Hemostaatilise süsteemi seisund määrab ema ja loote raseduse kulgemise ja tulemuse. Viimastel aastatel on ilmunud märkimisväärne hulk publikatsioone, mis näitavad trombofiilsete tüsistuste suurt rolli korduva raseduse katkemise, emakasisese loote surma, platsenta irdumise, eklampsia tekke ja emakasisese kasvupeetuse korral.
Hemostaasi peamised mehhanismid
Hemostaasi süsteem ehk vere agregatsiooniseisundi reguleerimise süsteem (PACK) on bioloogiline süsteem, mis reguleerib vere agregatsiooniseisundit ja säilitab organismile vajaliku hemostaatilise potentsiaali. PACK süsteem on mosaiik, st. hemostaatiline potentsiaal vereringe erinevates piirkondades ei ole sama. See seisund on funktsionaalse süsteemi jaoks normaalne. Vere agregatsiooni seisundi reguleerimise süsteem sisaldab:
- süsteemi keskorganid - luuüdi, maks, põrn;
- perifeersed moodustised - nuumrakud, endomeetrium ja muud vaskulaarseina kihid, vererakud;
- kohalikud regulatsioonisüsteemid - autonoomne närvisüsteem, subkortikaalsed struktuurid.
Hemostaatilist süsteemi reguleerivad keerulised neurohumoraalsed mehhanismid. Need mehhanismid loovad tingimused, mille korral lokaalselt alanud hüübimisprotsess, mis on vajalik verejooksu peatamiseks, ei muutu süsteemi normaalse toimimise käigus üldiseks intravaskulaarseks koagulatsiooniks.
Hemostaasi süsteemis on neli peamist lüli:
- Veresoonte-trombotsüütide ühendus;
- Prokoagulandid;
- fibrinolüütiline side;
- Vere hüübimise inhibiitorid.
Veresoonte-trombotsüütide ühendus
Hemostaasisüsteemi veresoonte-trombotsüütide sidet nimetatakse sageli primaarseks hemostaasiks. Veresoonte endoteel mängib olulist rolli ringleva vere agregatsiooni seisundi säilitamisel. See on tingitud järgmistest funktsioonidest:
- võime moodustada ja vabastada verre võimas trombotsüütide agregatsiooni inhibiitor - prostatsükliini (arahhidoonhappe metaboliit);
- fibrinolüüsi koeaktivaatori tootmine;
- kontaktivõimetus aktiveerib vere hüübimissüsteemi;
- antikoagulandi potentsiaali loomine vere/koe liidesel, fikseerides endoteelile hepariini-antitrombiini III kompleksi;
- võime eemaldada vereringest aktiveeritud hüübimisfaktoreid.
Trombotsüütide osalemise hemostaasis määrab nende võime kinnituda endoteeli kahjustuse kohale, nende agregatsiooni ja primaarse trombotsüütide pistiku moodustumise protsess, samuti nende võime säilitada veresoonte spasme vasoaktiivsete ainete - adrenaliini - sekretsiooni kaudu. , norepinefriini, serotoniini, ADP-d jne, samuti moodustada, akumuleerida ja eritada aineid, mis stimuleerivad adhesiooni ja agregatsiooni.
Seega on arvukad uuringud viinud järeldusele, et esmane hemostaas viiakse läbi peamiselt trombotsüütide, mitte vere hüübimise kaudu. Juhtroll primaarse hemostaasi rakendamisel kuulub trombotsüütide adhesiiv-agregatsiooni funktsioonile.
Adhesioon on trombotsüütide adhesioon veresoone seina kahjustuskohale, veresoone seina kollageenkiududele, mikrofibriinile ja elastiinile. Selle protsessi olulisemateks plasmakofaktoriteks on kaltsiumiioonid ja endoteelis sünteesitav valk – von Willebrandi faktor ja trombotsüütide membraani glükoproteiinid. Adhesiooni füsioloogiline eesmärk on sulgeda veresoonte seina defekt. Trombotsüütide agregatsioon toimub samaaegselt adhesiooniga. Sellisel juhul ei kleepu trombotsüüdid mitte ainult kokku, vaid kleepuvad ka kleepunud trombotsüütide külge, mille tulemusena moodustub hemostaatiline kork. Adhesiooni- ja agregatsiooniprotsessi ajal eritavad trombotsüüdid aktiivselt graanuleid, mis sisaldavad aineid, mis suurendavad agregatsiooniprotsessi ja moodustavad selle teise laine. Trombotsüütide faktorite vabanemise reaktsioon - ADP, adrenaliin, norepinefriin, serotoniin, antihepariinifaktor, beeta-tromboglobuliin jne. Hiljem sekreteeritakse lüsosomaalseid ensüüme sisaldavad graanulid (vabastusreaktsioon II). Adrenaliini, norepinefriini ja serotoniini vabanemine mitte ainult ei suurenda agregatsiooni, vaid soodustab ka veresoonte sekundaarset spasmi, millega kaasneb trombotsüütide pistiku usaldusväärne fikseerimine veresoone kahjustuse kohas. Trombotsüütide ja plasmafaktorite koostoime tulemusena moodustub hemostaasi tsoonis trombiin, mis mitte ainult ei suurenda trombotsüütide agregatsiooni, vaid on samal ajal ka vere hüübimise stimulaator, mis moodustab trombi, mis muutub tihedaks ja plasmale ja seerumile mitteläbilaskev ning toimub selle tagasitõmbumine.
Suures osas sai trombotsüütide agregatsiooni mehhanism selgeks pärast prostaglandiinide avastamist trombotsüütides ja veresoone seinas. Erinevad agregeerivad ained aktiveerivad fosfolipaasi A1, mis põhjustab arahhidoonhappe, võimsa agregeeriva aine, lõhustumise fosfolipiididest. Prostaglandiini süntetaasi mõjul moodustuvad tsüklilised prostaglandiini endoperoksiidid, mis stimuleerivad fibrillide kokkutõmbumist trombotsüütides ja millel on võimas agregeeriv toime. Tromboksaan A1 sünteesitakse trombotsüütides tromboksaani süntetaasi toimel. Viimane soodustab Ca 2+ transporti trombotsüütides, mis viib peamise endogeense agregatsiooni stimulaatori ADP moodustumiseni. Universaalse bioloogilise transporteri cAMP taset reguleerib adenülaattsüklaas, mis katalüüsib ATP-cAMP reaktsiooni.
Sarnane protsess toimub ka veresoonte endoteelis - prostaglandiini süntetaasi mõjul moodustuvad arahhidoonhappest prostaglandiini endoperoksiidid. Lisaks moodustub prostatsükliini süntetaasi mõjul prostatsükliin (prostaglandiin L), millel on võimas lagunev toime ja mis aktiveerib adenülaattsüklaasi.
Seega nn tromboksaan - prostatsükliini tasakaal - üks peamisi veresoonte seina tooni ja trombotsüütide agregatsiooni regulaatoreid.
Hemostaasi prokoagulantne komponent
Plasmas sisalduvad ühendid (prokoagulandid) osalevad vere hüübimise protsessis. See on keeruline mitmeetapiline ensümaatiline protsess, mille saab jagada kolmeks etapiks.
- I etapp on reaktsioonide kompleks, mis viib protrombiini aktiivse kompleksi ehk protrombinaasi moodustumiseni. Kompleks sisaldab faktorit X, kolmandat trombotsüütide faktorit (fosfolipiid), faktorit V ja Ca 2+ ioone. See on kõige raskem ja pikem etapp.
- II etapp - protrombinaasi mõjul muundub protrombiin trombiiniks.
- III etapp - trombiini mõjul muutub fibrinogeen fibriiniks.
Protrombinaasi moodustumise võtmepunkt on vere hüübimisfaktori X aktiveerimine, mida saab läbi viia kahe peamise hüübimisprotsessi käivitamise mehhanismi abil - välise ja sisemise.
Välise mehhanismi abil stimuleerib hüübimist koe tromboplasmiini (III või fosfolipiid-apoproteiin III kompleksi) sisenemine plasmasse. See mehhanism määratakse protrombiiniaja (PT) testiga.
Sisemise mehhanismi korral toimub koagulatsioon ilma kudede tromboplastiini osaluseta. Selle hüübimisraja käivitav tegur on faktori X aktiveerimine. X faktori aktiveerumine võib toimuda kokkupuutel kollageeniga veresoone seina kahjustamisel või ensümaatiliselt kallikreiini, plasmiini või muude proteaaside mõjul.
Nii välis- kui ka sisemise hüübimisraja puhul toimub faktorite interaktsioon ja aktiveerumine fosfolipiidmembraanidel, millele Ca ioonide abil fikseeritakse valkude hüübimisfaktorid.
Plasma hüübimisfaktorite nomenklatuur:
- I - fibrinogeen;
- II - protrombiin;
- III - kudede tromboplastiin;
- IV - kaltsium;
- V - kiirendustegur;
- VI - faktori V aktivaator;
- VII - prokonvertiin;
- VIII - antihemofiilne globuliin A;
- IX - antihemofiilne faktor B (jõulufaktor);
- X - protrombinaas;
- XI - tromboplastiini prekursor plasmas;
- XII - Hagemani tegur;
- XIII - fibrinaas.
Vere hüübimissüsteemi aktiveerimise välised ja sisemised mehhanismid ei ole üksteisest isoleeritud. Nende vahel olevate "sildade" lisamine toimib diagnostilise märgina hüübimissüsteemi intravaskulaarse aktivatsiooni äratundmisel. Põhiliste hüübimistestide tulemuste analüüsimisel tuleks arvesse võtta järgmist:
- Plasma hüübimisfaktoritest osaleb välises hüübimismehhanismis ainult VII faktor ja selle defitsiidi korral pikeneb ainult protrombiiniaeg.
- Faktorid XII, IX, XI, VIII ja prekallikreiin osalevad ainult aktiveerimise sisemises mehhanismis ning seetõttu on nende puudujäägi korral APTT ja autokoagulatsioonitesti häired, protrombiiniaeg jääb aga normaalseks.
- Faktorite X, V, II, I defitsiidiga, mille puhul mõlemad hüübimismehhanismid on suletud, tuvastatakse patoloogia kõigis loetletud testides.
Lisaks hemokoagulatsiooni välistele ja sisemistele mehhanismidele on kehal täiendavad reservi aktiveerimise rajad, mis aktiveeritakse nõudmisel. Kõige olulisem viis on hemokoagulatsiooni makrofaagi-monotsüütide mehhanism. Kui need rakud aktiveeritakse endotoksiinide või muude nakkuslike antigeenide poolt, hakkavad need sekreteerima suuremas koguses koe tromboplastiini.
Endogeensed koagulatsiooni inhibiitorid
Füsioloogilised antikoagulandid on vajalikud vere hoidmiseks vedelas olekus ja trombide moodustumise protsessi piiramiseks. Nüüdseks on teada, et looduslikud antikoagulandid esindavad suurt rühma ühendeid, mis toimivad hemostaasiprotsessi erinevates faasides. Lisaks mõjutavad paljud antikoagulandid samaaegselt fibrinogeneesi, kallikreiin-kiniini süsteemi teket ja komplemendi süsteemi.
Looduslikud antikoagulandid jagunevad primaarseteks, pidevalt plasmas ja vererakkudes esinevateks ning toimivad sõltumata verehüüvete moodustumisest või lahustumisest, ja sekundaarseteks, mis tekivad vere hüübimise ja fibrinolüüsi protsessis ensüümi proteolüütilise toime tõttu. substraat. Antitrombiin III (AT III) moodustab kuni 75% looduslikust antikoagulandi potentsiaalist. Antitrombiin III on võimeline blokeerima protrombinaasi nii välise kui ka sisemise mehhanismi kaudu, kuna olles faktorite XIIa, XIa, IXa, VIIIa inhibiitor, seob kallikreiin, A III plasmiini. Antitrombiin III aktiivsus suureneb hepariiniga kompleksis olles rohkem kui 100 korda. Hepariinil, millel puudub seos antitrombiin III-ga, ei ole antikoagulantset toimet. Kui antitrombiin III tase langeb, tekib raske trombofiilne seisund, mida iseloomustavad korduvad tromboosid, kopsuemboolia ja südameinfarkt. Kui antitrombiin III langeb alla 30%, surevad patsiendid trombemboolia tõttu ja hepariinil ei ole nende verele antikoagulantset toimet. Antitrombiin III puudulikkus põhjustab hepariiniresistentsust.
