роль відіграють супутня вертебральна патологія: шийний остеохондроз, краніовертебральна блокада, спондилодистрофія шийного відділу хребта, що виявляються при рентгенологічному та неврологічному обстеженні. Так, при шийному міофасціальному синдромі поряд з парастезіями глотки, дисфагіями хворі скаржаться на захриплість, грубий голос, швидку стомлюваність голосу, відчуття скутості у гортані. І все це на тлі різкого болю в ділянці шиї, позаду кута нижньої щелепи, в ділянці дна порожнини рота. При цьому захворюванні виявляються болючі м'язові ущільнення по передній і задній поверхнях грудино-ключично-соскоподібної, жувальної та крило - піднебінної м'язів. Лікування хворих з вертебральною патологією включає мануальну терапію, новокаїнові блокади та різні види фізіотерапевтичного та медикаментозного лікування. При професійному лікуванні цієї патології голосові розлади швидко зникають.
Запальні захворювання гортані
Проблема відновлення голосу у хворих із запальними захворюваннями гортані є однією з найскладніших та найактуальніших у ларингології. Це пояснюється поширеністю захворювання, що досягає 61,2 випадки на 10 000 населення (Ю.С. Василенко, 1995).
Розрізняють гострі та хронічні запальні захворювання гортані. З гострих найчастіше зустрічаються гострий катаральний ларингіт та підскладковий ларингіт у дітей.
Гострий катаральний ларингітДосить рідко зустрічається як самостійне захворювання. Зазвичай він є симптомом ГРВІ та таких інфекційних захворювань, як кір, скарлатина, кашлюк. Причиною виникнення гострого ларингіту є інфекція, збудники якої сапрофітують у гортані та легко активізуються під впливом низки екзогенних та ендогенних факторів. До екзогенних факторів належать загальне або місцеве переохолодження, зловживання алкогольними напоями, надмірне голосове навантаження, вплив пари, пилу, газів та інших професійних шкідливостей. До ендогенних факторів відносяться порушення функції вегетативної нервової системи, порушення обміну речовин, зниження імунітету та такі захворювання, як ревматизм, туберкульоз та інші, при яких відзначається підвищена чутливість слизової оболонки гортані навіть до слабовиражених подразників.
Хворі скаржаться на захриплість аж до афонії, відчуття сухості, першіння у горлі, сухий кашель. Загальний стан залишається добрим, температура рідко підвищується до субфебрильних цифр. При ларингоскопії виявляються гіперемія та набряклість слизової оболонки гортані, насихання грудочок слизу на її поверхні. Лікування включає: 1) голосовий режим - хворий повинен мовчати або говорити беззвучним пошепки, так як при формованому шепоті навантаження на голосовий апарат в 2 - 3 рази більше, ніж при розмовній мові; 2) дієта з винятком холодної, гарячої, гострої та солено їжі, алкогольних напоїв; 3) лужно-олійні інгаляції; 4) антигістамінні препарати.
Зазвичай, при правильно проведеному лікуванні голос відновлюється за 7 - 10 днів. Особливу увагу слід приділяти людям із голосовою професією. Вони можуть розпочати роботу (незалежно від тривалості лікування) лише після ліквідації запальних явищ у гортані та повного відновлення голосової функції.
При різних гострих інфекційних захворюваннях можуть бути ті чи інші зміни в гортані. У деяких випадках – це звичайні катаральні ларингіти (скарлатина, кашлюк), в інших випадках зміни носять патогномонічний характер. Сюди відносяться: енантема при корі, пустули при віспі, фібринозні нальоти брудно-сірого кольору при дифтерії, перихондрити при висипному тифі, виразки при черевному тифі та інші. Перебіг запального процесу в гортані значною мірою залежить від стану хворого та тяжкості основного захворювання. Лікування насамперед загальне. Місцеве немає особливостей, використовуються заходи, які відповідають даної формі захворювання гортані не гострого інфекційного характеру. Особливо ретельно треба стежити за хворими, у яких у гортані розвиваються набряки, перихондрити, некрози, щоб не прогаяти час для екстреного втручання (інтубації або трахеотомії).
У дітей із гострих запальних захворювань гортані в ряді випадків зустрічається підскладковий ларингіт (або хибний круп). При цьому захворюванні виникає звуження гортані в підскладковій ділянці внаслідок запального набряку. Розвитку підскладкового ларингіту сприяє вузькість просвіту гортані та виражений пухкий підслизовий шар у підскладковій ділянці у дітей перших років життя. Зазвичай ці діти страждають на алергічні захворювання.
Клінічна картина, зазвичай, однотипна. Напад починається раптово вночі. З'являється нападоподібний гавкаючий кашель, акроціаноз, інспіраторна задишка, втягування податливих місць грудної клітки та області епігастрію. Приступ триває від кількох хвилин до півгодини, потім дитина сильно потіє, засинає,а на ранок прокидається у нормальному стані. Оскільки напади можуть повторюватися, необхідно навчити батьків надавати першу допомогу дитині. Дитину необхідно взяти на руки та спробувати заспокоїти. Повітря в приміщенні має бути зволоженим, для чого можна занести дитину у ванну кімнату і з душу пустити гарячу воду; рекомендується зробити гарячу ванну для ніг. Дати дитині з ложечки тепле питво. При ларингоспазмі слід спричинити блювотний рефлекс шляхом натискання ложкою на корінь язика. Оскільки є набряк у підскладковій ділянці, призначають антигістамінні препарати у вигляді мікроклізмів, ректальних свічок або ін'єкцій. Якщо напад затягується і перелічені заходи виявляються малоефективними (а це іноді буває, коли напад розвивається на тлі простудного захворювання), потрібна лікарська допомога: внутрішньовенно вводиться преднізолон з розрахунку 1 - 2 мг на 1 кг маси тіла. Після цього стан дитини зазвичай швидко покращується.
Окремо слід зупинитися на гострих стенозуючих ларинготрахеобронхітаху дітей. Це захворювання завжди виникає і натомість вірусної інфекції. Поступово до звичайної клінічної картини приєднується захриплість, потім сухий, а далі кашель з харкотинням; поступово наростають ознаки стенозу гортані: інспіраторна задишка і втягування м'яких місць грудної клітки, акроціаноз, дитина може перебувати тільки в напівсидячому положенні. Захворювання розвивається протягом кількох днів і натомість високої температури. У цих випадках показана термінова госпіталізація дитини до спеціалізованого ЛОР-відділення.
Хронічний ларингітзазвичай виникає під впливом тих самих причин, як і гостре запалення, якщо вони своєчасно були усунені і продовжували свою шкідливу дію протягом багато часу. До цих причин належать такі фактори: постійне дихання через рот; хронічні синусити (особливо гнійні); хронічні захворювання нижніх дихальних шляхів (бронхіт, бронхоектази, туберкульоз); професійні шкідливості (пил, пари, гази); різкі коливання температури, надмірна сухість чи вологість повітря; неправильне користування голосом під час співу та розмови; зловживання курінням та алкоголем. Хронічні захворювання серцево-судинної системи, що ведуть до застою крові та лімфи в ділянці шиї, також ведуть до виникнення хронічних ларингітів.
Однак, визнаючи роль окремих факторів у розвитку хронічних ларингітів, було виявлено, що кожна з шкідливих речовин значно рідше призводить до захворювання гортані, ніж їх поєднання.
Розрізняють три основні форми хронічного ларингіту: катаральну, гіпертрофічну та атрофічну.
При хронічному катаральному ларингітіхворі скаржаться на невелику захриплість, швидку стомлюваність голосу, першіння в горлі, часте покашлювання з виділенням слизової мокротиння. Під час загострення ці явища посилюються. При ларингоскопії визначаються помірно виражена гіперемія та набряклість слизової оболонки гортані, при фонації – неповне змикання голосових складок. У період загострення лікування таке саме, як і при гострому катаральному ларингіті. Прогноз сприятливий, якщо виключити причини, що призвели до виникнення захворювання.
Хронічний гіперпластичний ларингітхарактеризується розростанням як епітеліального, і підслизового шару. Розрізняють дифузну та обмежену форму гіперпластичного ларингіту. При дифузній формі є рівномірне потовщення слизової оболонки гортані, найбільше виражене області голосових складок. Іноді голосові складки бувають прикриті гіперплазованими вестибулярними складками. Обмежена форма проявляється у вигляді співочих вузликів, лейкоплакій, пахідермій та гіперкератозів. Одним із постійних симптомів усіх форм гіперпластичних ларингітів є захриплість, ступінь вираженості якої залежить від стадії, форми та тривалості захворювання. Діагноз ставиться виходячи з характерних ларингоскопических ознак.
