Hemostatik sistemin durumu anne ve fetus için gebeliğin gidişatını ve sonucunu belirler. Son yıllarda tekrarlayan düşükler, intrauterin fetal ölüm, plasental abrupsiyon, eklampsi gelişimi ve intrauterin büyüme geriliğinde trombofilik komplikasyonların büyük rolünü gösteren önemli sayıda yayın bulunmaktadır.
Hemostazın temel mekanizmaları
Hemostaz sistemi veya kanın toplanma durumunu düzenleyen sistem (PACK), kanın toplanma durumunun düzenlenmesini ve vücut için gerekli hemostatik potansiyelin korunmasını sağlayan biyolojik bir sistemdir. PACK sistemi mozaiktir, yani. kan dolaşımının farklı alanlarındaki hemostatik potansiyel aynı değildir. Bu durum işlevsel bir sistem için normaldir. Kan toplanmasının durumunu düzenleyen sistem şunları içerir:
- sistemin merkezi organları - kemik iliği, karaciğer, dalak;
- periferik oluşumlar - mast hücreleri, endometriyum ve damar duvarının diğer katmanları, kan hücreleri;
- yerel düzenleyici sistemler - otonom sinir sistemi, subkortikal yapılar.
Hemostatik sistem karmaşık nörohumoral mekanizmalar tarafından düzenlenir. Bu mekanizmalar, lokal olarak başlayan ve kanamayı durdurmak için gerekli olan pıhtılaşma sürecinin, sistemin normal işleyişi sırasında genel damar içi pıhtılaşma sürecine dönüşmediği koşulları yaratır.
Hemostaz sisteminde dört ana bağlantı vardır:
- Vasküler-trombosit bağlantısı;
- Prokoagülanlar;
- Fibrinolitik bağlantı;
- Kan pıhtılaşma inhibitörleri.
Vasküler-trombosit bağlantısı
Hemostaz sisteminin vasküler-trombosit bağlantısına sıklıkla birincil hemostaz denir. Kan damarlarının endotelyumu, dolaşımdaki kanın toplanma durumunun korunmasında önemli bir rol oynar. Bunun nedeni aşağıdaki özelliklerdir:
- güçlü bir trombosit agregasyonu inhibitörü - prostasiklin (arakidonik asidin bir metaboliti) oluşturma ve kana salma yeteneği;
- fibrinoliz doku aktivatörünün üretimi;
- kan pıhtılaşma sistemini aktive edememek;
- heparin-antitrombin III kompleksinin endotel üzerinde sabitlenmesiyle kan/doku arayüzünde bir antikoagülan potansiyel yaratılması;
- Aktif pıhtılaşma faktörlerini kan dolaşımından uzaklaştırma yeteneği.
Trombositlerin hemostazda katılımı, endotel hasarı bölgesine yapışma yetenekleri, toplanma süreçleri ve birincil trombosit tıkacının oluşumu ve ayrıca vazoaktif maddelerin (adrenalin) salgılanması yoluyla vasküler spazmı sürdürme yetenekleri ile belirlenir. , norepinefrin, serotonin, ADP vb.'nin yanı sıra yapışmayı ve agregasyonu uyaran maddeleri oluşturur, biriktirir ve salgılar.
Bu nedenle, çok sayıda çalışma, birincil hemostazın kan pıhtılaşması değil, esas olarak trombositler tarafından gerçekleştirildiği sonucuna varmıştır. Primer hemostazın uygulanmasındaki öncü rol, trombositlerin yapışkan-agregasyon fonksiyonuna aittir.
Yapışma, trombositlerin damar duvarındaki hasar bölgesine, damar duvarının kollajen liflerine, mikrofibrin ve elastin'e yapışmasıdır. Bu sürecin en önemli plazma kofaktörleri kalsiyum iyonları ve endotelde sentezlenen protein - von Willebrand faktörü ve trombosit membran glikoproteinleridir. Yapışmanın fizyolojik amacı damar duvarındaki bir defekti kapatmaktır. Trombosit agregasyonu yapışma ile eş zamanlı olarak gerçekleşir. Bu durumda, trombositler sadece birbirine yapışmakla kalmaz, aynı zamanda yapışan trombositlere de yapışır, bu da hemostatik bir tıkaç oluşmasına neden olur. Yapışma ve agregasyon işlemi sırasında trombositler, agregasyon sürecini güçlendiren ve ikinci dalgayı oluşturan maddeleri içeren granülleri aktif olarak salgılar. Trombosit faktörlerinin salınmasının reaksiyonu - ADP, adrenalin, norepinefrin, serotonin, antiheparin faktörü, beta-tromboglobulin, vb. Daha sonra lizozomal enzimleri içeren granüller salgılanır (salım reaksiyonu II). Adrenalin, norepinefrin ve serotonin salınımı sadece agregasyonu arttırmakla kalmaz, aynı zamanda kan damarlarının ikincil spazmını da teşvik eder, buna trombosit tıkacının damar hasarı bölgesinde güvenilir bir şekilde sabitlenmesi eşlik eder. Trombosit ve plazma faktörlerinin etkileşimi sonucunda hemostaz bölgesinde trombin oluşur, bu sadece trombosit agregasyonunu arttırmakla kalmaz, aynı zamanda kan pıhtılaşmasının uyarıcısıdır; ortaya çıkan fibrin, yoğunlaşan bir trombüs oluşturur ve plazma ve seruma nüfuz etmez ve geri çekilmesi meydana gelir.
Trombosit agregasyonunun mekanizması büyük ölçüde trombositlerde ve damar duvarında prostaglandinlerin keşfedilmesinden sonra netleşti. Çeşitli toplayıcı maddeler, güçlü bir toplayıcı madde olan araşidonik asidin fosfolipitlerden ayrılmasına neden olan fosfolipaz A1'i aktive eder. Prostaglandin sentetazın etkisi altında, trombositlerdeki fibrillerin kasılmasını uyaran ve güçlü bir toplama etkisine sahip olan siklik prostaglandin endoperoksitleri oluşur. Tromboksan A1, tromboksan sentetazın etkisi altında trombositlerde sentezlenir. İkincisi, Ca2+'nin trombosit içinde taşınmasını teşvik eder, bu da agregasyonun ana endojen uyarıcısı olan ADP'nin oluşumuna yol açar. Evrensel bir biyolojik taşıyıcı olan cAMP seviyesi, ATP-cAMP reaksiyonunu katalize eden adenilat siklaz tarafından düzenlenir.
Vasküler endotelde de benzer bir süreç meydana gelir - prostaglandin sentetazın etkisi altında, araşidonik asitten prostaglandin endoperoksitleri oluşur. Ayrıca, prostasiklin sentetazın etkisi altında, güçlü bir ayrıştırma etkisine sahip olan ve adenilat siklazı aktive eden prostasiklin (prostaglandin L) oluşur.
Böylece sözde tromboksan - prostasiklin dengesi - damar duvarı tonunun ve trombosit agregasyonunun ana düzenleyicilerinden biri.
Hemostazın prokoagülan bileşeni
Plazmada bulunan bileşikler (prokoagülanlar) kanın pıhtılaşması sürecinde rol alır. Bu, 3 aşamaya bölünebilen karmaşık, çok aşamalı bir enzimatik süreçtir.
- Aşama I, protrombin aktif kompleksinin veya protrombinazın oluşumuna yol açan bir reaksiyon kompleksidir. Kompleks, faktör X, üçüncü trombosit faktörü (fosfolipit), faktör V ve Ca2+ iyonlarını içerir. Bu en zor ve uzun aşamadır.
- Aşama II - protrombinazın etkisi altında protrombin, trombine dönüşür.
- Aşama III - trombinin etkisi altında fibrinojen fibrine dönüşür.
Protrombinaz oluşumundaki kilit nokta, pıhtılaşma sürecini tetiklemek için iki ana mekanizma (dış ve iç) tarafından gerçekleştirilebilen kan pıhtılaşma faktörü X'in aktivasyonudur.
Dış mekanizma ile pıhtılaşma, doku tromboplazmininin (III veya fosfolipid-apoprotein III kompleksi) plazmaya girmesiyle uyarılır. Bu mekanizma protrombin zamanı (PT) testi ile belirlenir.
İç mekanizma ile pıhtılaşma, doku tromboplastininin katılımı olmadan gerçekleşir. Bu pıhtılaşma yolundaki tetikleyici faktör, faktör X'in aktivasyonudur. Faktör X'in aktivasyonu, damar duvarının hasar görmesi üzerine kollajen ile temas yoluyla veya kallikrein, plazmin veya diğer proteazların etkisi altında enzimatik olarak gerçekleşebilir.
Hem dış hem de iç pıhtılaşma yollarında, faktörlerin etkileşimi ve aktivasyonu, Ca2 iyonlarının yardımıyla protein pıhtılaşma faktörlerinin sabitlendiği fosfolipid membranlar üzerinde gerçekleşir.
Plazma pıhtılaşma faktörlerinin isimlendirilmesi:
- ben - fibrinojen;
- II - protrombin;
- III - doku tromboplastini;
- IV - kalsiyum;
- V - hızlanma faktörü;
- VI - faktör V aktivatörü;
- VII - prokonvertin;
- VIII - antihemofilik globulin A;
- IX - antihemofilik faktör B (Noel faktörü);
- X - protrombinaz;
- XI - tromboplastinin plazma öncüsü;
- XII - Hageman faktörü;
- XIII - fibrinaz.
Kan pıhtılaşma sisteminin aktivasyonunun dış ve iç mekanizmaları birbirinden izole edilmemiştir. Aralarında "köprülerin" bulunması, pıhtılaşma sisteminin intravasküler aktivasyonunun tanınmasında tanısal bir işaret görevi görür. Temel pıhtılaşma testlerinin sonuçlarını analiz ederken aşağıdakiler dikkate alınmalıdır:
- Plazma pıhtılaşma faktörlerinden yalnızca faktör VII dışsal pıhtılaşma mekanizmasında yer alır ve eksikliği ile yalnızca protrombin zamanı uzar.
- Faktör XII, IX, XI, VIII ve prekallikrein sadece iç aktivasyon mekanizmasında rol oynar ve bu nedenle eksik olduklarında APTT ve otokoagülasyon testi bozulurken protrombin zamanı normal kalır.
- Her iki pıhtılaşma mekanizmasının da kapalı olduğu X, V, II, I faktörlerinin eksikliği ile listelenen testlerin hepsinde patoloji tespit edilir.
Hemokoagülasyonun dış ve iç mekanizmalarına ek olarak, vücudun talep üzerine etkinleştirilen ek rezerv aktivasyon yolları vardır. Hemokoagülasyonun en önemli yolu makrofaj-monosit mekanizmasıdır. Endotoksinler veya diğer enfeksiyöz antijenler tarafından aktive edildiğinde bu hücreler daha fazla miktarda doku tromboplastini salgılamaya başlar.
Endojen pıhtılaşma inhibitörleri
Fizyolojik antikoagülanlar kanı sıvı halde tutmak ve trombüs oluşum sürecini sınırlamak için gereklidir. Artık doğal antikoagülanların hemostaz sürecinin çeşitli aşamalarına etki eden geniş bir bileşik grubunu temsil ettiği bilinmektedir. Ayrıca birçok antikoagülan aynı anda fibrinogenezi, kallikrein-kinin sisteminin oluşumunu ve kompleman sistemini etkiler.
Doğal antikoagülanlar, plazma ve kan hücrelerinde sürekli olarak bulunan ve bir kan pıhtısının oluşumundan veya çözünmesinden bağımsız olarak hareket eden birincil ve enzimin proteolitik etkisinden dolayı kan pıhtılaşması ve fibrinoliz işlemi sırasında ortaya çıkan ikincil olarak ayrılır. substrat. Antitrombin III (AT III), doğal antikoagülan potansiyelinin %75'ini oluşturur. Antitrombin III, protrombiniazı hem dış hem de iç mekanizma yoluyla bloke edebilir, çünkü XII a, XIa, IX a, VIII a, kallikrein, A III faktörlerinin bir inhibitörü olarak plazmini bağlar. Antitrombin III'ün aktivitesi heparin ile komplekslendiğinde 100 kattan fazla artar. Antitrombin III ile bağlantısı olmayan heparinin antikoagülan etkisi yoktur. Antitrombin III düzeyi azaldığında tekrarlayan tromboz, pulmoner emboli ve kalp krizleriyle karakterize ciddi bir trombofilik durum ortaya çıkar. Antitrombin III %30'un altına düştüğünde hastalar tromboembolizmden ölürler ve heparinin kanlarında antikoagülan etkisi yoktur. Antitrombin III eksikliği heparin direncine neden olur.
Doğal antikoagülanlar arasında protein C, protein S, alfa2-makroglobulin bulunur.
Protein C, trombin ve faktör Xa tarafından aktive edilen bir proenzimdir. Aktivasyon fosfolipid ve kalsiyum ile kombinasyon halinde meydana gelir. İşlem, trombinin faktör VIII ve V'i aktive etme yeteneğini zayıflatan trombomodulin ve protein S'nin etkisiyle güçlendirilir. Protein C eksikliği ile akut yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromunda gözlenen tromboz eğilimi vardır; solunum sıkıntısı sendromu vb.
Kanın pıhtılaşması ve fibrinoliz süreci sırasında, pıhtılaşma faktörlerinin enzimatik olarak daha fazla parçalanmasının bir sonucu olarak ikincil, doğal antikoagülanlar oluşur.
Normal koşullar altında kanda patolojik antikoagülanlar yoktur, ancak çeşitli bağışıklık bozukluklarında ortaya çıkar; bunlar arasında kan pıhtılaşma faktörlerine karşı antikorlar, çoğunlukla faktör VIII ve V (genellikle doğumdan sonra ve büyük kan transfüzyonları ve bağışıklık kompleksleri - lupus antikoagülanı, antitrombin sonrası ortaya çıkar) bulunur. V) .
Fibrinolitik sistem
Fibrinolitik sistem plazminojen ve onun aktivatörleri ve inhibitörlerinden oluşur.
Plazminojen aktivatörleri, plazminojeni plazmine dönüştüren bir grup faktördür. Bunlar arasında ürokinaz ve bakteriyel enzimler gibi maddeler bulunur. Aktif plazmin, antiplazminler tarafından hızla bloke edilir ve kan dolaşımından elimine edilir. Fibrinolizin aktivasyonu ve kan pıhtılaşmasının aktivasyonu hem dış hem de iç yollardan gerçekleşir.
Fibrinoliz aktivasyonunun iç yolu kan pıhtılaşmasıyla aynı faktörler tarafından belirlenir; kallikrein ve kininojen ile faktör XIIa veya XIII. Dış aktivasyon yolu, endotelde sentezlenen doku tipi aktivatörler nedeniyle gerçekleştirilir. Doku tipi aktivatörler vücudun birçok dokusunda ve sıvısında ve kan hücrelerinde bulunur. Fibrinoliz, antiplazminler alfa2-globulin, alfa2-makroglobulin, antitripsin vb. tarafından inhibe edilir. Plazmin sistemi, pıhtılardaki (trombüs) ve çözünür fibrin-monomer komplekslerindeki (SFMC) fibrinin parçalanmasına uyarlanır. Ve sadece aşırı aktivasyonu ile fibrin, fibrinojen ve diğer proteinlerin parçalanması meydana gelir. Aktif plazmin, fibrinojen/fibrinin sıralı bölünmesine neden olur ve bunların bozunma ürünlerinin (PDP) oluşmasına neden olur; bunların varlığı, fibrinolizin aktivasyonunu gösterir.
Kural olarak çoğu klinik gözlemde fibrinolizin aktivasyonu ikincildir ve yaygın intravasküler pıhtılaşma ile ilişkilidir.
Pıhtılaşma ve fibrinoliz sürecinde, antiplatelet ajanlar ve antikoagülanlar olarak işlev gören biyolojik olarak aktif ikincil, doğal antikoagülanlar (PDF ve diğer atık pıhtılaşma faktörleri) ortaya çıkar.
Günümüzde immün trombofilik komplikasyonlar ile kalıtsal hemostaz bozuklukları arasında bir ayrım yapılmaktadır.
Hamilelik sırasında hemostatik sistem
Baskın bakış açısı, hamile bir kadının vücudunda yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromunun gelişimi için belirli koşulların yaratılmasıdır. Bu, toplam pıhtılaşma potansiyelinde (pıhtılaşma faktörlerinin toplam aktivitesi) bir artış, sayılarında hafif bir azalma ile trombositlerin fonksiyonel aktivitesinde bir artış, PDP'de bir artışla fibrinolitik aktivitede bir azalma, bir azalma ile ifade edilir. içeriğinde hafif bir azalma ile antitrombin III'ün aktivitesi. Bu özellikler doğası gereği telafi edici ve uyarlanabilir niteliktedir ve hem fetoplasental kompleksin normal oluşumu hem de doğum sırasında kan kaybının sınırlandırılması için gereklidir. Hamile bir kadının vücudundaki genel hemodinamik değişiklikler, hemostatik sistemin aktivasyonunda önemli rol oynar. Kanın pıhtılaşma potansiyelinin yüksek olduğu durumlarda fetoplasental sistemin normal işleyişi için telafi edici ve adaptif mekanizmalar devreye girer: hiperplazi ve kılcal damarların periferik konumu ile küçük kalibreli terminal villus sayısında bir artış, kalınlıkta bir azalma plasenta bariyerinin sinsityumun incelmesi, sinsitiyokapiller membranların oluşumu, sinsityal nodüller ile bozulması.
Hemostaz sisteminin işleyişinin özellikleri, uterusun spiral arter sistemindeki bazı değişikliklerle ilişkilidir. Bu, trofoblast hücrelerinin spiral arterlerin duvarına invazyonu, iç elastik membranın ve iç ortamın kalın bir fibrin tabakası ile değiştirilmesi, endotel bütünlüğünün bozulması ve kollajen subendotelyal yapıların açığa çıkmasıdır. Bu süreçte intervillöz boşluğun kendine özgü morfolojik ve hemodinamik özellikleriyle yayılması da önemlidir.
Fizyolojik olarak meydana gelen bir hamilelik sırasında hemostaz sisteminin özellikleri uteroplasental dolaşımın oluşumu ile belirlenir.
Trombosit düzeylerinde azalmanın kaydedildiği çalışmalar olmasına rağmen, komplikasyonsuz gebelik sırasında trombosit düzeyi neredeyse hiç değişmeden kalır. Trombosit düzeyi 150.000/ml'nin altına düştüğünde trombositopeninin nedenlerini belirlemek için çalışmalara ihtiyaç vardır.
Hamilelik sırasında pıhtılaşma potansiyelinde bir artış gözlenir; vücut doğum sırasında olası kanamaya hazırlanıyor gibi görünmektedir. Faktör XI ve XIII hariç tüm pıhtılaşma faktörlerinde bir artış kaydedildi.
Fibrinojen düzeylerinde artış gebeliğin 3. ayından itibaren başlar ve dolaşımdaki plazma hacmindeki artışa rağmen gebeliğin sonunda fibrinojen düzeyi gebe olmayan duruma göre en az iki kat artar.
Faktör VIII'in (von Willebrand faktörü) aktivitesi sadece sağlıklı kadınlarda değil aynı zamanda hemofili hastalarında ve von Willebrand hastalığı olan hastalarda da artmaktadır. Bu hastalığın hafif ila orta dereceli derecelerinde bu faktörün seviyesinin neredeyse normal olabileceği akılda tutulmalıdır. Pıhtılaşma faktörlerindeki genel artışın aksine, hamileliğin sonunda faktör XI'de hafif bir azalma ve hamilelik sırasında faktör XIII'de (fibrin stabilize edici faktör) daha belirgin bir azalma kaydedildi. Bu değişikliklerin fizyolojik rolü henüz açık değildir.
Antitrombin III seviyesinin azalması, protein C'nin esas olarak doğum sonrası dönemde artması ve protein S'nin hamilelik sırasında azalması ve doğumdan sonra önemli ölçüde azalması nedeniyle kanın pıhtılaşma potansiyeli de artar.
Hamilelik sırasında, hamileliğin sonunda ve doğum sırasında fibrinolizde azalma gözlendi. Doğum sonrası erken dönemde fibrinoliz aktivitesi normale döner. Kan dolaşımında PDF varlığına ilişkin literatürde çelişkili veriler bulunmaktadır. Araştırma sonuçlarına göre hamileliğin son aylarında PDF'de hafif bir artış yaşandı. Araştırmaya göre, komplikasyonsuz hamilelik sırasında, doğumun başlangıcına kadar bozunma ürünlerinin içeriğinde bir artış tespit edilmiyor. J. Rand ve arkadaşlarına göre. (1991), fibrin bozunma ürünlerinin bazı fragmanlarının seviyesinin gebeliğin 16. haftasından itibaren artmakta ve 36-40. haftalarda bir plato noktasına ulaşmaktadır. Bununla birlikte, hamilelik sırasında PDF'deki önemli bir artış büyük olasılıkla intravasküler pıhtılaşmanın aktivasyonuna bağlı olarak fibrinolitik sürecin bir yansımasıdır.