Looduslike antikoagulantide hulka kuuluvad proteiin C, valk S, alfa2-makroglobuliin.
Valk C on proensüüm, mida aktiveerivad trombiin ja faktor Xa. Aktiveerimine toimub kombinatsioonis fosfolipiidi ja kaltsiumiga. Protsessi võimendab trombomoduliini ja valgu S mõju, mis nõrgendab trombiini võimet aktiveerida VIII ja V faktoreid. Valgu C defitsiidi korral on kalduvus tromboosi tekkeks, mida täheldatakse ägeda dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi korral. respiratoorse distressi sündroom jne.
Vere hüübimise ja fibrinolüüsi käigus moodustuvad hüübimisfaktorite edasise ensümaatilise lagunemise tulemusena sekundaarsed looduslikud antikoagulandid.
Patoloogilisi antikoagulante normaalsetes tingimustes veres ei leidu, kuid need esinevad mitmesuguste immuunhäirete korral, sealhulgas vere hüübimisfaktorite, kõige sagedamini VIII ja V faktorite vastased antikehad (sageli pärast sünnitust ja massilist vereülekannet ja immuunkompleksid - luupuse antikoagulant, antitrombiin V) .
Fibrinolüütiline süsteem
Fibrinolüütiline süsteem koosneb plasminogeenist ning selle aktivaatoritest ja inhibiitoritest.
Plasminogeeni aktivaatorid on rühm faktoreid, mis muudavad plasminogeeni plasmiiniks. Nende hulka kuuluvad sellised ained nagu urokinaas ja bakteriaalsed ensüümid. Aktiivne plasmiin blokeeritakse kiiresti antiplasmiinide poolt ja elimineeritakse vereringest. Fibrinolüüsi aktiveerimine, samuti vere hüübimise aktiveerimine toimub nii väliste kui ka sisemiste radade kaudu.
Fibrinolüüsi aktivatsiooni sisemine rada määravad samad tegurid, mis vere hüübimine, s.t. XIIa või XIII faktorid kallikreiini ja kininogeeniga. Väline aktivatsioonirada viiakse läbi endoteelis sünteesitud koe tüüpi aktivaatorite tõttu. Kudede tüüpi aktivaatoreid leidub paljudes kudedes ja kehavedelikes ning vererakkudes. Fibrinolüüsi inhibeerivad antiplasmiinid alfa2-globuliin, alfa2-makroglobuliin, antitrüpsiin jne. Plasmiinisüsteem on kohandatud fibriini lüüsiks trombides (trombides) ja lahustuvates fibriin-monomeeri kompleksides (SFMC). Ja ainult selle liigse aktiveerumisega toimub fibriini, fibrinogeeni ja teiste valkude lüüs. Aktiivne plasmiin põhjustab fibrinogeeni/fibriini järjestikust lõhustumist koos nende lagunemissaaduste (PDP) moodustumisega, mille olemasolu viitab fibrinolüüsi aktiveerumisele.
Reeglina on enamikus kliinilistes vaatlustes fibrinolüüsi aktiveerimine sekundaarne ja seotud dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooniga.
Koagulatsiooni ja fibrinolüüsi käigus ilmuvad sekundaarsed looduslikud antikoagulandid - PDF ja muud hüübimisfaktorid - bioloogiliselt aktiivsed, mis toimivad trombotsüütide agregatsiooni ja antikoagulantidena.
Praegu eristatakse immuuntrombofiilseid tüsistusi ja pärilikke hemostaasi defekte.
Hemostaatiline süsteem raseduse ajal
Domineeriv seisukoht on see, et raseda naise kehas luuakse teatud tingimused dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi tekkeks. Seda väljendatakse üldise hüübimispotentsiaali (hüübimisfaktorite koguaktiivsuse) suurenemises, trombotsüütide funktsionaalse aktiivsuse suurenemises koos nende arvu vähese vähenemisega, fibrinolüütilise aktiivsuse vähenemises PDP suurenemisega, vereliistakute aktiivsuse vähenemises. antitrombiin III aktiivsus koos selle sisalduse vähese vähenemisega. Need omadused on oma olemuselt kompenseerivad ja adaptiivsed ning vajalikud nii looteplatsenta kompleksi normaalseks kujunemiseks kui ka sünnituse ajal verekaotuse piiramiseks. Hemostaatilise süsteemi aktiveerimisel mängivad olulist rolli üldise hemodünaamika muutused rase naise kehas. Loote-platsenta normaalseks toimimiseks vere kõrge hüübimispotentsiaali tingimustes tulevad mängu kompenseerivad ja adaptiivsed mehhanismid: väikese kaliibriga otsmikulihaste arvu suurenemine hüperplaasia ja kapillaaride perifeerse asukohaga, paksuse vähenemine. platsentaarbarjäär koos süntsütiumi hõrenemisega, süntsütiokapillaarmembraanide, süntsütiaalsete sõlmede moodustumisega.
Hemostaasisüsteemi toimimise tunnused on seotud teatud muutustega emaka spiraalarterite süsteemis. See on trofoblastirakkude invasioon spiraalarterite seina, sisemise elastse membraani ja sisekeskkonna asendamine paksu fibriinikihiga, endoteeli terviklikkuse rikkumine ja kollageeni subendoteliaalsete struktuuride eksponeerimine. Selles protsessis on oluline ka intervillousse ruumi kasutuselevõtt koos sellele omaste morfoloogiliste ja hemodünaamiliste tunnustega.
Hemostaasi süsteemi omadused füsioloogiliselt esineva raseduse ajal määratakse uteroplatsentaarse vereringe moodustumisega.
Trombotsüütide tase tüsistusteta raseduse ajal jääb praktiliselt muutumatuks, kuigi on uuringuid, kus täheldati trombotsüütide taseme langust. Kui trombotsüütide tase langeb alla 150 000/ml, on vajalikud uuringud trombotsütopeenia põhjuste väljaselgitamiseks.
Raseduse ajal täheldatakse koagulandi potentsiaali suurenemist, et keha valmistub sünnituse ajal võimalikuks verejooksuks. Täheldati kõigi hüübimisfaktorite suurenemist, välja arvatud XI ja XIII faktorid.
Fibrinogeeni taseme tõus algab alates 3. raseduskuust ja vaatamata tsirkuleeriva plasma mahu suurenemisele tõuseb fibrinogeeni tase raseduse lõpus vähemalt kaks korda võrreldes mitteraseda seisundiga.
VIII faktori (von Willebrandi faktor) aktiivsus ei suurene ka mitte ainult tervetel naistel, vaid ka hemofiiliahaigetel ja von Willebrandi tõvega patsientidel. Tuleb meeles pidada, et selle haiguse kerge kuni mõõduka raskusastmega võib selle teguri tase olla peaaegu normaalne. Erinevalt üldisest hüübimisfaktorite suurenemisest täheldati raseduse ajal XI faktori kerget langust raseduse lõpus ja XIII faktori (fibriini stabiliseeriva faktori) märgatavamat langust. Nende muutuste füsioloogiline roll pole veel selge.
Vere hüübimispotentsiaal suureneb ka tänu sellele, et antitrombiin III tase langeb, proteiin C suureneb peamiselt sünnitusjärgsel perioodil ning proteiin S väheneb raseduse ajal ja oluliselt väheneb pärast sünnitust.
Raseduse ajal täheldati fibrinolüüsi vähenemist raseduse lõpus ja sünnituse ajal. Varasel sünnitusjärgsel perioodil normaliseerub fibrinolüüsi aktiivsus. Kirjanduses on PDF-i esinemise kohta vereringes vastuolulisi andmeid. Uuringu tulemuste kohaselt oli raseduse viimastel kuudel PDF-i mõningane tõus. Uuringute kohaselt ei tuvastata tüsistusteta raseduse ajal lagunemissaaduste sisalduse suurenemist enne sünnituse algust. J. Rand et al. (1991), mõne fibriini laguproduktide fragmentide tase tõuseb alates 16. rasedusnädalast ja saavutab platoo 36.–40. nädalal. PDF-i märkimisväärne suurenemine raseduse ajal on aga tõenäoliselt fibrinolüütilise protsessi peegeldus, mis on tingitud intravaskulaarse koagulatsiooni aktiveerimisest.
Antifosfolipiidide sündroomiga rasedate naiste hemostaatilise süsteemi muutused
Antifosfolipiidide sündroomiga rasedate naiste hemostaasisüsteemi näitajad erinevad oluliselt füsioloogilise rasedusega naiste näitajatest. Alates raseduse algusest on enamik patsiente täheldanud muutusi hemostaasi trombotsüütide komponendis. Trombotsüütide agregatsioon ADP stimulatsiooni ajal on 55-33% kõrgem kui raseduse füsioloogilise kulgemise ajal. Agregatsiooni suurenemise tendents püsib trombotsüütidevastase ravi taustal.
Trombotsüütide agregatsioon kollageeni mõjul on 1,8 korda suurem kui raseduse füsioloogilise kulgemise ajal. Trombotsüütide agregatsioon adrenaliini mõjul on 39% kõrgem kui kontrollrühmas. Kui käimasoleva ravi mõjul ei ole võimalik neid näitajaid alandada, siis selline püsiv trombotsüütide hüperaktiivsus on aluseks trombotsüütide agregatsiooni vastaste ainete annuse suurendamiseks või täiendavate trombotsüütide vastaste ainete määramiseks. Ristomütsiini näitajad - agregatsioon keskmiselt esimesel trimestril jääb normi piiridesse. Uuringud on näidanud, et alates varasest rasedusest on APS-iga patsientidel trombotsüütide suurenenud reaktsioon bioloogiliste indutseerijate toimele, mis tuvastati peamiselt trombotsüütide funktsionaalse aktiivsuse testides, nagu agregatsioon ADP 1x10 3 M ja 1x10 5 M mõjul, arahhidoonhape.
Kvalitatiivsete tunnuste hindamisel agregogrammide tüüpide kaupa ei täheldatud üheski tähelepanekus lagunemist (pöörduvat agregatsiooni) isegi nõrkade stiimulite ADP 1 x 10 7 M mõjul. Sellest annab tunnistust kõverate profiili muutumine so. nimetatakse "ebatüüpilisteks" hüperfunktsionaalseteks agregogrammideks.
Võrreldes kontrolliga muudeti ka raseduse esimesel trimestril hemostaasi plasmakomponendi näitajaid: täheldati olulist AVR-i kiirenemist, tromboelastogrammi r+k indikaatori lühenemist ja fibriini struktuursete omaduste näitajat. tromb – ITP – oli oluliselt suurem.
Seega esineb APS-iga rasedatel juba esimesel trimestril hemostaasi plasmaosas mõõdukas hüperkoagulatsioon, mis areneb varem kui hemostaasi kohanemisega seotud hüperkoagulatsioon füsioloogilise raseduse ajal. Neid muutusi, mis määravad üldiselt hemostaasi hüperaktiivsuse raseduse esimesel trimestril, ei peeta intravaskulaarse trombi moodustumise patoloogiliseks aktivatsiooniks, sest äärmiselt harva täheldasime selles raseduse staadiumis dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni markerite - fibriini ja fibrinogeeni lagunemissaaduste (FDP) - ilmumist. PDF-i sisaldus esimesel trimestril ei ületanud 2x10 g/l. See oli aluseks hemostaasi trombotsüütide ja plasmakomponentide hüperaktiivsusele kui raseduse kestusele sobimatuks hüperkoagulatsiooniks ja dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni tekke taustaks.
