Видови на алалија, нејзините причини, патогенеза, диференцијална дијагноза и опции за третман. Лек со трговско име Neuromidin од Olainfarm. Анализа на ефикасност.
минСоДо
ЗадБолотнаја А.М., Макарина-Кибак Л.Е., Гребен С.А.
Заболотнаја А.М., Макарина-Кибак Л.Е., Гребен С.А.,
Центар за оториноларингологија, Минск, Белорусија
Нарушувања на експресивен и рецептивен говор: од етиологија до третман
Резиме. Се разгледуваат типовите на алалија, нејзините причини, патогенезата, диференцијалната дијагноза и опциите за третман. Утврдено е дека додавањето на лек со трговско име „Неуромидин“ од компанијата „Олаинфарм“ (меѓународно име - ипидакрин) во комплексот мерки за рехабилитација го забрзува и подобрува психо-говорниот развој кај децата. Анализата на ефективноста беше спроведена врз основа на пополнување на записниците од состаноците на мултидисциплинарниот тим.
Алалија е најтешкото нарушување на говорот и е поделено во две големи групи: моторни и сензорни. Во предучилишна возраст се јавува кај приближно 1% од децата, кај учениците - кај 0,2-0,6%, додека кај момчињата е 2-3 пати почеста отколку кај девојчињата.
Моторната алалија, или експресивното нарушување на говорот според МКБ-10, F.80.1, е неразвиеност изразена со тешкотии во совладувањето на активниот речник и граматичката структура на јазикот со прилично недопрено разбирање на говорот. Се заснова на нарушување или неразвиеност на аналитичко-синтетичката активност, изразена, особено, со замена на суптилните и сложени артикулаторни диференцијации со погруби и поедноставни. Моторната алалија се развива кога се нарушени функциите на кортикалниот крај на говорниот моторен анализатор (центарот на Брока) и неговите патишта. Сензорна алалија или рецептивно нарушување на говорот според ICD-10, F.80.2 – неразвиеност на впечатлив говор, кога постои јаз помеѓу значењето и звучната обвивка на зборовите; разбирањето на детето за говорот на другите е нарушено, и покрај добриот слух и недопрените способности да развие активен говор. Причината за сензорна алалија е оштетување на кортикалниот крај на аудитивно-говорниот анализатор (центарот на Вернике) и неговите патишта.
Етиологија.Непосредните причини за алалија може да бидат:
– пренатални опасности (влијаат во периодот на интраутериниот развој): токсикоза, вирусни, ендокрини и други болести на мајката за време на бременоста, повреди, имунолошка некомпатибилност на крвта на мајката и фетусот итн.;
– натални опасности (оштетување при породување): заплеткување на папочната врвца, трауматска повреда на мозокот, брзо породување итн.;
– постнатални опасности (изложеност на разни штетни фактори по раѓањето): менингитис, енцефалитис, повреди на главата, тумори итн.;
– перинатална патологија (комбинација на изложеност на штетни фактори на фетусот во пренаталниот период, за време на породувањето и во првите денови по раѓањето).
Патогенеза.Со алалија, мозочните клетки се недоволно развиени. Тие го запираат нивниот развој во фазата на невробласт. Оваа неразвиеност на мозокот може да биде вродена или стекната рано во периодот пред говорот (во првите три години од животот на детето, кога клетките на церебралниот кортекс интензивно се формираат и кога искуството на детето со говорот е сè уште многу мало) . Понатамошно развивањемозочните системи најважни за говорната функција се јавуваат на патолошка основа.
Неразвиеноста на мозокот или неговото рано оштетување доведува до намалување на ексцитабилноста на нервните клетки и до промени во подвижноста на основните нервни процеси, што повлекува намалување на перформансите на клетките во церебралниот кортекс. Трагите од неразвиеноста на мозокот остануваат многу години или цел живот.
Диференцијална дијагноза.За да се постави дијагноза, неопходно е да се спроведе диференцијална дијагноза на алалија со други патологии, како и различни видови на алалија меѓу себе. Диференцијалната дијагноза на двата типа алалија е претставена во табелите 1-7.