Antifosfolipid sendromlu gebe kadınlarda hemostatik sistemdeki değişiklikler
Antifosfolipid sendromlu hamile kadınlarda hemostaz sisteminin göstergeleri, fizyolojik hamilelik seyri olan kadınlardaki göstergelerden önemli ölçüde farklıdır. Hamileliğin başlangıcından bu yana çoğu hasta hemostazın trombosit bileşeninde değişiklikler fark etmiştir. ADP uyarımı sırasında trombosit agregasyonu, hamileliğin fizyolojik seyrine göre %55-33 daha yüksektir. Agregasyonu artırma eğilimi, antiplatelet tedavinin arka planına rağmen devam etmektedir.
Kollajenin etkisi altındaki trombosit agregasyonu, hamileliğin fizyolojik seyrine göre 1,8 kat daha fazladır. Adrenalinin etkisi altındaki trombosit agregasyonu kontrol grubuna göre %39 daha yüksektir. Devam eden tedavinin etkisi altında bu göstergeleri azaltmak mümkün değilse, bu tür kalıcı trombosit hiperaktivitesi, antiplatelet ajanların dozunun arttırılmasının veya ek antiplatelet ajanların reçete edilmesinin temelidir. Ristomisin göstergeleri - ilk trimesterde ortalama olarak toplanma normal sınırlar içinde kalır. Çalışmalar, hamileliğin erken evrelerinden itibaren, APS'li hastaların, ADP 1x10 3 M ve 1x10 5'in etkisi altındaki agregasyon gibi trombositlerin fonksiyonel aktivite testlerinde esas olarak belirlenen biyolojik indükleyicilerin etkilerine karşı trombosit tepkisinde artış olduğunu göstermiştir. M, araşidonik asit.
Niteliksel özellikleri agregagogram türlerine göre değerlendirirken, tek bir gözlem, ADP 1 x 10 7 M zayıf uyaranların bile etkisi altında ayrışmayı (geri dönüşümlü toplanma) belirtmedi. Bu, eğrilerin profilindeki so-'ya doğru bir değişiklik ile kanıtlanır. “atipik” hiperfonksiyonel agregogramlar olarak adlandırılır.
Hamileliğin ilk üç ayında hemostazın plazma bileşeninin göstergeleri de kontrole kıyasla değişti: AVR'de önemli bir hızlanma kaydedildi, tromboelastogramdaki r+k göstergesi kısaldı ve fibrinin yapısal özelliklerinin göstergesi pıhtı - ITP - anlamlı derecede yüksekti.
Bu nedenle, APS'li hamile kadınlarda, zaten ilk trimesterde, hemostazın plazma kısmında, fizyolojik hamilelik sırasında hemostazın adaptasyonuyla ilişkili hiper pıhtılaşmadan daha önce gelişen orta derecede hiper pıhtılaşma vardır. Gebeliğin ilk trimesterinde genel olarak hemostazın hiperaktivitesini belirleyen bu değişiklikler, intravasküler trombüs oluşumunun patolojik aktivasyonu olarak kabul edilmez, çünkü son derece nadiren hamileliğin bu aşamasında yaygın intravasküler pıhtılaşma belirteçlerinin - fibrin ve fibrinojen bozunma ürünlerinin (FDP) ortaya çıktığını gözlemledik. İlk üç aylık dönemde PDF içeriği 2x10 g/l'yi geçmedi. Bu, hemostazın trombosit ve plazma bileşenlerinin hiperaktivitesini, hamilelik süresi için uygun olmayan hiper pıhtılaşma ve yaygın intravasküler pıhtılaşmanın gelişimi için bir arka plan olarak görmenin temeliydi.
Gebeliğin ikinci trimesterinde tedaviye rağmen plazma hemostazında değişiklikler kaydedildi. APTT'nin %10, AVR'nin ise fizyolojik gebelik dönemine göre %5 daha kısa olduğu ortaya çıktı. Bu veriler hiper pıhtılaşmanın arttığını göstermektedir. Trombo-elastogramda da aynı eğilim kaydedildi: kronometrik pıhtılaşma göstergeleri r+k, Ma parametreleri ve ITP değerleri fizyolojik gebelikten daha yüksektir.
Hemostazın trombosit bileşeninde, zayıf uyarıcılara maruz kaldığında agregasyonda istatistiksel olarak anlamlı bir artış ve hiperfonksiyonel eğri türlerinde bir artış vardır; bu, tedaviye dirençli APS'li hamile kadınlarda kalıcı trombosit hiperaktivitesinin göstergesidir.
Gebeliğin üçüncü trimesterinde tedaviye rağmen hiper pıhtılaşma fenomeninde aynı artış eğilimi kaydedildi. Fibrinojen konsantrasyonunun göstergeleri, AVR ve APTT, gelişmiş hiper pıhtılaşmayı gösterir. Hemostasiogramların daha fazla kontrol edilmesi nedeniyle terapötik önlemler, hiper pıhtılaşmayı fizyolojik parametrelere yakın sınırlar içinde tutmayı başarır.
Kan pıhtılaşmasının ana doğal inhibitörlerinin, plasentanın damarları da dahil olmak üzere damar duvarı tarafından sentezlendiği göz önüne alındığında, antifosfolipid sendromu olan kadınlarda gebelik ilerledikçe plazminojen aktivatör inhibitörünün (PAI) toplam aktivitesinin değerlendirilmesi büyük ilgi görmektedir. Gebelikte PAI içeriğinin belirlenmesi, antifosfolipid sendromlu gebe kadınlarda PAI 1 ve plasental PAI 2'nin bloke edici etkisinde bir artış olmadığını göstermiştir.
Bireysel gözlemlerde plazminojen aktivatör inhibitöründeki maksimum artış, ana fibrinolitik substrat (%112 -115) olan plazminojenin oldukça yüksek aktivitesi ve içeriğine karşı 9,2-9,7 U/ml idi (normalde bu rakam 0,3-3,5 U/ml'dir). ve 15,3-16,3 g/l, norm sırasıyla %75-150 ve 8 g/l'dir). Aktif olmayan antitrombin III kompleksinin (TAT) seviyesine bağlı olarak ilk trimesterde hemostatik sistemin patolojik aktivitesinin (trombinemi) erken belirtileri yalnızca izole gözlemlerde kaydedildi; bu, prokoagülan aktivitenin gerçek intravasküler oluşumunu doğruladı.
Hemostaz sisteminin antikoagülan mekanizmalarının bileşenleri üzerine yapılan çalışmalar, çoğu gözlemde protein C (PrC) içeriğinde büyük değişkenlik olduğunu ortaya çıkarmıştır; seviyesindeki azalma hamilelik süresine bağlı değildir. Maksimum PrS aktivitesi çoğu gözlemde %97'yi aşmadı - %53-78 (normal %70-140).
Gebeliğin ikinci trimesterinde plazminojen aktivatör inhibitörünün içeriğinin bireysel analizi, yalnızca 1 vakada plazminojen aktivatör inhibitörünün 75 U/ml'ye kadar keskin bir artış gösterdiğini ortaya koyarken, plazminojen aktivatör inhibitöründe ciddi AT III patolojisi ile bir artış kombinasyonunun mevcut olduğunu ortaya çıkardı. , aktivite %45,5, konsantrasyon 0,423 g/l. Diğer tüm gözlemlerde plazminojen aktivatör inhibitör içeriği 0,6-12,7 U/ml aralığında olup ortalama 4,7±0,08 U/ml idi. Ayrıca üçüncü trimesterde plazminojen aktivatör inhibitörünün içeriği de düşük kaldı, dalgalanmalar 0,8 ila 10,7 U/ml arasında değişiyordu, ortalama 3,2 ± 0,04 U/ml, yalnızca bir gözlemde - 16,6 U/ml ml. Genellikle plazminojen aktivatör inhibitörünün içeriğindeki keskin bir artışın, fibrinolitik aktivitede ve lokal trombüs oluşumunda (onarıcı fibrinolizin baskılanması nedeniyle) bir azalmaya katkıda bulunduğu göz önüne alındığında, belirttiğimiz gerçekler, hamile bir endotel reaksiyonunun yokluğu olarak düşünülebilir. APS'li kadınlarda, vasküler endotel duvarları tarafından sentezlenen endotelyal bileşen PAI 1'in sentezi ve daha da önemlisi plasental damarlar tarafından üretilen plasental bileşen PAI 2 sisteminin yokluğu amaçlanmaktadır. Belirttiğimiz faktörlerin olası bir açıklaması, muhtemelen antijen-antikor komplekslerinin endotel üzerinde sabitlenmesi nedeniyle, antifosfolipid sendromu olan hamile kadınlarda endotel hücrelerinin ve her şeyden önce plasental damarların işlev bozukluğu olabilir.
Gebeliğin ikinci trimesterinde PrS aktivitesinde kontrol grubuna göre %29 daha düşük olan anlamlı azalma dikkat çekicidir.
Fibrinolitik sistemin değerlendirilmesi şu sonuçları gösterdi: çoğu durumda plazminojen aktivitesi ilk trimesterde %102±6,4 ve konsantrasyon 15,7±0,0Eg/l ile yüksekti; ikinci trimesterde plazminojen aktivitesi %112'den %277'ye ve konsantrasyon 11,7 g/l'den 25,3 g/l'ye, ortalama 136,8 + %11,2 konsantrasyon 14,5 + 0,11 g/l'den daha da büyük dalgalanmalara maruz kaldı. Üçüncü trimesterde de benzer koşullar devam etti: plazminojen aktivitesi %104 ila %234 arasında değişiyordu (normal 126,8±9,9), konsantrasyon 10,8 ila 16,3 g/l arasındaydı, ortalama 14,5+0,11 g/l . Dolayısıyla antifosfolipid sendromu olan gebelerde fibrinolitik potansiyel oldukça yüksektir.
Buna karşılık, ana fibrinoliz inhibitörü alfa2-makroglobulinin (alfa 2Mg) içeriği, gebeliğin ilk trimesterinde oldukça yüksekti; 3,2 ila 6,2 g/l (normal 2,4 g/l), ortalama 3,36 ±0,08 g arasında değişiyordu. /l; ikinci trimesterde sırasıyla 2,9 ila 6,2 g/l, ortalama 3,82±0,14 g/l.
Gebeliğin tüm trimesterlerinde 2,0 ila 7,9 g/l arasında değişen alfa1-antitripsin (alfaAT) içeriğine ilişkin de benzer veriler elde edildi. CL-Mg ve a1-AT, gecikmeli ve dolaylı etkinin tampon inhibitörleri olduğundan, bunların fibrinolitik sistemin aktivasyonu üzerindeki etkileri, yüksek plazminojen içeriği koşullarında bile, antifosfolipid sendromu olan hamile kadınlarda fibrinolitik potansiyelde bir azalma ile ortaya çıkmıştır. hamileliğin fizyolojik seyri sırasındakine benzer.
Hemostatik sistemin listelenen özellikleri, antitrombotik tedaviyi optimize etmek ve iatrojenik komplikasyonları önlemek için hamilelik sırasında hemostaz kontrol çalışmalarının büyük önemini vurgulamaktadır.
Doğumdan önce hemostatik sistem üzerine yapılan bir çalışma, hemostatik potansiyelin korunduğunu ve antiplatelet tedaviye rağmen trombosit hiperfonksiyonu eğiliminin devam ettiğini gösterdi.
Antifosfolipid sendromlu hastaların hamilelik sırasında antitrombotik ilaçlar aldığı ve doğumdan sonra antifosfolipid sendromlu hastalarda tromboembolik komplikasyon riskinin yüksek olduğu göz önüne alındığında, doğum sonrası dönemde hemostaz çalışması son derece önemlidir.
Hemostasiogramların küçümsenmesi ve doğumdan hemen sonra tedavinin kesilmesi, hızla gelişen hiper pıhtılaşma ve tromboembolik komplikasyonlara yol açabilir. Çalışmalar, hastaların heparin tedavisi aldığı gözlemlerde bile doğumdan sonra kanın pıhtılaşma potansiyelinin yüksek kaldığını göstermiştir. Hemostaz sistemi ile ilgili çalışmaların doğumdan sonraki 1, 3 ve 5. günlerde yapılması tavsiye edilir. Doğum sonrası kadınların% 49'unda orta derecede hiper pıhtılaşma kaydedildi ve doğum sonrası kadınların% 51'inde hemostatik sistemin aktivasyonu kaydedildi - hiper pıhtılaşmada bir artış ve PDF'nin ortaya çıkışı.
Hemostazın konjenital kusurları
Günümüzde antifosfolipid sendromu gibi gebelik sırasında tromboembolik komplikasyonların eşlik ettiği ve herhangi bir aşamada gebelik kaybına yol açan genetik olarak belirlenmiş trombofili formlarına büyük önem verilmektedir. Kalıtsal trombofilinin ana nedenleri: antitrombin eksikliği, protein C ve S, heparin kofaktör H, faktör XII eksikliği, dis ve hipoplazminojenemi, disfibrinojenemi, doku plazminojen aktivatörünün eksikliği, pıhtılaşma faktörü V geninin Leiden mutasyonu.
Bu bozukluklara ek olarak, son yıllarda hiperhomosisteinemi kalıtsal bir trombofilik durum olarak da sınıflandırılmıştır - metilentetrahidrofolat redüktaz enzimindeki kalıtsal bir kusur nedeniyle venöz ve arteriyel tromboz gelişme riskinin olduğu ve bununla bağlantılı olarak Bu, eklampsinin olası erken gelişimi ile birlikte hamilelik kaybıdır. Son yayınlardan birinin Avrupa nüfusunun %11'inde hiperhomosisteineminin tespit edildiğini belirttiğini belirtmek gerekir. Diğer kalıtsal hemostaz kusurlarından farklı olarak, bu patolojide erken gebelik kayıpları ilk trimesterde gözlenmektedir. Hiperhomosisteinemi durumunda folik asit kullanımı trombozun önlenmesinde çok etkili bir yöntemdir.
Kalıtsal trombofili hastası hamile kadınları belirlerken aile öyküsünün çok dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi gerekir. Yakın akrabalarınızda genç yaşta, hamilelik sırasında veya oral kontraseptifler de dahil olmak üzere hormonal tedavi kullanırken tromboembolik komplikasyon öyküsü varsa, tromboembolik komplikasyon riskinin son derece yüksek olduğu kalıtsal hemostaz kusurları açısından muayene edilmesi gerekir.
Antitrombin, trombini, faktörler IXa, Xa, XIa ve CPA'yı etkisiz hale getirir. Alfa1-antitrombin eksikliği oldukça trombojeniktir ve hamilelik sırasındaki tromboz vakalarının %50'sinden sorumludur. Bozuklukların heterojenliği nedeniyle bu kusurun ortaya çıkma sıklığı 1:600 ila 1:5000 arasında değişmektedir.
Protein C, Va ve VIIIa faktörlerini etkisiz hale getirir. Protein S, protein C için kofaktör görevi görerek etkilerini artırır. Protein C ve S eksikliği 1:500 oranında görülür. Protein C hamilelik sırasında neredeyse hiç değişmeden kalır; protein S hamileliğin ikinci yarısında azalır ve doğumdan kısa bir süre sonra normale döner. Bu nedenle protein S tayini hamilelik sırasında yapılırsa yanlış pozitif sonuçlar alınabilir.
Son yıllarda faktör V geninin mutasyonuna bağlı olarak trombofili ile ilgili birçok yayın yapılmaktadır, buna Leiden mutasyonu da denmektedir. Bu mutasyon sonucunda protein C, faktör V'i etkilemez ve bu da trombofiliye yol açar. Bu patoloji Avrupa nüfusunun% 9'unda bulunur. Bu mutasyonun faktör V Leiden için DNA testi ile doğrulanması gerekir. Leiden mutasyonunun görülme sıklığı önemli ölçüde değişmektedir. Dolayısıyla İsveçli araştırmacılara göre, trombozlu hamile kadınlarda bu hemostaz kusurunun görülme sıklığı %46 ila %60 arasında değişirken, İngiltere'de bu oran yalnızca %14 ve İskoçya'da %8 idi.
16-17 Kasım 2017 Volgograd Devlet Tıp Üniversitesi Radyasyon Teşhis ve Radyasyon Terapisi Bölümü sizi bilimsel ve pratik bir konferansa katılmaya davet ediyor "Pediatride radyasyon teşhisinin güncel sorunları."
Organizatörler: Rusya Sağlık Bakanlığı'na bağlı Federal Devlet Bütçe Yüksek Öğretim Kurumu "Volgograd Devlet Tıp Üniversitesi"; Volgograd Bölgesi Sağlık Komitesi; Radyasyon Teşhis Geliştirme Vakfı; Volgograd Bölgesel Klinik Kardiyoloji Merkezi; Radyasyon Teşhisi Merkezi Araştırma Enstitüsü; ROO "Moskova'daki Radyologlar, Radyologlar ve Ultrason Teşhis Uzmanları Derneği."
8 Kasım 2017'de Volgograd Devlet Tıp Üniversitesi Akademik Konseyi toplantısında 11 Ekim 2017 Akademik Konsey Kararı açıklandı.(Tutanak No. 2, Kayıt No. 17) Volgograd Devlet Tıp Üniversitesi Onursal Profesörü unvanının A.G.'ye verilmesine ilişkin. Beburishvili - Tıp Fakültesi'nde endoskopik cerrahi kursu ve Volga Devlet Tıp Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde kardiyovasküler cerrahi kursu ile fakülte cerrahisi bölüm başkanı, Rusya Federasyonu Onurlu Doktoru, Rusya'nın Onurlu Bilim Adamı Federasyon, Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör - özel kişisel haklar, tıbbi faaliyetlere, bilimsel ve pedagojik, eğitimsel, sosyal hayata ve üniversitenin potansiyelinin geliştirilmesine önemli katkı için. Diplomanın yanı sıra, Andrei Georgievich'e Volgograd Devlet Tıp Üniversitesi Onursal Profesörü cübbesi ve konfederasyonu verildi.
Volgograd Devlet Tıp Üniversitesi Akademik Konseyi, yönetimi ve personeli, iyi sağlık ve mesleki faaliyetlerde daha fazla başarı dilekleriyle, hak ettiği unvanı aldığı için Andrei Georgievich Beburishvili'yi içtenlikle tebrik ediyor!
Vietnamlı öğrencilerden oluşan topluluk, Rusya'nın Ulusal Birlik Günü'nü büyük bir spor festivaliyle kutlamaya karar verdi. Yardım için üniversitemizin Beden Eğitimi ve Sağlık Bölümü öğretmenlerine başvurduğumuzda olumlu yanıt aldılar ve tatil gerçekleşti!
Volgograd Devlet Tıp Üniversitesi, VolSU'dan 50'den fazla öğrenci. Volga Devlet Teknik Üniversitesi ve İçişleri Bakanlığı Akademisi badminton, voleybol, masa tenisi, satranç ve dart yarışmalarına katıldı. Tüm yarışma boyunca salonda bir eğlence ve iyi niyet atmosferi hüküm sürdü.
AçıkBEN Saratov'daki Tüm Rusya Eğitmenler Forumu'nda ülkedeki 35 üniversitenin temsilcileri bu hareketi çeşitli yönlerde geliştirmeye yönelik projeleri savundu. Forumun sonucu, Rusya Sağlık Bakanlığı tıp ve eczacılık üniversitelerinin öğrenci akademik gruplarının eğitmenleri için Tüm Rusya hareketinin oluşturulmasına ilişkin bir kararın kabul edilmesiydi.
Forumun ikinci gününde, başkanlık üyeleri - Moskova Devlet Üniversitesi Bilimsel Araştırma Merkezi başkanı, Rusya Bilimler Akademisi eski başkanı Andrei Andrianov tarafından "Dost canlısı bir ekip başarının anahtarıdır" ustalık sınıfları verildi. Müzik Tamara Achisova ve Uluslararası Kamu Örgütü FMNO Başkanı Valery Zagrebin.
Ayrıca SSMU'nun anatomik amfitiyatrosunda forum katılımcıları 8 eğitimsel tematik platformun çalışma alanlarındaki grup projelerini sundular:
"Tüm yeni araştırma ve teşhis yöntemlerinin geçmişine bakarsanız,
o zaman yeni bir düşüncenin her seferinde hangi engelleri aştığını göreceğiz,
bazen önde gelen bilim adamlarının muhalefetine rağmen.”
Profesör A.M. Aminev
VI. bölgesel bilimsel ve pratik seminer Volgograd'da düzenlendi "Hızlı cerrahi: Kanıta dayalı tıp perspektifinden optimal perioperatif dönem. Etkinliğe Volgograd ve bölgedeki cerrahlar ve anesteziyolog-resüsitasyon uzmanları yönelik olsa da, yalnızca bu uzmanlık alanlarındaki doktorlar değil, aynı zamanda ortopedik travmatologlar, kadın doğum uzmanları-jinekologların yanı sıra tıp ve pediatri fakültelerinin son sınıf öğrencileri de katıldı. Volgograd Devlet Tıp Üniversitesi'nden. Toplamda 120'den fazla kişi.