Raseduse teisel trimestril täheldati vaatamata ravile muutusi plasma hemostaasis. Selgus, et APTT on 10% ja AVR 5% lühem kui füsioloogilise raseduse ajal. Need andmed näitavad suurenevat hüperkoagulatsiooni. Sama suundumus täheldati ka tromboelastogrammil: kronomeetrilised hüübimisnäitajad r+k, Ma parameetrid ja ITP väärtused on kõrgemad kui füsioloogilise raseduse korral.
Hemostaasi trombotsüütide komponendis on nõrkade stimulantidega kokkupuutel statistiliselt oluline agregatsiooni suurenemine ja hüperfunktsionaalset tüüpi kõverate suurenemine, mis viitab püsivale trombotsüütide hüperaktiivsusele rasedatel, kellel on APS ja kes on ravile resistentsed.
Raseduse kolmandal trimestril täheldati vaatamata ravile sama tendentsi hüperkoagulatsiooninähtuste suurenemisele. Fibrinogeeni kontsentratsiooni näitajad, AVR ja APTT, näitavad arenenud hüperkoagulatsiooni. Kuigi hemostaasiogrammide suurema kontrolli tõttu suudavad terapeutilised meetmed hoida hüperkoagulatsiooni füsioloogiliste parameetrite lähedal.
Arvestades, et peamised looduslikud verehüübimise inhibiitorid sünteesitakse veresoonte seinas, sealhulgas platsenta veresoontes, on antifosfolipiidide sündroomiga naistel raseduse edenedes väga huvitav hinnata plasminogeeni aktivaatori inhibiitori (PAI) koguaktiivsust. Raseduse ajal tehtud PAI sisalduse määramine näitas, et antifosfolipiidide sündroomiga rasedatel naistel PAI 1 ja platsenta PAI 2 blokeeriv toime ei suurene.
Maksimaalne plasminogeeni aktivaatori inhibiitori tõus üksikvaatlustel oli 9,2-9,7 U/ml (tavaliselt on see näitaja 0,3-3,5 U/ml) plasminogeeni, peamise fibrinolüütilise substraadi (112-115%) üsna kõrge aktiivsuse ja sisalduse taustal. ja 15,3-16,3 g/l, kusjuures norm on vastavalt 75-150% ja 8 g/l). Hemostaatilise süsteemi patoloogilise aktiivsuse (trombineemia) varaseid märke esimesel trimestril, mis põhinevad inaktiivse antitrombiin III kompleksi (TAT) tasemel, täheldati ainult üksikutes vaatlustes, mis kinnitab prokoagulandi aktiivsuse tegelikku intravaskulaarset teket.
Hemostaatilise süsteemi antikoagulantmehhanismide komponentide uuringud on enamikul vaatlustel näidanud valgu C (PrC) sisalduse suurt varieeruvust, selle taseme langus ei sõltu raseduse kestusest. Maksimaalne PrS aktiivsus ei ületanud 97%, enamikus vaatlustes - 53-78% (normaalne 70-140%).
Plasminogeeni aktivaatori inhibiitori sisalduse individuaalne analüüs raseduse teisel trimestril näitas plasminogeeni aktivaatori inhibiitori järsu tõusu 75 U/ml-ni ainult ühel juhul, samas kui plasminogeeni aktivaatori inhibiitori sisalduse suurenemine ilmnes kombinatsioonis raske AT III patoloogiaga. , aktiivsus 45,5%, kontsentratsioon 0,423 g /l. Kõigis teistes vaatlustes jäi plasminogeeni aktivaatori inhibiitori sisaldus vahemikku 0,6-12,7 U/ml, keskmiselt 4,7±0,08 U/ml. Edasi jäi III trimestril madalaks ka plasminogeeni aktivaatori inhibiitori sisaldus, kõikumised jäid vahemikku 0,8-10,7 U/ml, keskmiselt 3,2 ± 0,04 U/ml, ainult ühel vaatlusel - 16,6 U/ml ml. Arvestades, et tavaliselt aitab plasminogeeni aktivaatori inhibiitori sisalduse järsk suurenemine kaasa fibrinolüütilise aktiivsuse vähenemisele ja lokaalse trombide moodustumisele (reparatiivse fibrinolüüsi pärssimise tõttu), võib meie täheldatud fakte pidada endoteeli reaktsiooni puudumiseks rasedatel. APS-iga naised, mis on suunatud vaskulaarse endoteeli seinte poolt sünteesitava endoteeli komponendi PAI 1 sünteesile ja, mis veelgi olulisem, platsenta veresoonte poolt toodetud platsenta komponendi PAI 2 süsteemi puudumisele. Märkdatud tegurite võimalikuks seletuseks võib olla endoteelirakkude ja ennekõike platsenta veresoonte düsfunktsioon antifosfolipiidide sündroomiga rasedatel naistel, mis on tõenäoliselt tingitud antigeen-antikeha komplekside fikseerimisest endoteelile.
Märkimisväärne on PrS aktiivsuse märkimisväärne langus raseduse teisel trimestril, mis on 29% madalam kui kontrollrühmas.
Fibrinolüütilise süsteemi hindamine näitas järgmisi tulemusi: plasminogeeni aktiivsus oli enamikul juhtudel kõrge esimesel trimestril 102±6,4% ja kontsentratsioon 15,7±0,0Eg/l; teisel trimestril oli plasminogeeni aktiivsus veelgi suurem kõikumine vahemikus 112 kuni 277% ja kontsentratsioon 11,7 g/l kuni 25,3 g/l, keskmiselt 136,8 + 11,2% kontsentratsioon 14,5 + 0,11 g/l. Kolmandal trimestril püsisid sarnased tingimused: plasminogeeni aktiivsus jäi vahemikku 104–234% (norm 126,8±9,9%), kontsentratsioon 10,8–16,3 g/l, keskmiselt 14,5+0,11 g/l . Seega on antifosfolipiidide sündroomiga rasedate naiste fibrinolüütiline potentsiaal üsna kõrge.
Seevastu peamise fibrinolüüsi inhibiitori alfa2-makroglobuliini (alfa 2Mg) sisaldus oli raseduse esimesel trimestril üsna kõrge, jäädes vahemikku 3,2–6,2 g/l (normaalne 2,4 g/l), keskmiselt 3,36 ±0,08 g. /l; teisel trimestril vastavalt 2,9-6,2 g/l, keskmiselt 3,82±0,14 g/l.
Sarnased andmed saadi ka alfa1-antitrüpsiini (alphaAT) sisalduse kohta, mis jäi kõikidel raseduse trimestritel vahemikku 2,0–7,9 g/l. Kuna CL-Mg ja a1-AT on viivitatud ja kaudse toime puhverinhibiitorid, ilmnes nende mõju fibrinolüütilise süsteemi aktiveerimisele isegi kõrge plasminogeenisisalduse tingimustes fibrinolüütilise potentsiaali vähenemises antifosfolipiidide sündroomiga rasedatel naistel. sarnaselt raseduse füsioloogilise kulgemisega.
Hemostaatilise süsteemi loetletud omadused rõhutavad raseduse ajal hemostaasi kontrolluuringute suurt tähtsust, et optimeerida tromboosivastast ravi ja vältida iatrogeenseid tüsistusi.
Hemostaatilise süsteemi uuring enne sündi näitas, et hemostaatiline potentsiaal säilib ja hoolimata trombotsüütidevastasest ravist jääb kalduvus trombotsüütide hüperfunktsioonile.
Arvestades, et antifosfolipiidide sündroomiga patsiendid saavad raseduse ajal antitrombootilisi ravimeid ja pärast sünnitust on antifosfolipiidide sündroomiga patsientidele omane trombembooliliste tüsistuste oht suur, on hemostaasi uuring sünnitusjärgsel perioodil äärmiselt oluline.
Hemostasiogrammide alahindamine ja ravi katkestamine vahetult pärast sünnitust võib põhjustada kiiresti arenevat hüperkoagulatsiooni ja trombemboolilisi tüsistusi. Uuringud on näidanud, et vere hüübimise potentsiaal jääb pärast sünnitust kõrgeks isegi nende vaatluste puhul, kus patsiendid said hepariinravi. Soovitatav on läbi viia hemostaasisüsteemi uuringuid 1., 3. ja 5. päeval pärast sündi. Mõõdukat hüperkoagulatsiooni täheldati 49% sünnitusjärgsetest naistest ja 51% sünnitusjärgsetest naistest täheldati hemostaatilise süsteemi aktiveerumist - hüperkoagulatsiooni suurenemist ja PDF-i ilmumist.
Kaasasündinud hemostaasi defektid
Praegu pööratakse suurt tähelepanu trombofiilia geneetiliselt määratud vormidele, millega sarnaselt antifosfolipiidide sündroomiga kaasnevad raseduse ajal trombemboolilised tüsistused ja mis viivad raseduse katkemiseni igal etapil. Päriliku trombofiilia peamised põhjused: antitrombiini, valgu C ja S defitsiit, hepariini kofaktor H, XII faktori puudulikkus, düs- ja hüpoplasminogeneemia, düsfibrinogeneemia, koeplasminogeeni aktivaatori puudulikkus, hüübimisfaktori V geeni Leideni mutatsioon.
Lisaks nendele häiretele on hüperhomotsüsteineemia viimastel aastatel klassifitseeritud pärilikuks trombofiilseks seisundiks – seisund, mille puhul ensüümi metüleentetrahüdrofolaadi reduktaasi päriliku defekti tõttu on oht venoosse ja arteriaalse tromboosi tekkeks ning seoses see on raseduse kaotus koos eklampsia võimaliku varajase arenguga. Tuleb märkida, et ühes viimastest väljaannetest märgiti, et hüperhomotsüsteineemiat tuvastati 11% Euroopa elanikkonnast. Erinevalt teistest pärilikest hemostaasi defektidest täheldatakse selle patoloogiaga raseduse varajast kaotust juba esimesel trimestril. Hüperhomotsüsteineemia korral on foolhappe kasutamine väga tõhus tromboosi ennetamine.
Päriliku trombofiiliaga rasedate naiste tuvastamisel on vajalik perekonna ajaloo väga hoolikas hindamine. Kui lähisugulastel on esinenud trombemboolilisi tüsistusi noores eas, raseduse ajal või hormonaalse ravi, sh suukaudsete rasestumisvastaste vahendite kasutamise ajal, on vajalik uurida pärilikke hemostaasi defekte, mille puhul trombembooliliste tüsistuste risk on äärmiselt kõrge.
Antitrombiin inaktiveerib trombiini, faktorid IXa, Xa, XIa ja CPA. Alfa1-antitrombiini defitsiit on väga trombogeenne ja moodustab kuni 50% raseduse ajal tekkinud tromboosi juhtudest. Häirete heterogeensuse tõttu varieerub selle defekti esinemissagedus vahemikus 1:600 kuni 1:5000.
Valk C inaktiveerib faktoreid Va ja VIIIa. Protein S toimib C-valgu kofaktorina, tugevdades selle toimet. Valgu C ja S defitsiit esineb sagedusega 1:500. Protein C jääb raseduse ajal praktiliselt muutumatuks proteiin S väheneb raseduse teisel poolel ja normaliseerub varsti pärast sündi. Seega, kui S-valgu määramine toimub raseduse ajal, võib saada valepositiivseid tulemusi.
Viimastel aastatel on avaldatud palju publikatsioone V faktori geeni mutatsioonist tingitud trombofiilia kohta, see on nn Leideni mutatsioon. Selle mutatsiooni tulemusena ei mõjuta valk C faktorit V, mis põhjustab trombofiiliat. Seda patoloogiat leidub 9% Euroopa elanikkonnast. Seda mutatsiooni tuleb kinnitada Leideni V faktori DNA-testiga. Leideni mutatsiooni esinemissagedus varieerub oluliselt. Seega oli Rootsi teadlaste sõnul selle hemostaasi defekti esinemissagedus tromboosiga rasedate naiste seas vahemikus 46–60%, samas kui Inglismaal - ainult 14% ja Šotimaal - 8%.