Табела 1. Диференцијална дијагноза на моторна и сензорна алалија
| Критериум за споредба | Мслатка алалија | Сензорна алалија |
| Перцепција на говорот | Перцепцијата на говорот е недопрена на перцептивно ниво | Грубо прекршено |
| Разбирање на говорот | Разбирањето на говорот е соодветно на возраста, можеби без да се потпира на визуелната перцепција на артикулацијата | Разбирањето на говорот е нарушено, може малку да се подобри со визуелната перцепција на артикулацијата на говорникот |
| Аудитивно внимание | Безбедно | Повредено |
| Ехолалија | Отсутен | Присутни |
| Повторување на она што сте го слушнале | Тешко е да повторите збор или фраза | Повторете без да го разберете значењето на изговорениот збор |
| Комуникација | Постои желба за јазична комуникација (невербална и вербална) | Неподготвеност (и неспособност) за комуникација |
| Мимикогестикулативен говор | Активна употреба на гестови, експресивни изрази на лицето | Недостаток на гестови и пријателски или неекспресивни изрази на лицето |
| Достапност на компензаторни средства | Мелодиката, ономатопејата и „звучните гестови“ делуваат како компензаторни средства. | Недостаток на компензаторни средства |
| Динамика на подобрување на говорот | Динамиката е забележана во совладувањето на говорот при неговото спонтано и насочено формирање | Исклучително ниско темпо со насочено формирање на говор |
Табела 2. Диференцијална дијагноза на моторна алалија и оштетување на слухот
| Критериум за споредба | Моторна алалија | Сензорна алалија |
| Слух | Функцијата на слухот е недопрена | Функцијата на слухот е нарушена |
| Спонтано стекнување на говор | Извесна можност за спонтано стекнување говор (иако ограничен и генерално неисправен) | Говорот не се развива надвор од специјалната обука |
| Експресивен говор | Присуство на поединечни зборови корени, псевдозборови, ономатопеи | Недостаток на експресивен говор |
| Прозодиски компоненти на говорот | Прозодија (говорна мелодија, ритам, паузи, стрес) недопрена | Прозодијата е нарушена |
| Мимичко-гестикуларен говор | Пропратени со зборови, звучни комплекси, невербални вокализации | Активно се користи мимичко-гестикуларен говор, но не е вербално придружен |
Табела 3. Диференцијална дијагноза на моторна алалија и доцнење на говорот
| Критериум за споредба | Мслатка алалија | ЗадгдРика развој на говорот |
| Стапка на усвојување говор | Доцнењето на стапката на нормално стекнување говор е комбинирано со патолошки манифестации - повреди на структурните и функционалните аспекти на говорот | Доцнење во стапката на развој на говорот, неговата спазматична природа |
| Спонтано усвојување јазик | Детето не може самостојно да ги совлада лексико-граматичките генерализации | Можност детето самостојно да стекне некои норми на својот мајчин јазик |
| Импресивен говор | Тешкотии во разбирањето на граматичките промени во зборовите, мешање на квазихомоними (зборови со сличен звук) | Добро го разбира говорниот говор, нема забуна во разбирањето на значењата на слични звучни зборови |
| Експресивен говор | – програмата за искажување е нарушена; – постојани груби прекршувања на структурата на зборовите, фразите (телеграфски стил); – аграматизам; – со акумулација на вокабулар, аграматизмот се засилува | – Постои програма за говорно изговарање; – нема груби прекршувања на структурата на зборот и фразите, аграматизам |
| Карактеристики на динамиката во поправната работа | – Не може да се надмине дефектот без корективни мерки; – можни се резидуални ефекти на училишна возраст | – способни самостојно да ги совладаат говорните генерализации; – говорната инсуфициенција се надминува спонтано; – корекцијата е насочена кон звучната страна на говорот; – говорната инсуфициенција се надминува со училиште |
| Анатомски и физиолошки карактеристики | Нарушувањата на ЦНС се од постојан органски карактер | Дали се реверзибилни невродинамични по природа или не се забележани |
| Карактеристики на ментална активност | Понекогаш треба да го надминат вербалниот негативизам | Се формира мотивација за активност, нема вербален негативизам |
Табела 4. Диференцијална дијагноза на моторна алалија и анартрија (дизартрија)
Мслатка алалијаАnАРТРИЈас (дизартрија)
| Критериум за споредба | Мслатка алалија | АnАРТРИЈас (дизартрија) |
| Говорни моторни вештини | Моторното ниво на производство на говор е целосно или релативно зачувано и потенцијално овозможува артикулаторно дејство | Нарушувањата во артикулаторната компонента на говорот ја сочинуваат суштината на оваа патологија. |
| Систематска природа на повредата | Целиот јазичен систем е нарушен (изговор, вокабулар, граматика) | Еден од потсистемите е нарушен - фонетски |
| Звучни нарушувања scat- носат: 1. Механизам 2. Полиморф нест | 1. Нарушувања на изговорот звуците се последица на нарушување на фонемското производство комерцијални операции – селекција и комерцијални бинирање на фонеми. 2. Засегнати се многу звуци прекршувања (изобличувања, замена ние, пропусти, повторувања, повторно реставрации), имаат симултани но и правилниот изговор. 3. Преовладуваат разни видови нарушување на изговорот на звукот (употреба индикации, замени, пропусти). 4. Доминираат мали замени број на звуци. 5. Може да биде и двете правилно и искривено производство носење звук. 6. Замена на артикулаторни комплекси и артикулациони едноставни звуци. 7. Изговор на звук во композиција слогови се релативно недопрени, во состав на зборот - повреден | 1. Нарушувања на изговорот предизвикани првенствено од нарушувања фонетски (моторни) вештини операции. 2. Само единечни звуци имаат во исто време е точно изговорот. 3. Со избришана дизартрија, имаат ист тип на нарушувања (или искривувања или пропусти, или замена). 4. Доминираат изобличувањата на болката голем број на звуци. 5. За сите искривени звуци се карактеризира со постојано изобличување ција. 6. Замените се претежно уметност- звуци на тикулаторни комплекси. 7. Нарушен е изговорот на звуците и во зборови и во слогови |
Табела 5. Диференцијална дијагноза на моторна алалија и детска моторна афазија
| Критериум за споредба | Мслатка алалија | Моторна афазија во детството |
| Анамнеза | Дејството на патолошките фактори се забележува во пренаталниот и раниот постнатален период (до 3 години). | Изложеноста на патолошки фактори се јавува по 3-годишна возраст |