У хворих на гіперпластичний ларингіт часто є бактеріальна, інгаляційна або харчова алергія. Так, при набрякової гіперплазії голосових складок (набряк Рейнке - Гаека) переважає підвищена чутливість до інгаляційних алергенів (нікотин), при дифузних формах гіперпластичного ларингіту велике значення надається бактеріальної алергії, а харчова алергія може в ряді випадків призводити до гіпертензії.
При дифузній формі гіперпластичного ларингіту зазвичай проводять консервативне лікування: вливання в горло протизапальних та гормональних препаратів, гасіння слизової оболонки гортані азотнокислим сріблом. При обмежених формах гіперпластичного ларингіту показано хірургічне лікування. Операції бажано проводити за прямої піднаркозної мікроларингоскопії. Видаленню підлягають гіперплазований епітелій, лейкоплакії, пахідермії, поліпознозмінена слизова оболонка гортані. При гістологічному дослідженні віддалених утворень у 1 – 3% випадків виявляються початкові ознаки раку гортані. Обмежений гіперпластичний ларингіт у вигляді вогнищ кератозу є передраковим станом. Тому ці хворі повинні бути під обов'язковим диспансерним наглядом. Оскільки майже всі ці хворі є курцями, дуже важливо на цьому етапі переконати їх кинути палити, таким чином, по можливості попередивши перехід гіперпластичного ларингіту в рак гортані.
Хронічний атрофічний ларингітможе виникнути в осіб, які працюють на хімічних виробництвах, що перенесли дифтерію гортані, що перебували в зоні підвищеної радіації, у хворих на цукровий діабет та ниркову недостатність. Зазвичай атрофічний процес у гортані супроводжує такого ж процесу в носі та глотці.
Хворі скаржаться на сухість і першіння в горлі, захриплість, кашель з відходженням скоринок, іноді з прожилками крові, у ряді випадків відзначається утруднення дихання, пов'язане з частковим закриттям просвіту гортані засохлими кірками. При ларингоскопії визначається суха та витончена слизова оболонка гортані, покрита кірками, переважно в області голосових складок та в міжчерпадоподібному просторі.
Лікування в основному симптоматичне: лужно-масляні інгаляції, змащування слизової оболонки гортані розчином Люголя, вливання в горло рослинних олій, крім обліпихового, вітаміни А, Е, К, B1, препарати заліза, біостимулятори (алое, АТФ, склоподібне тіло), електро та діадинамічні струми на область гортані. Захворювання важко піддається лікуванню, але полегшити стан хворих цілком реально.
У розвитку хронічних запальних змін у гортані встановлено значення викиду вмісту шлунка та стравоходу до нижніх відділів глотки. При цьому відмічені дифузні катаральні, інфільтративні запальні зміни слизової оболонки гортані, а також локальні трофічні та гіперпластичні зміни в її задній третині. Вказаним органічним змінам слизової оболонки гортані у цієї групи хворих із вторинними ларингітами сприяє порушення системи імунної резистентності, виявленої щодо стану загального гуморального та місцевого імунітету.
В даний час участь імунної системи у формуванні хронічних запалень слизової оболонки гортані загальновизнана. Є дані про ефективне використання при лікуванні цих захворювань фітопрепарату "Ераконд", що регулює репаративні процеси і має виражену протизапальну та імуномодулюючу дію. Препарат застосовують шляхом вливання у горло.
Двигуни розлади гортані
Рухові розлади в м'язовій системі гортані зустрічаються або у формі різкого підвищення їхньої функції, або, навпаки, ослаблення та повного пригнічення її. Підвищення рефлекторної збудливості нервово-м'язового апарату гортані найчастіше зустрічається у дитячому віці у вигляді таких захворювань, як спазмофілія, рахіт, кашлюк та інші. Воно виявляється у нападах судомного замикання голосової щілини, які можуть повторюватися багато разів. Ларингоспазм може з'являтися в результаті рефлекторного подразнення гортані стороннім тілом, від застосування засобів, що припікають, вдихання дратівливих газів. В інших випадках ларингоспазм може бути центрального походження, як, наприклад, при істерії, епілепсії, правця. Лікування має бути спрямоване на основне захворювання. Парези та паралічі гортані можуть бути міопатичними та нейрогенними. . Міопатичні парези і паралічівиникають у результаті запальних змін у внутрішніх м'язах гортані. Ці явища можуть спостерігатися при гострих та хронічних ларингітах, деяких інфекційних захворюваннях (дифтерія, грип, тиф, туберкульоз), велике голосове навантаження. При міопатичних паралічах до процесу залучаються, головним чином, звужувачі гортані; Ларингоскопічна картина залежить від того, який м'яз або група м'язів уражена. Так, на тлі грипу нерідко розвивається парез голосових м'язів, а голосова щілина набуває веретеноподібної форми. В результаті неповного змикання голосових складок голос у цих хворих ослаблений, має шиплячий характер.
У зв'язку зі збільшеною витратою повітря розвивається задишка при тривалій та напруженій розмові. Якщо своєчасно не розпочати лікування, то голос може надовго залишитись охриплим. Нейрогенні паралічі гортані бувають центральними та периферичними. А центральні, у свою чергу, поділяються на органічні та функціональні. Органічні центральні паралічі гортані виникають при ураженнях головного мозку (пухлини, крововиливу, сирингомієлію, гострий поліомієліт, кліщовий енцефаліт, сифіліс). При цьому ізольованих паралічів гортані не буває, вони зазвичай поєднуються з ураженням ІХ, ХІ та ХІІ черепно-мозкових нервів, що виявляється при неврологічному дослідженні. У разі ознак стенозу гортані показані трахеотомія та лікування основного захворювання.
Функціональні центральні паралічігортані виникають при нервово-психічних розладах, внаслідок порушення взаємодії між процесом збудження та гальмування у корі головного мозку. Яскравим прикладом є істерія. Одним із проявів рухових розладів при істерії може бути утруднення дихання, пов'язане з парадоксальним змиканням на вдиху голосових складок. Як правило, ці зміни виникають у молодих жінок з лабільною нервовою системою, які раніше перенесли застудні захворювання. Зазвичай ставився діагноз: бронхоспазм, ларингоспазм, неконтрольована бронхіальна астма та безуспішно проводилося лікування бронхолітиками та гормонами. Тривалість захворювання може коливатися від кількох годин до 10 років і більше.
Диференціальна діагностика між істинними стенозами гортані та дихальними порушеннями при істерії, що вимагають діаметрально протилежного підходу до лікування, викликає у деяких випадках певні труднощі. Характерно, що вдень у присутності сторонніх у цих хворих відзначається галасливе стридорозне дихання, але коли під час розмови хворі відволікаються, дихання стає вільнішим. Характерно, що під час сну хворі дихають спокійно. При ларингоскопії періоди, коли голосові складки на вдиху розташовані майже біля середньої лінії (просвіт 1-2 мм при нормі 14-16 мм), чергуються з розходженням голосових складок у повному обсязі, що ніколи не буває при органічних стенозах гортані. При дослідженні функції зовнішнього дихання, незважаючи на видиму скруту дихання, у хворих виявляється гіпервентиляція, що характерно для істерії.
Поспішна діагностика, коли береться до уваги миттєва симптоматика без урахування її динаміки, може призвести до невиправданого рішення про трахеотомію. При цьому вигляді стенозу трахеотомія недоцільна. Більше того, вона тільки може посилити прояв істерії. Деканюляція в подальшому, враховуючи психогенну причину хвороби, буде вкрай утруднена. Ці хворі ніколи не помруть від ядухи, а лікування їх слід проводити тільки в психоневрологічному стаціонарі (гіпноз, наркогіпноз і т.д.).