16.-17.11.2017 Volgogradi Riikliku Meditsiiniülikooli kiiritusdiagnostika ja kiiritusravi osakond kutsub teid osalema teaduslikul ja praktilisel konverentsil "Kiiritusdiagnostika aktuaalsed küsimused pediaatrias."
Korraldajad: Venemaa tervishoiuministeeriumi föderaalne riigieelarveline kõrgharidusasutus "Volgogradi Riiklik Meditsiiniülikool"; Volgogradi oblasti tervisekomitee; Kiirgusdiagnostika Arendamise Sihtasutus; Volgogradi piirkondlik kliinilise kardioloogia keskus; Kiirgusdiagnostika Keskinstituut; ROO "Moskva radioloogide, radioloogide ja ultrahelidiagnostika spetsialistide selts".
8. novembril 2017 kuulutati Volgogradi Riikliku Meditsiiniülikooli akadeemilise nõukogu koosolekul välja akadeemilise nõukogu 11. oktoobri 2017 otsus.(protokoll nr 2, reg nr 17) Volgogradi Riikliku Meditsiiniülikooli auprofessori nimetuse andmise kohta A.G. Beburišvili - teaduskonna kirurgia osakonna juhataja endoskoopilise kirurgia kursusega arstiteaduskonnas ja kardiovaskulaarse kirurgia kursusega Volga Riikliku Meditsiiniülikooli arstiteaduskonnas, Vene Föderatsiooni austatud doktor, Venemaa austatud teadlane Föderatsioon, meditsiiniteaduste doktor, professor - eriliste isiklike teenete, olulise panuse eest meditsiinitegevusse, teadus- ja pedagoogilisse, haridus-, ühiskondlikku ellu ja ülikooli potentsiaali arendamisse. Koos diplomiga anti Andrei Georgievitšile Volgogradi Riikliku Meditsiiniülikooli auprofessori rüü ja konföderatsioon.
Volgogradi Riikliku Meditsiiniülikooli akadeemiline nõukogu, administratsioon ja töötajad õnnitlevad südamest Andrei Georgievitš Beburišvilit selle väärilise tiitli pälvimise puhul, soovides head tervist ja edasist edu erialases tegevuses!
Vietnami üliõpilaste kogukond otsustas tähistada Venemaa rahvusliku ühtsuse päeva suure spordipeoga. Pöördudes abi saamiseks meie ülikooli kehalise kasvatuse ja tervise osakonna õppejõudude poole, said nad positiivse vastuse ja puhkus sai teoks!
Rohkem kui 50 üliõpilast Volgogradi Riiklikust Meditsiiniülikoolist, VolSU. Volga Riiklik Tehnikaülikool ja Siseministeeriumi Akadeemia osalesid võistlustel sulgpallis, võrkpallis, lauatennises, males ja nooleviskes. Kogu võistluse vältel valitses saalis lõbus ja heatahtlik õhkkond.
PealI Saratovis toimunud ülevenemaalisel juhendajate foorumil kaitsesid riigi 35 ülikooli esindajad projekte selle liikumise arendamiseks erinevates suundades. Foorumi tulemuseks oli resolutsioon Venemaa tervishoiuministeeriumi meditsiini- ja farmaatsiaülikoolide üliõpilaste akadeemiliste rühmade juhendajate ülevenemaalise liikumise loomise kohta.
Foorumi teisel päeval andsid meistrikursused “Sõbralik meeskond on edu võti” presiidiumi liikmed - Moskva Riikliku Ülikooli Teadusliku Uurimise Keskuse juht Andrei Andrianov, Venemaa Akadeemia endine esimees. Muusika Tamara Achisova ja rahvusvahelise avaliku organisatsiooni FMNO president Valeri Zagrebin.
Ka SSMU anatoomilises amfiteatris esitlesid foorumis osalejad oma rühmaprojekte 8 haridusliku temaatilise platvormi töövaldkondades:
"Kui vaadata kõigi uute uurimis- ja diagnostikameetodite ajalugu,
siis näeme, millistest takistustest iga kord mõni uus mõte teele sattus,
mõnikord vaatamata väljapaistvate teadlaste vastuseisule.
Professor A.M. Aminev
Volgogradis toimus VI piirkondlik teaduslik ja praktiline seminar “Kiirkirurgia: optimaalne perioperatiivne periood tõenduspõhise meditsiini vaatenurgast. Ja kuigi üritus on suunatud Volgogradi ja piirkonna kirurgidele ja anestesioloogidele-resuscitaatoritele, osalesid sellel mitte ainult nende erialade arstid, vaid ka ortopeedilised traumatoloogid, sünnitusarstid-günekoloogid, aga ka arsti- ja pediaatriateaduskondade üliõpilased. Volgogradi Riiklikus Meditsiiniülikoolis. Kokku üle 120 inimese.
Konverentsi avas VO Tervishoiukomitee vabakutseline anestesioloogia ja reanimatsiooni peaspetsialist, Volgogradi piirkondliku neurokirurgiakeskuse anestesioloogia ja elustamise osakonna nr 2 juhataja I.Yu. Baranov.
Hiljuti toimus linnas kohvile pühendatud populaarteaduslik loeng. Selle korraldasid Volgogradi Riikliku Meditsiiniülikooli üliõpilased projekti “Volgograd Science Cafe” raames. Seekord HARAT’S PUBis räägiti kuulajatele kofeiini kasulikkusest ja kahjust ning tutvustati ka kõiki etappe, mille kohvioad läbivad enne populaarseks joogiks saamist.
Loengusaali külastas umbes 70 inimest - oli tudengeid, praktiseerivaid arste, õppejõude ja ka neid, kes on teadus- ja hariduskeskkonnast kaugel. Esimesena võttis sõna Volgogradi Riikliku Meditsiiniülikooli farmakoloogia osakonna assistent Viktor Sirotenko teemal “KOFEIIN: POOLT VÕI VASTU?”. Ta ütles, et kofeiini tarbimisel on nii positiivseid kui ka negatiivseid külgi.
nime kandvas Saratovi Riiklikus Meditsiiniülikoolis. IN JA. Razumovski pidas Venemaa tervishoiuministeeriumi meditsiini- ja farmaatsiaülikoolide üliõpilaste akadeemiliste rühmade juhendajate esimese foorumi esimest tööpäeva. Volgogradi Riiklikku Meditsiiniülikooli esindav 8-liikmeline delegatsioon kõrvale ei jäänud.
Mentorlus muutub meie elus üha olulisemaks. See on tingitud uute üliõpilassuundade väljatöötamisest, mis on paljudele üliõpilasseltsidele veel teadmata. Foorumi põhieesmärk oli just kogemuste vahetamine uute aktsioonide ja suundade läbiviimisel ja loomisel. Üritus toimub 2 päeva jooksul, mille jooksul saavad osalejad nautida rikkalikku haridus- ja kultuuriprogrammi.
Hemostaasi süsteem on märkimisväärne evolutsiooni saavutus, mis hoiab pidevalt tasakaalu kahe mitmesuunalise protsessi vahel: võimalikult kiire trombi (trombi) moodustumine, et vältida verekaotust vastusena veresoone kahjustamisele ja samal ajal säilitada vere vedel agregaatseisund vereringes. Selle keerulise probleemi lahenduse pakuvad veresoonte endoteeli, plasma hüübimiskaskaadi, antikoagulantmehhanismide, fibrinolüütilise süsteemi, trombotsüütide ja leukotsüütide komplekssed koostoimed. Suure tähtsusega on vere liikumise reoloogilised omadused läbi erineva läbimõõduga anumate, eriti viskoossus mikrotsirkulatsioonisüsteemis.
Intensiivravi meditsiinis arenevad hemostaasi häired sageli, nende raskusaste sõltub homöostaasi kahjustavate tegurite – trauma, infektsiooni, kirurgia, ravimite – dereguleerivast toimest, aga ka kardiovaskulaarsete ja hingamisteede kompenseerivatest võimetest. Hemostaasihäirete, eriti dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi (DIC) juhtiva rolli dešifreerimine kõige kriitilisemate intensiivravi vajavate seisundite patogeneesis ja tõhusate sihipäraste vahendite ilmumine selle korrigeerimiseks on kaasaegse meditsiini eripära. harjutada.
Kliiniliselt väljenduvad hemostaasi häired sagedamini verejooksuna, harvemini tromboosina, kuid sageli esineb samaaegselt patoloogilist verejooksu ja mikrotromboosi.
Normaalse hemostaasi füsioloogia
Veresooneseina kahjustus põhjustab nii kahjustatud veresoone enda kui ka külgnevate kapillaaride ja arterioolide kohese vasokonstriktsiooni, mis viib kahjustatud piirkonna verevoolu esialgse aeglustumiseni. Lisaks põhjustab mitmete funktsionaalsete komponentide koostoime primaarse trombotsüütide korgi (trombi) moodustumist, mida fibriini niidid kiiresti stabiliseerivad. Tavatingimustes on see prokoagulantprotsess ajaliselt ja kohas piiratud ning seda juhivad samad funktsionaalsed komponendid. Nende hulka kuuluvad trombotsüüdid, plasma koagulatsioonikaskaad, looduslikud antikoagulandid, fibrinolüüsi süsteem ja endoteelirakud.
Kui endoteel on kahjustatud, puutuvad trombotsüüdid kokku kollageeni subendoteliaalse kihiga, tekib trombotsüütide adhesioon (kleepumine) kollageeniga, trombotsüütide graanulid moodustuvad serotoniini, lüsosomaalsete ensüümide, fibrinogeeni ja trombotsüütide IV faktori vabanemisega ning stimuleeritakse prostaglandiinide sünteesi. . Aktiveeritud trombotsüüdid agregeeruvad, moodustades primaarse trombotsüütide korgi (esmane hemostaas). Trombotsüütide kvantitatiivsed ja kvalitatiivsed patoloogilised muutused ilmnevad verejooksude ja hemorraagiatena. Veritsusaeg on trombotsüütide funktsiooni hindamiseks optimaalne sõeluuring.
Koagulatsioonikaskaad vastutab stabiilse fibriini trombi moodustumise eest. Selle moodustavad tegurid on loetletud tabelis. 2-10.
Tabel 2-10. Hüübimisfaktorid 1. faktor Fibrinogeen II faktor Protrombiini faktor III koe tromboplastiin (koefaktor) IV faktor Kaltsiumfaktor V kiirendusfaktor VII Prokonvertiin VIII faktor Antihemofiilne faktor IX faktor Jõulufaktor X faktor Stewarti faktor XI faktor XI faktor Habrbogeplastiin plasma prekursor faktor Xhrombogeplastiin - stabiliseeriv tegur
Enamiku hüübimisfaktorite süntees toimub maksas. VIII faktorit sünteesivad lisaks maksale osaliselt megakarüotsüüdid ja endoteelirakud. Faktorid II, VII, IX ja X on K-vitamiinist sõltuvad, st. nende sünteesiks hepatotsüütide poolt on vaja K-vitamiini Koagulatsiooni koagulatsioonikaskaadi diagramm on näidatud joonisel fig. 2-8.
Koagulatsioonikaskaadi algus on VII faktori koostoime koefaktoriga (III) kahjustuse piirkonnas (väline hüübimisrada). Saadud aktiveeritud VII faktori kompleks koefaktoriga aktiveerib IX ja X faktorid, mis viib trombiini moodustumiseni. Trombiin muudab fibrinogeeni fibriiniks, aktiveerides XIII faktori ja trombotsüüdid. Trombiini toimet kontrollib looduslik antikoagulant – aktiveeritud proteiin C. Välise hüübimisraja alternatiiviks on sisemine, alustades XII faktori aktiveerimisest kollageeni poolt vere kokkupuutel võõra pinnaga. Faktor XHa aktiveerib faktori X1a, siis on välised ja sisemised hüübimisrajad identsed.