| Механизам на прекршување | Неразвиеност на говорот како систем | Селективност при оштетување на кој било од говорните потсистеми (лексички, граматички, фонемски) |
| Потребата од корективни мерки | Неопходна е насочена корекција на говорот | Можно е спонтано обновување на говорот |
| Нарушувања на централниот нервен систем | Симптомите на оштетување на мозокот не се изразени | Симптоми на локално оштетување на мозокот |
Табела 6. Диференцијална дијагноза на моторна алалија и говорни нарушувања предизвикани одИnТelleбуквална инсуфициенција
| Критериум за споредба | Мслатка алалија | Интелектуална попреченост |
| Суштината на повредата | Форма на патологија на говорната активност, резултат на неуспехот да се асимилираат структурните и функционалните обрасци на јазикот во онтогенезата додека се зачувуваат нејазичните ментални процеси | Нарушувањата во развојот на говорот се резултат на патологија на когнитивната активност |
| Пред-говорен развој | Соодветна возраст | Доцнење во тајмингот на потпевнување и џагор |
| Динамика на развојот на говорот | Тие не го стекнуваат говорот спонтано, нема скокови во стапката на развој на говорот | – На возраст од 6–7 години, врз основа на имитација, тие совладуваат едноставен граматички стереотип; – како што стереотипот се совладува, говорното темпо се забрзува |
| Импресивен говор, воспоставување причинско-последични односи | Разбирањето на адресираниот говор е релативно недопрено, ги разбира сложените синтаксички конструкции, прави обид да ги изрази причинско-последичните односи во говорот користејќи лингвистички средства што му се достапни (интонација, псевдозборови, ономатопеја, „звучни гестови“, кинетички говор) | Изразувајте ги само најосновните причинско-последични врски; разбирањето на говорот е тешко |
| Формални јазични говорни нарушувања (граматичка структура на говорот) | Аграматизам (на ниво на синтакса на поврзан текст и поединечни искази, на морфолошки план), тешкотии во пронаоѓање зборови, избор на морфеми и утврдување редослед на зборовите. | Говорот е логички лош или нелогичен - може да биде точен во формални лингвистички (граматички) термини |
| Залиха на знаења и идеи | Тешко е да се актуелизира во говорот | Ограничени |
Табела 7. Диференцијална дијагноза на моторна алалија и аутизам (Канер синдром)
| Критериум за споредба | Мслатка алалија | Аутизам |
| А-приоритет | Патологија на говорот | Посебна ментална аномалија, формирањето на емоционален контакт со надворешниот свет е нарушено |
| Ран развој на говорот | Говорот не се развива целосно | Раниот развој на говорот е норма; темпото може да ги надмине врсниците. Кога ќе се изгуби говорот, тој зборува со себе и во сон |
| Реакција на упатен говор | Зачувана постојана реакција на говорот на другите | Не реагира на адресираниот говор, но процесот на разбирање на говорот не е нарушен |
| Психопатолошки симптоми | Никој | Забележани се психопатолошки симптоми, фобии и непредвидливи реакции |
| Карактеристики на менталниот развој | Може да има ментална ретардација, развојен недостаток | Може да се забележи ментална ретардација и нерамномерно нарушување на менталните процеси |
| Експресивен говор | Тие активно ги користат зачетоците на говорот (вербални и невербални), состојбата на говорот не зависи од околината | Истовремена употреба на џагор и сложено организирани искази кои се точни во јазичната структура, не користете зборови ДА и јас, упорен аграматизам во непозната средина. |
| Мимичко-гестикуларен говор | Активно се користи во комуникацијата | Не користи гестови и изрази на лицето (распаѓање) |
| Ехолалија | Не е обележано | Има непосредна и одложена ехолалија |
| Прозодија | Не е скршен | Необични прекршувања на прозодичната страна на говорот - забавување на темпото, скандиран и римиран изговор, висок тон на гласот |
| Комуникација | Желба за контакти (освен случаи на вербален негативизам) | Одбивање да комуницираат |
| Емоционално-волна сфера | Адекватност на емоции | Несоодветни емоционални реакции |
| Моторни вештини | Релативно безбедно (исклучоци) | Стереотипност во движењата и постапките, особеност на одењето, одење по скали, тешкотии во просторна ориентација, тресење на телото, самостимулација |
Третман.Од одлучувачко значење во лекувањето и образованието на децата со алалија е пластичноста на детскиот мозок - способноста на здравите мозочни клетки да ги заменат оние кои, поради една или друга причина, не се вклучени, за да стигнат до работа. Нервните клетки на церебралниот кортекс, кои се одговорни за повисоки ментални функции, немаат вродена специјализација. Постои само вродена подготвеност на нервните клетки за секаков вид активност. Но, доколку е потребно, можете да ги принудите „здравите“ структури наменети за една работа да прават нешто друго. Ова е можно под услов да се зачуваат нервните патишта што ги поврзуваат одделните делови на мозокот. Во периодот на развојот на говорот, нивната состојба е поважна од состојбата на самите говорни зони. Пластичноста на мозокот на детето фундаментално го разликува од возрасен, чии непроменети области тешко се вклучуваат во компензаторниот процес. Токму пластичноста на нервните ткива во детството ни овозможува да им помогнеме на децата со алалија. Дури и во најтешките случаи на алалија, ситуацијата не е безнадежна ако лекувањето се започне навреме. Важно е да се започне со повеќекратен комплексен третман што е можно порано. Баналното знаење за нормалниот развој на говорот (навремено појавување на потпевнување, џагор, зборови, фрази) треба да го олесни раното упатување на дете со различен говорен развој од нормата на специјалисти: невролог, психијатар, логопед.
Третманот на алалија е секогаш сеопфатен, спроведен од група специјалисти, вклучувајќи логопед, лекови, масажа, физиотерапија, психолошка и психотерапевтска корекција. Третманот со лекови треба да биде интензивен и да изнесува 3-4 курсеви годишно. Лекарите одамна знаат за ефикасноста на ноотропните лекови во третманот на оваа патологија, но, за жал, не сите се информирани за терапевтскиот ефект на Неуромидин (ипидакрин). Како антихолинестеразен лек, ипидакринот се синтетизираше многу одамна, но се користеше главно за синдромот на мускулна хипотензија. Последователно, беше забележано и докажано дека лековите во оваа група, вклучително и Неуромидин, ги подобруваат когнитивните функции, вклучително и говорот.