Периферичні паралічі виникають внаслідок ураження гортанних нервів, передусім нижнього гортанного чи зворотного. Внаслідок особливостей проходження зворотного гортанного нерва у грудній порожнині та на шиї можливе порушення його провідності при ураженні різних органів. Оскільки лівий зворотний гортанний нерв заходить у грудну порожнину, то численні патологічні процеси в цій галузі можуть призвести до його здавлення (аневризму дуги аорти, дилатаційна кардіоміопатія, рак верхівки лівої легені, пухлини та кісти середостіння, туберкульозні інфільтрати, збільшені. ). Різні процеси в області шиї також можуть призвести до здавлення або травми нерва (рак стравоходу, трахеї, щитовидної залози, травми шиї, аневризма підключичної артерії, операції на щитовидній залозі). Якщо у хворого виявлено обмеження рухливості лівої половини гортані, насамперед потрібно зробити томографію легень та середостіння, а потім рентгенівське дослідження стравоходу та трахеї, УЗД щитовидної залози. При односторонніх паралічах горла хворі скаржаться на виражену захриплість, іноді афонію, задишку при розмові, утруднене відкашлювання мокротиння. При ларингоскопії голосова складка зазвичай займає проміжне положення, при фонації між голосовими складками залишається щілина близько 2-3 мм. Через це спостерігаються виражені голосові порушення. Лікування спрямоване або на наближення паралізованої голосової складки до середньої лінії (введення тефлону в голосову складку, підшивання голосової складки у середній лінії, реінервація м'язів-звужувачів гортані), або на компенсаторне заходження при фонації здорової голосової складки за середню лінію для змикання з паралізованою голосовою складкою. (Голосові та дихальні вправи, голкорефлексотерапія, що стимулюють фізіотерапевтичні процедури). Якщо односторонній параліч гортані виник після операції на щитовидній залозі, як правило, в результаті видалення вузлового зоба і голос зник відразу після операції, лікування, спрямоване на відновлення голосової функції, можна починати вже через 1-2 тижні. Використовуючи рефлексотерапію у поєднанні з форсованими голосовими вправами, нам зазвичай за 2 тижні вдавалося досягти значного поліпшення голосової функції і після виписки хворі могли приступати до роботи. У тих випадках, коли початок лікування відкладали на 3-6 місяців і більше, нерідко розвивалася атрофія паралізованої голосової складки. У цих випадках прогноз відновлення голосу буває несприятливим. При двосторонніх паралічах гортані, що спостерігаються, як правило, при травмах шиї та операціях на щитовидній залозі, хворі скаржаться на виражене утруднене дихання, при практично незмінному голосі. Нерідко існує уявлення, що коли голос не змінений, то захворювання не пов'язане з гортанню. І у цих хворих утруднення дихання нерідко пов'язують із захворюванням серця або легень і проводять неадекватне лікування, тому трахеотомію доводиться робити вже за терміновими показаннями. Лікування цих хворих лише хірургічне і є різноманітними пластичними операціями, спрямованими на фіксоване розширення просвіту голосової щілини. Голос після цих операцій погіршується, але з'являється можливість позбавитися постійного носіння трахеотомічної трубки.
Новоутворення гортані
Серед захворювань гортані значне місце займають доброякісні пухлини. Їх частіше діагностують в осіб голосомовних професій, які зазвичай швидше зауважують навіть незначні зміни голосу та звертаються до ларингологу. Доброякісні новоутворення гортані нерідко розвиваються і натомість хронічних ларингітів. До них відносяться фіброми, ангіоми, ангіофіброми, кісти, папіломи. Всі ці пухлини, за винятком папіломи, ростуть повільно, іноді протягом кількох років і характеризуються гладкою поверхнею, наявністю ніжки, відсутністю інфільтруючого росту та метастазів. Суб'єктивні відчуття хворих із доброякісними новоутвореннями різні. Характер та ступінь розладів визначаються локалізацією, величиною та ступенем рухливості пухлини. Голосові розлади нерідко посилюються у разі виникнення запальних явищ у гортані. За наявності у новоутворення широкого основи захриплість носить постійний характер. Якщо пухлина на ніжці і спускається в підскладковий простір, то голосові складки щільно стуляються і захриплості не виникає. У випадках, коли пухлина утискається між голосовими складками, відзначається раптове переривання голосу під час розмови. Утруднення дихання виникає рідко, тільки при папилломах гортані, що швидко ростуть. Діагноз ставлять на підставі даних ларингоскопії. Лікування при доброякісних новоутвореннях гортані хірургічне. Після цього всім хворим, особливо людям із голосомовною професією, слід провести фонопедичну терапію.
З злоякісних новоутвореньНайчастіше зустрічається рак гортані. Чинниками ризику є куріння, зловживання алкоголем, голосові навантаження, професійні шкідливості (пил, сажа, анілінові фарби, радіоактивні речовини). До передракових станів відносяться всі види дискератозів (гіперплазії, лейкоплакії, кератоз, пахідермії), дегенеративні проліферативні процеси (контактні виразки та гранульоми), всі доброякісні пухлини. По локалізації розрізняють рак верхнього (переддень), середнього (голосові складки) та нижнього (підскладкового) відділів гортані. Найчастіше раковою пухлиною уражається верхній відділ, рідше - середній і ще рідше - нижній відділ. При раку напередодні гортані раннім симптомом є больова або безболева дисфагія. Оскільки при цій локалізації раку голос не змінюється, нерідко виникають діагностичні помилки (проводять лікування фарингітів, тонзилітів, неврозів глотки, але без ефекту). Тому при подібних скаргах огляд гортані має бути обов'язковим. При ураженні голосової складки раковою пухлиною основною скаргою є захриплість, яка має змусити хворого звернутися до лікаря. Але існує думка, що хрипкий голос у курця – нормальний стан, і хворі не поспішають звертатися до лікаря з цього приводу.
При раку підскладкового відділу основною скаргою є утруднення дихання, але це, зазвичай, проявляється вже у 2 - 3-й стадії захворювання.
Для діагностики раку гортані використовують ларингоскопію, мікроларингоскопію, фіброларингоскопію, стробоскопію та томографію гортані. Лікування при раку гортані комбіноване: хірургічне та променеве. У тих випадках, коли пухлина проросла в навколишні тканини, проводять трахеотомію та хіміотерапію.
Функціональні дисфонії
Останніми роками різко зросла кількість осіб із функціональними захворюваннями гортані, що пов'язано, на думку багатьох дослідників, зі збільшенням навантаження на нервову систему, психіку людини. Захворювання гортані, що ускладнюють мовленнєві спілкування, знижують працездатність і створюють загрозу професійній непридатності. Спеціалізована допомога при цих захворюваннях сприяє відновленню голосової функції та поверненню людей до трудової діяльності. Зменшення звучності голосу, поява захриплості або відсутність голосу прийнято розглядати як ознаку захворювання на гортань. Однак непряма ларингоскопія у деяких хворих із зміненим голосом не виявляє органічних змін у гортані. Такі розлади розглядають як багатофункціональні. Дисфонії поділяються на гіпотонусні, гіпертонусні та спастичні. Функціональні афонії поділяються на паретичні та спастичні, а фонастенії – на гострі та хронічні. Голосо- та речетворення здійснюється завдяки координованій діяльності дихального, голосового та артикуляційного апаратів, взаємодія яких забезпечується та контролюється корою головного мозку. Функціональні дисфонії виникають при порушенні цієї координації на будь-якій ділянці та виявляються безліччю суб'єктивних симптомів, які розподіляються на дві основні групи: загальноневрологічні та місцеві розлади. До загальноневрологічним належить своєрідна поведінка хворого: тривожні та похмурі переживання, пригнічений стан, побоювання несприятливого результату лікування, підвищена дратівливість, нестійкість настрою, запальність, іноді апатія, порушення сну. Місцеві прояви характеризуються зміною голосу, сенсорними та секреторними розладами. Функціональні голосові порушення спостерігаються у осіб, ослаблених різними соматичними та інфекційними захворюваннями, які страждають на хронічні захворювання верхніх дихальних шляхів, а також користуються неправильною технікою фонації та дихання. Розглянемо окремі форми функціональних порушень голоса.