Sisemine tee Väline tee
(kontakttegur) (koekahjustus)
RSH
RHa
RUA
RHSha
RHS
Riis. 2-8. Koagulatsioonikaskaadi skeem.
Sõeluuringud - protrombiiniaeg, aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg (aPTT) ja trombiiniaeg - võimaldavad hinnata koagulatsiooni hemostaasi lülide seisundit. Kaasasündinud või omandatud hüübimiskaskaadi defektid põhjustavad hemorraagiaid ajus, liigestes, pehmetes kudedes ja lihastes ning seedetrakti verejooksu.
Looduslikke antikoagulante esindavad kaks olulist faktorit – antitrombiin III ja K-vitamiinist sõltuvad valgud C ja 5. Antitrombiin III inhibeerib trombiini ja faktorit Xa ning osaleb faktorite 1Xa, X1a, XIA inaktiveerimises. Koostoimes hepariiniga suurendab antitrombiin III oluliselt selle antikoagulantset toimet. Aktiveeritud C-valgul kombinatsioonis valguga 5 on antikoagulantne toime ensüümidele, mis inhibeerivad faktoreid Va ja Va (prokoagulandi protsessi olulised kaasfaktorid). Lisaks suurendab proteiin C fibrinolüüsi, inhibeerides koe plasminogeeni aktivaatorit, hõlbustades plasminogeeni üleminekut plasmiiniks. Valk C mängib patogeneesis olulist rolli
DIC sündroom. Antitrombiin III, valgu C ja valgu 5 puudulikkusega (sagedamini omandatud kui kaasasündinud) kaasneb trombootiliste tüsistuste kõrge esinemissagedus.
Fibrinolüüs (sarnaselt koagulatsiooniga) on normaalne reaktsioon veresoonte seina kahjustusele. Kudede plasminogeeni aktivaator (1-PA), mida toodavad endoteelirakud vastusena vigastusele või trombiini stimulatsioonile, muudab plasminogeeni plasmiiniks. Plasmiin hävitab fibriini ja fibrinogeeni, moodustades erinevaid fibriini lagunemissaadusi. Samal ajal ringleb plasmas inaktiivsel kujul plasminogeeni aktivaatori inhibiitor (PA1-1, mis moodustub hepatotsüütidest ja endoteelirakkudest ning PA1-2, mis moodustub platsentas ja makrofaagides). Nende füsioloogiline tähtsus seisneb fibrinolüüsi kontrolli all hoidmises ja selle ülemineku vältimises patoloogilisele staadiumile. Terapeutilised fibrinolüüsi inhibiitorid on traneksaamhape ja aminokaproonhape. Vastupidi, streptokinaas on fibrinolüütiline ravim, mis suurendab plasmiini moodustumist.
Normaalsetes tingimustes vastutavad endoteelirakud vere ja kudede vahelise antitrombootilise koostoime eest, säilitades vere vedela oleku. Nad toodavad antikoagulante, nagu glükoosaminoglükaanid, hepariinsulfaadid, trombomoduliin (aktiveerivad antitrombiini III ja valgu C), lämmastikoksiidi ja prostaglandiini (inhibeerivad trombotsüütide agregatsiooni ja soodustavad vasodilatatsiooni), kudede plasminogeeni aktivaatorit, mis käivitab fibrinolüüsi. Kuid endoteelirakud on vastusena bakteriaalsete endotoksiinide stimuleerimisele võimelised tootma oma pinnal von Willebrandi faktorit ja koefaktorit, mis käivitavad hüübimiskaskaadi. Neid omadusi tuleb hemostaasihäirete ravimisel arvesse võtta.
Laboratoorsed uuringud hemostaatilise süsteemi häirete tuvastamiseks
Esmase hemostaasi hindamise testid, mis tehakse kiireloomuliselt intensiivravi tingimustes, on veritsusaja ja trombotsüütide arvu määramine. Trombotsüütide agregatsiooni ja adhesiooni, von Willebrandi faktori sisaldust uuritakse spetsiaalsetes koagulatsioonilaborites.
Koagulatsiooni hemostaasi protsessi saab hinnata selliste testidega nagu aPTT, protrombiiniaeg ja trombiiniaeg, mis annavad kokkuvõtliku hinnangu mitmele hüübimisfaktorile. Hüübimisfaktorite eraldi määramine on võimalik ainult spetsialiseeritud laborites.
Antikoagulandisüsteemi skriinimist saab läbi viia antitrombiin III kontsentratsiooni määramise teel; muud hüübimist pärssivad testid võtavad kaua aega ja need tehakse spetsiaalses laboris.
Fibrinolüütilise süsteemi seisundit saab hinnata fibrinogeeni lagunemissaaduste, fibriini monomeeride, B-dimeeride hulga uurimisel, samuti spetsiifiliste uuringute abil fibrinolüüsi aktivaatorite ja inhibiitorite sisalduse kohta plasmas.
Hüübimisparameetrite normaalväärtused on toodud tabelis. 2-11.
Tabel 2-11. Vere hüübimisnäitajad Test Normaalne APTT 27,4-40,3 s Protrombiiniaeg 12,3-16,1 s Trombiiniaeg Kontroll ±3 s Fibrinogeen 1,7-3,1 g/l P-dimeerid Tabeli lõpp. 2-11 Hüübimisfaktorid II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII 50-150% Antitrombiin III 80-120% Aktiveeritud proteiin C 73-121% Valk 3: kokku 55-125% vaba 21-53% Von Willebrandi tegur (antigeen) 50-150%
Veritsusaeg vastab ajale, mis kulub trombotsüütide korgi moodustumiseks. See võib pikeneda trombotsütopeenia, trombotsüütide düsfunktsiooni ja von Willebrandi tõve korral, kuid ei pikene kunagi hüübimishäirete (nt hemofiilia) korral.
Intensiivravi osakonna patsientide rutiinsesse laboratoorsesse sõeluuringusse tuleb lisada trombotsüütide arv. Tuleb meeles pidada, et trombotsüütide arv võib menstruatsiooni esimestel päevadel väheneda.
APTT peegeldab kõigi sisemise hüübimisraja tegurite kogusisaldust – alates faktori XII aktiveerimisest kuni lahustuva fibriini moodustumiseni, välja arvatud VII ja XIII faktorid. Pikaajaline APTT peegeldab suurenenud kalduvust veritseda ja võib viidata ühe või mitme sisemise hemostaasifaktori (nt VIII hemofiilia või von Willebrandi tõve korral) puudulikkusele. Naatriumhepariini või varfariiniga ravi pikendab aPTT-d. APTT ei kajasta primaarse hemostaasi häireid.
Protrombiini aeg iseloomustab trombide moodustumise protsessi. See määrab kindlaks hüübimisfaktorite I, II, V, VII ja X summa, mis moodustavad välise raja, ja pikeneb, kui üks või mitu neist on puudulikud. Seda indikaatorit kasutatakse sageli kaudsete antikoagulantide (varfariini) - K-vitamiini antagonistidega - ravi jälgimiseks, mis vastavalt ei mõjuta fibrinogeeni ja V faktorit. Nendel eesmärkidel on informatiivsem protrombiinikompleksi uurimine, mis määrab ainult summa. II, VII ja X faktoritest (nende tegurite sünteesiks on vaja K-vitamiini). Erinevatest laboritest erinevate testsüsteemidega tehtud uuringute tulemuste võrdlemiseks arvutatakse protrombiiniaja ja protrombiinikompleksi näitajad ümber rahvusvaheliseks normaliseeritud suhteks (INR). Tervetel inimestel on INR umbes 1. Varfariini, K-vitamiini vaeguse, maksapuudulikkuse või mõne teguri (tavaliselt VII) isoleeritud vaeguse ravimisel peaksid INR väärtused jääma 2 ja 3 vahele.
Trombiiniaeg testib tromboosi viimast etappi. Selle pikenemine võib viidata fibrinogenopeeniale alla 1 g/l või düsfibrinogeneemiale. Naatriumhepariinravi pikendab ka trombiiniaega.
Madal fibrinogeeni tase võib tuleneda fibrinogeeni tootmise vähenemisest või suurenenud tarbimisest. Kõrge fibrinogeeni sisaldus on ägeda põletikulise seisundi näitaja, eriti maksas, kus toimub selle süntees. Fibrinogeeni lüüsiproduktide (fibriini lagunemissaadused, B-dimeer) kontsentratsiooni suurenemine koos selle koguse samaaegse vähenemisega näitab DIC sündroomi arengut.
Antitrombiin III (kõige võimsama loodusliku proteolüütilise plasma antikoagulandi) defitsiit on sageli ägeda massilise verekaotuse ilming, mis on ebapiisavalt täiendatud [ilma värske külmutatud plasma (FFP) ülekandeta] või sepsisega kaasnev dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom. Palju harvemini ilmneb antitrombiin III koguse vähenemine autosomaalse domineeriva iseloomuga päriliku haiguse ilminguna. Tabelis on näidatud sõeltestide kasutamine omandatud hemorraagiliste sündroomide või haiguste diferentsiaaldiagnostikas, mille peamiseks kliiniliseks ilminguks on hemostaatilise süsteemi patoloogia. 2-12.
Tabel 2-12. Hemostaasi näitajate uurimine teatud haiguste ja sündroomide korral Test Hemofiiliahaigus
Von Willebrand äge
sisepõlemismootor
haiguse sündroom
maks Hepariin
naatrium Varfariin Trombotsüüdid Normaalne Normaalne Vähendatud Normaalne Normaalne Normaalne Fibrinogeen Normaalne Normaalne Vähendatud Vähendatud Normaalne Normaalne Protrombiin
aeg Tavaline Pikendatud Laiendatud Tavaline Laiendatud APTT Laiendatud Tavaline või pikendatud Tavaline või pikendatud Tavaline või pikendatud Pikendatud Laiendatud Trombiiniaeg Tavaline Tavaline Pikendatud Tavaline või pikendatud Laiendatud Normaalne
Kuid loetletud klassikalised hemostaasi jälgimise testid ei anna kahjuks tema seisundist terviklikku pilti, mis peegeldab paljude tegurite koostoimet. Intensiivravis on sageli vaja teada patsiendi vere hüübimissüsteemi seisukorda uuringu ajal nii ravimite või vereülekande korrigeerimise vahendite valiku kui ka läbiviidud ravi õigsuse hindamise eesmärgil. hemostaasi häirete korrigeerimiseks. Tromboelastograafia meetod võimaldab teil kiiresti ja usaldusväärselt saada andmeid, mis iseloomustavad nii hemostaasi üldist seisundit kui ka selle üksikute komponentide seisundit nende patoloogiliste muutuste ajal.
Tromboelastograafia meetod põhineb trombi (trombi) füüsikaliste parameetrite mõõtmisel selle moodustumise ajal. Koagulatsiooni algusest kuni selle lõppemiseni ja sellele järgneva lüüsini registreeritakse elektromehaanilise muunduri abil trombi tiheduse muutus, mis tänapäevastes tromboelastograafimudelites edastatakse arvutiekraanile. Eristatakse järgmisi tromboelastograafia põhiparameetreid (joonis 2-9):
K (min) - aeg koagulatsiooni algusest kuni esimeste fibriinikiudude moodustumiseni;
K (min) - koagulatsiooni amplituudi muutumise aeg, selle suurenemine või aeglustumine;
K+K – korreleerub vere hüübimisajaga, mis on tavaliselt 6-8 minutit;
nurk a - peegeldab vere hüübimise kiirust, fibriini polümerisatsiooni protsessi;
MA (mm) - moodustunud trombi tugevust ja jäikust iseloomustav kõvera maksimaalne amplituud, mis sõltuvad eelkõige trombotsüütide funktsioonist ja arvust ning vähemal määral fibriini kontsentratsioonist veres;
EP, LYSO (%) - fibrinolüüsi astme hindamine.