Горенаведениот лек има два механизми на дејство: од една страна, ја инхибира холинестеразата, од друга, ја блокира пропустливоста на калиум на мембраната. Комбинацијата на два ефекти води до подобрување на невромускулниот пренос. Како резултат на тоа, се обновува спроведувањето на возбудата во периферниот нервен систем, се стимулира централниот нервен систем, се подобрува говорот, меморијата и способноста за учење. Треба да се истакне и нагласи уште едно интересно и важно својство на Неуромидин - неговото благо седативно дејство. Ова е важно поради фактот што во половина од случаите нарушувањето на експресивен и рецептивен говор е придружено со синдром на хиперактивност. Така, назначувањето на Неуромидин помага да се избегне прекумерно возбудување на детето. Во Републичкиот научен и практичен центар за оториноларингологија, Неуромидин се користи во лекувањето на пациенти со алалија од 2008 година. За компаративна анализа земавме пациенти со алалија третирани во 2007 и 2011 година. Користејќи метод на земање примероци по случаен избор, беа анализирани 60 приказни со горенаведената дијагноза за секоја година, соодветно. Курсот за рехабилитација траеше 25 дена и вклучуваше препишување на лекови кои ги подобруваат метаболичките процеси во нервниот систем (Актовегин, Пантогам, Енцефабол итн.), часови за говорна терапија, масажа, физиотерапевтски третман, ДЕНС терапија, психотерапија, музикотерапија.
На сите пациенти третирани во 2011 година, чиј невролошки статус беше хипотонија на мускулите, вклучително и артикулаторните (индиректен знак е хиперсаливација), а исто така немаше конвулзивна подготвеност на мозокот на ЕЕГ, им беше препишан таблетниот лек „Неуромидин“ во доза од 1–1,5 mg/kg на ден во 2 дози (наутро и навечер).
За да ја процениме ефективноста на третманот, ги користевме записниците од состаноците на мултидисциплинарниот тим развиен од Министерството за здравство на Република Белорусија („Систем за обезбедување специјализирана грижа за деца со ментални и нарушувања во однесувањето од страна на мултидисциплинарен тим специјалисти“, упатство за употреба од 26 јули 2008 година. бр. 053-06 06), кој обезбеди квалитативна проценка на груби и фина моторика, астенични симптоми, емоционални нарушувања, моносимптоматски неврози, когнитивни процеси (меморија, внимание, размислување, говор), ментални перформанси, однесување и ниво на интелектуална развој.
Состаноци на мултидисциплинарен тим се одржаа три пати: на почетокот, средината и крајот на третманот. Тимот вклучуваше психијатар, оториноларинголог, логопед, психолог и психотерапевт.
За време на лекувањето на пациентите (2011), до крајот на терапијата со употреба на Неуромидин, забележано е подобрување на бруто и фината моторика кај 87% од пациентите, когнитивните процеси, вклучително и говорот - кај 92%, менталните перформанси - кај 95%. емоционална регулација - кај 76%, намалување на нарушувања во однесувањето - кај 70% од пациентите. Овој лек добро се поднесува и не се забележани несакани ефекти од препишаната терапија. Компаративната анализа на третманот на алалија во 2007 година (без вклучување на Неуромидин) ја покажа дистрибуцијата на бројките како што следува: подобрување на бруто и фината моторика - кај 62% од пациентите, когнитивни процеси, вклучително и говор - кај 71%, ментална перформанси - кај 75%, емоционална регулација - кај 64%, намалување на нарушувања во однесувањето - кај 65% од пациентите (види слика). Поголемата ефикасност на третманот на децата со алалија кога е вклучена во режимот Неуромидин е поврзана со неговиот механизам на дејство - подобрување на спроводливоста на импулсите во нервниот систем преку зголемување на активноста на невротрансмитерот ацетилхолин, кој, од една страна, директно го стимулира говорот, учење, меморија, внимание, моторна активност на артикулаторните мускули, од друга страна, има благо седативно дејство, што, пак, ја зголемува упорноста и перформансите на младите пациенти, неопходни за нивните студии кај логопед (индиректен ефект) .
Заклучоци:
1. Неуромидин е лек на избор и може да се користи во сложениот третман на деца со алалија.
2. Земањето Неуромидин треба да биде долгорочно и да трае најмалку 4 недели.
3. Препишувањето на лекот е особено важно во присуство на мускулна хипотонија и недостаток на епиактивност (може да има истовремен синдром на хиперактивност).
4. Употребата на Неуромидин е придружена со добра подносливост, несаканите ефекти сене е започната терапија.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бекер К.-П., Совак М.. Логопедија / Превод. со него. – М., 1981. – стр. 100–111.
2. Горјунова Т.П.Од искуството на логопедската работа за надминување на нарушувањата на импресивната страна на говорот // Нарушувања на говорот кај деца од предучилишна возраст / Комп. Р.А. Белова-Давид, Б.М. Гриншпун. - М., 1969 година. – стр. 72–76.
3. Григориева Н.К., Обедков В.Г.Нарушувања на говорот во детството и адолесценцијата Минск, 2005 година. – 28 с.
4. Григориева Н.К., Алико Т.Н., Третјак И.Г., Сакович С.Л.// Мед. Вести. – 2010. – бр. 2. – стр. 41–42.
5. Заицев О.С.Фармаколошка корекција на когнитивно оштетување по тешка трауматска повреда на мозокот // Прок. извештај меѓун. научно-практични конф. „Модерен поглед на проблемите со когнитивното оштетување во психоневролошката пракса“. – Минск, 2010. – стр. 8–10.
6. Захаров В.В., Головкова М.С.. // Лекови на Украина. – 2009. – бр.2 (128). – стр. 97–101.
7. Козелкин А.А., Козелкина С.А.// Запорожје мед. списание – 2006. – бр.1 (34). – стр. 28–32.
8. Козелкин А.А., Козелкина С.А., Сикорскаја М.В. // Украина. Вестн. психоневрологија. – 2004. – бр.2 (39). – стр. 12–14.
9. Шалкевич Л.В., Јаковлев А.Н.// Мед. Вести. – 2007. – бр. 14. – стр. 72–75.