Гіпотонусна дисфонія- Зниження м'язового тонусу голосових складок. Основними причинами цього захворювання є голосові навантаження під час або після ГРВІ, ангіна, бронхіти, трахеїти; вегето-судинні дистонії, гормональні дисфункції, стресові ситуації. Хворі скаржаться на швидку стомлюваність голосу, захриплість, зменшення сили голосу. Слизова оболонка гортані і трахеї без запальних змін, голосові складки рухливі, їх тонус знижений, при фонації відзначається незмикання близько 1 мм. При ларингостробоскопії виявляються мляві, ослаблені коливання голосових складок. Максимальний час фонації скорочено. Зазвичай лікування включає застосування препаратів, спрямованих на підвищення тонусу м'язів голосових складок: настоянки елеутерококу, аралії, кореня женьшеню; антихолін-естеразні препарати – прозерин, галантомін; електрофорез прозерину та синусоїдальні модульовані струми на область гортані, голкорефлексотерапія. Обов'язкова постановка правильного дихання, мовна та вокальна фонопедія.
Гіпертонусна дисфонія- Підвищення тонусу голосових м'язів. Вона розвивається при форсованій, силовій манері мови та співу, особливо в шумній обстановці. Спостерігається постійна перенапруга м'язів черевного преса, поштовхоподібний рух діафрагми, напруга мускулатури обличчя та шиї, що супроводжується набуханням вен шиї. Основні скарги хворих: захриплість, больові відчуття в області гортані, глотки та шиї, постійне бажання відкашляти слиз і мокротиння, швидка стомлюваність голосу, періодичні ларингоспазми. Голос у хворих різкий, пронизливий, із металевим відтінком, звучить напружено. Привертає увагу щільне змикання голосових складок при фонації. Зазвичай застосовують такі види лікування: внутрішньоносові новокаїнові блокади, електрофорез з еуфілін на область гортані, низькочастотне магнітне поле на паравертебральну область. При лікуванні цих хворих ми успішно застосовували внутрішньошкірні новокаїнові блокади в зони Захар'їна - Геда в області гортані. Поступово підключали дихальну гімнастику та фонопедичні вправи.
Спастична дисфонія - нейродинамічний розлад фонації, що виражається в надмірно інтенсивній діяльності та дискоординації внутрішніх та зовнішніх м'язів гортані, а також дихальних м'язів. Виникнення спастичної дисфонії найчастіше пов'язане з психічною травмою і стресовими перевантаженнями, але в ряді випадків може виникати в осіб, які раніше перенесли гострі інфекційні захворювання, наприклад, грип. Голос у хворих на спастичну дисфонію монотонний, низький, з різними призвуками, фонація напружено-здавлена, часто супроводжується гримасами, напругою м'язів шиї та обличчя. Багато хворих вважають за краще говорити пошепки. Під час співу, плачу, сміху та після прийому алкогольних напоїв голос стає нормальним. Лікування хворих на спастичну дисфонію становить значні труднощі. Провідну роль лікуванні грають призначення психоневролога, які поєднуються із суворим голосовим режимом. З фізіотерапевтичних процедур призначають електрофорез еуфіліну область гортані. Ефективним буває застосування голкорефлексотерапії. Велике значення мають вироблення фізіологічного фонаційного дихання та формування нового механізму голосоутворення. При неефективності консервативного лікування у важких випадках вдаються до перерізання чи роздавлювання зворотного гортанного нерва з одного боку. При функціональній афонії основу голосових порушень лежать істеричні розлади. Захворювання виникає раптово в осіб з нервовою лабільною системою під впливом стресових ситуацій. Хворі скаржаться на відчуття "грудки" у горлі, "налипання" слизу, але головне - це афонія. Вони прагнуть підкреслити тяжкість свого захворювання, висловлюють невіру у можливість одужання та відновлення голосу. У істеричних суб'єктів часто виникають рецидиви афоній. Функціональна афонія також може розвинутись у осіб, які перенесли гострі запальні захворювання гортані або загострення хронічного ларингіту. У період, коли вони спілкуються пошепки, відбувається фіксація неправильного механізму голосоутворення. Функціональна афонія характеризується відсутністю звучного голосу, тоді як гучний кашель та сміх бувають звучними. Ларингоскопічна картина буває мінливою. Деякі лікарі дотримуються думки, що якщо у людини зник голос, то найкраще лікування – мовчання. У разі запальних змін у гортані це виправдано, але на короткий час, а за функціональних афоній лікування слід починати якомога раніше. За нашими даними, найбільш ефективним методом лікування функціональних афоній є голкорефлексотерапія, завдяки якій зазвичай вдається відновлювати голос за 1 - 3 сеанси, без додаткового медикаментозного лікування. Для лікування хворих на функціональні захворювання гортані не підходять методи, що застосовуються для лікування органічних захворювань гортані. А лікуванням цієї групи хворих, як правило, займаються спеціально підготовлені отоларингологи-фоніатри. У клініці хвороб вуха, горла та носа ММА ім. І.М. Сєченова проблемою лікування хворих із функціональними захворюваннями гортані займаються з 1985 р. Поряд з використанням різних методів лікування була доведена висока ефективність голкорефлексотерапії при лікуванні хворих із цією патологією. Простота методу, економічність, відсутність токсичних та негативних побічних дій на організм, можливість використання як у стаціонарних, так і в амбулаторних умовах дають нам можливість рекомендувати цей метод лікування при функціональних захворюваннях гортані, що дозволяє у короткі терміни позбавити хворого від тривалих страждань, пов'язаних з відсутністю чи вираженим порушенням голоси. Крім того, рефлексотерапія допомагає нормалізувати діяльність нервової системи, а дихальні та голосові вправи сприяють зміцненню нервово-м'язового апарату гортані, усувають дефект у фонаційному диханні та призводять до координації діяльності окремих частин голосового апарату. Ефективність голкорефлексотерапії при лікуванні різних, особливо функціональних захворювань, доведена багатовіковою практикою. В даний час багато лікарів пройшли спеціальну підготовку і володіють методами рефлексотерапії. В основному це терапевти та невропатологи. Фахівців оториноларингологів - одиниці. На нашу думку, голкорефлексотерапією ЛОР-хворих повинен займатися лікар-оториноларинголог, який добре володіє своєю спеціальністю. Тільки в цьому випадку він може адекватно вирішити питання про те, чи показана лише голкорефлексотерапія, або її необхідно поєднувати з традиційними методами лікування, а динамічний нагляд за хворим допоможе коригувати лікування, що проводиться.
). Так, на порушення голосу страждають близько 60% педагогів, 6-24% підлітків у період мутації та 41% дітей з мовними проблемами. У свою чергу порушення голосу перешкоджають повноцінному розвитку мови та комунікації, погіршують нервово-психічний стан, накладають обмеження на вибір професії.
Порушення голосу є медико-соціальною проблемою, тому вивчаються медичними та педагогічними дисциплінами – отоларингологією (та її вузькоспеціалізованим розділом – фоніатрією), неврологією, психіатрією, логопедією (і її вузькоспеціалізованим напрямом – фонопедією).
Класифікація порушень голосу
За ступенем розладу фонації виділяють дисфонію (часткове порушення сили, висоти та тембру голосу) та афонію (відсутність голосу). При дисфонії голос стає глухим, хрипким, сиплим, немодульованим, зривається, швидко вичерпується, іноді – нозалізованим. Афонія характеризується повною відсутністю звуку голосу та можливістю говорити лише пошепки.
З причин та механізмів фонаційних розладів розрізняють:
- центральні (психогенна афонія чи істеричний мутизм)
- периферичні (фонастенія, гіпотонусна та гіпертонусна дисфонія або афонія, патологічна мутація)
- центральні (дисфонія та афонія при дизартрії та анартрії)
- периферичні (дисфонія та афонія при захворюваннях гортані; ринофонія).
Причини порушень голосу
Центральні органічні порушення голосу пов'язані з паралічами та парезами голосових зв'язок, зумовленими ураженням стовбура або кори головного мозку, які проводять нервові шляхи. Центральні органічні порушення голоси зустрічаються у дітей із дитячим церебральним паралічем.
Причинами периферичних органічних порушень голосу виступають різні запальні захворювання чи анатомічні зміни голосового апарату. У тому числі – хронічні ларингіти , опіки і травми гортані , периферичні парези і паралічі (при поразці зворотного нерва), «співочі вузлики», пухлини (папіломатоз) гортані, післяопераційні рубці і стенози гортані , стан після резекції гортани.
При функціональних порушеннях голосу діяльність голосового апарату порушується за відсутності органічних ушкоджень. Центральні функціональні порушення голосу (психогенна афонія) є наслідком гострої психотравмуючої ситуації. Найчастіше виникає у жінок, схильних до невротичних реакцій.