Konferans, Volgograd Bölgesel Nöroşirürji Merkezi I.Yu'nun 2 No'lu anesteziyoloji ve resüsitasyon bölüm başkanı olan VO Sağlık Komitesi'nin anesteziyoloji ve resüsitasyon baş serbest uzmanı tarafından açıldı. Baranov.
Son zamanlarda şehirde kahveye adanmış bir popüler bilim dersi düzenlendi. Volgograd Devlet Tıp Üniversitesi öğrencileri tarafından “Volgograd Bilim Kafesi” projesi kapsamında düzenlendi. HARAT'S PUB'da bu kez dinleyicilere kafeinin yararları ve zararları anlatılırken, kahve çekirdeğinin popüler bir içecek haline gelmeden önce geçirdiği tüm aşamalar da tanıtıldı.
Konferans salonunu yaklaşık 70 kişi ziyaret etti; öğrenciler, pratisyen doktorlar, öğretmenler ve ayrıca bilimsel ve eğitimsel ortamdan uzak olanlar da vardı. İlk konuşmacı Volgograd Devlet Tıp Üniversitesi Farmakoloji Anabilim Dalı asistanı Viktor Sirotenko'ydu ve “KAFEİN: YANINDA MI, KARŞI MI?” konuluydu. Kafein tüketiminin hem olumlu hem de olumsuz yanları olduğunu söyledi.
Adını taşıyan Saratov Devlet Tıp Üniversitesi'nde. V.I. Razumovsky, Rusya Sağlık Bakanlığı Tıp ve Eczacılık Üniversitelerinin Öğrenci Akademik Gruplarının Eğitmenleri Birinci Forumunun ilk çalışma gününü düzenledi. Volgograd Devlet Tıp Üniversitesi'ni temsilen 8 kişilik heyet ise kenarda durmadı.
Mentorluk hayatımızda giderek daha önemli hale geliyor. Bunun nedeni, çok sayıda öğrenci topluluğu tarafından hala bilinmeyen yeni öğrenci yönelimlerinin geliştirilmesidir. Forumun ana hedefi tam olarak yeni eylem ve yönelimlerin yürütülmesi ve yaratılması konusunda deneyim alışverişiydi. Etkinlik 2 gün sürecek ve katılımcılar zengin bir eğitim ve kültür programından yararlanacak.
Hemostaz sistemi, iki çok yönlü süreç arasındaki dengeyi sürekli koruyan, evrimin dikkate değer bir başarısıdır: damarın hasar görmesine tepki olarak kan kaybını önlemek ve aynı zamanda kanın devamlılığını sağlamak için mümkün olan en hızlı pıhtı (trombüs) oluşumu. dolaşımdaki kanın sıvı agrega durumu.
Bu zor sorunun çözümü, vasküler endotel, plazma pıhtılaşma kademesi, antikoagülan mekanizmalar, fibrinolitik sistem, trombositler ve lökositlerin karmaşık etkileşimleri ile sağlanır. Çeşitli çaplardaki damarlar boyunca kan hareketinin reolojik özellikleri, özellikle mikro sirkülasyon sistemindeki viskozite büyük önem taşımaktadır.
Klinik olarak, hemostaz bozuklukları daha sık kanamayla, daha az sıklıkla trombozla kendini gösterir, ancak sıklıkla patolojik kanama ve mikrotrombozun eşzamanlı bir belirtisi vardır.
Normal hemostazın fizyolojisi
Bir kan damarının duvarındaki hasar, hem hasarlı damarın kendisinde hem de bitişik kılcal damarlarda ve arteriyollerde ani vazokonstriksiyona neden olur, bu da hasarlı bölgedeki kan akışında başlangıçta bir yavaşlamaya yol açar. Ayrıca, çeşitli fonksiyonel bileşenlerin etkileşimi, fibrin iplikleri tarafından hızla stabilize edilen bir birincil trombosit tıkacının (pıhtı) oluşumuna yol açar. Normal koşullar altında bu prokoagülan süreç zaman ve mekan açısından sınırlıdır ve aynı işlevsel bileşenler tarafından kontrol edilir. Bunlar arasında trombositler, plazma pıhtılaşma kademesi, doğal antikoagülanlar, fibrinoliz sistemi ve endotel hücreleri yer alır.
Endotel hasar gördüğünde trombositler subendotelyal kollajen tabakası ile temasa geçer, trombositlerin kollajene yapışması (yapışması) meydana gelir, serotonin, lizozomal enzimler, fibrinojen ve trombosit faktör IV salınımı ile trombosit granülleri oluşur ve prostaglandin sentezi uyarılır. . Aktive edilmiş trombositler bir araya gelerek birincil trombosit tıkacını (birincil hemostaz) oluşturur. Trombositlerdeki niceliksel ve niteliksel patolojik değişiklikler kanama ve kanamalarla kendini gösterir. Kanama zamanı trombosit fonksiyonunu değerlendirmek için en uygun tarama testidir.
Pıhtılaşma kaskadı stabil bir fibrin trombüsü oluşumundan sorumludur. Bunu oluşturan faktörler tabloda listelenmiştir. 2-10.
Tablo 2-10. Pıhtılaşma faktörleri Faktör 1 Fibrinojen Faktör II Protrombin Faktör III Doku tromboplastini (doku faktörü) Faktör IV Kalsiyum Faktör V Akselerin Faktör VII Prokonvertin Faktör VIII Antihemofilik faktör Faktör IX Christmas faktörü Faktör X Stewart faktörü Faktör XI Tromboplastinin plazma öncüsü Faktör XII Hageman faktörü Faktör XIII Fibrin -stabilizasyon faktörü
Çoğu pıhtılaşma faktörünün sentezi karaciğerde meydana gelir. Faktör VIII, karaciğere ek olarak kısmen megakaryositler ve endotel hücreleri tarafından da sentezlenir. Faktör II, VII, IX ve X K vitaminine bağımlıdır; Hepatositler tarafından sentezlenmeleri için K vitamini gereklidir. Pıhtılaşmanın pıhtılaşma kademesinin şeması Şekil 2'de gösterilmektedir. 2-8.
Pıhtılaşma kademesinin başlangıcı, faktör VII'nin hasar alanındaki (dış pıhtılaşma yolu) doku faktörü (III) ile etkileşimidir. Ortaya çıkan aktif faktör VII ile doku faktörü kompleksi, faktör IX ve X'i aktive eder ve bu da trombin oluşumuna yol açar. Trombin, fibrinojeni fibrine dönüştürerek faktör XIII ve trombositleri aktive eder. Trombinin etkisi, doğal bir antikoagülanla aktive edilen protein C tarafından kontrol edilir. Dış pıhtılaşma yoluna bir alternatif, kanın yabancı bir yüzeyle teması nedeniyle faktör XII'nin kollajen tarafından aktivasyonuyla başlayan dahili yoldur. Faktör XHa, faktör X1a'yı aktive eder, böylece dış ve iç pıhtılaşma yolları aynıdır.
Dahili yol Harici yol
(temas faktörü) (doku hasarı)
RSH
RHa
RUA
RHSa
Sağ taraf
Pirinç. 2-8. Pıhtılaşma kademesinin şeması.
Tarama testleri - protrombin zamanı, aktif kısmi tromboplastin zamanı (aPTT) ve trombin zamanı - pıhtılaşma hemostazı bağlantılarının durumunu değerlendirmeyi mümkün kılar. Pıhtılaşma kaskadının doğuştan veya sonradan oluşan kusurları beyinde, eklemlerde, yumuşak dokularda ve kaslarda kanamalara ve mide-bağırsak kanamalarına neden olur.
Doğal antikoagülanlar iki önemli faktörle temsil edilir: antitrombin III ve K vitaminine bağımlı proteinler C ve 5. Antitrombin III, trombini ve faktör Xa'yı inhibe eder ve 1Xa, X1a, XIA faktörlerinin etkisizleştirilmesinde rol oynar. Antitrombin III, heparin ile etkileşime girerek antikoagülan etkisini önemli ölçüde artırır. Aktive edilmiş protein C, protein 5 ile kombinasyon halinde, Va ve Va faktörlerini (prokoagülan sürecin önemli kofaktörleri) inhibe eden enzimler üzerinde antikoagülan etkiye sahiptir. Ek olarak protein C, doku plazminojen aktivatörünü inhibe ederek fibrinolizi artırır ve plazminojenin plazmine geçişini kolaylaştırır. Protein C patogenezde önemli bir rol oynar
DIC sendromu. Antitrombin III, protein C ve protein 5 eksikliğine (doğuştan olandan daha sıklıkla edinilen), yüksek oranda trombotik komplikasyon insidansı eşlik eder.
Fibrinoliz (pıhtılaşmaya benzer), damar duvarındaki hasara verilen normal bir yanıttır. Endotel hücreleri tarafından yaralanmaya veya trombin uyarısına yanıt olarak üretilen doku plazminojen aktivatörü (1-PA), plazminojeni plazmine dönüştürür. Plazmin, fibrin ve fibrinojeni yok ederek çeşitli fibrin bozunma ürünleri oluşturur. Aynı zamanda plazminojen aktivatör inhibitörü (hepatositler ve endotel hücreleri tarafından oluşturulan PA1-1 ve plasenta ve makrofajlarda oluşturulan PA1-2) plazmada inaktif bir biçimde dolaşır. Bunların fizyolojik önemi fibrinolizi kontrol etmede ve patolojik aşamaya geçişini önlemede yatmaktadır. Terapötik fibrinoliz inhibitörleri traneksamik asit ve aminokaproik asittir. Aksine streptokinaz, plazmin oluşumunu artıran fibrinolitik bir ilaçtır.
Normal koşullar altında endotel hücreleri, kan ve dokular arasındaki antitrombotik etkileşimden, kanın sıvı durumunun korunmasından sorumludur. Glikozaminoglikanlar, heparin sülfatlar, trombomodulin (antitrombin III ve protein C'yi aktive eder), nitrik oksit ve prostaglandin (trombosit agregasyonunu inhibe eder ve vazodilatasyonu teşvik eder), fibrinolizi başlatan doku plazminojen aktivatörü gibi antikoagülanlar üretirler. Ancak endotel hücreleri, bakteriyel endotoksinlerin uyarılmasına yanıt olarak, yüzeylerinde pıhtılaşma kademesini tetikleyen von Willebrand faktörü ve doku faktörünü üretme yeteneğine sahiptir. Hemostaz bozukluklarının tedavisinde bu özellikler dikkate alınmalıdır.
Hemostatik sistem bozuklukları için laboratuvar taraması
Yoğun bakım ortamlarında acil olarak yapılan primer hemostazı değerlendirmeye yönelik testler kanama zamanı ve trombosit sayısının belirlenmesidir. Trombosit agregasyonu ve yapışması, von Willebrand faktörünün içeriği özel pıhtılaşma laboratuvarlarında incelenmektedir.
Pıhtılaşma hemostazı süreci, çeşitli pıhtılaşma faktörlerinin özet bir değerlendirmesini sağlayan aPTT, protrombin zamanı ve trombin zamanı gibi testlerle değerlendirilebilir. Pıhtılaşma faktörlerinin ayrı ayrı belirlenmesi yalnızca uzman laboratuvarlarda mümkündür.
Antikoagülan sistem taraması, antitrombin III konsantrasyonunun belirlenmesiyle gerçekleştirilebilir; diğer pıhtılaşma inhibisyon testleri uzun zaman alır ve özel bir laboratuvarda yapılır.
Fibrinolitik sistemin durumu, fibrinojen bozunma ürünlerinin, fibrin monomerlerinin, B-dimerlerinin miktarının yanı sıra plazmadaki fibrinoliz aktivatörleri ve inhibitörlerinin içeriğine ilişkin spesifik çalışmalarla değerlendirilerek değerlendirilebilir.
Pıhtılaşma parametrelerinin normal değerleri tabloda verilmiştir. 2-11.
Tablo 2-11. Kan pıhtılaşma göstergeleri Test Normal APTT 27,4-40,3 s Protrombin süresi 12,3-16,1 s Trombin süresi Kontrol ±3 s Fibrinojen 1,7-3,1 g/l P-dimerler Tablo sonu. 2-11 Pıhtılaşma faktörleri II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII %50-150 Antitrombin III %80-120 Aktive edilmiş protein C %73-121 Protein 3: toplam %55-125 serbest %21-53 Von Willebrand faktörü (antijen) %50-150
Kanama süresi, trombosit tıkacının oluşması için gereken süreye karşılık gelir. Trombositopeni, trombosit fonksiyon bozukluğu ve von Willebrand hastalığında uzayabilir, ancak pıhtılaşma bozukluklarında (örn. hemofili) asla uzamaz.
Yoğun bakımdaki hastalarda rutin laboratuvar taramalarına trombosit sayımı dahil edilmelidir. Adetin ilk günlerinde trombosit sayısının azalabileceği unutulmamalıdır.
APTT, faktör VII ve XIII hariç, faktör XII'nin aktivasyonundan çözünür fibrin oluşumuna kadar iç pıhtılaşma yolunun tüm faktörlerinin toplam içeriğini yansıtır. Uzamış bir APTT, kanama eğiliminin arttığını yansıtır ve bir veya daha fazla içsel hemostaz faktörünün eksikliğini gösterebilir (örneğin, hemofili veya von Willebrand hastalığında VIII). Sodyum heparin veya varfarin tedavisi aPTT'yi uzatır. APTT primer hemostazdaki bozuklukları yansıtmaz.
Protrombin zamanı pıhtı oluşumu sürecini karakterize eder. Ekstrinsik yolu oluşturan pıhtılaşma faktörleri I, II, V, VII ve X'in toplamını belirler ve bunlardan bir veya birkaçı eksik olduğunda uzar. Bu gösterge genellikle dolaylı antikoagülanlar (warfarin) - buna göre fibrinojen ve faktör V üzerinde etkili olmayan K vitamini antagonistleri ile tedaviyi izlemek için kullanılır. Bu amaçlar için daha bilgilendirici, yalnızca toplamı belirleyen protrombin kompleksinin incelenmesidir. II, VII ve X faktörlerinin (bu faktörlerin sentezi için K vitamini gerekir). Farklı test sistemleri kullanılarak farklı laboratuvarlarda yapılan çalışmaların sonuçlarını karşılaştırmak için protrombin zamanı ve protrombin kompleksi göstergeleri, uluslararası normalleştirilmiş orana (INR) göre yeniden hesaplanır. Sağlıklı bireylerde INR yaklaşık 1'dir. Varfarin, K vitamini eksikliği, karaciğer yetmezliği veya faktörlerden birinin (genellikle VII) izole edilmiş eksikliği ile tedavi edildiğinde INR değerleri 2 ile 3 arasında olmalıdır.
Trombin zamanı trombozun son aşamasını test eder. Uzaması 1 g/l'den az fibrinojenopeniyi veya disfibrinojenemiyi gösterebilir. Sodyum heparin tedavisi aynı zamanda trombin zamanını da uzatır.
Düşük fibrinojen seviyeleri, fibrinojen üretiminin azalmasından veya tüketimin artmasından kaynaklanabilir. Yüksek fibrinojen içeriği, özellikle sentezinin gerçekleştiği karaciğerde akut inflamatuar durumun bir göstergesidir. Fibrinojen lizis ürünlerinin (fibrin bozunma ürünleri, B-dimer) konsantrasyonunda eşzamanlı bir azalma ile birlikte bir artış, DIC sendromunun gelişimini gösterir.
Antitrombin III (en güçlü doğal proteolitik plazma antikoagülanı) eksikliği sıklıkla akut masif kan kaybının, yeterince yenilenemeyen [taze donmuş plazma (FFP) transfüzyonu olmadan] veya sepsise eşlik eden yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromunun bir belirtisidir. Çok daha az sıklıkla, antitrombin III miktarındaki azalma, otozomal dominant nitelikteki kalıtsal bir hastalığın bir tezahürü olarak ortaya çıkar. Ana klinik tezahürü hemostatik sistemin patolojisi olan edinilmiş hemorajik sendromların veya hastalıkların ayırıcı tanısı için tarama testlerinin kullanımı Tabloda gösterilmektedir. 2-12.
Tablo 2-12. Bazı hastalıklarda ve sendromlarda hemostaz göstergelerinin incelenmesi Hemofili Hastalığını Test Edin
Von Willebrand Akut
içten yanmalı motor
hastalık sendromu
karaciğer Heparin
sodyum Warfarin Trombosit Normal Normal Azaltılmış Normal Normal Normal Fibrinojen Normal Normal Azaltılmış Azaltılmış Normal Normal Protrombin
süresi Normal Normal Uzatılmış Uzatılmış Normal Uzatılmış APTT Uzatılmış Normal veya uzatılmış Normal veya uzatılmış Normal veya uzatılmış Uzatılmış Uzatılmış Uzatılmış Trombin süresi Normal Normal Uzatılmış Normal veya uzatılmış Genişletilmiş Normal
Bununla birlikte, hemostazın izlenmesi için listelenen klasik testler ne yazık ki, çok sayıda faktörün etkileşimini yansıtan durumunun bütünsel, bütün bir resmini sağlamamaktadır. Yoğun bakımda, hem ilaçların ya da transfüzyon düzeltme araçlarının seçilmesi hem de uygulanan tedavinin doğruluğunun değerlendirilmesi amacıyla, çalışma sırasında hastanın kan pıhtılaşma sisteminin durumu hakkında bilgi sahibi olmak genellikle gereklidir. Hemostaz bozukluklarını düzeltmek için kullanılır. Tromboelastografi yöntemi, hem genel hemostaz durumunu hem de patolojik değişiklikler sırasında bireysel bileşenlerinin durumunu karakterize eden verileri hızlı ve güvenilir bir şekilde elde etmenizi sağlar.
Tromboelastografi yöntemi, pıhtının (trombüs) oluşumu sırasındaki fiziksel parametrelerinin ölçülmesine dayanır. Pıhtılaşmanın başladığı andan tamamlanmasına ve ardından parçalanmasına kadar, modern tromboelastograf modellerinde bilgisayar ekranına iletilen bir elektromekanik dönüştürücü kullanılarak pıhtı yoğunluğundaki bir değişiklik kaydedilir. Aşağıdaki ana tromboelastografi parametreleri ayırt edilir (Şekil 2-9):
K (dak) - pıhtılaşmanın başlangıcından ilk fibrin liflerinin oluşumuna kadar geçen süre;
K (dak) - pıhtılaşma genliğindeki değişim süresi, artışı veya yavaşlaması;
K+K - normalde 6-8 dakika olan kanın pıhtılaşma süresiyle ilişkilidir;
a açısı - kanın pıhtılaşma hızını, fibrin polimerizasyon sürecini yansıtır;
MA (mm) - öncelikle trombositlerin işlevine ve sayısına ve daha az ölçüde kandaki fibrin konsantrasyonuna bağlı olan, oluşan pıhtının gücünü ve sertliğini karakterize eden eğrinin maksimum genliği;
EP, LYSO (%) - fibrinoliz derecesinin değerlendirilmesi.
Şekil 2'den görülebileceği gibi. 2-9, hiper pıhtılaşma sendromu ile KIK'nin geçici göstergeleri kısalır, a ve MA açısı artar. Aksine hipokoagülasyon durumunda KIK artar, a açısı ve MA azalır. Hemostaz durumunun genel özelliklerine ek olarak, tromboelastografi verileri, bireysel bileşenlerinin ihlallerini yargılamak için de kullanılabilir. Böylece, aşırı dozda sodyum heparin ile tüm tromboelastogram parametreleri uzayacak ve azalacaktır - K, K, a, MA; trombositopeni ile K normal sınırlar içinde kalacak, ancak azalmış MA ile K uzayacaktır; artan fibrinoliz ile # normaldir ancak MA, Eb ve Lyso tarafından keskin ve uzun vadede azalır; Trombositopati ve trombosit fonksiyon bozukluğu için
Başlangıç
Pirinç. 2-9. Tromboelastogram seçenekleri: A - normal; B - hiper pıhtılaşma; B - hipoagülasyon.
K uzatılır, a açısı ve MA küçültülür. Tromboelastografiyi tekrar tekrar yapabilme yeteneği, grafiksel kaydı, uygulanması için gereken çok az miktarda kanla araştırmaya harcanan minimum süre, tromboelastografiyi yoğun bakım ünitelerindeki ekspres laboratuvarlar için laboratuvar ekipmanının zorunlu özelliklerinden biri haline getirir.