МддиtsвоСонекои вести. – 2013. – бр.1. – стр.44-49.
Децата со растројство на изразен јазик како Џеки не се ментално ретардирани, ниту имаат едно од вообичаените развојни нарушувања кои влијаат на говорот и јазикот (види поглавја 9 и 10). Една од дефинирачките карактеристики на експресивните јазични нарушувања е всушност неусогласеноста помеѓу она што децата го разбираат (рецептивен јазик) и она што можат да го кажат (експресивен јазик). На пример, кога родителите на Џеки ја замолија да се качи на катот, да и ги најде чорапите и да ги облече, таа можеше да го стори тоа. Кога нејзината мајка ја замолила да ги опише своите постапки, девојчето едноставно одговорило: „Најдов чорапи“. Табелата 11.1 ги содржи главните дијагностички критериуми DSM-IV-TR за нарушување на изразот на јазикот.
Јазичните способности на децата со експресивни јазични нарушувања значително варираат во зависност од тежината на нарушувањето и возраста на детето. Најчесто овие деца почнуваат да зборуваат доста доцна и полека напредуваат во развојот на јазикот. Нивниот вокабулар често е ограничен, а нивниот говор се состои од кратки реченици со едноставна граматичка структура. За да се квалификувате за дијагноза, проблемите мора да бидат толку сериозни што да го попречат напредокот на детето во предучилишна, училишна и дневни интеракции.
Два тесно поврзани типа на комуникациски нарушувања бараат појаснување. Мешано рецептивно-експресивно јазично нарушување
може да се појави кога проблемите во комуникацијата се зголемуваат поради тешкотии во разбирањето на одредени аспекти на говорот. Иако децата со ова нарушување имаат нормален слух, тие не можат да го разберат значењето на одредени звуци, зборови и реченици. Во тешки случаи, способноста на детето да ги разбере основните зборови или едноставни реченици може да биде нарушена, а тој или таа може да има проблеми со изговарање звуци и букви и со запомнување и производство на звуци во правилната низа (APA, 2000). Природно, овие проблеми предизвикуваат детето да изгледа невнимателно или неконтролирано, а нарушувањето може да биде погрешно дијагностицирано.
Замислете како би се чувствувале доколку дојдете во Грција да посетите водителка што зборува англиски и нејзиниот сопруг Грк. Во отсуство на водителка, обидот да започнете пријателски разговор со сопственикот може да биде неуспешен, згора на тоа, може да ве вознемири. Дури и ако и двајцата разбирате неколку зборови на другиот, најверојатно нема да имате вистински разговор. Ако некогаш сте доживеале ваква комуникациска бариера, веројатно можете да цените многу од фрустрацијата и непријатноста што произлегуваат од нарушувањето на изразот на јазикот.
Кога проблемот со развојот на јазикот е проблем на артикулација или производство на звук наместо препознавање на зборови, може да се постави дијагноза на фонолошко нарушување. Децата со ова нарушување имаат потешкотии да ја контролираат брзината на говорот или да препознаат кога се зад своите врсници во учењето на артикулација на одредени звуци. Вообичаено, звуците кои тешко се артикулираат се оние кои се стекнуваат подоцна во процесот на интелектуалниот развој, како што се l, r, s, z, ch и shch (APA, 2000). Во зависност од тежината на нарушувањето, говорот на овие деца може да изгледа необичен, понекогаш дури и неразбирлив. На пример, шестгодишниот Џејмс сè уште вели „ву-ка“ наместо „рака“ и „ју-ба“ наместо „риба“. Се разбира, децата од предучилишна возраст често погрешно ги изговараат зборовите или ги збунуваат звуците што ги слушаат, што е нормален дел од процесот на учење јазик. Но, кога истите овие проблеми го надминуваат прагот на нормален развој или се мешаат во образовната и социјалната активност, тие заслужуваат посебно внимание.
Преваленца и тек
Типично, проблемите во изразувањето и артикулацијата на говорот се откриваат во периодот кога децата учат нови звуци или почнуваат да ги изразуваат своите мисли. Тежината на болеста може да варира многу.
На пример, благите форми на фонолошко нарушување се релативно чести во раното детство, што влијае на околу 10% од децата на предучилишна возраст. Многу од нив се опоравуваат од овој тип на проблеми, а на возраст од шест или седум години, само 2-3% од децата имаат проблеми кои го исполнуваат критериумот за фонолошко нарушување. Слично на тоа, експресивното јазично нарушување (кои влијае на 2-3%) и мешаното експресивно-рецептивно растројство (влијае на <3%) се релативно чести кај децата на возраст од основно училиште (АПА, 2000). За среќа, до средината на доцната адолесценција, повеќето деца со нарушување на развојот на јазикот стекнуваат нормален говор (APA 2000). Околу половина се целосно ослободени од своите проблеми, додека другата половина покажува значително подобрување, но сепак може да има одреден степен на оштетување во доцната адолесценција. За разлика од вродениот тип на нарушување, текот и прогнозата на болеста кај децата со стекнат тип на комуникациско нарушување (кои се јавуваат како резултат на повреда на мозокот или парализа) во голема мера зависи од сериозноста на штетата, од кој дел од мозокот е оштетен, и на возраста на детето во моментот на повреда и на степенот на развој на говорот во овој момент (APA, 2000).