Периферичні функціональні порушення голосу типу фонастенії можуть бути викликані надмірними голосовими навантаженнями, недотриманням голосового режиму при респіраторних захворюваннях. Патологічна мутація голоси у підлітків може бути обумовлена ендокринними порушеннями, раннім курінням, перевантаженням голосового апарату у період. До гіпотонусної дисфонії та афонії найчастіше призводить двосторонній міопатичний парез (парез внутрішніх м'язів гортані), викликаний ГРВІ, дифтерією, грипом, сильною напругою голосу. Розвиток гіпертонусної (спастичної) дисфонії та афонії, як правило, пов'язане з надмірним форсуванням голосу.
Симптоми органічних порушень голосу
Порушення голосу при хронічних ларингітах обумовлені ураженням нервово-м'язового апарату гортані та незмиканням голосових складок. Дефект голосу виражається втратою нормального звучання, сильною стомлюваністю, іноді неможливістю виконання голосового навантаження. Характерні неприємні суб'єктивні відчуття у горлі – дряпання, першіння, садіння, відчуття грудки, біль, тиск.
У разі периферичних паралічів і парезів гортані голос може бути відсутнім зовсім або мати хрипке звучання. Порушення голосу супроводжується сильною мовною втомою, рефлекторним кашлем, поперхиванием, розладом дихання. Дискоординація фонації та дихання значно ускладнює дефект.
Порушення голосу, пов'язані з доброякісними та злоякісними пухлинами гортані розвиваються поступово, у міру зростання утворень. Після будь-якого, навіть щадного оперативного втручання на гортані виникають минущі голосові порушення. При видаленні горла людина повністю позбавляється голосу; при цьому різко порушується функція дихання, оскільки відбувається роз'єднання трахеї та глотки.
При центральних парезах і паралічах гортані, що спостерігаються при дизартрії та анартрії, голос стає слабким, тихим, уривчастим, глухим, монотонним, нерідко – з назальним відтінком.
Органічні порушення голоси, що виникли у дитини раннього віку, супроводжуються відставанням у мовному розвитку, затримкою накопичення словника та розвитку граматичних структур, порушенням звуковимовлення, труднощами комунікації та обмеженням соціальних контактів. Порушення голосу, що розвинулися у дорослому віці, можуть зумовлювати професійну непридатність.
Симптоми функціональних порушень голосу
Будучи периферичним функціональним порушенням голосу, фонастенія є професійним «захворюванням» осіб голосомовних професій. До проявів фонастенії відносяться неможливість довільно регулювати звучання голосу (підсилювати або послаблювати), переривання (осічки) та швидка стомлюваність голосу, захриплість. У гострому періоді фонастенія голос може зникати зовсім. У більшості випадків фонастенія не потребує лікування; голос поновлюється самостійно після періоду відпочинку.
При гіпотонусній дисфонії внаслідок парезу внутрішніх м'язів гортані розвивається несмикання голосових складок, що проявляється осиплістю голосу, голосовою втомою, болями у м'язах шиї та потилиці; у важких випадках можливе лише шепітне мовлення. При гіпертонусній дисфонії, обумовленої тонічним спазмом гортанних м'язів, голос спотворюється, стає глухим, грубим; при афонії - немає зовсім.
Патологічна мутація може виражатися у збереженні високого звучання голосу після закінчення пубертатного періоду, нестійкості голосу (чергування низьких та високих тонів), дисфонічному звучанні тощо.
Функціональне порушення голосу центрального характеру (істеричний мутизм, психогенна афонія) характеризується повною одномоментною втратою голосу, неможливістю шепітної мови, але при цьому звучним сміхом і кашлем. Важливою диференціальною ознакою є мінливість форми несмикання голосових складок. Перебіг психогенного порушення голосу тривалий, можливі неодноразові рецидиви після відновлення голосу.
Діагностика порушень голосу
Встановлення причин порушень голосу проводиться отоларингологом, фоніатром, неврологом; Вивчення основних показників голосу – логопедом . Для виявлення анатомічних чи запальних змін голосового апарату виконується ларингоскопія; з метою оцінки функції голосових складок – стробоскопія. У діагностиці пухлинних уражень незамінні рентгенографія та КТ гортані. Для отримання відомостей про функцію м'язів гортані проводиться електроміографія. За допомогою електроглоттографії оцінюються зміни голосового апарату динаміці.
Логопедичне обстеження включає оцінку анамнезу, скарг, особливостей голосу, характеру голосоутворення та голосової атаки, фізіологічного та фонаційного дихання, темпо-ритмічних та інтонаційних характеристик мови; визначення), за показаннями – хірургічне лікування ЛОР-патології (видалення надлишкової тканини голосових складок, резекція гортані, ларингектомія та ін.).
Логопедичну роботу з відновлення порушень голосу слід розпочинати якомога раніше, щоб запобігти фіксації патологічної голосоподачі, досягти кращих результатів, запобігти розвитку невротичних реакцій на дефект. Основні напрями корекційної роботи включають психотерапію, корекцію дихання, розвиток координації фонації та артикуляції, автоматизацію досягнутих навичок та введення голосу у вільне мовленнєве спілкування. На логопедичних заняттях з корекції дисфонії використовують дихальну та артикуляційну гімнастику, фонопедичні вправи. У хворих після екстирпації горла проводиться робота над формуванням стравохідного голосу.
Прогноз та профілактика порушень голосу
Ефективність корекції порушень голосу багато в чому залежить від їхньої причини, термінів початку лікування та логопедичних занять. При грубих анатомічних змінах голосового апарату та центральних паралічах зазвичай вдається досягти лише того чи іншого ступеня поліпшення. Порушення голосу функціонального характеру, зазвичай, усуваються повністю, проте за недотримання рекомендацій логопеда можливі рецидиви. Важливе значення в успіху корекції порушень голосу належить організованості та наполегливості пацієнта.
З метою запобігання порушенням голосу необхідно виховання правильних голосових звичок (не форсувати голос), профілактика простудних захворювань, відмова від куріння та алкоголю, прийому надмірно охолодженої та гарячої їжі. Особи голосомовних професій повинні володіти навичками діафрагмального дихання та правильної голосоподачі. Будь-яку, навіть найменшу, застуду неприпустимо переносити на ногах; у період хвороби слід дотримуватися щадного голосового режиму.
Голосова функція нерідко виявляється порушеною у дітей та дорослих. Причини розладу голосу дуже різноманітні: захворювання гортані, носоглотки, ротоглотки, легенів, бронхів і трахеї, серця та серцево-судинної системи, недотримання правил гігієни розмовного та співочого голосу, а також правил загальної гігієни, перенапруга голосу, неправильна техніка голосоподачі, зниження слуху.
Зазначені етіологічні чинники призводять до органічних та функціональних порушень голосу, між ними буває важко провести чіткий кордон, тому такий поділ певною мірою умовний. Початковим симптомом органічного порушення може бути лише частковий розлад функції гортані та легка хрипота; з іншого боку, тривалі функціональні порушення є причиною стійких органічних змін у гортані, відповідно і тривалого розлади голосу.
Ця умовна диференціація розладів голосу на органічні та функціональні порушення має значення для вибору методів фоніатричного лікування та прогнозу логопедичних занять. Так звані функціональні розлади пов'язані з тимчасовими, минущими змінами функції гортані, голосових складок, тому в результаті логопедичних занять може бути відновлений голос, що нормально звучить. При органічних порушеннях є стійкі патологоанатомічні зміни в будові гортані, голосових складок, надставної труби, тому можливе відновлення комунікативної функції голосу, але його якість за силою, висотою та темброю більшою чи меншою мірою відрізняється від нормального звучання голосу.
Нині немає єдиної класифікації порушень голоса. Існуючі класифікації ґрунтуються на різних принципах побудови:
1.Ступінь виразності порушення. Усі порушення голосу поділяються на 2 великі групи: афонія та дисфонія. Афонія – повна відсутність голосу, дисфонія – зміна тембру звучання рахунок додавання додаткових ознак. Союз європейських фоніаторів запропонував складнішу класифікацію порушень голосу: 0 балів – норма, 1 бал – легкий ступінь порушення, 2 бали – помірна, 3 бали – важка дисфонія, 4 бали – афонія, 5 балів – голос ларингоектамованих хворих.