HEMOSTAZ SİSTEMİNİN ÖZEL BOZUKLUKLARININ YOĞUN BAKIMI
Yoğun bakım tıbbında hastanın durumunun ciddiyeti, zaman yetersizliği ve cerrahi müdahalenin aciliyeti nedeniyle tam bir koagülolojik çalışma çoğu zaman gerçekleştirilememektedir. Hastanın hematokriti >%30, trombosit sayısı >100x109/l, fibrinojen konsantrasyonu >1,5 g/l ise, vakaların büyük çoğunluğunda sistemik hemostaz bozukluğuna bağlı kanama şüphesinin dışlanabileceği unutulmamalıdır. aynı zamanda aPTT ve protrombin zamanı normal değerlerin üst sınırlarının 3-5 saniyeden fazla üzerinde değildir. Bu tür göstergelerle invaziv prosedürleri (santral venöz kateterizasyon veya arteriyel ponksiyon) güvenli bir şekilde gerçekleştirmek mümkündür. Aynı zamanda, bu göstergelerle kanama, cerrahi lokal hemostazdaki bir kusuru (genellikle ameliyattan sonra) veya akut yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromunun gelişimini gösterebilir.
Yoğun bakım gerektiren en sık görülen sistemik hemostaz bozuklukları Tablo'da verilmiştir. 2-13.
Tablo 2-13. Kritik durumlarda hemostaz bozuklukları Teşhis Hemostaz patolojisi Karaciğer hastalıkları VII ve von Willebrand faktörü hariç tüm pıhtılaşma faktörlerinin içeriğinde azalma Protein C ve 5 konsantrasyonunda azalma Trombosit sayısında azalma ve fonksiyon bozuklukları DIC sendromu Disfibrinojenemi opn Trombosit fonksiyon bozukluğu Antitrombin III konsantrasyonunda azalma DIC sendromu AIK kullanılarak koroner arter bypass ameliyatı Trombosit disfonksiyonu Trombosit sayısında azalma Fibrinojen konsantrasyonunda azalma Faktör II, V, VII, X, XI içeriğinde azalma DIC sendromu TBI, çarpışma sendromu Fibrin yıkım ürünlerinin konsantrasyonunda artış DIC sendromu Masif transfüzyonlar Faktör V içeriğinde azalma ve VII DIC sendromu Varfarin Faktör II, VII, IX, X içeriğinde azalma Protein C ve 5 konsantrasyonunda azalma Sodyum heparin Trombositopeni Faktör Xa içeriğinde azalma Trombolitik
Tedavi Fibrin bozunma ürünleri, plazmin konsantrasyonunun artması Fibrinojen içeriğinin azalması DIC sendromu Fibrinojen içeriğinin azalması Trombosit sayısının azalması Protein C ve 5 içeriğinin azalması Antitrombin III konsantrasyonunun azalması Faktör V, VIII, IX, XI içeriğinin azalması Fibrin bozunma ürünlerinin konsantrasyonunun artması
Cerrahi müdahaleler sırasında hemostazı sağlamak için gereken kan dolaşımındaki plazma pıhtılaşma faktörlerinin minimum yeterli içeriği Tablo'da gösterilmektedir. 2-14.
Minimum yeterli trombosit sayısı 80-100x109/l'dir.
Tablo 2-14. Cerrahi hemostaz için gerekli pıhtılaşma faktörlerinin minimum içeriği Faktör Hemostatik seviye, normal Fibrinojenin yüzdesi 50-100 Protrombin 40-50 Faktör V 10-30 Faktör VII 10-20 Faktör VIII 30-70 Von Willebrand faktörü 20-50
Masanın sonu. 2-14 Faktör IX 20-60 Faktör X 10-20 Faktör XI 20-80 Faktör XIII 10
Birincil hemostaz bozuklukları
Primer hemostaz hasarının neden olduğu kanama diyatezi, trombositopeni (bkz. Bölüm 9), von Willebrand hastalığı ve trombosit fonksiyon bozukluğunu içerir. Karakteristik semptomlar ciltte veya mukoza zarlarında hemorajik döküntüler, morlukların ortaya çıkması, minimum maruz kalma ile peteşilerdir. Özellikle burun kanaması ve menoraji ile birlikte lokal kanamalarda yoğun tedavi gereklidir.
Kemik iliği hasarının (aplastik anemi, hemoblastoz, kanser metastazları) neden olduğu trombositopeni en sık kaydedilir. Yoğun bakım hekiminin muayenehanesinde daha az sıklıkla, konjenital nedenlerden (Wiskott-Aldrich sendromu, May-Hegglin anomalisi) veya radyasyon hasarı, demir eksikliği, B12 vitamini, kronik alkolizm nedeniyle hemorajik trombositopenik diyatezi olan hastalar vardır.
İdiyopatik trombositopenik purpura, artan tüketimi nedeniyle trombositlerin ömrünün kısalması ile karakterize edilen otoimmün trombositopeninin en yaygın şeklidir. Trombosit fonksiyonu etkilenmez. Kanama meydana geldiğinde veya bunu önlemek için glukokortikoidler reçete edilir. Yüksek dozda intravenöz immünglobulin kullanımı etkilidir. Çoğunlukla, özellikle glukokortikoid tedavisinin komplikasyonları (Cushing sendromu, hiperglisemi) veya tekrarlayan kanama meydana geldiğinde splenektomiye başvurulur. Ameliyat günü ve ameliyat sonrası hemen dönemde glukokortikoid tedavisine devam edilir, kademeli olarak durdurulmalıdır (günde 2,5-5 mg prednizolon dozunda azalma). Trombosit transfüzyonları, son derece nadir durumlar (konservatif tedavinin etkisizliği ve ameliyat sırasında artan kanamanın önlenmesi ihtiyacı) dışında, tercih edilen bir tedavi olarak kabul edilmez.
İmmün çatışma aynı zamanda heparine bağlı trombositopeninin de temelini oluşturur. Sodyum heparin uygulanmasına yanıt olarak hastanın vücudu, trombositlerin Pc reseptörlerine bağlanan ve yaşamlarının kısalmasına katkıda bulunan IgC antikorları oluşturmaya başlar. Bu tür çatışmaların ortaya çıkma sıklığı
Sodyum heparin alan kişilerin %5'i. Trombositopeni yavaş gelişir, lokal kanama nadirdir ve trombosit transfüzyonu gerekli değildir. Sodyum heparin kesildiğinde trombosit sayısı 2-5 gün içinde normale döner.
Yoğun bakımda kullanılan birçok ilaç trombosit fonksiyon bozukluğuna neden olabilir ancak bunlar genellikle klinik açıdan anlamlı değildir. Sadece birkaçı kanamaya neden olabilir.
Asetilsalisilik asit trombosit agregasyonunu bloke eder, inhibisyon trombositlerin dolaşımdaki ömrü boyunca (7-10 gün) devam eder, bu nedenle tek bir asetilsalisilik asit dozu bile birincil hemostazın en önemli fonksiyonunu yeterince uzun bir süre bloke edebilir. Böyle bir durumda operasyon yapılması gerekiyorsa, kanama süresinin uzamasını geçici olarak (üç saat boyunca) ortadan kaldıran desmopressin uygulaması belirtilir. Desmopressinin tekrar tekrar uygulanması etkisini uzatır.
NSAID'ler, trombosit agregasyonunun önemli bir aracısı olan tromboksan A2'nin sentezini bloke eder. Etkileri desmopressin uygulanmasıyla da nötralize edilebilir.
Dekstran solüsyonları, faktör VIII ve von Willebrand faktörünün plazma konsantrasyonlarını azaltır ve trombosit fonksiyonunu inhibe ederek kanama süresini uzatır. İyi hacim değiştirme etkisine rağmen, akut masif kan kaybı durumunda veya başlangıçta gergin hemostaz (hemofili, kan sistemi hastalıkları, karaciğer hastalıkları vb.) varlığında dektrans transfüzyonu şu anda minimumda tutulmalıdır.
Felç veya miyokard enfarktüsü geçirmiş koroner kalp hastalığı (KKH) hastalarında kullanılan klopidogrel, tiklopidin ve ayrıca trombosit reseptörü PSL/IIIa'nın (abciximab) modern inhibitörleri, trombosit fonksiyon bozukluğuna neden olur ve hemorajik komplikasyon gelişme riskini artırır. . Bu vakalarda hemen hemen her zaman, CPBN/IIIa inhibitörlerinin kullanımı haricinde desmopressin uygulanması yardımcı olur. İkinci durumda trombosit transfüzyonu gerekli olabilir.
Von Willebrand hastalığı, plazmada von Willebrand faktörünün eksikliği veya yokluğundan kaynaklanan, otozomal dominant kalıtsal bir hemorajik diyatezdir. Von Willebrand faktörünün iki ana işlevi vardır. Trombosit tıkacı oluşumu için gereklidir ve faktör VIII'i plazmada bozulmadan korur. Von Willebrand hastalığının üç ana türü vardır (Tablo 2-15).
Tablo 2-15. Von Willebrand Hastalığı: Türleri ve Tedavisi Von Willebrand Faktör Tedavisi Çoğu durumda niceliksel kusur Desmopressin Niteliksel kusur Hafif vakalarda desmopressin; von Willebrand faktörünü içeren faktör VIII konsantreleri; kriyopresipitat Von Willebrand faktörü, kriyopresipitat içeren tam yokluk Faktör VIII konsantreleri
Epidemiyolojik çalışmalar von Willebrand hastalığının toplumdaki görülme sıklığının %1'i geçmediğini ancak genellikle daha az sıklıkla teşhis edildiğini göstermiştir. Hastalık menorajisi olan kadınlar arasında baskındır. Kanaması olan tüm hastalarda kandaki von Willebrand faktörünün miktarı belirlenmelidir.
İlk hastalık türü en yaygın olanıdır ve von Willebrand hastalığından muzdarip tüm bireylerin %70-80'ini oluşturur. Hastalığın bu formunda normal olarak çalışan von Willebrand faktörünün miktarı azalır. Kanama eğilimi genellikle orta düzeydedir, ancak ciddi belirtiler de vardır.
İkinci tip, von Willebrand faktöründe, bu faktöre ilişkin gendeki bir mutasyonun neden olduğu niteliksel bir kusur ile karakterize edilir.
Üçüncü tip, von Willebrand faktörünün yokluğu ve plazmadaki faktör VIII konsantrasyonunun azalması ile karakterize edilir. Teşhis genellikle laboratuvar testlerine, esas olarak von Willebrand faktörünün konsantrasyonunun ve fonksiyonunun ve faktör VIII aktivitesinin belirlenmesine dayanır.
Terapi üç parametreyi normalleştirmeyi amaçlamaktadır - von Willebrand faktörlerinin içeriği ve VIII, kanama süresi. Bu, endojen hemostazı uyaran desmopressin uygulanarak ve von Willebrand faktörü içeren faktör VIII konsantresi uygulanarak elde edilir. Desmopressin, von Willebrand hastalığının birinci tipinde, daha az sıklıkla ikinci tip von Willebrand hastalığında etkilidir ve üçüncü tipte etkisizdir. İntravenöz olarak uygulandığında etki neredeyse ışık hızındadır; tedaviye devam edilmesi gerekiyorsa, ikinci ve üçüncü tip von Willebrand hastalığında ve uygulamadan bir etkinin olmaması durumunda 8-12 saat sonra tekrarlanan dozlar uygulanır. Birinci tip desmopressin tedavisi von Willebrand faktörü içeren faktör VIII konsantreleri ile gerçekleştirilir. Saf faktör VIII konsantreleri kullanılmaz çünkü faktör VIII, von Willebrand faktörünün yokluğunda çok kısa bir yarı ömre sahiptir. Von Willebrand faktörü içeren tüm faktör VIII konsantreleri plazmadan elde edilir, bu nedenle transfüzyon kaynaklı viral enfeksiyonlardan kaçınmak için viral inaktivasyona uğramış konsantrelerin kullanılması gerekir. Von Willebrand hastalığının tedavisinde kullanımını sınırlayan şey, kriyopresipitatın viral güvensizliğidir. Bazen, özellikle mukoza zarının şiddetli kanaması durumunda, bir fibrinoliz inhibitörü - traneksamik asit uygulaması - reçete etmeye başvurulur.
Antikoagülanlar, antitrombosit ajanlar ve dekstran transfüzyonları von Willebrand hastalığı olan kişilerde kontrendikedir. Kas içi hematom gelişme riski yüksek olduğundan kas içi enjeksiyon yapılmamalıdır.
Pıhtılaşma kademesindeki bozukluklar
Pıhtılaşma kaskadının patolojisinden kaynaklanan hastalıklarda fibrin oluşumu sonuçta bozulur. Hastalığın konjenital doğası gereği, plazmada herhangi bir pıhtılaşma faktörü yoktur, edinilmiş hastalıklarda ise çeşitli faktörlerin eksikliği gözlenir (örneğin, karaciğer hastalığına bağlı sekonder hemostaz bozuklukları, K vitamini eksikliği, kullanım). antikoagülanlardan).
HEMOFİLİ AIV
Hemofili, cinsiyete bağlı resesif bir şekilde kalıtsal olan ve faktör VIII (hemofili A) veya faktör IX (hemofili B) eksikliğinden kaynaklanan, pıhtılaşma sisteminin konjenital bir hastalığıdır. Klinik olarak hastalığın bu iki formu aynıdır; yalnızca her faktörün kandaki konsantrasyonunun incelenmesiyle ayrılırlar.
Hemofili A sıklığı 5.000 yeni doğan erkek çocukta bir, hemofili B ise 30.000 yeni doğan erkek çocukta birdir. Buna göre hemofili hastalarının %80'inde hemofili A, %20'sinde hemofili B vardır.
Faktör VIII ve IX'a ilişkin genler dişi X kromozomuna bağlıdır, dolayısıyla hemofili yalnızca erkekleri etkiler ve kadınlar taşıyıcı olur. Kadın taşıyıcılarda hemofili hastası erkek çocuğa sahip olma riski %25, taşıyıcı kız çocuğuna sahip olma riski de %25'tir. Hemofili hastası erkeklerde kız çocuk her zaman taşıyıcı, erkek çocuk ise her zaman sağlıklı olacaktır.
Hemofilinin klinik belirtileri kandaki faktör VIII veya IX konsantrasyonuna bağlıdır. Faaliyetleri uluslararası birimlerde (IU) belirlenir. Normalde faktör VIII veya IX'un aktivitesi 1 ml plazma başına yaklaşık 1 IU'dur. Hemofili hastalığının üç dereceli şiddeti vardır (Tablo 2-16).
Tablo 2-16. Hemofili şiddet derecesi Şiddet derecesi Faktör VIII konsantrasyonu, t/t Faktör IX konsantrasyonu, IU/dL Hafif hemofili A 5-25 100 Orta hemofili A 1-4 100 Şiddetli hemofili A Şiddetli hemofili formları olan hastalar, kural, herhangi bir organ ve dokuda spontan kanama ve kanamanın meydana gelebileceği ve doğası gereği tekrarlayabildiği yoğun bakıma ihtiyaç duyar. Eklemlerdeki kanamalar, kaslarda hemofilik artropatinin gelişmesine yol açar - yumuşak dokularda kompartman sendromuna neden olabilirler - kapsüllenmiş ve tekrarlanan kanamaların bir sonucu olarak yavaş yavaş artan, çevre dokuları sıkıştıran bir psödotümör oluşumu . Hemofili hastalarında intrakraniyal kanama en sık görülen ölüm nedenlerinden biridir.
Hafif hemofili genellikle erkek çocuklar yetişkin olana kadar fark edilmez; ameliyat gerekiyorsa ilk kez keşfedilebilir. Şiddetli hemofili genellikle 1-2 yaşlarındaki erkek çocuklarda yürümeye başladıklarında teşhis edilir. İlk belirtiler eklemlerdeki kanamalar, çocukluk çağı şakaları veya kas içi enjeksiyonlardan kaynaklanan deri altı hematomlar olabilir. Koagulogramda APTT'de normal protrombin ve trombin zamanlarının yanı sıra kanama süresiyle birlikte bir uzama görülmektedir. Teşhis, faktör VIII, IX ve von Willebrand konsantrasyonunun incelenmesiyle doğrulanır.
Tedavi için donör plazmasından veya genetik teknoloji kullanılarak elde edilen faktör VIII veya IX konsantreleri kullanılır. Virüs pıhtılaşma faktörlerinin modern konsantreleri güvenli ve oldukça etkilidir. Faktör konsantresinin dozu hesaplanırken, ameliyat günü ve ameliyat sırasında alıcının kanında en az %50 hemostatik konsantrasyonun sürdürülmesi ihtiyacı temel alınır.
Ameliyat sonrası 14 günlük dönem. Tipik olarak, tek bir uygulama için gerekli olan faktör VIII veya IX IU miktarı aşağıdaki şekilde hesaplanır:
kan hacmi (ml) = %7 vücut ağırlığı (kg); örneğin 70 kg'ın %7'si = 4900 ml;
plazma hacmi (ml) = %60 kan hacmi (ml); 4900 ml'nin %60'ı = 2940 ml;
IU faktör VIII miktarı = %50 plazma hacmi (ml); onlar. örneğimizde 1470 IU.
Faktör VIII konsantrelerinin intravenöz uygulama sıklığı
h, faktör IX için - her 12 saatte bir.
Hemofili A hastalarının yaklaşık %30'unda faktör VIII konsantreleri ile tedavi sırasında kanda ilacın prokoagülan aktivitesini bloke eden antikorlar ortaya çıkar ve bu nedenle inhibitörler olarak adlandırılır. Hemofili B'de inhibitörün görülme sıklığı daha düşüktür. İnhibitör titresi Bethesda birimleri (BU) cinsinden ölçülür. Bir BU, test sistemine verilen bir ünite faktör VIII'in %50'sini inhibe eden inhibitör miktarına eşittir. Düşük bir BU titresi (5-10 BU) faktörün dozunu artırarak aşılabilir, ancak yüksek bir BU titresi (10 BU'dan fazla) uygulanan miktarın tamamı nedeniyle hemostatik bir etki elde etmeyi imkansız hale getirir. ilaç antikorlar tarafından bloke edilecektir. Antikorları uzaklaştırmak için plazmaferez (çıkarılan plazma, faktör VIII içerdiğinden donör FFP'si ile değiştirilmemelidir) ve glukokortikoidlerin uygulanması önerilir. Son zamanlarda rekombinant aktive edilmiş faktör VII ve aktive edilmiş protrombin kompleks konsantresi bu gibi durumlarda yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Bu tür hastalar için tedavi uygulanırken bir pıhtılaşma uzmanına danışılması zorunludur.
FAKTÖR VII EKSİKLİĞİ
Doku faktörüne bağlanan pıhtılaşma faktörü VII aktive olur ve pıhtılaşma sürecini başlatan tetikleyici olur. Konjenital faktör VII eksikliğinin genetik varyantı çok nadir teşhis edilir. Klinik olarak, küçük yaralanmalardan kaynaklanan morlukların oluşması, uzun süreli inatçı burun ve rahim kanaması ile kendini gösterir. Şiddetli faktör VII eksikliği (% 1'den az) ile hemofili - hemartroz, retroperitoneal hematomlar ve intraserebral kanamalarda olduğu gibi kanama meydana gelebilir. Bu durumda APTT normal sınırlarda kalır ancak protrombin zamanı ve INR artar. Kesin tanı için kandaki faktör VII'nin aktivitesinin incelenmesi gerekir.
Edinilmiş faktör VII eksikliği, karaciğer hastalığı, warfarin tedavisi ve K vitamini eksikliği ile gelişir. Bu durumda, diğer K vitaminine bağlı pıhtılaşma faktörlerinin (II, IX, X) konsantrasyonları kanda azalacaktır.
Terapi ikame niteliğindedir. Faktör VII kaynağı olarak TDP transfüzyonu kullanılır ve protrombin kompleks konsantresi reçete edilir. Son zamanlarda, hem faktör VII eksikliğinin tedavisinde hem de hemofili ve trombositopenik kanamanın inhibitör formlarının tedavisinde kendini kanıtlamış olan rekombinant aktif faktör VII, doktorun cephaneliğinde ortaya çıkmıştır. Hemostazı sağlamak için hastanın kanındaki faktör VII konsantrasyonunu %15-20'ye çıkarmak gerekir. Rekombinant aktive faktör VII'nin önerilen dozu her gün intravenöz olarak 90-120 mg/kg'dır.
Kanama durana kadar 3 saat. Etkinliği izlemek ve dozu ayarlamak ve ayrıca olası tromboembolik komplikasyon riskini dışlamak için laboratuvar izlemesi gereklidir.
PLAZMA Pıhtılaşma Faktörlerinin DİĞER DOĞUMsal EKSİKLİKLERİ
Faktör XI eksikliği (hemofili C), belirgin bir etnik karaktere sahip olan ve çoğunlukla Yahudiler ve Ermeniler arasında teşhis edilen konjenital bir hemorajik diyatezdir. Faktör XI düzeyleri %10'un altına düştüğünde çeşitli bölgelerde tekrarlayan kanamalar (burun kanaması, menoraji, doğum sonrası, travma sonrası) gelişir. APTT uzamış, protrombin zamanı normal sınırlarda. Kanamanın artmasıyla birlikte faktör XI eksikliğinin laboratuarda doğrulanması mümkün değilse, donöre TDP transfüzyonu önerilmelidir. Antifibrinolitiklerin (traneksamik ve aminokaproik asit) uygulanması etkisizdir ve hematüri için kontrendikedir.