Иако самите јазични проблеми обично исчезнуваат или се подобруваат со текот на времето, децата со комуникациски нарушувања често покажуваат значајни модели на негативно однесување почнувајќи од раното детство (Beitchman & Young, 1997; Toppelberg & Shapiro, 2000). Нарушувањата во однесувањето како хиперкинетичко растројство и нарушување на дефицитот на внимание може да ги влошат постоечките проблеми во комуникацијата во начинот на кој децата комуницираат со врсниците или се справуваат со академските задачи. Како што наставниците сè повеќе ја препознаваат важноста на децата со посебни потреби да им се дадат можности за интеракција со деца кои вообичаено се развиваат, училишните системи почнаа да ги сместуваат децата со различни проблеми во редовни, а не во одделни училници. Поставувањето на децата со доцнење во развојот со нивните нормални врсници се заснова на премисата дека децата со посебни потреби ќе имаат корист од изложеноста на типични врсници во развој и ќе бидат поштедени од ефектите од етикетирањето и институционализацијата. Како што е прикажано во Рамката 11.2, ефектот на интеракцијата со врсниците во општествениот домен нè потсетува на придобивките од факторите на околината кои влијаат на развојниот тек на децата со посебни потреби.
Благите комуникациски нарушувања се почести кај момчињата (8%) отколку кај девојчињата (6%) (Томлин, Форест, Пу и Ким, 1997). Меѓутоа, бидејќи момчињата имаат повеќе проблеми во однесувањето покрај јазичните потешкотии, тие се позабележителни; Тие се со поголема веројатност од девојчињата да бидат дијагностицирани со комуникациски нарушувања и нарушувања на училишните вештини (F. B. Wood & Felton, 1994).
Табела 11.1 Главни дијагностички критериуми за нарушување на изразот на јазикот според DSM-IV-TR
A. Податоците од стандардизирани, индивидуално измерени параметри на јазичниот развој се значително пониски од стандардизираните показатели за нивото на развој на невербалната интелигенција и развојот на рецептивниот јазик.
Б. Тешкотиите со изразен јазик го попречуваат учењето, комуникацијата и професионалните активности.
Рамка 11.2 Што се претпочита: посебна средина PLAN или да се биде со нормални деца?
Наставниците и истражувачите се заинтересираа за потенцијалот на децата со нарушување на изразот на јазикот и слични комуникациски нарушувања, кои често се откриваат во играта со врсниците. Дали децата со комуникациски нарушувања се очекува да постигнат значителни развојни придобивки кога се во близина на слични деца или имаат поголема корист од тоа што се во вообичаено развојни врсници? Истражувачите го поставија ова прашање со набљудување на интеракциите помеѓу врсниците од овие две групи (Гуралник, Конор, Хамонд, Гутман и Киниш, 1996).
Истражувачите откриле многу сличности меѓу членовите на овие две групи, имено: способност за долго интеракција во текот на играта, успешна комуникација меѓу себе, разрешување на конфликти и реакција на различни социјални проблеми. Се појавија и значителни разлики. И покрај нивната околина, децата со комуникациски нарушувања кои се вклучија во кратки, активни разговори покажаа ниски нивоа на позитивно однесување и ретко одговараа точно на прашања кога беа поставени.
Како што се очекуваше, обично децата во развој, без оглед на околината, беа подобри од децата со комуникациски нарушувања во вклучувањето на своите врсници во игри. Во исто време, децата со попреченост беа релативно подобро способни да комуницираат со нормално развиена група врсници отколку со нивните „колеги“ во несреќа. Овој наод ја потврдува потребата од заедничко образование и воспитување на деца со проблеми и нормално развиени врсници се додека овие проблеми се релевантни.
Генетика
Процесите за производство на говор се чини дека се во голема мера генетски определени (S. L. Miller & Tallal, 1995). Приближно три од четири деца со специфични јазични нарушувања имале семејна историја на потешкотии во учењето (Шпиц, Талал, Лен и Бенасич, 1997; Талал, Рос и Кертис, 1989а). Оваа идеја е потврдена со истражување на други научници (Bishop et al., 1999).
Покрај тоа, научниците имаат тенденција да ја гледаат причината за нарушувањата во прашање во специјалното оштетување на мозокот што доведува до нарушувања на комуникацијата и може да се наследи. Компаративната анализа на здравствениот статус на семејствата на болните деца покажа дека дисфункција на темпоралниот лобус на мозокот е почеста кај децата чии семејства имале историја на потешкотии во учењето поради јазични нарушувања (Keen & Lovegrove, 2000; Merzenich et al. , 1996).
Мозок. Говорните процеси се случуваат главно во левиот темпорален лобус (сл. 11.1). Континуираните повратни информации од нервниот центар помагаат да се подобри развојот на перцепцијата и изразувањето на говорот. Колку подобро децата го разбираат говорот, толку појасно ќе ги изразат своите мисли. Од друга страна, нивното изговарање звуци, пак, им помага подоцна да ги изразат своите мисли со зборови. Недостатокот на разбирање и недостатокот на повратни информации го намалуваат производството на зборови и го попречуваат развојот на артикулаторните вештини (Spreen, Risser, & Edgell, 1995).
Анатомските студии, заедно со студиите за перцептивните способности на нервниот систем, покажуваат дека фонолошките нарушувања се поврзани со проблеми во функцијата на мозокот во задната лева хемисфера (Лион, 1996б). Студиите за протокот на крв во мозокот покажаа дека слабиот изговор е резултат на недоволна активност на левиот темпорален лобус (F. B. Wood, Felton, Flowers, & Naylor, 1999). Така, фонолошките нарушувања може да бидат предизвикани од невролошки дефицити или абнормалности во задната лева хемисфера кои ја контролираат способноста за обработка на фонемите (S. Shaywitz & Shayitz).
Заразни болести на средното уво. Друга биолошка причина за ослабен говор може да биде повторен отитис медиа или воспаление на средното уво во првата година од животот, бидејќи губењето на слухот е последица на чести или продолжени напади на инфекција. Акутното воспаление на средното уво може да предизвика рани говорни проблеми кои се решаваат релативно брзо. Ако текот на болеста е различен, причините може да бидат поневролошки по природа и болеста може да трае многу подолго (Lonigan & Fischel, 1992). Децата со хроничен отитис медиа доживуваат одредени тешкотии во комуникацијата со врсниците кога се обидуваат да зборуваат како нив (Шриберг, Фриел-Пати, Флипсен и Браун, 2000).