Nagu näha jooniselt fig. 2-9, hüperkoagulatsiooni sündroomiga lühenevad KIK ajutised näitajad, nurk a ja MA suurenevad. Vastupidi, hüpokoagulatsiooni seisundi korral KIK suureneb, nurk a ja MA vähenevad. Lisaks hemostaasi seisundi üldistele omadustele saab tromboelastograafia andmeid kasutada ka selle üksikute komponentide rikkumiste hindamiseks. Seega pikeneb ja väheneb naatriumhepariini üleannustamise korral kõik tromboelastogrammi parameetrid - K, K, a, MA; trombotsütopeeniaga jääb K normi piiridesse, kuid K pikeneb vähenenud MA korral; suurenenud fibrinolüüsi korral on # normaalne, kuid MA väheneb järsult ja pikaajaliselt Eb ja Lyso toimel; trombotsütopaatia ja trombotsüütide funktsioonihäirete korral
Alusta
Riis. 2-9. Tromboelastogrammi valikud: A - normaalne; B - hüperkoagulatsioon; B - hüpokoagulatsioon.
K pikeneb, nurka a ja MA vähendatakse. Võimalus korduvalt teha tromboelastograafiat, selle graafiline salvestamine, minimaalne aeg, mis kulub uurimistööle selle rakendamiseks vajaliku väga väikese veremahuga, muudavad tromboelastograafia üheks kohustuslikuks laboriseadmete atribuudiks intensiivraviosakondade ekspresslaborite jaoks.
HEMOSTAASISÜSTEEMI KONKREETSTE VORMIDE Intensiivravi
Kriitilise ravi meditsiinis ei saa sageli täielikku koaguloloogilist uuringut läbi viia patsiendi seisundi tõsiduse, ajapuuduse ja operatsiooni kiireloomulisuse tõttu. Tuleb märkida, et hemostaasi süsteemsest häirest tingitud verejooksu kahtlus saab enamikul juhtudest välistada, kui patsiendi hematokrit on >30%, trombotsüütide arv >100x109/l, fibrinogeeni kontsentratsioon >1,5 g/l ja samal ajal on aPTT ja protrombiiniaeg mitte rohkem kui 3-5 s üle normaalväärtuste ülemise piiri. Selliste indikaatorite abil on võimalik ohutult teha invasiivseid protseduure (keskveeni kateteriseerimine või arteriaalne punktsioon). Samal ajal võib nende näitajatega verejooks viidata kirurgilise lokaalse hemostaasi defektile (tavaliselt pärast operatsiooni) või ägeda dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi tekkele.
Kõige levinumad intensiivravi vajavad süsteemsed hemostaasi häired on toodud tabelis. 2-13.
Tabel 2-13. Hemostaasi häired kriitilistes seisundites Diagnoos Hemostaasi patoloogia Maksahaigused Kõikide hüübimisfaktorite sisalduse vähenemine, välja arvatud VII ja von Willebrandi faktor Valgu C ja 5 kontsentratsiooni vähenemine Trombotsüütide arvu vähenemine ja nende düsfunktsioon DIC sündroom Düsfibrinogeneemia opn Trombotsüütide düsfunktsioon Antitrombiin III DIC kontsentratsiooni langus sündroom Koronaararteri šunteerimine AIK-ga Trombotsüütide düsfunktsioon Trombotsüütide arvu vähenemine Fibrinogeeni kontsentratsiooni langus II, V, VII, X, XI faktorite sisalduse vähenemine DIC sündroom TBI, krahhi sündroom Fibriini lagunemissaaduste kontsentratsiooni tõus DIC sündroom Massilised vereülekanded V faktorite sisalduse vähenemine ja VII DIC sündroom Varfariin II, VII, IX, X faktorite sisalduse langus Valgu C ja 5 kontsentratsiooni langus Naatriumhepariin Trombotsütopeenia Xa faktori sisalduse vähenemine Trombolüütiline
teraapia Fibriini lagunemissaaduste, plasmiini suurenenud kontsentratsioon Fibrinogeenisisalduse vähenemine DIC sündroom Fibrinogeeni sisalduse vähenemine trombotsüütide arvu vähenemine valgu C ja 5 sisalduse vähenemine antitrombiini III kontsentratsiooni vähenemine V, VIII, IX, XI faktorite sisaldus vähenenud Fibriini lagunemissaaduste kontsentratsiooni tõus
Tabelis on näidatud minimaalne piisav plasma hüübimisfaktorite sisaldus vereringes, mis on vajalik hemostaasi tagamiseks kirurgiliste sekkumiste ajal. 2-14.
Minimaalne piisav trombotsüütide arv on 80-100x109/l.
Tabel 2-14. Kirurgiliseks hemostaasiks vajalike hüübimisfaktorite minimaalne sisaldus Faktor Hemostaatiline tase, % normaalsest Fibrinogeenist 50-100 Protrombiin 40-50 V faktor 10-30 VII faktor 10-20 VIII faktor 30-70 Von Willebrandi faktor 20-50
Tabeli lõpp. 2-14 IX faktor 20-60 X faktor 10-20 XI faktor 20-80 XIII faktor 10
Primaarsed hemostaasi häired
Primaarse hemostaasi kahjustusest põhjustatud hemorraagiline diatees hõlmab trombotsütopeeniat (vt 9. peatükk), von Willebrandi tõbe ja trombotsüütide düsfunktsiooni. Iseloomulikud sümptomid on hemorraagilised lööbed nahal või limaskestadel, verevalumite ilmnemine, minimaalse kokkupuutega petehhiad. Kohaliku verejooksu, eriti sageli ninaverejooksu ja menorraagia korral, on vajalik intensiivravi.
Kõige sagedamini registreeritakse luuüdi kahjustusest (aplastiline aneemia, hemoblastoos, vähi metastaasid) põhjustatud trombotsütopeenia. Harvem on intensiivraviarsti praktikas patsiente, kelle hemorraagiline trombotsütopeeniline diatees on tingitud kaasasündinud põhjustest (Wiskott-Aldrichi sündroom, May-Hegglini anomaalia) või kiirituskahjustusest, raua-, B12-vitamiini puudusest, kroonilisest alkoholismist.
Idiopaatiline trombotsütopeeniline purpur on autoimmuunse trombotsütopeenia kõige levinum vorm, mida iseloomustab trombotsüütide eluea lühenemine nende suurenenud tarbimise tõttu. Trombotsüütide funktsiooni ei mõjuta. Verejooksu tekkimisel või selle vältimiseks määratakse glükokortikoidid. Intravenoosse immunoglobuliini suurte annuste kasutamine on efektiivne. Sageli, eriti kui tekivad glükokortikoidravi komplikatsioonid (Cushingi sündroom, hüperglükeemia) või korduvad verejooksud, kasutatakse splenektoomiat. Operatsioonipäeval ja vahetult operatsioonijärgsel perioodil jätkatakse glükokortikoidravi, selle tühistamine peaks toimuma järk-järgult (annuse vähendamine 2,5-5 mg prednisolooni võrra päevas). Trombotsüütide ülekandeid ei peeta valikraviks, välja arvatud äärmiselt harvadel juhtudel (konservatiivse ravi ebaefektiivsus ja vajadus vältida suurenenud verejooksu operatsiooni ajal).
Immuunkonflikt on ka hepariinist põhjustatud trombotsütopeenia aluseks. Patsiendi keha hakkab vastusena naatriumhepariini manustamisele moodustama IgC antikehi, mis seonduvad trombotsüütide Pc retseptoritega, aidates kaasa nende eluea lühenemisele. Selliste konfliktide esinemissagedus on
5% inimestest, kes saavad naatriumhepariini. Trombotsütopeenia areneb aeglaselt, kohalik verejooks on haruldane ja trombotsüütide ülekanne pole vajalik. Naatriumhepariini kasutamise katkestamisel taastub trombotsüütide arv 2-5 päeva jooksul.
Paljud intensiivravis kasutatavad ravimid võivad põhjustada trombotsüütide düsfunktsiooni, kuid need ei ole tavaliselt kliiniliselt olulised. Ainult vähesed võivad põhjustada verejooksu.
Atsetüülsalitsüülhape blokeerib trombotsüütide agregatsiooni, inhibeerimine jätkub kogu vereliistakute eluea jooksul vereringes (7-10 päeva), seetõttu võib isegi atsetüülsalitsüülhappe ühekordne annus blokeerida primaarse hemostaasi kõige olulisema funktsiooni piisavalt pikaks perioodiks. Kui sellises olukorras on vaja operatsioone teha, on näidustatud desmopressiini manustamine, mis ajutiselt (kolme tunni jooksul) välistab veritsusaja pikenemise. Desmopressiini korduv manustamine pikendab selle toimet.
MSPVA-d blokeerivad tromboksaan A2 sünteesi, mis on oluline trombotsüütide agregatsiooni vahendaja. Nende toimet saab neutraliseerida ka desmopressiini manustamisega.
Dekstraani lahused vähendavad VIII faktori ja von Willebrandi faktori plasmakontsentratsiooni ning inhibeerivad trombotsüütide funktsiooni, pikendades veritsusaega. Vaatamata heale mahtu asendavale toimele tuleks dekstraanide ülekanne ägeda massilise verekaotuse korral või esialgselt pingestatud hemostaasi (hemofiilia, veresüsteemi haigused, maksahaigused jne) korral praegu minimaalsena hoida.
Klopidogreel, tiklopidiin ja ka tänapäevased trombotsüütide retseptori PPL/IIIa inhibiitorid (abtsiksimab), mida kasutatakse insuldi või müokardiinfarkti põdenud südame isheemiatõvega (CHD) patsientidel, põhjustavad trombotsüütide talitlushäireid ja suurendavad hemorraagiliste tüsistuste tekkeriski. . Peaaegu alati nendel juhtudel aitab desmopressiini manustamine, välja arvatud CPHb/IIIa inhibiitorite kasutamise olukord. Viimasel juhul võib osutuda vajalikuks trombotsüütide ülekanne.
Von Willebrandi tõbi on autosoomne dominantne pärilik hemorraagiline diatees, mis on põhjustatud von Willebrandi faktori defektist või puudumisest plasmas. Von Willebrandi faktoril on kaks peamist funktsiooni. See on oluline trombotsüütide korgi moodustumiseks ja kaitseb VIII faktorit plasmas lagunemise eest. Von Willebrandi haigusel on kolm peamist tüüpi (tabel 2-15).
Tabel 2-15. Von Willebrandi tõbi: tüübid ja ravi Von Willebrandi faktorteraapia Kvantitatiivne defekt Desmopressiin enamikul juhtudel Kvalitatiivne defekt Desmopressiin kergetel juhtudel; VIII faktori kontsentraadid, mis sisaldavad von Willebrandi faktorit; krüopretsipitaat Täielik puudumine VIII faktori kontsentraadid, mis sisaldavad von Willebrandi faktorit, krüosade
Epidemioloogilised uuringud on näidanud, et von Willebrandi tõve esinemissagedus elanikkonnas ei ületa 1%, kuid tavaliselt diagnoositakse seda harvemini. See haigus on ülekaalus menorraagiaga naiste seas. Kõigil verejooksu all kannatavatel patsientidel tuleb määrata von Willebrandi faktori sisaldus veres.
Esimest tüüpi haigus on kõige levinum, moodustades 70–80% kõigist von Willebrandi tõbe põdevatest isikutest. Selle haigusvormi korral väheneb normaalselt toimiva von Willebrandi faktori hulk. Kalduvus veritsusele on tavaliselt mõõdukas, kuid esineb ka raskeid ilminguid.
Teist tüüpi iseloomustab von Willebrandi faktori kvalitatiivne defekt, mis on põhjustatud selle teguri geeni mutatsioonist.
Kolmandat tüüpi iseloomustab von Willebrandi faktori puudumine ja VIII faktori kontsentratsiooni langus plasmas, tavaliselt Diagnoos põhineb laboriuuringutel, peamiselt von Willebrandi faktori kontsentratsiooni ja funktsiooni ning VIII faktori aktiivsuse määramisel.