2.Принцип етіології : 1). Психічні фактори, що викликають порушення голосу (психогенна афонія). 2). Перенапруження або перевтома голосу (гіпотонусна дисфонія або вузлики голосових складок). 3). Запальні захворювання (рініти, фарингіти). 4). Виражена слабкість голосового апарату, конституційні особливості. 5). Травми (# хірургічні, побутові, парези та паралічі гортані, порушення щелепно – лицьового скелета); травми, пов'язані з порушеннями в корі головного мозку, що призводять до дизартричним та афонічним явищам. 6). Фактор соціального середовища, коли мова виникає за наслідуванням.
3.За характером поразки : 1). Порушення висоти голосу. 2). Порушення сили звучання: слабкий голос (парези, паралічі), гіпотонусна дисфонія, нестабільне звучання голосу. 3). Порушення, пов'язані із порушенням дизонансу (ринолалія, ринофонія). 4). Зміна тембру голосу: ступінь захриплості, модульованість звучання, мелодійність звучання. 5). Особливості інтонування.
4.Залежно від характеру дефекту : 1). Функціональні зміни (зміни, що мають тимчасовий характер). 2). Органічні порушення, пов'язані з анатомічними порушеннями органів чи тканини.
Порушення голосу. Функціональні: 1. Гіпотонусна дисфонія (гіпофункціональна та гіпокінетична) – порушення голосу, обумовлені зниженням м'язового тонусу голосових складок. Причини: постійна перенапруга голосового апарату; перенесені раніше гострі захворювання верхніх дихальних шляхів; слабкість гортанних м'язів; рідко вроджене. Локалізація: голосові складки мають звичайне забарвлення, але позбавлені блиску, тонус їх знижений, під час фонації відзначається неповне змикання, голосова щілина 2-4 мм, переважають ослаблені коливання малої або середньої амплітуди; в більшості випадків має синхронний характер як за частотою та силою. Акустичні ознаки: залежно від форми та розміру голосової щілини змінюється тембр голосу (при вузькій лінійній щілині виникає високий голос, при овальній – фонація з придиханням, при трикутній щілині – голос або грудний, або низький, подібний до мутаційного).
Гіпотонусна дисфонія становить 85% всіх функціональних порушень, 55% в дітей віком. Пояснюється тим, що у ранніх стадіях організм відповідає дратівливі захворювання підвищенням активності, тобто. гіперфункцією.
2. Гіпертонусна дисфонія (гіперфункціональна та гіперкінетична) – порушення голосу, спричинені підвищенням м'язового тонусу голосових складок. Причини: використання твердої атаки голосоутворення, форсованої силової мови та співу, використання надзвичайно гучного голосу. Локалізація: під час фонації голосові складки різко стикаються один з одним, у результаті з'являється невелика набряклість їх вільного краю; голосові складки збільшені, потовщені, гіпертрофовані, вбрані, набряклі, виглядають нерухомими, перебувають у зімкнутому стані; іноді нерухомість поєднується з короткочасними коливаннями малої амплітуди. Акустичні ознаки: голос грубий, хрипкий, надсадний, різкий з пронизливим металевим відтінком; звучить напружено.
Гіпертонусна дисфонія має передорганічний стан, оскільки зміни розмірів складок, спостерігається активність хибних голосових складок, передузелковий стан, може виникнути поліп.
3. Гіпогіпертонусна дисфонія (Змішана). Причини: спостерігається після гострого ларингіту, трахеїту, папіломатозу, коли в процес фонації компесаторно включаються вестибулярні складки, а голосові практично не функціонують. Локалізація: характеризується зниженим тонусом голосових складок та підвищеною активністю вестибулярних складок; вестибулярні складки збільшені у розмірах, гіперемовані, під час фонації стикаються один з одним, прикриваючи голосові. Акустичні ознаки: голос грубий, виснажується, низькотональний, неприродний.
4. Психогенна афонія . Причини: стресовий стан, переляк, конфлікт, нервове потрясіння, яке постає як пусковий механізм, що призводить до втрати голосу; психогенна афонія – крик допомоги. Локалізація: голосові складки при фонації повністю не стуляються, залишається щілина овальної форми 4-6мм, часто з одночасними змінами частоти та амплітуди коливань обох голосових складок, відзначається однобічний нерівномірний їх рух; голосова щілина має непостійну форму; в результаті поперемінного одностороннього укорочення амплітуди вагання голосових складок голосова щілина може зміщуватися з боку в бік від середньої лінії що і пояснює шепоту фонацію. Акустичні ознаки: людина може спілкуватися тільки пошепки, при цьому зберігаються безумовні рефлекси (сміх, плая, кашель).
Психогенна афонія переважає в осіб жіночої статі, часто рецидивує.
5. Фонастенія – розлад голосу, який характеризується порушенням координації між диханням, фонацією, артикуляцією та функцією резонаторних порожнин на фоні невротичної схильності. Причини: зустрічається переважно у професіоналів голосу; неправильна постановка голосу, форсований спів, стрес, перевищення фізіологічних можливостей голосового апарату. Локалізація: порушення голосу можуть виявлятися як гіпотонусний голос, гіпертонусний голос або як нормальна ларингоскопічна картина. Акустичні ознаки: втрата або ослаблення голосової функції, коли у гортані відсутні механічні ушкодження; Головним симптомом є суб'єктивні скарги хворого на підвищену стомлюваність голосу, зміна тембру голосу, зміна тембру звучання, сухість і першіння у горлі, нав'язливе відкашлювання, відчуття «грудки» у горлі, неможливість тривало спілкуватися у стресової ситуації.
Для встановлення даного діагнозу необхідне стропоскопічне дослідження.
6. Спастична дисфонія - Порушення, обумовлене дискоординацією дихання, фонації та артикуляції. Причини: Орлова вказує, що цей вид являє собою нейродинамічний розлад функції, що виражається в надмірно інтенсивній діяльності та дискоординації зовнішніх м'язів гортані, а також дихальних м'язів; причиною найчастіше є психічна травма чи стрес. Локалізація: потовщення вестибулярних складок, рухи яких випереджають рухи голосових складок, які судорожно стуляються на всьому протязі фонації; відбуваються порушення динаміки та зниження амплітуди коливальних рухів голосових складок. Вони набряклі, набувають рожевого відтінку за рахунок розширення судинної сітки. Акустичні ознаки: Під час промови голос може змінюватись від монотонної фонації до звучної; голос переривається спазменно; найчастіше під час сміху чи плачу мовлення нормалізується; полегшення під час промови хворі відчувають під час прийому алкоголю; спів не утруднений (нагадає заїкання); Спастична дисфонія схожа з порушеннями голосу при дизартрії, розсіяному склерозі.
Прогноз несприятливий і лише в термін від 6 місяців від початку захворювання можна відновити гучний голос. Спастична дисфонія виникає після 50 років. Переважає у жінок у період клімаксу, що пояснюється гормональною перебудовою організму. Схожа на заїкуватість. Це захворювання розглядається умовно як функціональне.
7. Мутаційна дисфонія - Умовно функціональне порушення голосу. Мутація – ламка (зміна) голоси, пов'язані з бурхливим зростанням гортані в пубертатний період. Це фізіологічний процес, отже захворювання виділяється як умовно функціональне. Щоб правильно оцінити порушення голосу під час мутації, необхідні знання механізму мутації та психологічні особливості підлітка. При нормальному перебігу мутації виникають віком 13-15 років. Порівняно з минулим століттям відбувається процес акселерації, тоді мутація наставала значно пізніше. Під час мутації виділяються 3 періоди: 1) передмутаційний; 2) мутація; 3) постмутаційний. Перший період характеризується зниженням діапазону звучання, підвищенням стомлюваності голосу, невеликою захриплістю. Підлітки, що співають, часто відзначають складності в проспівуванні високих нот. Другий період характеризується бурхливим зростанням гортані. Голосові складки подовжуються в середньому на 6-8 мм у дівчаток, на 10-13 мм у хлопчиків. Збільшуються хрящі гортані, формується адамове яблуко. Голосові складки гіпертрофовані, набряклі. При змиканні залишається щілина трикутної форми – мутаційний трикутник. Нерідко на голосових складках накопичуються грудочки слизу, що викликають почуття нав'язливого відкашлювання. Голос змінюється від високого до низького рахунок вилучення звуків (від фальцетного до басовитому), відсутні кінестетичні відчуття в гортані. Іншим фактором, що впливає на тембральне забарвлення, є становище гортані. Під час мутації вона опускається до рівня 6-7 хребців. Третій період – період оформлення голосу. Затягується на 2-2,5 місяці. Мутація у дівчаток протікає менш помітно. В результаті зсуву в ендокринній системі дівчаток голос у них може значно знижуватись, а тембр набути чоловічого звучання. У цей час небезпечно прийняття протизаплідних коштів.