Иако преовладува неврофизиолошкиот поглед на причините за говорните нарушувања, кој сугерира дека нарушувањата на говорот се предизвикани од нарушувања во функцијата на мозокот, сè уште не е јасно како настануваат таквите аномалии. Најверојатната претпоставка е дека јазичните нарушувања се резултат на интеракција на генетски влијанија, одложено или патолошко созревање на мозокот и можеби минимална мозочна дисфункција што не е клинички откриена (S. Shaywitz & Shaywitz, 1999)
За среќа на левораките, „ненормалната употреба на рацете“ и „разликата“ во мозокот не се поврзани со нарушување на говорот или попреченост во учењето, и покрај бројните обиди да се најде таква врска.
Домашна средина. Колку домашната средина на детето придонесува за нарушувања на говорот? Можеби некои родители не можат да го стимулираат развојот на говорот на нивните деца? Бидејќи улогата на родителите во развојот на децата е исклучително важна, психолозите внимателно ги проучуваат овие контроверзни прашања.
Кога првпат дојдовме дома кај Џеки, забележавме дека нејзиниот очув, многу мирна личност, често комуницира со неа преку гестови, изрази на лицето или кратки фрази. Нејзината мајка користела попримитивен вокабулар кога разговарала со својата ќерка отколку кога комуницирала со нејзината шестгодишна сестра Џеки. Овие набљудувања се слични на оние на Вајтхерст и колегите (1988), кои спроведоа компаративна студија за вербалната комуникација во семејства со и без деца со јазични нарушувања. Научниците открија дека родителите го менуваат начинот на кој зборуваат со своите деца во зависност од нивните способности. Ако детето зборува со едноставни реченици составени од два или три збора, тогаш родителите се обидуваат да зборуваат на ист начин. Потенцираме дека, освен во случаите кога детето е целосно напуштено или се третира лошо, малку е веројатно дека говорните нарушувања се виновни на родителите. Родителската стимулација на говорот и јазикот може да влијае на брзината и опсегот на развојот на јазикот, но не и на специфичната штета карактеристична за нарушувањето (Ta11 et al., 1996).
За среќа, нарушувањата на говорот и придружните тешкотии во комуникацијата обично се решаваат спонтано до шестата година и не бараат интервенција. Сепак, дури и во овој случај, родителите треба да ја разберат причината за доцнењето на говорот на детето и да се уверат дека прават се што е можно за да го стимулираат развојот на јазикот. На пример, специјалните образовни предучилишни установи забележале охрабрувачки резултати користејќи комбинација на компјутери и асистенти на наставници за да ги подучуваат малите деца, техника која промовира стекнување нови јазични вештини (Hitchcock & Noonan, 2000).
Домашните вежби кои децата ги правеле со своите родители исто така се покажале како многу корисни во сложениот процес на учење јазични вештини (Вајтхерст, Фишел, Арнолд и Лониган). На пример, за Џеки развивме техника што нејзините родители и наставници можеа да ја користат врз основа на нејзините способности. Џеки сакаше да црта и да зборува за нејзините цртежи, па зошто да не го искористи интересот за цртање за да развие говор? Кога ме виде во училницата, девојчето истрча кон мене викајќи: „Нацртав мама, тато, мачка и езеро“. Решивме дека нејзиното однесување може да се регулира со тоа што ќе се обиде да не ги забележи тешкотиите или ќе го оттргне вниманието од нив, често правејќи кратки паузи. Џеки поминувала многу време на компјутер, а наскоро можела да разликува букви и кратки зборови, како и да поместува облици на екранот. Нејзиниот говор постојано се подобруваше, а на петгодишна возраст можеше да ги изговара сите букви од азбуката и беше желна да оди во градинка.
Специфично развојно нарушување во кое способноста на детето да користи експресивен говорен јазик е значително под нивото соодветно за неговата ментална возраст, иако разбирањето на говорот е во нормални граници. Може да има или не може да има нарушувања на артикулацијата.
Дијагностички инструкции:
Иако има значителни меѓуиндивидуални варијации во нормалниот јазичен развој, отсуството на единечни зборови или јазични единици поврзани со зборови за 2 години, или едноставни изрази или фрази со два збора за 3 години, треба да се сметаат за значителни знаци на доцнење. Доцните оштетувања вклучуваат: ограничен развој на вокабуларот; прекумерна употреба на мал сет на заеднички зборови; потешкотии во изборот на соодветни зборови и зборови за замена; скратен изговор; незрела структура на реченицата; синтаксички грешки, особено пропусти на завршетоци или префикси на зборови; неправилна употреба или отсуство на граматички карактеристики како што се предлози, заменки и конјугации или флексии на глаголи и именки. Може да има претерано генерализирана употреба на правила, како и недостаток на флуентност во речениците и тешкотии во воспоставувањето на низа при прераскажување на минати настани.
Често, недостатокот на говорен јазик е придружен со доцнење или нарушување на вербалниот и аудио изговорот.