Afibrinojenemi, sık spontan ağır kanama ile kendini gösteren, çok nadir görülen bir hemorajik diyatezdir. Hipofibrinojenemide spontan kanama yalnızca fibrinojen konsantrasyonu 0,5 g/l'nin altında olduğunda ortaya çıkar. APTT ve protrombin zamanı önemli ölçüde uzar. Tanı, fibrinojen içeriğinin laboratuvar testiyle doğrulanır. Tedavi TDP, kriyopresipitat veya fibrinojen konsantresinin transfüzyonudur.
Disfibrinojenemi, fibrinojen fonksiyon bozukluğunun eşlik ettiği heterojen bir kalıtsal hastalık grubudur. Bazen bu işlev bozukluğu, fibrin pıhtısının fibrinolize direnciyle, daha sıklıkla da fibrinolize duyarlılığın artmasıyla kendini gösterir. İlk durumda, ikincisinde kanamaya artan trombüs oluşumu eğilimi vardır. Teşhisin doğrulanmasından sonraki tedavi (bir pıhtılaşma uzmanının katılımıyla), daha az sıklıkla - fibrinojen reçetesi olan TDP transfüzyonudur.
Protrombinin izole konjenital eksikliği, faktörler V, X,
Yoğun bakım hekiminin muayenehanesinde XII, XIII oldukça nadir görülen durumlardır. Bu bozuklukların spesifik bir klinik tablosu yoktur; teşhisleri yalnızca koagülogramın tarama çalışmalarını değil aynı zamanda spesifik pıhtılaşma faktörlerinin konsantrasyonunun spesifik analizlerini de gerektirir. Kanamanın etiyolojik nedeni tespit edilirse TDP transfüzyonu yapılır.
ANTİFOSFOLİPİD SENDROMU VE LUPUS ANTİKOAGÜLANI
Mukoza zarının kanaması, trombositopeninin arka planına karşı venöz veya arteriyel tromboz belirtileri ile birlikte kandaki antifosfolipid antikorlarının ve / veya lupus antikoagülanının eşzamanlı tespiti, antifosfolipid sendromunu ve bunun ciddi formunu - katastrofik antifosfolipid sendromunu karakterize eder. Bu sendrom sistemik lupus eritematozus, kollajenoz, kanser, enfeksiyonlar ve hamilelikte ortaya çıkar. Katastrofik antifosfolipid sendromu vakalarının çoğu idiyopatiktir. Bu sendrom, fosfolipitlere, özellikle de kardiyolipine karşı otoantikorların oluşumuna dayanmaktadır. İkincisi, protrombinin bir parçası olan protein (32-glikoprotein-1 (p2-CP1)) ile bir kompleks oluşturur. Bu nedenle, katastrofik antifosfolipid sendromlu hastaların plazması antikoagülan aktiviteye sahiptir ve bu aktivitenin derecesi değerlendirilebilir. "lupus antikoagülan" içeriği ile. Antifosfolipid sendromu durumunda tüm protrombine bağımlı testler uzayacaktır. Üstelik aPTT t HIGO'nun uzamasına rağmen pıhtılaşma süresi t V1UO bozulmaz, bu da yüksek riski belirler. Antifosfolipid sendromunda tromboz.
Katastrofik antifosfolipid sendromunun tedavisi karmaşıktır. Plazmaferez sırasında UFH ve prednizolon reçete edilir. Etkin değilse metilprednizolon ile nabız tedavisi yapılır. Çıkarılan plazma donör FFP'si ile yenilenir. Çoğu zaman, mezenterik damarların toplam trombozu ile, prognozu önemli ölçüde kötüleştiren cerrahi müdahaleye başvurmak gerekir.
SİROZ
Karaciğer hastalıklarında birçok pıhtılaşma faktörünün ve inhibitörünün sentezindeki azalmaya bağlı olarak hemostatik dengenin karmaşık bir bozulmasına patolojik kanamanın gelişimi eşlik eder. Aynı zamanda trombositlerin sayısı ve fonksiyonu azalır, fibrinoliz artar, protrombin zamanı uzar ve INR artar. Karaciğer sirozunda gözlenen splenomegali sıklıkla trombositopeniyi şiddetlendirir. Şiddetli kanama veya cerrahi müdahale durumunda, TDP transfüzyonu, rekombinant aktif faktör VII uygulaması, protrombin kompleksi reçete edilir. Traneksamik asit ve desmopressin kısa etkilidir.
Yaygın damar içi pıhtılaşma
DIC, endotel hücreleri, trombosit (birincil) hemostaz, plazma pıhtılaşma sistemi ve fibrinolizi içeren dengesini belirleyen tüm hemostatik denge sistemlerinin etkileşiminin tamamen bozulmasıdır. DIC, kanama ve mikrotrombozun eşzamanlı varlığı ile karakterize olup, organ yetmezliğinin ve MODS'un hızlı gelişmesine yol açar. İçten yanmalı motor olgusunun deşifre edilmesi (ülkemizde M.S. Machabeli ve Z.S. Barkagan'ın çalışmalarının başrol oynadığı), sepsis, büyük kan kaybı, yanıklar, yılan ısırıkları gibi resmi olarak farklı kritik koşullara eşlik eden görünüşte farklı birçok olguyu açıkladı. , hamilelik komplikasyonları vb.
Yoğun bakım pratiğinde DIC çoğunlukla sepsis, büyük kan kaybı (özellikle kadın doğumda), travma, onkolojik ve hematolojik hastalıkların arka planında gelişir.
ETİYOLOJİ VE GELİŞİM MEKANİZMASI
İYM'nin gelişimi aşağıda sunulduğu gibi çeşitli sebep ve koşullara bağlı olabilir. Daha sıklıkla DIC, akut (fulminan) bir seyir karakterini üstlenir, daha az sıklıkla kronik bir seyir gözlenir.
DIC sendromunun gelişim nedenleri:
Herhangi bir etiyolojinin şoku (hipovolemi ve hipoksi).
Enfeksiyonlar.
Sepsis.
Bakteriyel.
Viral.
Mantar.
Yaralanma
Yanıklar.
Çarpışma sendromu.
-TBI.
Yağ embolisi.
Büyük cerrahi operasyonlar.
Hamilelik ve doğum komplikasyonları
Şiddetli eklampsi.
Plasental abrupsiyon.
Rahim içi fetal ölüm.
Amniyotik sıvı embolisi.
HENR sendromu.
Anafilaksi
Felç
Akut intravasküler hemoliz
Damar protezleri
Yılan ısırıkları
Neoplazmalar
Adenokarsinom.
Hemoblastozlar.
Karaciğer hastalıkları
Siroz.
Akut fulminan hepatit.
Hemostaz sisteminin patolojik aktivasyonu çeşitli faktörlerden kaynaklanabilir. Enfeksiyonlar, zehirlenmeler, asidoz ve hipoksemi sırasında endotel hücrelerinin endotoksin tarafından aktivasyonuna, membranlarının yüzeyinde doku faktörünün ortaya çıkması eşlik eder. Hematolojik malignitelerde travma, sepsis, gebelik komplikasyonları, blastemi sonucu doku faktörünün salınması ile plazma pıhtılaşma sistemi aktive olur.
Pıhtılaşmanın sistemik aktivasyonu, kan dolaşımında aşırı miktarda dolaşımdaki trombin oluşumuyla sonuçlanır, bu da genel fibrin oluşumuna, faktör VIII ve V'in aktivasyonuna ve tüketimine ve trombosit aktivasyonuna neden olur. Sonuç olarak, mikro sirkülasyon sisteminde masif mikrotrombotik oluşum süreci başlatılır, bu da MODS'un gelişmesine ve endotel hücrelerinde hasarın ağırlaşmasına yol açar. Öte yandan genelleştirilmiş fibrin oluşumu, fibrinolitik sistemi aktive eder; aktif olarak tüketilen aktive edilmiş endotel hücrelerinden, trombositlerden ve lökositlerden fibrinoliz aktivatörleri salınır.
Hemostazın bu büyük sistemik aktivasyonu, tüm pıhtılaşma faktörlerinin, trombositlerin ve inhibitörlerin hızla tüketilmesine neden olur. DIC'de trombosit tüketimi son derece hızlı gerçekleşebilir; kemik iliği üretiminin dolaşımdaki trombosit havuzunu yenilemeye zamanı yoktur. Ayrıca dolaşımdaki trombositler, fibrin bozunma ürünlerine maruz kalmanın bir sonucu olarak işlevsel olarak kusurlu hale gelir. Karaciğer hastalıklarında, karaciğer yetmezliğine bağlı olarak azalan protein sentezi, pıhtılaşma faktörleri ve bunların inhibitörlerinin eksikliğinin kötüleşmesine katkıda bulunur. Ayrıca sepsiste bakteriyel proteazlar, pankreatik nekrozda pankreas enzimleri veya amniyotik sıvı embolisinde amniyotik sıvı tarafından pıhtılaşma faktörlerinin patolojik olarak yok edilmesi önemlidir. Bu süreçlerin sonucu trombositopeni, hiperfibrinoliz ve pıhtılaşma faktörlerinin eksikliğinden kaynaklanan kanamadır.
KLİNİK BELİRTİLER
DIC'nin klinik belirtilerinin aralığı hem ona neden olan nedene (DIC her zaman ikincildir, nozolojik bir form değil, her zaman altta yatan herhangi bir hastalıkla ilişkili bir sendromdur) hem de gelişimine eşlik eden koşullara bağlıdır. DIC'nin akut seyrinde belirtileri arasında merkezi sinir sistemi hasarına, böbrek, karaciğer ve akciğer fonksiyon bozukluklarına işaret eden MODS belirtileri bulunabilir. Metabolik asidoz, proteinüri, hipoksi, hipotansiyon ve ateş ile karakterizedir. Hemorajik belirtiler arasında deride peteşi ve ekimozlar, mukoza zarlarında spontan kanamalar, enjeksiyon bölgelerinden ve cerrahi yaralardan kanamalar ve ciddi vakalarda intraserebral kanamalar yer alır. Mikrotromboz, başta beyin, akciğerler, böbrekler ve karaciğer olmak üzere iç organlarda iskemik hasara neden olur. Dermis ve subdermisteki kan damarlarının trombozuna akrosiyanoz ve el veya ayak parmaklarında olası kangren gelişimi eşlik eder. DIC'nin iskemik belirtileri, nörolojik bilinç bozuklukları (uyuşukluk, hızlı tükenme ve sorulara tek heceli cevaplar), nefes alma sıklığı ve ritmi, oligüri veya anüri, hipoalbüminemi ve hipoprotrombinemi bozuklukları ile birlikte hipoksemi ve hipoksi ile kendini gösterir.
TEŞHİS
DIC'nin birincil tanısı tamamen hemorajik ve iskemik belirtileri içeren klinik tabloya dayanmaktadır. Akut DIC sendromunun hiper ve hipo pıhtılaşabilir aşamaları vardır; DIC sendromunun hiper pıhtılaşabilir fazı, hem patogenetik olarak hem de klinik ve laboratuvar verilerine göre DIC sendromundan temel olarak farklı olan kronik hiper pıhtılaşabilir sendromdan (durum) ayırt edilmelidir.
Hiper pıhtılaşma sendromu, antikoagülasyon mekanizmalarıyla telafi edilen, kanın pıhtılaşmaya hazırlığının artmasıdır. Bununla birlikte, damar sisteminde lokal veya yayılmış kan pıhtıları yoktur ve buna göre trombozun klinik belirtileri yoktur. Ancak laboratuvar verileri APTT'nin kısaldığını, protrombin zamanının arttığını, trombosit aktivitesinin arttığını, fibrinolizin azaldığını ve in vitro hızlı pıhtı oluşumunun olduğunu gösteriyor.
DIC sendromunun hiper pıhtılaşma aşaması genellikle geçicidir ve doktor bunu teşhis edemeyebilir. Organ iskemisinin klinik belirtileri ortaya çıkar. Hiper pıhtılaşmanın tüm laboratuvar belirtileri (aPTT, protrombin, trombosit aktivasyonu) belirgindir, ancak aynı zamanda pıhtılaşma faktörlerinin tüketiminin ilk ilk belirtileri ortaya çıkar - trombosit sayısı, antitrombin III konsantrasyonu, protein C A pıhtısında hafif azalma. Bir test tüpünde oldukça hızlı bir şekilde oluşur, ancak gevşek ve kararsızdır. Önemli bir semptom genellikle intravenöz delme sırasında bir iğne veya kateterin hızlı trombozudur.
DIC sendromunun hipoagüle edilebilir fazı, yaygın hemorajik diyatez belirtileri (peteşiyal-ekimotik tipte kanama) ve hemostatik sistemin pıhtılaşma faktörlerinin tüketiminin laboratuvar belirteçleri - kanama süresinin uzaması, aPTT, protrombin zamanı, önemli bir azalma ile karakterizedir. trombosit sayısı ve işlev bozukluğu, fibrinojen konsantrasyonlarında azalma, faktör VIII, B-dimerlerin ortaya çıkışı.
TEDAVİ
DIC tedavisinin temeli, onu başlatan tetikleyici patolojik sürecin hafifletilmesidir. Ancak bu hastalıklara yönelik etiyolojik tedavi (sepsis için antibiyotik, kemoterapi veya tümör ameliyatı, akut intravasküler hemoliz için plazmaferez vb.) ancak belirli bir süre sonra etki yaratır. Bu nedenle, mikrosirkülasyonu iyileştirmek amacıyla bcc'nin restorasyonu ve sürdürülmesini, yeterli oksijenasyonu ve hipotansiyonun düzeltilmesini sağlamak için eş zamanlı terapötik önlemlerin çok önemli olmasının nedeni budur.
Aynı zamanda, yaygın intravasküler pıhtılaşma belirtileriyle ağırlaşan hastanın kritik durumu, hemostatik sistemdeki bozuklukların transfüzyonla hızlı bir şekilde düzeltilmesini gerektirir.
DIC sendromunun hiper pıhtılaşabilir fazının tedavisinde, mikrotromboz nedeniyle organ iskemisinin klinik belirtileri olduğunda sodyum heparin reçete edilir. Heparin sodyum, trombin aktivitesini inhibe ederek fibrin oluşumunu azaltır. Genellikle 8-10 MEDkghch, bir tıbbi madde dağıtıcısı (infüzyon pompası) kullanılarak sürekli intravenöz uygulama ile reçete edilir. Kan plazmasında yeterli miktarda antitrombin III bulunması koşuluyla sodyum heparinin etkili bir şekilde çalıştığı unutulmamalıdır. Azalırsa TDP transfüzyonu (10 ml/kg) veya ticari antitrombin III preparatlarının (3000 IU/gün'e kadar) reçete edilmesi gerekir. Sodyum heparin tedavisinin etkinliğine ilişkin kriter, fibrin bozunma ürünlerinin ve B-dimerlerinin konsantrasyonunda bir azalma, fibrinojen içeriğinde bir artış ve protrombin süresinin kısalması olacaktır. Bu durumda düşük molekül ağırlıklı heparinlerin kullanımı, etkili olmamalarından ve izlemenin imkansızlığından dolayı uygun değildir. Bir antikoagülan olan, faktör V ve VIII'in aktivasyonunu engelleyen ve trombin oluşumunu azaltan aktif protein C, septik etiyolojiye bağlı DIC sendromunun tedavisinde kendini kanıtlamıştır.
Yoğun bakım hekimi, çok daha sık olarak, transfüzyon tedavisinin pıhtılaşma faktörlerinin eksikliğini gidermede öncü bir rol oynadığı DIC sendromunun hipokoagülasyon aşamasıyla karşılaşır. Yaygın intravasküler pıhtılaşma, hemostatik sistemin karmaşık bir bozukluğudur, bu nedenle tedavisinde "ilk keman", optimal setin gerekli tüm pıhtılaşma faktörlerini içerdiği karmaşık bir transfüzyon ortamı olan FFP'nin transfüzyonu ile oynanır. TDP transfüzyonunun amacı fibrinojen konsantrasyonunu 1-1,5 g/l'nin üzerine çıkarmaktır. Terapötik dozun 15-20 ml/kg oranında TDP transfüzyonu olduğu kabul edilir. Hemostaz sağlanamazsa, pıhtılaşma faktörlerinin konsantrasyonunun laboratuarda izlenmesi altında FFP'nin yeniden verilmesi mümkündür. Bazen, özellikle kandaki konsantrasyonu %70'in altında ise, TFP transfüzyonuna antitrombin III ilaçlarının eklenmesi gerekebilir. Dolaşımda aşırı yüklenme tehdidi varsa, hacmi azaltmak için kriyopresipitatın transfüzyonuna başvurulur (10 kg vücut ağırlığı başına bir doz). DIC tedavisinde plazmaferezin kullanımı hem altta yatan hastalığın tedavisini (örneğin, ABO antijenleriyle uyumsuz eritrositlerin transfüzyonuna bağlı akut intravasküler hemoliz) hem de büyük miktarlarda plazma transfüzyonu gerektiğinde dolaşımdaki aşırı yükün önlenmesini amaçlamaktadır.
DIC'de trombosit transfüzyonu yalnızca kanama geliştiğinde ve sayı 50x109/l'nin altına düştüğünde endikedir. Trombosit transfüzyonunun amacı, tipik olarak transfüzyon başına 10 kg vücut ağırlığı başına bir ünite trombosit konsantresi (55-70x109) gerektiren bu değeri aşmaktır. Trombosit tüketimi önemliyse, her 24 saatte bir tekrar transfüzyon yapılması gerekir.
Kırmızı kan hücrelerinin transfüzyonu, yalnızca kan dolaşımındaki kırmızı kan hücrelerinin eksikliği nedeniyle doğrulanmış hipoksemi ve doku hipoksisi belirtileri olan sağlık nedenleriyle endikedir.
Yaygın intravasküler pıhtılaşmanın laboratuvar belirtileri olan bazı hastalarda trombozun klinik belirtilerinin veya kanama eğiliminin bulunmadığının unutulmaması önemlidir. Bu tür hastalarda hemostazın transfüzyonla düzeltilmesi gerekmez; altta yatan hastalığa yönelik tedavi görmeleri gerekir.
REFERANSLAR ^
Pratik Transfüzyoloji / Ed. G.I. Kozinets. - M .: Pratik Tıp, 2005. - 544 s.
Shevchenko Yu.L., Shabalin V.N., Zarivchatsky M.F., Selivanov E.A. Genel ve klinik transfüzyoloji kılavuzu. - St. Petersburg: Foliant, 2003. - 608 s.
Aman Tanrım! T., Tabanega U.R.K., Voyzhs! K. e* a1. RNagtasokte1ls$ veya gesotypaSH: asPua^es! ^acShg VII t 1gaita rayep^ t1\\ zeuere Lieec11n§ // Sp1. Adaçayı. - 2006. - Uo1. 10. - R.104.
MagIposhIg II., Kepe* S., 5e§a1 E. e1 a1. KesoshYpap!; aynen öyle! Gas^og VII bg afipsyue betor-gHa§e con1go1t 1;gaita //]. Tgaita. - 2001. - Uo1. 51. - R.431-438.
Utsep!:].b., Ko$$at1: K., Cui V. e* a1. Kesotteps1a1:yn$ op 1be i$e o!" gesotbtan! acj- ua*es1 ^ac1;og VII as an af"ipsNue 1;gea1:tep1; Gog ta$$1ue yees11n§ - aEigoreap regresIue // Sp(. Sage. - 2006. - Vo1.10. - R. 120.
İskorbüt hastasının cildinde diş eti kanaması ve peteşi vardır. Bu hastalıkta hemostazın bozulmasına ne sebep olur?
A. @ Bozulmuş kollajen sentezi
B. Trombositopeni
C. Antikoagülanların fazlalığı
D. Fibrinolizin aktivasyonu
E. Prokoagülan eksikliği
@DIC sendromu
Lökopeni
Lenfopeni
Hemorajik sendromlu bir çocuğun kanında antihemofilik globulin A (faktör VIII) yoktur. Bu hastada hangi hemokoagülasyon mekanizması yetersizdir?
@ Protrombinaz oluşumunun iç mekanizması
@İçsel protrombinaz aktivasyon yolu
Fibrinojenin fibrine dönüşümü
Protrombinaz oluşumunun dış mekanizması
Belirtilen değişikliklerin nedeni ne olabilir?
Protrombinin trombine dönüşümü
Trombositopati
İki yıldır kronik miyeloid lösemi hastası olan bir adam, akut böbrek yetmezliği nedeniyle hastaneye kaldırıldı. Bu hastada akut böbrek yetmezliğinin nedeni ne olabilir?
@ BUZ – sendromu
von Willebrand faktörü
Sistematik olarak asetilsalisilik asit kullanan bir hastada kanama gelişti. Bu durumda trombositopatinin gelişimi hangi trombosit enzimlerinin aktivitesindeki azalma ile ilişkilidir?