Неповна (незавершена) мутація– при уповільненому, пізньому чи тривалому мутаційному процесі. Затягнута мутація (пролонгуюча)- Триває протягом 3-7 років. Голос - фальцетне звучання з різним ступенем захриплості. Вторинна мутація– мутаційні зміни, що виникли після 20 років, коли зміна голосу вже завершилась.
Дівчата! Органічні порушення я писала не зі своєї лекції, тому заздалегідь прошу вибачити мене за можливі помилки у термінах та закінченнях.
Порушення голосу. Органічні: I група – Запальні захворювання периферичної ланки речедвигательного аналізатора: 1. Риніти, гайморити.Причини:носять застудно – алергічний характер. Локалізація:запалення слизової оболонки. Акустичні ознаки:змінюються умови резонування, отже змінюється якість голосу (глухий, назальний відтінок); рахунок порушення дихання змінюється витривалість, голос стає вичерпний.
2. Фарингіти.Причини:застуда; може бути пов'язано зі зниженням імунної функції мигдаликів, неправильною технікою вдиху, внаслідок чого підвищується схильність організму до різних інфекційних захворювань; може давати ускладнення на серцеву систему, або переходити на нижчі відділи. Локалізація:запалення глотки проявляється запальними відчуттями в задній стінці (першіння, печіння), може бути більш виражене (біль при ковтанні, почуття стороннього тіла в глотці); задня стінка глотки – яскрава гіперемія; можуть спостерігатися пухкі утвори, наповнені гнійним змістом. Акустичні ознаки:голос слабкий, висихаючий, хрипкий; мова викликає болючі відчуття.
Фарингіти спостерігаються у 100% осіб, які перенесли видалення мигдаликів та у 95% всього населення.
3. Ларингіт (гострий та хронічний) . Причини:респіраторні інфекції дихальних шляхів, що супроводжуються ринітом, синуситом, фарингітом; може бути наслідком грипу чи бактеріальної інфекції. Локалізація:характеризується різким підвищенням салівації, набряком голосових складок; підвищення секреторного виділення на голосових складках через неможливість евакуації, отже утворюються згустки і кірки, що заважають нормальному функціонуванню голосових складок, що ускладнюють процес фонації; голосові складки можуть настільки збільшитися в розмірах, що людина може задихнутися. Хронічний ларингіт має тривалий перебіг, може проявлятися як атрофічний ларингіт, як гіпертрофічний ларингіт, як специфічний ларингіт. Акустичні ознаки:гавкаючий кашель, хворобливі прояви в області гортані; голос стає глухим, немелодичним з різною кількістю додаткових ознак.
Для початку трохи статистики: порушення голосу різного генезу, за даними різних авторів, мають поширеність від 1 до 49% у дітей, від 2 до 45% у дорослих залежно від соціальної належності. Так, наприклад, в осіб голосомовних професій: співаків, акторів, педагогів, адвокатів і т.д., вони становлять 40-55%. Дослідження порушень голосу перебувають у стику таких дисциплін, як фоніатрія, фізіологія, психіатрія, психологія, логопедія, і навіть ендокринологія, неврологія, пульмонологія.
Порушення голоси в дітей віком і підлітків істотно впливають з їхньої загальне і мовленнєвий розвиток. Ступінь негативного впливу порушень голоси формування особистості, на можливості соціальної адаптації залежить від характеру і глибини розладу голосової функції. В даний час порушення голосу, пов'язані з різними захворюваннями голосового апарату, дуже поширені як у дітей, так і у дорослих. Причини розладу голосу можуть бути різноманітними. До них відносяться захворювання гортані, носоглотки, легень; перенапруги голосу; зниження слуху; захворювання нервової системи; недотримання гігієни розмовного та співочого голосу.
У механізмі голосоутворення беруть активну участь діафрагма, легені, бронхи, трахея, горло, ковтка, носоглотка, порожнина носа. Органом голосоутворення є горло. Коли ми говоримо, голосові складки стуляються. Повітря, що видихається, тисне на них, змушуючи вагатися. М'язи гортані, скорочуючись, забезпечують рух голосових складок. Внаслідок чого виникає коливання частинок повітря, ці коливання, передаючись у довкілля, сприймаються як звуки голосу. Коли ми мовчимо, голосові складки розходяться, утворюючи голосову щілину. При шепоті голосові складки зімкнуті не повністю і менше труться одна об одну. Тому при необхідності щадити голосоутворюючий апарат рекомендується говорити пошепки. Індивідуальне забарвлення і характерне звучання надають голосу верхні резонатори: ковтка, носоглотка, ротову порожнину, порожнини носа та його придаткових пазух.
Отже, Голос - Це сукупність різноманітних за своїми характеристиками звуків, що виникають внаслідок коливання еластичних голосових складок. Звук голосу - коливання частинок повітря, що поширюються у вигляді хвиль згущення та розрядження. Джерелом звуку людського голосу є горло з її голосовими складками.
Висотою, яка залежить від частоти коливань голосових складок і служить основним засобом передачі емоційної і смислової виразністю мови;
Гучністю чи силою, яка залежить від ступеня змикання та амплітуди коливання голосових складок;
Тембром, який визначається формою коливання голосових складок та наявністю обертонів, що приєднуються до основного тону. Певне поєднання обертонів створює індивідуальне забарвлення голосу. Тембр голосу змінюється залежно віку людини;
Діапазоном, тобто. кількістю тонів. Діапазон голосу дорослої людини може змінюватись у межах 4-5 тонів, у дітей у межах 2-3 тонів.
Існує два основних терміни для позначення патології голосу:афонія - повна відсутність голосу;дисфонія – часткові порушення висоти, сили та тембру голосу. Крім основних дефектів голосу - втрати сили, звучності, спотворень тембру, відзначаються голосова втома і ціла низка суб'єктивних відчуттів, пов'язаних із сенсорними розладами: це перешкоди, грудка в горлі, налипання пелюшок, постійне «першіння» з потребою відкашлятися, тиск і біль.
Функціональні розлади пов'язані з тимчасовими змінами в гортані, тому в процесі занять відновлюється голос, що нормально звучав. При органічних порушеннях спостерігаються стійкі зміни у будові гортані, голосових складок та надставної труби. У процесі занять логопеду вдається відновити комунікативну функцію голосу, але якість голосу (сила, висота, тембр) істотно від норми. Зупинимося докладніше на основних порушення голосу.
Функціональні порушення голоси в дітей віком зустрічаються рідше, ніж в дорослих. Найбільш поширеним порушенням голосу у дітей є спастична дисфонія, що виникає через перенапруження голосу. Початок розвитку дисфонії спостерігається приблизно п'ятирічному віці, найбільша частота відзначається в дітей віком 8-10 років. Дисфонія частіше виникає у дітей із підвищеною активністю, які люблять голосно говорити, кричати. Зазвичай у таких дітей вранці голос ясний і чистий, а надвечір з'являється осиплість. Як правило, поряд із перенапругою голосу при крику у дітей спостерігається хронічний тонзиліт, аденоїди, ларингіт. Раптове порушення голосу може виникнути в дітей віком і натомість алергічного захворювання. Також можуть сприяти виникненню дисфонії негігієнічні умови фонації – пил, дим, шум у приміщенні. У дітей можуть з'являтися органічні зміни в гортані - вузлики голосової складки (так звані вузлики крикунів). Найчастіше вони спостерігаються у хлопчиків віком від 5-10 років. Основною причиною їх появи є перевантаження неокріпленого голосового апарату у поєднанні з характерними особливостями дітей та неправильним ставленням батьків та педагогів до розвитку голосу. Поруч із порушується і фонаційне дихання, що стає поверхневим, напруженим і слабким. Голос стає хрипким.