Teraapia eesmärk on normaliseerida kolm parameetrit - von Willebrandi faktorite ja VIII sisaldus, veritsusaeg. See saavutatakse endogeenset hemostaasi stimuleeriva desmopressiini ja von Willebrandi faktorit sisaldava VIII faktori kontsentraadi manustamisega. Desmopressiin on efektiivne esimese, harvemini teise tüübi von Willebrandi tõve korral ja ebaefektiivne kolmanda tüübi korral. Intravenoossel manustamisel on toime peaaegu välkkiire, kui on vaja ravi jätkata, manustatakse korduvad annused 8-12 tunni pärast. Von Willebrandi tõve teist ja kolmandat tüüpi ning desmopressiini manustamise mõju puudumisel esimese tüübi puhul viiakse ravi läbi VIII faktori kontsentraatidega, mis sisaldavad von Willebrandi faktorit. Puhtaid VIII faktori kontsentraate ei kasutata, kuna VIII faktori poolväärtusaeg on von Willebrandi faktori puudumisel väga lühike. Kõik von Willebrandi faktorit sisaldavad VIII faktori kontsentraadid saadakse plasmast, seetõttu on vereülekandega levivate viirusnakkuste vältimiseks vaja kasutada viiruse inaktivatsiooni läbinud kontsentraate. See on krüosademe viiruslik ohutus, mis piirab selle kasutamist von Willebrandi tõve ravis. Mõnikord, eriti limaskestade raske verejooksu korral, määravad nad fibrinolüüsi inhibiitori - traneksaamhappe manustamise.
Von Willebrandi tõvega inimestele on vastunäidustatud antikoagulandid, trombotsüütide vastased ained ja dekstraani ülekanded. Neid ei tohi manustada intramuskulaarselt, kuna on suur risk intramuskulaarsete hematoomide tekkeks.
Hüübimiskaskaadi häired
Hüübimiskaskaadi patoloogiast põhjustatud haiguste korral on fibriini moodustumine lõpuks häiritud. Haiguse kaasasündinud olemuse korral puudub plasmas ükskõik milline hüübimisfaktor, samas kui omandatud haiguste korral täheldatakse mitme teguri puudulikkust (näiteks maksahaigusest tingitud sekundaarsete hemostaasi häirete, K-vitamiini vaeguse, kasutamise korral antikoagulante).
HEMOFIILIA AIV
Hemofiilia on kaasasündinud hüübimissüsteemi haigus, mis pärineb sooga seotud retsessiivsel viisil ja on põhjustatud VIII faktori (hemofiilia A) või IX faktori (hemofiilia B) puudulikkusest. Kliiniliselt on need kaks haiguse vormi identsed, neid eristatakse ainult iga teguri kontsentratsiooni uurimisel veres.
Hemofiilia A esinemissagedus on üks 5000 vastsündinud poisist ja hemofiilia B üks 30 000 vastsündinud poisist. Seega on 80% hemofiiliaga patsientidest hemofiilia A ja 20% hemofiilia B.
VIII ja IX faktorite geenid on seotud naissoost X-kromosoomiga, mistõttu hemofiilia mõjutab ainult mehi ja naised saavad selle kandjateks. Naissoost kandjatel on hemofiiliat põdeva poisi saamise risk 25%, kandjatüdruk samuti 25%. Hemofiiliaga meestel on tütar alati kandja ja poeg on alati terve.
Hemofiilia kliinilised ilmingud sõltuvad VIII või IX faktori kontsentratsioonist veres. Nende tegevus määratakse rahvusvahelistes ühikutes (IU). Tavaliselt on VIII või IX faktori aktiivsus umbes 1 RÜ 1 ml plasma kohta. Hemofiiliat on kolm raskusastet (tabel 2-16).
Tabel 2-16. Hemofiilia raskusaste Raskusastme aste VIII faktori kontsentratsioon, t/t IX faktori kontsentratsioon, RÜ/dl Kerge hemofiilia A 5-25 100 Mõõdukas hemofiilia A 1-4 100 Raske hemofiilia A Raske hemofiilia vormiga patsiendid, kui a. reegel, vajavad intensiivravi, mille korral võivad iseeneslikud verejooksud ja hemorraagia esineda mis tahes organites ja kudedes ning olla korduvad. Liigeste hemorraagia põhjustab hemofiilse artropaatia teket, lihastes - need võivad põhjustada kambri sündroomi, pehmetes kudedes - pseudotuumori moodustumist, mis on kapseldunud ja korduvate hemorraagiate tagajärjel aeglaselt suurenedes surub ümbritsevaid kudesid kokku. . Intrakraniaalne hemorraagia on hemofiiliahaigete üks levinumaid surmapõhjuseid.
Kerget hemofiiliat ei tuvastata sageli enne, kui poisid on täiskasvanud, kui seda võidakse esmakordselt avastada, kui vaja on opereerida. Rasket hemofiiliat diagnoositakse tavaliselt 1–2-aastastel poistel, kui nad hakkavad kõndima. Esimesed märgid võivad olla verejooksud liigestes, nahaalused hematoomid, mis on tingitud lapsepõlves tehtud naljadest või intramuskulaarsetest süstidest. Koagulogramm näitab APTT pikenemist normaalsete protrombiini- ja trombiiniaegadega, samuti veritsusajaga. Diagnoosi kinnitab VIII, IX ja von Willebrandi faktorite kontsentratsiooni uurimine.
Raviks kasutatakse VIII või IX faktori kontsentraate, mis on saadud doonoriplasmast või geenitehnoloogia abil. Kaasaegsed viiruse hüübimisfaktorite kontsentraadid on ohutud ja väga tõhusad. Faktorkontsentraadi annuse arvutamisel lähtutakse vajadusest säilitada hemostaatiline kontsentratsioon retsipiendi veres vähemalt 50% operatsioonipäeval ja selle ajal.
14 päeva pärast operatsiooni. Tavaliselt arvutatakse ühekordseks manustamiseks vajalik VIII või IX faktori RÜ kogus järgmiselt:
veremaht (ml) = 7% kehamassist (kg); näiteks 7% 70 kg = 4900 ml;
plasma maht (ml) = 60% veremahust (ml); 60% 4900 ml-st = 2940 ml;
VIII faktori IU kogus = 50% plasmamahust (ml); need. meie näites 1470 RÜ.
VIII faktori kontsentraatide intravenoosse manustamise sagedus on iga
h, IX faktori puhul - iga 12 tunni järel.
Ligikaudu 30% A-hemofiiliaga patsientidest ilmuvad VIII faktori kontsentraatidega ravi ajal verre antikehad, mis blokeerivad ravimi prokoagulandi aktiivsust ja seetõttu nimetatakse neid inhibiitoriteks. Hemofiilia B korral on inhibiitori esinemissagedus väiksem. Inhibiitori tiitrit mõõdetakse Bethesda ühikutes (BU). Üks BU võrdub inhibiitori kogusega, mis inhibeerib 50% testisüsteemi sisestatud VIII faktori ühest ühikust. BU madala tiitri (5-10 BU) saab ületada faktori annust suurendades, kuid kõrge BU tiiter (üle 10 BU) muudab hemostaatilise toime saavutamise võimatuks, kuna kogu manustatud kogus ravim blokeeritakse antikehade poolt. Antikehade eemaldamiseks on soovitatav kasutada plasmafereesi (eemaldatud plasmat ei tohi asendada doonor-FFP-ga, kuna see sisaldab VIII faktorit) ja glükokortikoidide manustamist. Hiljuti on sellistes olukordades laialdaselt kasutatud rekombinantset aktiveeritud VII faktorit ja aktiveeritud protrombiinikompleksi kontsentraati. Selliste patsientide ravi läbiviimisel on koaguloloogi konsultatsioon kohustuslik.
VII TEGURITE PUUDUS
Koefaktoriga seonduv VII hüübimisfaktor aktiveerub ja sellest saab hüübimisprotsessi käivitav päästik. Kaasasündinud VII faktori puudulikkuse geneetilist varianti diagnoositakse väga harva. Kliiniliselt väljendub see verevalumite tekkes koos väiksemate vigastustega, pikaajaline ravimatu nina- ja emakaverejooks. VII faktori raske defitsiidi (alla 1%) korral võib tekkida verejooks, nagu hemofiilia puhul - hemartroos, retroperitoneaalsed hematoomid ja intratserebraalsed hemorraagid. Sel juhul jääb APTT normi piiridesse, kuid protrombiiniaeg ja INR suurenevad. Lõplikuks diagnoosimiseks on vaja uurida VII faktori aktiivsust veres.
Omandatud VII faktori vaegus tekib maksahaiguse, varfariinravi ja K-vitamiini vaeguse korral. Sel juhul vähenevad teiste K-vitamiinist sõltuvate hüübimisfaktorite – II, IX, X – kontsentratsioonid veres.
Teraapia on asendusliku iseloomuga. VII faktori allikana kasutatakse FFP transfusiooni ja määratakse protrombiini kompleksi kontsentraat. Viimasel ajal on arstide arsenali ilmunud rekombinantne aktiveeritud VII faktor, mis on end tõestanud nii VII faktori vaeguse ravis kui ka hemofiilia ja trombotsütopeenilise verejooksu inhibeerivate vormide ravis. Hemostaasi saavutamiseks on vaja tõsta VII faktori kontsentratsiooni patsiendi veres 15-20% -ni. Rekombinantse aktiveeritud VII faktori soovitatav annus on 90–120 mg/kg intravenoosselt iga kord
3 tundi, kuni verejooks peatub. Laboratoorsed jälgimised on vajalikud efektiivsuse jälgimiseks ja annuse kohandamiseks, samuti trombembooliliste tüsistuste võimaliku riski välistamiseks.
MUUD PLASMA HÄBINGUTEGURITE KAASAsündinud PUUDUSED
XI faktori puudulikkus (hemofiilia C) on kaasasündinud hemorraagiline diatees, millel on väljendunud etniline iseloom ja mida diagnoositakse peamiselt juutide ja armeenlaste seas. Erinevate kohtade korduv veritsus (ninaverejooks, menorraagia, sünnitusjärgne, traumajärgne) tekib siis, kui XI faktori tase on alla 10%. APTT on pikenenud, protrombiiniaeg on normi piires. Kui XI faktori puudulikkust ei ole võimalik laboratoorselt kontrollida suurenenud verejooksuga, tuleb määrata doonor-FFP transfusioon. Antifibrinolüütikumide (traneksaam- ja aminokaproonhape) manustamine on ebaefektiivne ja on vastunäidustatud hematuuria korral.
Afibrinogeneemia on väga haruldane hemorraagiline diatees, mis väljendub sagedase spontaanse raske verejooksuna. Hüpofibrinogeneemia korral ilmneb spontaanne verejooks ainult siis, kui fibrinogeeni kontsentratsioon on alla 0,5 g/l. APTT ja protrombiiniaeg pikeneb oluliselt. Diagnoosi kinnitab fibrinogeeni sisalduse laboratoorsed uuringud. Teraapia on FFP, krüopretsipitaadi või fibrinogeenikontsentraadi transfusioon.
Düsfibrinogeneemia on pärilike haiguste heterogeenne rühm, millel on fibrinogeeni düsfunktsioon. Mõnikord väljendub see düsfunktsioon fibriini trombi resistentsuses fibrinolüüsi suhtes, sagedamini suurenenud tundlikkuses fibrinolüüsi suhtes. Esimesel juhul on kalduvus suurenenud trombide moodustumisele, teisel - verejooksule. Ravi pärast diagnoosi kontrollimist (koos koaguloloogi kaasamisega) on FFP transfusioon, harvem - fibrinogeeni määramine.