Дијагнозата треба да се постави само кога сериозноста на доцнењето во развојот на експресивниот јазик го надминува нормалниот опсег за менталната возраст на детето; Рецептивните јазични вештини се во нормални граници за менталната возраст на детето (иако тие често може да бидат малку под просекот). Употребата на невербални знаци (како што се насмевки и гестови) и „внатрешниот“ говор што се рефлектира во имагинацијата или играњето улоги е релативно недопрена; способноста да се комуницира социјално без зборови е релативно недопрена. Детето ќе се труди да комуницира, и покрај говорното оштетување, и да го компензира недостатокот на говор со гестови, изрази на лицето или неговорни вокализации. Сепак, често се случуваат нарушувања во односите со врсниците, емоционални нарушувања, нарушувања во однесувањето и/или хиперактивност и невнимание. Во мал број случаи, може да има поврзано делумно (често селективно) губење на слухот, но тоа не треба да биде толку сериозно што да доведе до доцнење на говорот. Несоодветниот разговорен ангажман или поопштото лишување од околината може да игра важна или придонесувачка улога во генезата на нарушениот експресивен развој на јазикот. Во овој случај, предизвикувачкиот фактор на животната средина треба да се забележи преку соодветната втора шифра од класата XXI на МКБ-10. Оштетениот говорен јазик станува очигледен уште од детството без некоја долга, посебна фаза на нормална употреба на говорот. Сепак, не е невообичаено користењето на неколку изолирани зборови на почетокот да изгледаат нормално, проследено со регресија на говорот или недостаток на напредок.
Треба да се забележи:
Честопати слични нарушувања на изразниот говор се забележани кај возрасните, тие секогаш се придружени со ментално растројство и се органски предизвикани. Во овој поглед, кај таквите пациенти, поднасловот „Други непсихотични нарушувања поради оштетување на мозокот и дисфункција или соматска болест“ (F06.82x) треба да се користи како прва шифра. Шестиот лик се става во зависност од етиологијата на болеста. Структурата на говорните нарушувања е означена со вториот код R47.0.
Вклучено:
Моторна алалија;
Одложен развој на говорот според типот на општа говорна неразвиеност (GSD) ниво I - III;
Развојна дисфазија од експресивен тип;
Развојна афазија од експресивен тип.
Исклучени:
Развојна дисфазија, рецептивен тип (F80.2);
Развојна афазија, рецептивен тип (F80.2);
Первазивни развојни нарушувања (F84.-);
Општи нарушувања на психолошкиот (ментален) развој (F84.-);
Стекната афазија со епилепсија (синдром Ландау-Клефнер) (F80.3x);
Селективен мутизам (F94.0);
Ментална ретардација (F70 - F79);
Органски предизвикани нарушувања на говорот од изразен тип кај возрасни (F06.82x со втор код R47.0);
Дисфазија и афазија NOS (R47.0).
Тешко јазично оштетување кое не може да се објасни со ментална ретардација, несоодветно учење и не е поврзано со продорно развојно нарушување, оштетување на слухот или невролошко нарушување. Ова е специфично развојно нарушување во кое способноста на детето да користи експресивен говорен јазик е значително под нивото соодветно за неговата ментална возраст. Разбирањето на говорот е во нормални граници.
Преваленца
Инциденцата на нарушувања на изразниот јазик се движи од 3 до 10% кај децата на училишна возраст. Кај момчињата е 2-3 пати почеста отколку кај девојчињата. Почеста кај децата со семејна историја на нарушувања на артикулацијата или други развојни нарушувања.
Што предизвикува нарушување на експресивен јазик:
Причината за нарушување на изразниот јазик е непозната. Како можни причини се предлагаат минимална мозочна дисфункција или одложено формирање на функционални невронски системи. Семејната историја покажува дека ова нарушување е генетски детерминирано. Невропсихолошкиот механизам на нарушувањето може да биде поврзан со кинетичка компонента, со интерес за процесот на предмоторните делови на мозокот или задните фронтални структури; со неформирана номинативна функција на говорот или неформирана просторна претстава на говорот (темпоро-париетални делови и областа на парието-темпоро-окципиталната хијазма) предмет на нормална локализација на говорните центри на левата хемисфера и дисфункција во левата хемисфера.
Симптоми на растројство на изразен јазик:
Тешките форми на нарушување обично се појавуваат пред 3-годишна возраст. Отсуството на индивидуални зборообразувања до 2-годишна возраст и едноставни реченици и фрази до 3-годишна возраст е знак на доцнење. Подоцнежни нарушувања - ограничен развој на вокабулар, употреба на мал сет на шаблонски зборови, тешкотии во изборот на синоними, скратен изговор, незрела структура на реченицата, синтаксички грешки, изоставување на вербални завршетоци, префикси, неправилна употреба на предлози, заменки, сврзници, флексии на глаголи , именки. Недостаток на флуентност во презентацијата, недостаток на доследност во презентацијата и прераскажувањето. Разбирањето на говорот не е тешко. Се карактеризира со адекватна употреба на невербални знаци, гестови и желба за комуникација. Артикулацијата е обично незрела. Може да има компензаторни емоционални реакции во односите со врсниците, нарушувања во однесувањето и невнимание. Нарушувањето на развојната координација и функционалната енуреза често се поврзани нарушувања.
Дијагноза на растројство на изразен јазик:
Индикаторите на експресивен говор се значително пониски од показателите добиени за невербални интелектуални способности (невербален дел од тестот Векслер).
Нарушувањето значително го попречува успехот во училиштето и секојдневниот живот кој бара вербално изразување.
Не е поврзан со продорни развојни нарушувања, оштетување на слухот или невролошко нарушување.
Диференцијална дијагноза
Треба да се спроведе со ментална ретардација, За која се карактеризира со целосно нарушување на интелигенцијата во вербалната и невербалната сфера; Со општи нарушувања во развојот,кои се карактеризираат со недостаток на внатрешен јазик на симболична или имагинарна игра, несоодветна употреба на гестови и неможност да се одржуваат топли општествени односи.
На стекната афазија или дисфазијасе карактеризира со нормален развој на говорот пред повреда или други невролошки нарушувања.
Третман за растројство на изразен јазик:
Се претпочита говорна и семејна терапија. Говорната терапија вклучува совладување на фонеми, вокабулар и конструкција на реченици. Доколку има знаци на секундарни или истовремени нарушувања во однесувањето или емоционалните нарушувања, индицирани се лекови и психотерапија.