Крім спастичної дисфонії в дітей віком може спостерігатися - функціональна афонія, тобто відсутність голосу. Характерною її рисою є нестійкість патологічних змін у гортані та можливість появи звучного голосу при кашлі. У таких випадках голос відновлюється під впливом лікування та спеціальних вправ. Також до функціональних порушень відноситься патологічна мутація голосу - фізіологічна зміна голосу в перехідному віці, що супроводжується рядом змін у голосі та голосоутворюючому апараті.
Далі розглянемоорганічні порушення голосу, які виникають внаслідок анатомічних змін або хронічних запальних процесів голосового апарату, та у свою чергу поділяються на центральні та периферичні. До центральних порушень відносять афонію та дисфонію. Найчастіше вони спостерігаються у дітей із дизартрією.
До периферичних порушень відносяться розлади голосу через патологічні зміни в гортані. Причиною є ларингіти, опіки, травми, пухлини, парези м'якого піднебіння, ущелини піднебіння, рубцевий стеноз гортані після захворювання або мікрохірургічної операції.
У зв'язку з анатомічними змінами в гортані та голосових складках виникає афонія та дисфонія органічного походження. При афонії дитина говорить лише пошепки, голос не з'являється навіть при кашлі. При дисфонії голос монотонний, хрипкий, глухий, часто з назальним відтінком, що швидко зникає.
Страждає, звісно, і мовленнєвий розвиток. Затримується накопичення словника, розвиток граматичного ладу мови, звуковимову. Характерні також - соматична та психічна ослабленість, емоційні розлади.
До периферичних порушень іноді відносять і розлади голосу у слабочуючих і глухих дітей. У таких випадках змінюється висота, сила і тембр голосу через відсутність чи зниження акустичного контролю над промовою. У дітей з порушеним слухом найчастіше тихий, із назальним відтінком, фальцет. З усього вищесказаного випливає, що органічні та функціональні афонії та дисфонії розрізняються з причин, що їх викликали, за ларингоскопічною картиною гортані та ступенем відновлення голосу.
Відновлення голосової функції у дітей здійснюється комплексно спільними зусиллями медицини та спеціалізованої галузі логопедії – фонопедії. Артикуляційні дихальні та голосові вправи поєднують із психотерапією, лікувальною фізкультурою та медикаментозним лікуванням. Вся корекційно-логопедична робота будується диференційовано в залежності від патологічних проявів кожного типу голосового розладу. Однак, початковим етапом завжди є психотерапевтична бесіда, основна мета якої – переконати дитину у можливості відновлення голосу, встановити з нею контакт, включити його в активну роботу, пояснивши цілі та завдання корекції. Далі проводиться артикуляційна та дихальна гімнастика, лікувальна фізкультура. У початковому циклі занять використовують нескладні артикуляційні вправи, такі як гімнастика язика, губ, нижньої щелепи, м'якого піднебіння, кашлеві рухи, мукання. Одночасно тренують тривале виголошення голосних звуків А-О-У, фрикативних приголосних Ф, З, С, Ш, Х, В, Ж, потім глухих і дзвінких вибухових П, Т, К, Б, Д, Г. Власне голосові вправи складаються з викликання голосу, закріплення голосу та автоматизації процесу «голосознавства». Голос рекомендується викликати шляхом проголошення звуку М і стилю МУ, потім МУМ.
Основний зміст наступного циклу занять – автоматизація отриманого голосу шляхом виголошення складів, слів, фраз та відпрацювання висоти, сили, модуляції голосу.
Заключний етап – введення викликаного голоси у повсякденне мовленнєве спілкування. Процес відновлення голосу триває близько 3-4 місяців і ефективніший у віці 3-4 років.
При функціональних порушеннях голосу основним завданням логопедичної роботи є подолання фіксованого стійкого патологічного рефлексу голосоутворення. Тому проведення психотерапевтичних розмов є необхідною умовою. Слідом за бесідою призначають режим мовчання на 10-14 днів, після чого починаються корекційно-логопедичні заняття, які включають артикуляційну та дихальну гімнастики та голосові вправи. Артикуляційна гімнастика знімає напругу з артикуляційного апарату дитини та сприяє більш активній участі органів артикуляції у процесі голосоутворення. Дихальна гімнастика розвиває фонаційне дихання, особливо подовжений сильний видих.
У дітей із функціональною афонією при спробах фонації з'являється звучний кашель, що значно полегшує та прискорює етап викликання звуку голосу. На імітації «микання», голосному звуку голос зазвичай швидко викликається. Далі він автоматизується у складах, словах, фразах з усіма голосними та приголосними звуками.
Патологічна мутація також потребує втручання логопеда. Найчастіше зустрічається мутація, що затягнулася, коли голос набуває високого фальцетного звучання. Це фізіологічне явище зустрічається у підлітків віком 13-15 років. У своїй роботі логопед також використовує гімнастику артикуляції, дихальні вправи. Низьке становище гортані фіксується при позивании з відкритим ротом, покашлювання і т.д. Надалі отриманий голос закріплюється у складах, словах, фразах, самостійної мови, співі пісень.
При відновленні функціональних розладів особливої ролі набувають профілактика та гігієна голосу. Особиста профілактика порушень голоси складається із створення певних умов побуту, сім'ї, відпочинку, режиму життя дитини. До профілактичних заходів при дисфонії належить заборона на спів, не можна голосно декламувати і всіляко перенапружувати голос. При гострому початку захворювання рекомендується режим мовчання на 5-10 днів.
Особливих умов необхідно дотримуватися і під час мутації. Період мутації зазвичай триває 1,5 – 2 роки, під час розмови голос хлопчиків несподівано зривається то фальцет, то починає басить, у період потрібно щадити голос: не кричати, не співати голосно, особливо у сирих, непроветренных приміщеннях. Якщо спостерігаються часті зриви голосу, зверніться до лікаря фоніатра. Після періоду мутації голос набуває свого індивідуального забарвлення і 25-30 років залишається незмінним. Для дітей дошкільного, молодшого шкільного віку дуже важливими є профілактичні заходи, заняття дихальною гімнастикою для того, щоб попередити порушення голосу.
Батькам, педагогам при виникненні порушення голосу, особливо якщо він набуває хронічного характеру, необхідно направити дитину на консультацію до фахівця. Якщо раніше голосові порушення лікували, як правило, лікарі-отоларингологи та фоніатри, то в даний час досягти позитивних результатів можна тільки спільно з іншими фахівцями.
Функціональні розлади пов'язані з тимчасовими змінами в гортані, тому в процесі занять відновлюється голос, що нормально звучить.
При органічних порушеннях спостерігаються стійкі зміни у будові гортані, голосових складок та надставної труби. У процесі занять логопеду вдається відновити комунікативну функцію голосу, але якості голосу (сила, висота, тембр) істотно від норми.
Функціональні порушення
У дітей найпоширенішим порушенням є так звана спастична дисфонія, що виникає через перенапруження голосу. Початок розвитку дисфонії спостерігається приблизно у 5-річному віці, а найбільша частота відзначається у дітей віком від 8 до 10 років. Дисфонія частіше виникає у дітей із підвищеною активністю, які люблять голосно говорити, кричати. Зазвичай у дитини з дисфонією вранці голос буває ясним і чистим, але надвечір поступово наростає осиплість.
Як правило, поряд із перенапругою голосу при крику у дітей спостерігаються хронічний тонзиліт, аденоїди, ларингіт. Раптове порушення голосу може виявитися у дитини на тлі алергічного захворювання. Виникненню дисфонії можуть також сприяти негігієнічні умови фонації – пил, дим, шум у приміщенні тощо.
У дітей з'являються органічні зміни в гортані - вузлики посередині голосової складки (так звані вузлики крикунів). Найчастіше вони спостерігаються у хлопчиків віком від 5 до 10 років.
Основна причина їхньої появи - навантаження неокрепшего голосового апарату разом із характерологічними особливостями дітей і неправильним ставленням батьків і вихователів до розвитку голосу. Поруч із порушується фонаційне дихання - воно стає поверхневим, напруженим і слабким. Голос характеризується стійкою хрипотою.
У дітей може спостерігатися також функціональна афонія (відсутність голосу). Характерною її рисою є нестійкість патологічних змін у гортані та можливість появи звучного голосу при кашлі. У цих випадках голос відновлюється під впливом лікування та спеціальних вправ. До функціональних порушень відноситься також патологічна мутація голосу - фізіологічна зміна голосу в перехідному віці, що супроводжується рядом патологічних змін у голосі та в голосоутворюючому апараті.