Lenfositler
Hastada uzun süreli aspirin kullanımı kanamalara neden oldu.
Peroksidazlar
Lökositler
Glikoz-6-fosfat dehidrojenaz
Kız periyodik olarak burun kanaması ve ciltte küçük hemorajik döküntüler yaşar. Muayene şunu ortaya çıkardı: kanama süresi - 10 dakika, trombositlerin yapışma yeteneğinde azalma ve f'nin düşük aktivitesi. VIII(VIII:C).
Çocuğun hangi hastalığı var?
@ von Willebrand hastalığı
Hemofili A
Hemofili B
Trombositopati
Kalıtsal disfibrinojenemi
5 yaşındaki bir kız çocuğunun boğaz ağrısından sonra gövde ve uzuvlarının derisinde peteşiyal döküntüler ve diş etlerinde kanama görülür. Muayenede kandaki trombosit sayısında azalma olduğu ortaya çıktı. Klinik belirtileri trombositopeninin (G/l) hangi düzeyinde ortaya çıkıyor?
Alt ekstremite damarlarında tromboflebit hastası olan bir hastada trombofili patogenezindeki ana bağlantı ne olabilir?
Trombositopati
Hemorajik vaskülit.
@ Antikoagülan eksikliği
Prokoagülanların yetersizliği
Hemorajik vaskülit.
Trombositopati
Kan pıhtılaşma sistemindeki hangi değişimin teşhis edilmesi için kandaki fibrin bozunma ürünlerinin seviyesinin incelenmesi gerekir?
Hemorajik vazopati
Hastaya, trombositlerin kollajene yapışmasının ilk aşamasından sorumlu olan von Willebrand faktörü - glikoprotein (GP) Ib için membran reseptöründe genetik bir kusur tanısı konuldu. Bu hastalığa ne denir?
@ Bernard – Soulier
von Willebrand
Addison – Beermer
Wilson-Konovalov
Glanzman-Negeli
Hastaya, fibrinin trombosit zarı ile bağlantısını sağlayan ve bunların toplanması için gerekli olan bir zar reseptörü olan GP IIb-IIIa'nın kalıtsal bir kusuru tanısı konuldu. Hangi hastalıktan bahsediyoruz?
@ Bernard – Soulier
von Willebrand
Addison – Beermer
@ Glanzman – Naegeli
Bernard-Soulier
Kombine immün yetmezliği olan bir çocukta, kan muayenesinde trombositlerin kollajene yapışmasında bir azalma, bunların toplanması, kan pıhtılaşmasının zayıflaması ve kan pıhtısının geri çekilmesi ortaya çıktı. Bu tür değişiklikler hangi immün yetmezlikte gözlenir?
@Wiscott–Aldrich
İsviçre tipi
Di – Georgie
Nezelofa
Hasta kıza Glanzmann trombastenisi teşhisi konuldu. Bu durumda hemostaz sisteminde hangi rahatsızlık meydana gelir?
@ Disaggregatif trombositopati
Mutlak trombositopeni
Yapışkan olmayan trombositopati
Eksiklik trombositopatisi
Kuzeyde bulunan keşif heyeti, diş eti kanamalarından ve ciltte peteşiyal kanamalardan şikayetçiydi. Anamnezden diyetin askorbik asitten yoksun olduğu ve bunun damar duvarının kırılganlığına yol açtığı bilinmektedir. Vazopatinin patogenezi nedir?
@Displastik
inflamatuar
Metaplastik
Distrofik
Bağışıklık
Pankreas üzerinde yapılan uzun bir ameliyattan sonra bir hastada ameliyat sonrası uzun süre kanayan bir yara oluştu. Koagülograma göre plazmin düzeylerinde anlamlı artış tespit edildi.
Bu durumda koagülopatinin hangi patogenezi gözlenir?
@ Fibrinopati
Protrombinazopati
Tromboplastinopati
Trombinopati
Vazopati
Hastaya, damar duvarının fibrin oluşumunu sınırlama yeteneğini azaltan antitrombotik kompleks trombomodulin-protein C'nin inaktivasyonuna karşı duyarsız hale gelen faktör V'in genetik bir kusuru tanısı konuldu. Bu anomalide hangi kan pıhtılaşma patolojisi ortaya çıkacak?
Trombositopati
Hemorajik vaskülit.
@ Trombofili
Hemorajik sendrom
Bu grup, kan pıhtılaşma faktörlerinin moleküler anormalliklerinin yanı sıra eksiklikle karakterize edilen genetik olarak belirlenmiş hipoagülasyonları içerir.
Dolayısıyla, tüm kalıtsal kanama bozukluklarının %83-90'ı 2 tip faktör VTII eksikliği ile temsil edilir: hemofili A (%70-78) ve von Willebrand hastalığı (%9-18); diğer %6-13'ü faktör IX eksikliğinden (hemofili B) kaynaklanmaktadır. Bu nedenle, yalnızca iki pıhtılaşma faktörünün (VIII ve IX) eksikliği tüm kalıtsal pıhtılaşma bozukluklarının yaklaşık %96-98'ini oluşturur. Faktör VII ve V'nin eksikliği vakaların% 0,5-1,5'inde, faktör X - vakaların% 0,3-0,5'inde kayıtlıdır.
Kan pıhtılaşma sistemindeki tüm bozukluklara kanama eşlik etmez: kanama olmayabilir veya hafif olabilir.. Hemofili A
Bu hastalık, faktör VIII (antihemofilik globulin) eksikliğine dayanan, en sık görülen koagülopatidir ve bunlar arasında resesif, X'e bağlı kalıtımı olan tek formdur.
Faktör VIII patolojisinin formlarının çeşitliliği, yapısının karmaşıklığını yansıtmaktadır. Faktör VIII kanda bir dizi benzer alt birimden oluşan bir protein kompleksi olarak dolaşır.. Miras
Hemofili taşıyıcısı olan bir kadının vakaların% 50'sinde sağlıklı bir erkek çocuk doğurma şansına sahip olduğu ve kızlarının yarısının hemofili geninin taşıyıcısı olduğu da unutulmamalıdır.
Dişi taşıyıcılar, kural olarak kanamadan muzdarip değildir, çünkü ikinci normal X kromozomu, çoğu durumda hemostazı sağlamak için yeterli olan faktör VIII'in sentezini sağlar.
Ancak faktör VIII normu çok geniş sınırlar içerisinde değişmektedir (%60-250). Bu bakımdan bazı vericilerde plazmadaki faktör VIII düzeyi %11-20 olabilir, bu da yaralanma, ameliyat ve doğum sırasında kanama riski oluşturur. Doktor hemofili hastalarının annelerine, kız kardeşlerine ve özellikle kız çocuklarına cerrahi müdahale yaparken bu tehlikeyi unutmamalıdır. Ameliyattan önce ve doğumdan önce plazma faktör VIII düzeyleri kontrol edilmeli ve düzeylerin %25'in altında olması halinde profilaktik olarak günde 7-10 U/kg kriyopresipitat uygulanmalıdır.
Hemofili gen taşıyıcılığının tespiti, hastanın anne tarafındaki tüm kan akrabalarının aile kanama öyküsünün ayrıntılı olarak incelenmesiyle kolaylaştırılmıştır.
Hemofili A'da vakaların %70-75'inde, hemofili B'de ise %90-91'inde kalıtsal oluşum kurulmuştur. Hemofili A geni şüphesiz sık sık mutasyona uğramaktadır, çünkü hasta sayısı yüzyıllar boyunca azalmamıştır, ancak yakın zamana kadar hastaların önemli bir kısmı çocuk doğurma yaşına ulaşmadan ölmüştür, bu da anormal X kromozomlarının doğal kaybına yol açmıştır.
Pıhtılaşma Hemostaz Bozukluklarının Belirtileri
Kanamanın şiddeti, içeriği çeşitli hemofilik ailelerde genetik olarak programlanan plazmadaki faktör VIII eksikliğine bağlıdır.
Açık bir antihemofilik etkiye sahip olan faktörlerin (VIII veya IX)% 0 ila 1 arasında değişen seviyesi, söz konusu patolojinin son derece şiddetli seyrini belirler,% 1 ila 2 arasındaki faktörlerin seviyesi% 2 ila 5 arasında şiddetliyi belirler. - orta ve% 5'in üzerinde - hastalığın hafif seyri. İkinci durumda, hastanın hayatı için ciddi tehlike oluşturan kanama olasılığı vardır ve bu, özellikle çeşitli cerrahi müdahalelere maruz kaldığında veya yaralanma durumunda önem taşır.
Hemofilinin klinik tablosuna ekstremitelerin büyük eklemlerindeki kanamalar, derin deri altı, kaslar arası ve kas içi hematomlar, yaralanmalardan kaynaklanan ağır ve uzun süreli kanama, hematüri (idrarda kan görülmesi) hakimdir. Retroperitoneal hematomlar, karın içi organlarda kanamalar, mide-bağırsak kanamaları, kafa içi kanamalar gibi ciddi ve tehlikeli kanamalar da dahil olmak üzere diğer kanamalar daha az sıklıkta görülür.
Hastalığın belirtilerinin yaşa bağlı net bir evrimi izlenebilmektedir. Doğumda az çok yaygın sefal hematomlar (kafatası kemiklerinin periostu altında kanama), cilt altı ve intradermal kanamalar, göbek kordonundan geç kanamalar görülebilir. Bazen hastalık ilk kas içi enjeksiyon sırasında tespit edilir ve bu durum büyük, yaşamı tehdit eden kas içi hematoma neden olabilir. Diş çıkarma işlemine sıklıkla çok ağır olmayan bir kanama eşlik eder.
Yaşamın ilk yıllarında, çeşitli keskin nesnelerden kaynaklanan yaralanmalara bağlı olarak sıklıkla ağız mukozasında kanama görülür. Bir çocuk yürümeyi öğrendiğinde, düşmelere ve morluklara sıklıkla ağır burun kanamaları ve kafadaki hematomlar, yörüngedeki kanamalar ve ayrıca görme kaybına neden olabilecek postorbital hematomlar eşlik eder. Emeklemeye başlayan bir çocukta kalça bölgesinde kanamalar tipiktir.
Daha sonra uzuvların büyük eklemlerindeki kanamalar ön plana çıkar. Eklemlerdeki akut kanamalar daha erken ortaya çıkar, hemofili ne kadar şiddetli olursa. İlk kanamalar aynı eklemlerde tekrarlayan kanamalara zemin hazırlar. Her hasta 1. - 3. eklem kanamalarından belirli bir kalıcılık ve sıklıkta etkilenir. Bunun nedeni eklem dokusundaki morfolojik yeniden yapılanma ve ikincil inflamatuar değişikliklerdir.
Eklemdeki ana ve belki de tek kanama kaynağının sinovyal membran olduğu tespit edilmiştir, çünkü tam sinovektomiden (sinovyal membranın çıkarılması) sonra bu tür kanamalar kaybolur ve tekrarlamaz. En sık diz eklemleri etkilenir, bunu ayak bileği ve dirsek eklemleri ve ardından önemli bir farkla kalça eklemleri takip eder. El ve ayakların küçük eklemlerindeki (tüm lezyonların %1'inden azı) ve omurlar arası eklemlerdeki kanamalar nispeten nadirdir. Her hastada hastalığın yaşına ve şiddetine bağlı olarak I - II'den VIII - XII'ye kadar olan eklemler etkilenir.
Ana sürecin bir komplikasyonu olarak eklemlerdeki akut kanamalar (birincil ve tekrarlayan), kronik hemorajik-yıkıcı osteoartrit (artropati) ve ikincil immün romatoid sendromu arasında ayrım yapmak klinik olarak önemlidir.
Akut hemartroz, ani bir görünümdür (genellikle küçük bir yaralanmadan sonra) veya eklemde ağrının keskin bir şekilde artmasıdır. Eklem bölgesindeki cilt kırmızı ve dokunulamayacak kadar sıcaktır. Ağrı, kriyopresipitatın veya antihemofilik plazmanın ilk transfüzyonundan sonra hızlı bir şekilde (birkaç saat içinde) giderilir ve eklemden kanın eşzamanlı olarak alınmasıyla neredeyse anında kaybolur. Bu tedaviyle ağrı sendromu ortadan kaldırılmazsa eklem içi kırık, kondil avulsiyonu, doku sıkışması gibi ek patolojilere bakılmalıdır.
Osteoartrit klinik ve radyolojik verilere göre aşamalara ayrılır. Sınıflandırma, eklem hasarının 4 aşamasını birbirinden ayırır.
Evre I'de veya erken evrede kanama sonucu eklem hacmi artabilir (eklem aralığının genişlemesiyle birlikte). “Soğuk” dönemde eklemin işlevi bozulmaz, ancak röntgende hemosiderin infiltrasyonu nedeniyle eklem kapsülünün kalınlaşması ve sıkışması görülebilir.
Aşama II'de, epifizlerin alt kıkırdak kısmında tipik değişiklikler ortaya çıkar - marjinal desenler, tek oval küçük hücresel tahribatların ve kistlerin oluşumu. Osteoporoz daha belirgindir, eklem aralığı korunur, ancak orta derecede daralmış olabilir.
Aşama III'te eklem keskin bir şekilde genişler, deforme olur, düzensiz ve yumrulu bir yapıya sahiptir ve belirgin kas kaybı belirlenir. Etkilenen eklemlerin hareketliliği az ya da çok sınırlıdır; bu, hem eklemin kendisindeki hasarla hem de kas ve tendonlardaki değişikliklerle ilişkilidir. Radyolojik olarak eklemlerde kalınlaşma, keskin şekil bozuklukları, eklem yüzeylerinde düzleşme, kemik dokusunun çoğalmasına bağlı olarak epifizlerde genişleme, diafizlerde küçülme ve eklem aralığında daralma görülür. Osteoporoz belirgindir, eklem içi kırıklar kolaylıkla meydana gelir. Femurda, hemofili için tipik olan interkondiler fossa bölgesindeki kemik maddesinin krater veya tünel benzeri bir tahribatı not edilir. Patella kısmen tahrip olmuştur. Eklem içi kıkırdaklar tahrip edilir ve bu kıkırdakların genellikle eski organize kan pıhtılarına gömülmüş hareketli parçaları eklem boşluğunda bulunur. Çeşitli tiplerde sublüksasyonlar ve kemik yer değiştirmeleri mümkündür.
Evre IV'te, eklemin işlevi neredeyse tamamen kaybolur, eklem aralığı daralır, röntgende zayıf bir şekilde görüntülenebilir ve sıklıkla bağ dokusu ile büyümüştür. Kemiğin peri-kıkırdak kısımlarının sklerozu, epifiz bölgesinde çatlak oluşumu ve kist oluşumu ile birlikte belirgindir. Patolojik eklem içi kırıklar mümkündür. Kemik ankilozu son derece nadirdir ve aslında uygunsuz bir tedavi öyküsü olmadığı sürece (uzuvun uzun süre hareketsiz kalmasıyla) asla gözlenmez.
Yaşla birlikte, eklem hasarının ciddiyeti ve prevalansı sürekli olarak ilerlemektedir ve periartiküler hematomların ortaya çıkmasıyla daha da kötüleşmektedir.
İlk olarak 1969'da yazarlar tarafından tanımlanan sekonder romatoid sendrom (Barkagan-Egorova sendromu), hemofili hastalarında yaygın görülen bir eklem hasarı şeklidir. Çoğu durumda, eklemlerdeki önceki kanamalar ve hemofili karakteristiğindeki eklemlerdeki yıkıcı süreçler üzerinde katmanlaştığı için görülebilir. Hastaların dikkatli bir şekilde muayene edilmesi, daha uygun tedavi için gerekli olan sekonder romatoid sendromun teşhisini kolaylaştırır. Bu sendroma, daha önce kanamalardan etkilenmeyen el ve ayakların küçük eklemlerinde (genellikle simetrik) kronik bir inflamatuar süreç eşlik eder, ardından tipik deformasyonları, büyük eklemlerde geçmeyen ve sıklıkla kötüleşen ağrı gelir. Plazma transfüzyonları ve kriyopresipitat enjeksiyonlarından sonra. Ayrıca, bu sendrom, eklemlerde şiddetli sabah sertliği, taze kanamalardan bağımsız olarak eklem sürecinin sürekli ilerlemesi, immünolojik olanlar da dahil olmak üzere inflamatuar sürecin laboratuvar belirtilerinin ortaya çıkması veya keskin bir şekilde artması ve globülin seviyesinde bir artış ile ortaya çıkar. kan serumu, sialik asitler, fibrinojen, dolaşımdaki bağışıklık komplekslerinin konsantrasyonunda artış ve bazı durumlarda romatoid faktörün titresi. Çoğu hastada sendrom 10-14 yaş üzerinde ortaya çıkar; 20 yaşına gelindiğinde sıklığı %5,9'a, 30'da ise %13'e ulaşır.
Yaşla birlikte, tüm eklem lezyonlarının prevalansı ve şiddeti sürekli olarak ilerlemektedir, bu da sakatlığa yol açmakta ve hastaları koltuk değneği, tekerlekli sandalye ve diğer cihazları kullanmaya zorlamaktadır.
Eklem hasarının ilerlemesi, eklemlerdeki akut kanamaların sıklığına, tedavilerinin zamanında ve eksiksiz olmasına (kan ikamelerinin erken transfüzyonu çok önemlidir), hasta için ortopedik bakımın kalitesine, fizik tedavinin doğru kullanımına, fizyoterapötik ve balneolojik etkiler, meslek seçimi ve bir dizi başka durum. Şu anda, hemofili hastalarının yaşam beklentisi, düzeltici tedavinin başarısı nedeniyle keskin bir şekilde arttığından, tüm bu sorular son derece önemlidir.
Aşağıdaki yaygın ve yoğun hematom türleri oldukça şiddetlidir ve hasta için tehlike oluşturur: deri altı, kaslar arası, subfasyal ve retroperitoneal. Giderek artan, devasa boyutlara ulaşabilirler, 0,5-3 litre veya daha fazla kan içerebilirler, hastalarda anemi gelişmesine yol açarlar, çevre dokuların ve onları besleyen damarların sıkışmasına (sıkışmasına) ve tahribatına (tahrip olmasına) neden olurlar, nekroz. Örneğin, retroperitoneal hematomlar sıklıkla pelvik kemiklerin geniş alanlarını tamamen yok eder (yıkım bölgesinin çapı 15 cm veya daha fazladır), bacaklardaki ve kollardaki hematomlar tübüler kemikleri ve topuk kemiğini tahrip eder. Kemik dokusunun ölümüne periosteumun altındaki kanamalar da neden olur. Radyografilerdeki bu kemik yıkımları tümör yıkımlarına benzer (örneğin osteosarkomlarda). Hematomlar sıklıkla kalsifiye olur ve bazen yeni kemik oluşumuna (osteoneogenez) yol açar. Eklemleri kilitleyebilir ve tamamen hareketsiz hale getirebilirler.
Sinir gövdelerine veya kaslara baskı yapan birçok hematom, felce, hareket kabiliyetinin bozulmasına, hassasiyete ve hızla ilerleyen kas atrofisine neden olur. İliopsoas kası bölgesindeki kanamalar için kalçanın fleksiyon hareketleri özellikle karakteristiktir. Üst solunum yollarında darlık gelişmesine neden olabilecek hematomlara özellikle dikkat edilir. Bu tür hematomlar arasında submandibular bölgenin yumuşak doku hematomları, boyun hematomları, farenks ve farenks bulunur.
Tüm hemofili hastalarının %14-30'unda, hastanın yaşamını ciddi şekilde tehdit eden ve tedavisi zor olan ağır ve uzun süreli böbrek kanaması gelişir. Bu tür bir kanama hem kendiliğinden hem de lomber bölgedeki yaralanmalar, eşlik eden piyelonefrit ve muhtemelen hemofili hastalarında kemik dokusunun tahrip olması nedeniyle idrarda artan kalsiyum atılımı nedeniyle ortaya çıkabilir. Bu tür kanamanın ortaya çıkması veya yoğunlaşması, analjeziklerin (asetilsalisilik asit vb.), Bol miktarda kan ve plazma transfüzyonunun kullanılmasıyla kolaylaştırılabilir ve böbrekler üzerindeki ek olumsuz etkiler nedeniyle ikincil trombositopatinin gelişmesine yol açabilir. Böbrek kanamasından önce sıklıkla uzun süreli mikrohematüri (idrarda az sayıda kırmızı kan hücresi) gelir ve bu aynı zamanda makrohematüri (idrarda gözle fark edilen çok sayıda kırmızı kan hücresi) atakları arasındaki aralıklarda da kaydedilir.
İdrarda kan görülmesine sıklıkla şiddetli dizürik semptomlar ve idrar yolunda kan pıhtılarının oluşmasından kaynaklanan renal kolik atakları eşlik eder. Bu fenomenler, normal hemostazın geçici olarak yeniden sağlandığı hastaların tedavisi sırasında özellikle yoğun ve belirgindir. Hematürinin kesilmesinden önce sıklıkla renal kolik ve sıklıkla azotemi ile birlikte geçici idrar yokluğu gelir.
Böbrek kanaması tekrarlama eğilimindedir ve bu, yıllar içinde bu organda ciddi distrofik-yıkıcı değişikliklere, ikincil enfeksiyona ve amiloidoza, üremiden ölüme (normalde idrarla atılan metabolik ürünler kana karışır) yol açabilir.
Hemofili hastalarında gastrointestinal sistemden ağır kanama kendiliğinden meydana gelebilir, ancak çoğu durumda asetilsalisilik asit, butadion ve diğer ilaçların alınmasıyla tetiklenirler. İkinci kanama kaynağı, mide veya duodenumun klinik olarak belirgin veya "gizli" ülserlerinin yanı sıra çeşitli kökenlerden erozif gastrittir. Ancak bazen mukoza zarında herhangi bir yıkıcı değişiklik olmadan yaygın kılcal kanama gözlenir. Bağırsak duvarının geniş bir alanın kana doyduğu bu diyapedetik kanamalar, kısa sürede anemik komaya, akut damar yetmezliğine ve ölüme yol açmaktadır.
Mezenterdeki kanamaların yanı sıra büyük ve küçük omentumdaki kanamalar sıklıkla hastanın, özellikle akut apandisit, bağırsak tıkanıklığı gibi karın organlarının akut cerrahi patolojisini geliştirdiğine dair yanlış bir izlenim yaratır. bağırsak duvarındaki serozanın altında kanama. Bu gibi durumlarda tek kılavuz, yoğun replasman tedavisinin hızlı etkinliği olabilir. Her durumda, hem kanamayı ortadan kaldırmak hem de hastayı ameliyata hazırlamak için bu tür bir tedavinin hemen başlatılması önerilir. O zaman her şey tedavinin sonucuna bağlıdır. Faktör VIII (veya IX) konsantresinin jet uygulamasından sonra ağrı ve akut karına ait diğer belirtiler hızla azalırsa, hasta devam eden yoğun replasman tedavisi (komplike olmayan iç kanama) ile izlemeye devam edilebilir. Replasman tedavisinin etkisi yeterince belirgin değilse cerrahi müdahale gereklidir.
Hemofilide beyin, omurilik ve bunların zarlarındaki kanamalar neredeyse her zaman travmayla veya trombositlerin hemostatik fonksiyonunu bozan ilaçların alınmasıyla ilişkilidir. Yaralanma anı ile kanamanın gelişmesi arasında 1-2 saatten bir güne kadar hafif bir süre olabilir.
Hemofiliyi diğer patolojilerden ayıran karakteristik bir semptom, yaralanma ve ameliyat durumunda uzun süreli kanamadır. Yırtılmış yaralar doğrusal yırtılmalardan çok daha tehlikelidir. Kanama sıklıkla yaralanmadan hemen sonra değil, 1-5 saat sonra meydana gelir.
Hemofili için bademcik ameliyatı (bademciklerin alınması) karın ameliyatından çok daha tehlikelidir.
Dişlerin, özellikle azı dişlerinin çıkarılmasına genellikle sadece diş yuvalarından değil, aynı zamanda novokain ile doku infiltrasyonu bölgesinde oluşan hematomlardan da günlerce süren anemik kanama eşlik eder. Bu hematomlar çenenin tahrip olmasına neden olur. Hemofili durumunda genel anestezi altında antihemofilik ilaçların etkisi altında dişlerin çekilmesi gerekir. Aynı anda birkaç dişi çıkarmak daha iyidir.
Hemofilideki bazı komplikasyonlara kan kaybı, hematomların dokuyu sıkıştırması ve tahrip etmesi ve hematomların enfeksiyonu neden olur. Büyük bir grup komplikasyon da bağışıklık bozukluklarıyla ilişkilidir. Bunlardan en tehlikelisi, hastaların kanında, kan pıhtılaşma faktörü VIII'e (veya IX) karşı çok sayıda antikorun saptanması, hemofiliyi, ana tedavi yönteminin - transfüzyon tedavisinin - olduğu sözde inhibitör forma dönüştürülmesidir - etkinliğini neredeyse tamamen kaybeder. Ayrıca, antihemofilik ilaçların tekrar tekrar uygulanması, hastalarda bu antikorların miktarında sıklıkla hızlı bir artışa neden olur, bunun sonucunda başlangıçta bir miktar etki sağlayan transfüzyon tedavisi kısa sürede işe yaramaz hale gelir.
Hemofilinin inhibitör formunun sıklığı %1 ila %20, daha sık olarak %5 ila %15 arasında değişmektedir. Şiddetli hemofili formlarında, hastaların kanında inhibitörler hafif formlara göre çok daha sık ve 12 yaşın üzerindeki kişilerde - daha erken yaşlarda olduğundan çok daha sık görülür. İnhibitör formlarla trombositlerin hemostatik fonksiyonu gözle görülür şekilde bozulur, eklemlerdeki kanamalar, idrarda kan daha sık hale gelir ve eklem hasarı önemli ölçüde artar.
Diğer immünoalerjik bozukluklar arasında bazen lökopeni ile birlikte görülen trombositopeni, Coombs testi pozitif olan otoimmün hemolitik anemi, majör eozinofili ve renal amiloidoz yer alır.
Pıhtılaşma Hemostaz Bozukluklarının Tanısı
Hemofili tanısı, hematom tipi kanaması olan ve kas-iskelet sisteminde hasar olan tüm hastalarda, ayrıca ameliyat sırasında kalıcı geç kanama durumlarında konur. Gösterge niteliğinde bir teşhis için, kan pıhtılaşma süresi, aktifleştirilmiş kısmi tromboplastin süresi gibi genel testlerde ve normal trombin ve protrombin zamanlarına sahip bir otokoagülasyon testinde kan pıhtılaşmasının (pıhtılaşma) yoğunluğunda bir azalmanın belirlenmesi çok önemlidir.
Kan pıhtılaşma faktörlerinden hangisinin eksik olduğunu belirlemek için tromboplastin üretim testi veya otokoagülasyon testi kullanılarak düzeltme testleri kullanılır.
Hemofilinin türü "karıştırma testleri" ile de belirlenebilir: Pıhtılaşma faktörlerinden (VIII, IX veya XI) birini içermeyen plazma numuneleri, farklı test tüplerinde incelenen hastanın plazmasına art arda eklenir. Test tüplerinden birinde pıhtılaşmanın normalleşmemesi, her iki karışık plazmada da aynı faktörün eksikliğini, yani hastadaki eksikliğini gösterir.
Hemofili tanısı, hastalığın şiddetinin doğru değerlendirilmesi ve replasman tedavisinin uygulanması açısından önemli olan faktör eksikliğinin kantitatif olarak belirlenmesi ile sona ermektedir.
Pıhtılaşma Hemostaz Bozukluklarının Tedavisi
Herhangi bir yerdeki ve herhangi bir kökendeki hemofilik kanamanın tedavisi ve önlenmesinin ana yöntemi, faktör VIII içeren yeterli dozda kan ürünlerinin intravenöz uygulanmasıdır. Faktör VIII değişkendir ve korunmuş kanda, doğal ve kurutulmuş plazmada pratik olarak korunmaz. Replasman tedavisi için yalnızca bir donörden hemofili hastasına doğrudan kan transfüzyonlarının yanı sıra korunmuş faktör VIII (antihemofilik plazma, kriyopresipitat, çeşitli saflaştırmaların faktör VIII konsantreleri) içeren intravenöz kan ürünlerinin infüzyonları uygundur.
Bir donörden doğrudan transfüzyona yalnızca doktorun elinde başka antihemofilik ilaç olmadığında başvurulur. Hastanın annesinden kan nakli yapılması ciddi bir hatadır, çünkü kendisi hastalığın taşıyıcısıdır ve faktör VIII seviyesi keskin bir şekilde düşmüştür.
Hastanın kanındaki faktör VIII'in yarı ömrünün kısa olması nedeniyle (yaklaşık 6-8 saat), kan transfüzyonlarının yanı sıra antihemofilik plazma transfüzyonları da günde en az 3 kez tekrarlanmalıdır. Masif kanamayı durdurmak ve çeşitli cerrahi müdahaleleri güvenilir bir şekilde karşılamak için, antihemofilik faktör seviyesinin %30-40'ın üzerinde tutulması gerektiğinde bu tür kan ve plazma transfüzyonları uygun değildir. Hemofili hastalarında faktör VIII konsantrasyonu %3-4'e çıkarıldığında pıhtılaşma süresi ve yeniden kalsifikasyon süresi (kanın kalsiyuma doyması) normale dönse de bu seviye ameliyat sırasında kanamayı önlemek için yeterli değildir. Bu nedenle, tedavi ve ameliyat öncesi hazırlık sırasında, yalnızca faktör VIII'in kantitatif belirlenmesine (veya bir otokoagülograma) odaklanılmalıdır, ancak toplam pıhtılaşma süresi göstergelerine, protrombin tüketim testine ve düşük hassasiyet eşiğine sahip diğer yöntemlere odaklanılmamalıdır.
Eşit hacimde antihemofilik plazma, taze konserve kandan yaklaşık 3-4 kat daha etkilidir. 10-15 ml/kg'lık tek dozlarda ve 3 parçaya bölünmüş 30-50 ml/kg'lık günlük dozlarda (ilk doz sonraki 2'den 1,5 kat daha fazladır), antihemofilik plazma 10-15 Faktör VIII'in % düzeyi. Bu tür bir tedavinin ana tehlikesi, hastanın kan dolaşımının hacimle aşırı yüklenmesidir ve bu da akciğer ödeminin gelişmesine yol açabilir. Antihemofilik plazmanın konsantre formda kullanılması durumu değiştirmez, çünkü uygulanan albüminin (protein) yüksek konsantrasyonu, sıvının dokulardan kana yoğun hareketine neden olur, bunun sonucunda dolaşımdaki kan hacmi de aynı şekilde artar. normal seyreltmede plazma transfüzyonu yaparken olduğu gibi. Konsantre kuru antihemogeneik plazmanın tek avantajı, faktör C'nin daha konsantre olması ve küçük bir hacimde hastanın kan dolaşımına daha hızlı dahil edilmesidir. Kullanmadan önce kuru antihemofilik plazma, orijinal hacminin 1/3-1/2'sine kadar damıtılmış su ile seyreltilir. Antihemofilik plazma ile tedavi, eklemlerdeki çoğu akut kanamayı hafifletmek (en şiddetli olanlar hariç), küçük kanamaları önlemek ve tedavi etmek için oldukça yeterlidir.
Faktör VIII konsantreleri hemofili için en güvenilir ve etkili olanlardır. Bunlardan en erişilebilir olanı, yeterli miktarda faktör VIII, fibrinojen ve faktör XIII içeren, ancak az miktarda albümin ve bir dizi başka protein içeren, soğutma (kriyopresipitasyon) kullanılarak plazmadan izole edilen bir protein konsantresi olan kriyopresipitattır. İlacın düşük albümin içeriği, hastaların kan dolaşımına çok büyük miktarlarda verilmesine ve dolaşımda aşırı yük ve akciğer ödemi korkusu olmadan faktör VIII konsantrasyonunu% 100 veya daha fazla artırmasına olanak tanır. Kriyopresipitatın ana dezavantajı standart dışı aktivitesidir.
Kriyopresipitatın -20°C'de saklanması gerekir, bu da taşınmasını zorlaştırır. İlaç çözüldüğünde etkinliğini hızla kaybeder. Kuru kriyopresipitat ve modern faktör VIII konsantreleri bu dezavantajlara sahip değildir. Normal bir buzdolabında saklanıp sahada kullanılabilirler.
Bir antihemofilik ilacın aktivite birimi, 1 ml "ortalama" donör plazmasında, yani %100 antihemofilik globulin içeriğine sahip plazmada bulunan faktör VIII miktarı olarak alınır.
Eklemlerdeki kanamaları ve diş çekimi sırasında önlenmesi de dahil olmak üzere küçük kanamaları hafifletmek için faktör VIII düzeyinin %15-20'ye çıkarılması genellikle yeterlidir. Daha tehlikeli iç ve dış kanamanın yanı sıra yumuşak dokularda hematom gelişimi, faktör VIII seviyesinin %30-40'ın üzerinde tutulmasını gerektirir; bunun için kriyopresipitat veya diğer faktör VIII konsantreleri 20-30 U/kg'da uygulanır; Büyük operasyonlar ve yaralanmalar, hematüri ve gastrointestinal kanama için kriyopresipitat dozu 40-60 IU/kg'a ve bazı durumlarda daha fazlasına çıkarılır.
Aynı zamanda, aşırı kriyopresipitat uygulaması istenmeyen bir durumdur, çünkü kanda yüksek bir fibrinojen konsantrasyonu oluşturur, bunun sonucunda organlardaki mikrosirkülasyon bozulur ve tromboz ve yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromu tehlikesi vardır.
Antihemofilik ilaçların uygulama sıklığı, her uygulamanın plazmadaki faktör VIII konsantrasyonunu ne ölçüde artırabildiğine göre belirlenir. Yani faktör konsantrasyonu %40'a çıkarılırsa 6-8 saat sonra %20'ye düşecek ve başlangıçta %120'ye artışla %20 seviyesine ancak bir gün sonra ulaşılacaktır. Modern konsantre faktör VIII preparatları (kriyopresipitat, vb.), kendinizi günde 1-2 intravenöz uygulama ile sınırlamanıza izin verir. Replasman tedavisinin yeterli etkisi ancak aşağıdaki koşullar yerine getirildiğinde elde edilir: tüm antihemofilik ilaçlar, diğer infüzyon çözeltileriyle karıştırılmadan yeniden muhafaza edildikten sonra mümkün olan en konsantre formda ve mümkün olan en kısa sürede, yalnızca bir akış halinde intravenöz olarak uygulanır. . Replasman tedavisinin başarısızlığının ana nedenlerinden biri, plazmadaki faktör VIII düzeyini arttırmayan kan ürünlerinin damla yoluyla uygulanmasıdır.
Kanama kalıcı olarak durana kadar, antihemofilik faktörler içermeyen herhangi bir kan ikamesi ve kan ürününün (kan ürünleri) uygulanmasından kaçınılmalıdır, çünkü bu, faktör VIII'in seyreltilmesine ve konsantrasyonunun azalmasına neden olur.
Ekleme dökülen kanın erken uzaklaştırılması (aspirasyon) sadece ağrıyı hemen gidermekle kalmaz, eklemde daha fazla kan pıhtılaşmasını da önler, aynı zamanda osteoartritin gelişme ve hızlı ilerleme tehdidini de azaltır. Kan aspirasyonundan sonra ikincil inflamatuar değişiklikleri önlemek ve hafifletmek için doktor, eklem içine 40-60 mg hidrokotizon enjeksiyonu önermektedir. İlk 36 gün boyunca uygulanan idame transfüzyon tedavisi, daha fazla kanamayı önler ve fizik tedavinin erken başlatılmasına izin verir, bu da etkilenen uzvun fonksiyonunun daha hızlı ve daha eksiksiz bir şekilde restorasyonuna katkıda bulunur ve kas atrofisini önler.
Etkilenen eklemdeki hareketler aşamalı olarak geliştirilmelidir: hareketsizleştirici bandajın çıkarılmasından sonraki ilk 5-7 gün içinde, hem etkilenen eklemde hem de uzuvun diğer eklemlerinde aktif hareketler gerçekleştirilir, egzersizlerin sıklığı ve süresi kademeli olarak artırılır. Daha sonra 6-9. günden itibaren bisiklet ergometresi, kollar için pedal kapakları ve elastik traksiyon bantları kullanarak yük taşıma egzersizlerine geçerler. Ve sadece 11-13. Günde, kalan sertliği ve maksimum fleksiyon veya ekstansiyon üzerindeki kısıtlamaları ortadan kaldırmak için, antihemofilik plazma transfüzyonları veya küçük dozlarda kriyopresipitat kontrolü altında pasif yük egzersizleri dikkatle yapılır.
Aynı zamanda, 5-7. Günden itibaren fizyoterapötik etkiler reçete edilir - hidrokortizon elektroforezi, anodik galvanizleme.
Yumuşak dokulardaki kanamalarda, eklemlerdeki kanamalara göre antihemofilik ilaçlarla daha yoğun tedavi gerekir. Hasta anemik hale geldiğinde, kırmızı kan hücresi transfüzyonları da reçete edilir. Hematom enfeksiyonu belirtileri ortaya çıkarsa, geniş spektrumlu antibiyotikler derhal reçete edilir. Hemofili için herhangi bir kas içi enjeksiyon, geniş hematomlara ve psödotümörlere neden olabileceğinden kontrendikedir. Penisilin ve onun yarı sentetik analogları da büyük dozlarda trombosit fonksiyon bozukluğuna neden oldukları ve kanamayı artırdıkları için istenmez.
Antihemofilik ilaçlarla erken ve yoğun tedavi, hematomların hızla tersine gelişmesine katkıda bulunur. Hematomların delinmesinden ve onlardan kan aspirasyonundan kaçınılmalıdır. Transfüzyon tedavisine 5-7 ila 14 gün devam edilir. Mümkünse kistleşmiş hematomlar, antihemofilik faktör konsantreleri ile yoğun tedavi örtüsü altında kapsülle birlikte cerrahi olarak çıkarılır.
Burun kanaması durumunda, doktor sıkı tamponata, özellikle de arka tampona başvurmamalıdır, çünkü tamponlar çıkarıldıktan hemen sonra bu tür hastalarda kanama neredeyse her zaman daha da büyük bir kuvvetle devam eder.
Burun kanamasını mümkün olduğu kadar çabuk durdurmak için, antihemofilik plazmanın yanı sıra antihemofilik ilaçların, burun mukozasının bir aminokaproik asit, trombin veya adrokson çözeltisi ile sulanmasıyla birlikte kullanılması gerekir.
Böbrek kanaması, antihemofilik plazma ve küçük dozlarda kriyopresipitat transfüzyonlarının etkisiz olduğu hastalar için ciddi bir tehlike oluşturmaktadır. Antihemofilik ilaçların önerilen ortalama dozları da (30-40 IU/kg) bu kanamaları her zaman durdurmaz veya maksimum 1-2 gün süreyle durdurmaz. Prednizolon (yetişkin hastalar için 20-30 mg/gün) antihemofilik ilaçların etkinliğini arttırır.
Gastrointestinal kanamayı durdurmak için, 0,2 g/kg'a kadar dozajda aminokaproik asitle birlikte yüksek dozda antihemofilik faktör konsantreleri kullanılmalıdır.
Gastrointestinal sistemde kanama için prednizolon kullanımından kaçınılması gerektiğini belirtmek gerekir; prednizolonun hem mide hem de duodenumun peptik ülserleri için en tehlikeli kullanımıdır.
Eklem ağrısı, diş ağrısı veya baş ağrısı ile bağlantılı olarak asetilsalisilik asit, brufen, indometasin, butazolidonların alınmasıyla mide kanamasının sıklıkla tetiklendiği unutulmamalıdır. Hemofili hastalarında tek doz asetilsalisilik asit bile mide kanamasına neden olabilir.
Kronik osteoartrit ve kas-iskelet sistemindeki diğer lezyonların önlenmesi ve tedavisinde, eklemleri korumaya ve uzuv yaralanmalarını önlemeye yönelik çeşitli yöntemler sağlanmalıdır. Bunu yapmak için diz, ayak bileği ve dirsek eklemlerinin etrafındaki giysilere köpük kalkanlar dikilir ve atlama, düşme ve morarma ile ilgili tüm sporlar (bisiklet ve motosiklet sürmek dahil) yasaktır. Kas ve eklemlerdeki akut kanamaların mümkün olan en erken ve tam tedavisi ve yıl boyunca yoğun fizik tedavi önemli bir rol oynar. Bunu yapmak için suda, yumuşak paspaslarda ve yükleme cihazlarında (bisiklet ergometreleri, manuel kapılar) atravmatik egzersiz kompleksleri oluştururlar. Dersler okul öncesi veya ilkokul çağında, yani kronik osteoartrit, hareket bozuklukları ve diğer ciddi kas-iskelet sistemi bozuklukları gelişmeden önce başlamalıdır.
Karmaşık tedavi, fizyoterapötik (yüksek frekanslı akımlar, glukokortikosteroidlerin elektroforezi) ve çamur terapisi, tuzlu su ve radon banyolarını içeren balneolojik tedavi yöntemleri ile tamamlanmaktadır. Aynı eklemlerde sık ve ısrarla tekrarlayan kanamalarda radyoterapi ve sinovektomi (eklemin sinovyal zarının çıkarılması) tercih edilen yöntemlerdir.
X-ışını tedavisi, kronik osteoartrit için 25-50 R'den (akut kanamalar için) 50-100 R'ye kadar tek bir dozda gerçekleştirilir. Seanslar 1-2 gün sonra tekrarlanır, toplam doz 400 ila 1000 R arasında değişir. 14 yaşın altındaki çocuklarda, kemik büyüme bölgelerine zarar verme olasılığı nedeniyle dikkatli olunması gerekir ve bu nedenle toplam doz aşılmamalıdır. 400 R. Son yıllarda eklemlere radyoaktif izotoplar enjekte edilerek iç ışınlamada kullanılmaya başlanmıştır.
Tek bir kesiden gerçekleştirilen sinovektomi, hemofilik eklem lezyonlarının tedavisinde ve şiddetli osteoartritin önlenmesinde oldukça etkili bir yöntemdir. Bu tip tedavi, ameliyat edilen eklemde daha sonra meydana gelebilecek kanamaları ortadan kaldırır ve normal konfigürasyonunun ve fonksiyonunun korunmasını sağlar. Bu etki, operasyon nispeten erken yapıldığında ortaya çıkar - I - II derece artrozu ve III - IV derece lezyonları için, kural olarak sinovektomi artık tavsiye edilmez. Diğer tüm cerrahi müdahaleler gibi, sinovektomi de kriyopresipitat veya diğer antihemofilik faktör konsantrelerinin kullanımının arka planında gerçekleştirilir.
Diğer ortopedik müdahalelerin yanı sıra, aşilloplasti, eklem aralığını yeniden sağlamak için kemik uzatma ve ilerlemiş vakalarda eklemlerin fizyolojik bir pozisyonda kompresyon yoluyla kapatılması en sık gerçekleştirilir. Bu durumda Volkov-Oganesyan, Ilizarov ve diğer yazarların cihazları paha biçilmez bir hizmet sunarak, hastalar için son derece tehlikeli olan uzuvların uzun süreli hareketsiz hale getirilmesi olmadan güvenilir ve hızlı bir şekilde düzeltme elde edilmesini mümkün kılıyor. Bu cihazları kullanmadan eklem alanını eski haline getirmek neredeyse imkansızdır.
Kriyopresipitat ile yeterli replasman tedavisi ile (ilk 7-8 günde - 30-40 ünite/(kg·saat gün), daha sonra - yarısı kadar) hastalara tamamen güvenilir hemostaz sağlanır; tellerin takıldığı yerlerde herhangi bir kanama veya kanama görülmedi.
Modern replasman tedavisi yöntemleri ve ortopedik cihazların kullanımı, hemofili hastalarında kemik kırıklarının prognozunu kökten değiştirdi. Yakın zamana kadar bu tür kırıklar zayıf bir şekilde iyileştiyse, sıklıkla yanlış eklemlerle komplike hale geldiyse ve hatta bir uzuv kaybına yol açtıysa, o zaman büyük dozlarda kriyopresipitatın etkisi altındayken, kemikleri birbirine yaklaştırıyor ve yukarıdakilerin yardımıyla iyi bir sabitleme sağlıyordu. Bahsi geçen cihazlarla kırıkların normal sürede iyileşmesi sağlanır.
Çözülmemiş tedavi sorunları arasında osteoporoz, intraosseöz kistler ve kistleşme eğilimi olmayan psödotümörlerle mücadele yer almaktadır. Bu süreçler ciddi komplikasyonlara neden olur ve bazen kişiyi bir uzvun amputasyonuna başvurmaya zorlar.
Karmaşık hemofili formlarının tedavisi. En tehlikeli olanı, hemofili hastalarının kanında, hemofilinin inhibitör bir forma dönüşmesini belirleyen faktör VIII'e karşı çok sayıda antikorun saptanmasıdır. İnhibitör, çok büyük miktarlarda harici olarak uygulanan faktör VIII'i etkisiz hale getirme yeteneğine sahiptir ve bu nedenle ana tedavi yöntemi - transfüzyon replasman tedavisi - etkisiz veya tamamen etkisiz hale gelir.
Transfüzyon tedavisi sırasında (4-6. günlerden itibaren) antikor titresi keskin bir şekilde artabilir.
Sağlık nedeniyle replasman tedavisine ihtiyaç duyulursa, büyük miktarda faktör VIII konsantresi (500-1000 ünite/kg) veya plazmaferez (hastadan birkaç litre plazma alınıp yerine yenisiyle değiştirilmesi) uygulanarak antikorların etkisinin geçici olarak üstesinden gelmek mümkündür. taze antihemofilik) faktör VIII'in megadozlarının uygulanmasıyla birlikte.
Hemofili A'nın inhibitör formu için sözde bypass tedavisinin - IX, X ve II faktörlerin konsantrelerinin uygulanması - kullanımının daha umut verici olduğu ortaya çıktı. Orta dozlarda kullanımları, inhibitör hemofili hastalarının yarısında kanamanın durmasını sağlar. Aynı zamanda, bu ilaçların trombojenitesi ve özellikle aminokaproik asit ve diğer hemostatik ajanların eşzamanlı kullanımıyla yaygın intravasküler pıhtılaşma ve tromboz gelişimini tetikleme yetenekleri bilinmektedir. Bu tür bozukluklar, hemofilinin inhibitör formuna yönelik bypass tedavisi sırasında da gelişebilir. Örneğin, protrombin kompleksi faktör konsantrelerinin tekrar tekrar kullanılmasıyla genç hemofili hastalarında miyokard enfarktüsü gelişmesi vakaları açıklanmıştır. Bazı yazarlara göre, inhibitör hemofili hastalığında alışılagelmiş değil, protrombin kompleksinin veya faktör IX kompleksinin aktifleştirilmiş preparatları daha etkilidir. Ancak aynı faktörlerin aktifleştirilmemiş konsantrelerinden 10 kat veya daha fazla pahalıdırlar. DIC ve tromboz gelişme riskini azaltmak için, bu faktörlerin küçük dozlarda Contrical ile birlikte antitrombin III veya önceden derin dondurulmuş plazma ile uygulanması önerilir.
Prednizolonun kandaki antikor miktarı üzerindeki etkisine ilişkin veriler çelişkilidir, ancak çoğu yazar hala hemofili hastalarında bu tür tedavinin nadiren etkili olduğunu belirtmektedir. İmmünosupresanlar (azatiyoprin, vb.) Genellikle antikor sayısını azaltır, ancak hemofilide hemorajik fenomeni önemli ölçüde ağırlaştırabilen trombositopeni gelişimi nedeniyle bunların kullanımı tehlikelidir.
İnhibitör hemofili formuna sahip hastaların pozitif dinamiği yoksa, cerrahi müdahalelerden önce replasman tedavisi yapılırken, belirtilen inhibitörün plazmada mevcut olup olmadığını her zaman dikkatlice kontrol etmelisiniz.
Sekonder romatoid sendromun alevlenmesi durumunda ve yoğun replasman tedavisi sırasında, özellikle de eklem ağrısını hafifletmiyor ancak arttırıyorsa, prednizolonun iyi bir etkisi vardır (bir ay boyunca günde 20-40 mg, ardından dozun kademeli olarak en aza indirilmesi).
Erken çocukluk döneminden itibaren yaralanma, kesilme vb. tehlikelerin en aza indirilmesi kanamanın önlenmesinde büyük önem taşır. Kolayca kırılabilen oyuncaklar (metal ve plastik dahil) ile dengesiz ve ağır nesneler günlük yaşamdan hariç tutulur. Mobilyaların kenarları yuvarlatılmış olmalı, çıkıntılı kenarlar pamuk veya köpük kauçukla sarılmalı, zemin tüylü halı ile kaplanmalıdır. Hastaların erkeklerden ziyade kızlarla iletişim kurması ve oynaması tercih edilir.
Hasta için doğru meslek ve iş yeri seçimi önemlidir. En ciddi vakalarda, hastalığı hafifletmenin tek etkili yöntemi, 10 günde bir, kriyopresipitatın veya mevcut herhangi bir diğer faktör VIII konsantresinin intravenöz olarak sistematik olarak uygulanmasıdır. Bu tür profilaksi için ilacın tek bir dozu 400-800 birimdir.
Kas-iskelet sisteminde ciddi hasarın önlenmesi için büyük önem taşıyan, morluklar ve diğer yaralanmaların yanı sıra eklemdeki akut ağrı için faktör VIII ilaçlarının mümkün olan en erken uygulanmasıdır ve bu, kanın içine sızmaya başladığını gösterir. Antihemofilik faktör konsantrelerinin (özel bir ambulans ekibi veya hemofili merkezi veya hastanın eğitimli ebeveynleri tarafından) derhal uygulanması, kanamaların oluşumunu veya alevlenmesini en başından durdurur ve eklemde yıkıcı değişiklikleri önler. Acil ilk yardım, hastaların fiziksel rehabilitasyonunun, eklem, kemik ve kaslarda ciddi ve geri dönüşü olmayan değişikliklerin önlenmesinin en önemli bileşenidir. Hastaneye yatış sayısını, ortalama yıllık hastanede kalış süresini önemli ölçüde azaltır ve çocukları ders çalışmalarından uzaklaştırmaz.
Replasman transfüzyon tedavisinin yoğunlaşmasıyla, serum hepatit virüsü ile enfekte olan kişilerin sayısı artar, hemoterapi uygulamasına karşı ciddi reaksiyonlar daha sık hale gelir ve bir dizi başka bağışıklık bozukluğu ortaya çıkar.
Hemofili için genetik profilaksi henüz geliştirilmemiştir. Amniyosentezle elde edilen amniyotik hücrelerin cinsiyet kromatinini ve karyotipini inceleyerek cinsiyetin belirlenmesi, hamileliğin zamanında sonlandırılmasına izin verir, ancak fetüsün hemofili geninin taşıyıcısı olup olmadığını göstermez. Fetusun erkek olması durumunda hastaların tüm oğulları sağlıklı doğduğu için gebelik sürdürülür, hemofili hastalarının tüm kızları hastalığın taşıyıcısı olduğu için fetüs kız ise gebelik sonlandırılır.
Hasta doğurma şansı %50 olan (fetüsün erkek olması durumunda) veya hemofili taşıyıcısı olan (fetüsün kız olması durumunda) kadın hemofili taşıyıcılarında, yalnızca kız çocuğunun doğması hemofili hastası olma riskini aktarır. ailede birinci nesilden ikinciye kadar, aynı zamanda hastalığın toplam taşıyıcı sayısını da arttırır.
Rusya Sağlık Bakanlığı, çocuklarda kullanılmak üzere Revolade (Eltrombopag) ilacını onayladı. Yeni ilaç, kan sisteminin nadir bir hastalığı olan kronik immün trombositopeni (idiyopatik trombositopenik purpura, ITP) hastası olan hastalar için endikedir.
03.03.2017
Ottawa Üniversitesi'nden Kanadalı bilim adamları onarıcı tıpta devrim yaratmayı amaçlıyor. En son deneylerden birinde sıradan bir elmadan insan kulağı yetiştirmeyi başardılar.
27.02.2017
St. Petersburg'daki Pavlov Birinci Tıp Üniversitesi'nden uzmanlar, bir hastada enfarktüs ve enfarktüs öncesi koşulları teşhis etmek için kullanılabilecek nanopartiküller yarattı. Ayrıca gelecekte araştırmalarda nanopartiküller kullanılacak...
Tıbbi makaleler
Tüm kötü huylu tümörlerin neredeyse %5'i sarkomlardır. Oldukça agresiftirler, hematojen yolla hızla yayılırlar ve tedaviden sonra nüksetmeye eğilimlidirler. Bazı sarkomlar yıllarca hiçbir belirti göstermeden gelişirler.
Virüsler yalnızca havada yüzmekle kalmaz, aynı zamanda aktif kalarak tırabzanlara, koltuklara ve diğer yüzeylere de konabilir. Bu nedenle, seyahat ederken veya halka açık yerlerde, yalnızca diğer insanlarla iletişimi engellemek değil, aynı zamanda...
İyi bir görüşe sahip olmak ve gözlüklere ve kontakt lenslere sonsuza kadar veda etmek birçok insanın hayalidir. Artık hızlı ve güvenli bir şekilde gerçeğe dönüştürülebilir. Tamamen temassız Femto-LASIK tekniği, lazer görme düzeltmesi için yeni olanaklar açar.
Cildimize ve saçımıza bakım yapmak için tasarlanan kozmetikler aslında sandığımız kadar güvenli olmayabilir
Kızın boğaz ağrısından sonra uzuvlarında ve gövdesinde peteşiyal bir döküntü oluştu.
Objektif olarak: trombosit sayısı 80 G/l, antitrombosit antikorlar. Bu hastalığın temelinde (Coombs ve Jell'e göre) hangi tip alerjik reaksiyonlar yatmaktadır?
@ Tip II (humoral sitotoksik)
Tip I (anafilaktik)
Tip III (bağışıklık kompleksi)
Tip V (uyarıcı)
Hastada trombositlerin kollajene yapışması ve küçük damarlardan kanaması bozulmuştur. Bir hastada hemostazın hangi kısmı bozulabilir?
Pıhtılaşma ve faz
Pıhtılaşma, faz III
Fibrinoliz
Pıhtılaşma, faz II
Hastaya trombositopeni tanısı konuldu.
Trombosit-vasküler hemostaz bozuklukları için hangi klinik belirtiler tipiktir?
@ Petechiae, ekimoz (morarma)
Hemartroz
Hematomlar
Kanama süresinin azalması
Artan pıhtılaşma süresi
Muayene sırasında hastanın trombositopatisi olduğu tespit edildi.
Trombositopatilerin patogenezinde hangi değişikliğin önemli rol oynadığını belirtiniz?
@ Kemik iliği tarafından patolojik trombosit üretimi
Antikoagülanların azaltılmış aktivitesi
Trombositopoezin hiperaktivasyonu
Kandaki prokoagülan konsantrasyonunun artması
Fibrinolizin inhibisyonu.
Ameliyat öncesinde kişinin kanama süresinin 10 dakikaya çıktığı öğrenildi.
Kandaki hangi elementlerin eksikliği bu tür değişikliklere neden olabilir?
@Plateletler
Kırmızı kan hücreleri
Monositler
Lenfositler
Lökositler
Hastada uzun süreli aspirin kullanımı kanamalara neden oldu.
Objektif olarak: trombositlerin fonksiyonel aktivitesinde bozulma olan trombositopeni.
Bu durumda trombositopati, aktivitenin inhibisyonundan kaynaklanır:
@siklooksijenaz
Sitokrom oksidazlar
Lipoksijenazlar
Süperoksit dismutaz
Fosfolipaz A 2.
Hastaya vasküler endotel tarafından von Willebrand faktörü üretiminde azalma tanısı konuldu. Bu durumda hangi vasküler-trombosit hemostaz ihlali gözleniyor?
@Platelet yapışma bozukluğu
Trombosit agregasyon bozukluğu
@ Tip II (humoral sitotoksik)
Hiper pıhtılaşma
Bozulmuş fibrin polimerizasyonu
Tip III (bağışıklık kompleksi)
Artan fibrinoliz
Akut solunum yolu viral enfeksiyonundan sonra ortaya çıkan hemorajik döküntüsü olan bir çocuğa hemorajik vaskülit (Schönlein-Henoch hastalığı) tanısı konuldu. Bu hastalığın temelinde (Coombs ve Jell'e göre) hangi tip alerjik reaksiyonlar yatmaktadır?
@ Tip III (bağışıklık kompleksi)
Tip II (humoral sitotoksik)
Tip IV (hücresel sitotoksik)
Akut solunum yolu viral enfeksiyonundan sonra ortaya çıkan hemorajik döküntüsü olan bir çocuğa hemorajik vaskülit (Schönlein-Henoch hastalığı) tanısı konuldu. Bu hastalıkta hemostazın bozulmasına ne sebep olur?
@ Damar duvarında hasar
@ Stewart - Prower (f.X)
von Willebrand faktörü
Fibrin stabilize edici (form XIII)
Fibrinojen (form I)
Muayene sırasında hastada trombofili (kanın pıhtılaşma sürecinin hızlanması) olduğu tespit edildi. İhlalin nedeni ne olabilir?
@ Proteolitik enzim inhibitörlerinin eksikliği
Artan prostasiklin konsantrasyonu
Kandaki trombin konsantrasyonunda azalma
Kandaki heparin konsantrasyonunun artması
Kanda fibrinolizin konsantrasyonunun artması
Karaciğer hastalığı olan bir hastanın kanındaki protrombin seviyelerinde azalma vardır. Bu, her şeyden önce bir ihlale yol açacaktır:
@ Pıhtılaşma hemostazının ikinci aşaması
Fibrinoliz
Pıhtılaşma hemostazının üçüncü aşaması
Vasküler-trombosit hemostazı
Pıhtılaşma hemostazının ilk aşaması
7 yaşında bir erkek çocuğunda bisikletten düştükten sonra diz ekleminde hemartroz gelişti.
Kriyopresipitatın uygulanması ve eklemden kan pompalanması çocuğun durumunda önemli bir iyileşmeye yol açtı. Hangi hastalığı düşünmelisiniz?
@ Hemofili A
Hemorajik vaskülit.
Trombositopati
Trombositopeni
Romatizmal eklem iltihabı
Şiddetli hemorajik sendromlu bir çocuğun kan plazmasında antihemofilik globulin A (faktör VIII) yoktur. Bu çocukta hemostazın esas olarak hangi evresi bozulmuştur?
@İçsel protrombinaz aktivasyon yolu
Kan pıhtısının geri çekilmesi
Ekstrinsik protrombinaz aktivasyon yolu
Çocuk hemofili hastası. Bozulmuş pıhtılaşma hemostazının klinik belirtileri nelerdir?
Peteşiyal kanamalar
Mikrohematüri
Ekimoz (morarma)
Bozulmuş görme keskinliği
@Hematomlar, uzun süreli kanama
Bir trafik kazası kurbanında çoklu travma yaşadıktan bir süre sonra yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) gelişti. Bu komplikasyonu başlatan faktör neydi?
Fibrinojen (form I)
@ Doku tromboplastini (form III)
Antihemofilik globulin A (f. VIII)
Akut pankreatitli bir hastada yaygın intravasküler pıhtılaşma (DIC) gelişti. Bu komplikasyonun başlatıcısı hangi maddeydi?
Fibrinojen (form I)
@ Doku tromboplastini (form III)
@Tripsin
Stewart-Prower faktörü (f. X)
Antihemofilik globulin B (ön. IX)
Çoklu travma ve akut böbrek yetmezliği olan bir hastada durum iç kanama nedeniyle komplike hale geldi. DIC sendromunun bu aşamasının patogenezindeki ana bağlantı nedir?
@ Pıhtılaşma faktörlerinin tüketimi
Lökositlerin depodan salınması
Trombositoz
Tip IV (hücresel sitotoksik)
Yanık hastalığı olan bir hastada komplikasyon olarak DIC sendromu gelişti.
Hastanın kanının 3 dakikadan kısa sürede pıhtılaştığı biliniyorsa DIC sendromunun hangi aşamasından şüphelenilebilir?
@ Hiper pıhtılaşma
Hipoagülasyon
İyileşmek
Gizli
terminal
Travma geçiren bir hastada yaygın damar içi pıhtılaşma sendromu gelişti. DIC sendromunun II. Aşamasında hemostazda hangi değişiklikler gözlenir?
@Hipokoagülasyon
Hiper pıhtılaşma.
Trombositopati
Hemorajik vaskülit.
Fibrinoliz
Bir hastada uyumsuz kan transfüzyonu sonrasında yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) gelişti. Hemoliz sırasındaki bu komplikasyonun patogenezindeki ana bağlantı nedir?
@ Hücre içi proteazların kanına giriş
Kanda bilirubinin birikmesi
Kanda aşırı tromboplastin
Kanda aşırı protrombin
Artan plazminojen içeriği
Hastada kronik böbrek yetmezliği nedeniyle DIC sendromu gelişti. Muayenede kanın pıhtılaşma süresinde bir artış, trombositopeni, fibrin-monomerik komplekslerin seviyesinde ve fibrin bozunma ürünlerinde bir artış olduğu ortaya çıktı. DIC'in hangi aşamasını düşünmelisiniz?
@ Hipoagülasyon
Hipoagülasyon
İyileşmek
Hiper pıhtılaşma
Dengesiz
Kronik lenfositik lösemili bir hastada DIC sendromu gelişmesi sonucu kanamalar gelişti.
Bu durumda periferik kan parametrelerinde ne gibi değişiklikler gözlenecektir?
@ Hipokoagülasyon, trombositopeni
Eritrositoz, kan viskozitesinde artış
Trombositoz, pıhtılaşma süresinin azalması
Hiper pıhtılaşma, artan trombosit agregasyonu
Prokoagülanların artan aktivitesi
Sepsisli bir kadında peteşiyal kanamalar gelişti, kandaki trombosit ve fibrinojen içeriği azaldı ve fibrin bozunma ürünleri ortaya çıktı.
Belirtilen değişikliklerin nedeni ne olabilir?
Lökositlerin depodan salınması