Protrombiini isoleeritud kaasasündinud puudulikkus, faktorid V, X,
XII, XIII on intensiivraviarsti praktikas äärmiselt haruldased. Nendel häiretel puudub spetsiifiline kliiniline pilt, nende diagnoosimiseks on vaja mitte ainult koagulogrammi skriininguuringuid, vaid ka spetsiifiliste hüübimisfaktorite kontsentratsiooni analüüse. Kui tuvastatakse verejooksu etioloogiline põhjus, tehakse FFP vereülekanne.
ANTIFOSFOLIPIIDIDE SÜNDROOM JA LUUPUSE ANTIKOOGULANT
Limaskestade verejooks koos venoosse või arteriaalse tromboosi ilmingutega trombotsütopeenia taustal koos antifosfolipiidsete antikehade ja / või luupuse antikoagulandi samaaegse tuvastamisega veres iseloomustab antifosfolipiidide sündroomi ja selle rasket vormi - katastroofilist antifosfolipiidide sündroomi. See sündroom esineb süsteemse erütematoosluupuse, kollagenoosi, vähi, infektsioonide ja rasedusega. Paljud katastroofilise antifosfolipiidide sündroomi juhtumid on idiopaatilised. See sündroom põhineb fosfolipiidide, eriti kardiolipiini vastu suunatud autoantikehade moodustumisel. Viimane moodustab kompleksi valguga (32-glükoproteiin-1 (p2-CP1), mis on osa protrombiinist. Seetõttu on katastroofilise antifosfolipiidide sündroomiga patsientide plasmas antikoagulantne toime ja selle aktiivsuse astet saab hinnata). “luupuse antikoagulandi” sisalduse järgi. Antifosfolipiidide sündroomi korral pikeneb kõik protrombiinist sõltuvad testid. Samas, vaatamata aPTT t HIGO pikenemisele, ei ole hüübimisaeg t V1UO rikutud, mis määrab kõrge riski tromboos antifosfolipiidide sündroomi korral.
Katastroofilise antifosfolipiidide sündroomi ravi on keeruline. Plasmafereesi ajal on ette nähtud UFH ja prednisoloon. Kui see on ebaefektiivne, viiakse läbi pulssravi metüülprednisolooniga. Eemaldatud plasma täiendatakse doonori FFP-ga. Sageli on mesenteriaalsete veresoonte täieliku tromboosi korral vaja kasutada kirurgilist sekkumist, mis halvendab oluliselt prognoosi.
MAKTSIRROOS
Hemostaatilise tasakaalu kompleksne häire, mis on tingitud paljude hüübimisfaktorite ja inhibiitorite sünteesi vähenemisest maksahaiguste korral, kaasneb patoloogilise verejooksu tekkega. Samal ajal väheneb trombotsüütide arv ja funktsioon, fibrinolüüs suureneb, protrombiini aeg pikeneb ja INR suureneb. Maksatsirroosi korral täheldatud splenomegaalia süvendab sageli trombotsütopeeniat. Raske verejooksu või kirurgilise sekkumise korral on ette nähtud FFP transfusioon, rekombinantse aktiveeritud VII faktori manustamine, protrombiini kompleks. Traneksaamhape ja desmopressiin on lühitoimelised.
Dissemineeritud intravaskulaarne koagulatsioon
DIC on kõigi selle tasakaalu määravate hemostaatilise tasakaalu süsteemide, sealhulgas endoteelirakkude, trombotsüütide (primaarse) hemostaasi, plasma hüübimissüsteemi ja fibrinolüüsi, koostoime täielik katkemine. DIC-i iseloomustab verejooksu ja mikrotromboosi samaaegne esinemine, mis põhjustab elundipuudulikkuse ja MODS-i kiiret arengut. Sisepõlemismootori fenomeni dešifreerimine (milles meie riigis mängisid juhtivat rolli M. S. Machabeli ja Z. S. Barkagani tööd) selgitas paljusid näiliselt erinevaid nähtusi, mis kaasnevad selliste formaalselt erinevate kriitiliste seisunditega nagu sepsis, suur verekaotus, põletused, maohammustused. , raseduse tüsistused jne.
Intensiivravi praktikas areneb DIC kõige sagedamini sepsise, massilise verekaotuse (eriti sünnitusabis), traumade, onkoloogiliste ja hematoloogiliste haiguste taustal.
ETIOLOOGIA JA ARENGUMEHHANISM
ICE areng võib olla tingitud erinevatest põhjustest ja tingimustest, nagu allpool kirjeldatud. Sagedamini omandab DIC ägeda (fulminantse) kulgu iseloomu, harvemini täheldatakse kroonilist kulgu.
DIC sündroomi arengu põhjused:
Mis tahes etioloogiaga šokk (hüpovoleemia ja hüpoksia).
Infektsioonid.
Sepsis.
Bakteriaalne.
Viiruslik.
Seeneline.
Vigastus
Põletused.
Krahhi sündroom.
-TBI.
Rasvaemboolia.
Suured kirurgilised operatsioonid.
Raseduse ja sünnituse tüsistused
Raske eklampsia.
Platsenta eraldumine.
Emakasisene loote surm.
Amniootilise vedeliku emboolia.
HENR sündroom.
Anafülaksia
Insult
Äge intravaskulaarne hemolüüs
Vaskulaarne proteesimine
Madu hammustab
Neoplasmid
Adenokartsinoom.
Hemoblastoosid.
Maksahaigused
Tsirroos.
Äge fulminantne hepatiit.
Hemostaasisüsteemi patoloogiline aktivatsioon võib olla põhjustatud mitmesugustest teguritest. Endoteelirakkude aktiveerimisega endotoksiini poolt infektsioonide, mürgistuse, atsidoosi ja hüpokseemia ajal kaasneb koefaktori ilmumine nende membraani pinnale. Plasma hüübimissüsteemi aktiveerib koefaktori vabanemine trauma, sepsise, raseduse tüsistuste, blasteemia tagajärjel hematoloogiliste pahaloomuliste kasvajate korral.
Koagulatsiooni süsteemne aktivatsioon põhjustab vereringes liigselt ringleva trombiini moodustumist, mis põhjustab üldistatud fibriini moodustumist, VIII ja V faktorite aktiveerumist ja tarbimist ning trombotsüütide aktivatsiooni. Selle tulemusena käivitatakse mikrotsirkulatsioonisüsteemis massiivse mikrotrombootilise moodustumise protsess, mis põhjustab MODS-i arengut ja süvendab endoteelirakkude kahjustusi. Teisest küljest aktiveerib üldistatud fibriini moodustumine fibrinolüütilist süsteemi, aktiveeritud endoteelirakkudest, trombotsüütidest ja leukotsüütidest vabanevad fibrinolüüsi aktivaatorid, mida aktiivselt tarbitakse.
See ulatuslik hemostaasi süsteemne aktiveerimine põhjustab kõigi hüübimisfaktorite, trombotsüütide ja inhibiitorite kiiret tarbimist. Trombotsüütide tarbimine DIC-s võib toimuda väga kiiresti, nende luuüdi tootmisel ei ole aega vereliistakute ringleva kogumi täiendamiseks. Lisaks muutuvad tsirkuleerivad trombotsüüdid funktsionaalselt defektseks fibriini lagunemisproduktidega kokkupuute tagajärjel. Maksahaiguste korral aitab maksapuudulikkusest tingitud vähenenud valgusüntees kaasa hüübimisfaktorite ja nende inhibiitorite puuduse süvenemisele. Lisaks on oluline hüübimisfaktorite patoloogiline hävitamine bakteriaalsete proteaaside poolt sepsise, pankrease ensüümide poolt pankrease nekroosi või amnionivedeliku poolt lootevee emboolia korral. Nende protsesside tagajärjeks on trombotsütopeeniast, hüperfibrinolüüsist ja hüübimisfaktorite puudulikkusest põhjustatud verejooks.
KLIINILISED AVALDUSED
DIC kliiniliste ilmingute ulatus sõltub nii selle põhjustanud põhjusest (DIC on alati sekundaarne, see ei ole nosoloogiline vorm, vaid sündroom, mis on alati seotud mis tahes põhihaigusega) kui ka selle arenguga kaasnevatest tingimustest. DIC ägeda kulgemise korral võivad selle ilmingud hõlmata MODS-i märke, mis viitavad kesknärvisüsteemi kahjustusele, neeru-, maksa- ja kopsufunktsiooni häiretele. Iseloomustab metaboolne atsidoos, proteinuuria, hüpoksia, hüpotensioon ja palavik. Hemorraagiliste nähtude hulka kuuluvad petehhiad ja ekhümoosid nahal, limaskestade spontaanne veritsus, verejooks süstekohtadest ja kirurgilistest haavadest ning rasketel juhtudel ajusisesed hemorraagid. Mikrotromboos põhjustab siseorganite, peamiselt aju, kopsude, neerude ja maksa isheemilisi kahjustusi. Pärisnaha ja subdermise veresoonte tromboosiga kaasneb akrotsüanoos ja sõrmede või varvaste gangreeni võimalik areng. DIC isheemilised nähud avalduvad neuroloogilistes teadvusehäiretes (letargia, kiire kurnatus ja ühesilbilised vastused küsimustele), hüpoksia ja hüpoksia koos hingamissageduse ja -rütmi häiretega, oliguuria või anuuria, hüpoalbumineemia ja hüpoprotrombineemia.
DIAGNOSTIKA
DIC esmane diagnoos põhineb täielikult kliinilisel pildil, sealhulgas hemorraagilistel ja isheemilistel nähtudel. Ägeda DIC sündroomi puhul on hüper- ja hüpokoaguleeruvad faasid, samas kui DIC sündroomi hüperkoaguleeruv faas tuleb eristada kroonilisest hüperkoaguleeruvast sündroomist (staatusest), mis erineb põhimõtteliselt DIC sündroomist nii patogeneetiliselt kui ka kliiniliste ja laboratoorsete andmete põhjal.
Hüperkoagulatsiooni sündroom on vere suurenenud valmisolek hüübida, mida kompenseerivad antikoagulatsioonimehhanismid. Sellega ei esine vaskulaarsüsteemis lokaalseid ega levinud verehüübeid ning seetõttu ei esine ka tromboosi kliinilisi ilminguid. Kuid laboratoorsed andmed näitavad APTT lühenemist, protrombiini aega, trombotsüütide aktiivsuse suurenemist, fibrinolüüsi vähenemist ja kiiret trombide moodustumist in vitro.
DIC-sündroomi hüperkoaguleeruv faas on sageli mööduv ja arst ei pruugi seda diagnoosida. Ilmuvad elundiisheemia kliinilised tunnused. Kõik hüperkoagulatsiooni laboratoorsed tunnused (aPTT, protrombiin, trombotsüütide aktivatsioon) on selgelt väljendunud, kuid samal ajal ilmnevad esimesed hüübimisfaktorite tarbimise tunnused - trombotsüütide arv, antitrombiini III kontsentratsioon, valgu A tromb katseklaasis moodustub üsna kiiresti, kuid see on lahtine ja ebastabiilne. Oluline sümptom on sageli nõela või kateetri kiire tromboos intravenoosse punktsiooni ajal.
DIC-sündroomi hüpokoaguleeruvat faasi iseloomustavad difuusse hemorraagilise diateesi tunnused (petehhiaal-ekhümootilist tüüpi verejooks) ja hemostaatilise süsteemi hüübimisfaktorite tarbimise laboratoorsed markerid - veritsusaja, aPTT, protrombiiniaja pikenemine, vere hüübimisaja märkimisväärne vähenemine. trombotsüütide arv ja nende düsfunktsioon, fibrinogeeni, VIII faktori kontsentratsiooni langus, B-dimeeride ilmumine.
RAVI
DIC-ravi aluseks on selle käivitanud patoloogilise protsessi leevendamine. Nende haiguste etioloogiline ravi (antibiootikumid sepsise korral, keemiaravi või kasvajate operatsioon, plasmaferees ägeda intravaskulaarse hemolüüsi korral jne) annab aga efekti alles teatud aja möödudes. Seetõttu on samaaegsed ravimeetmed nii olulised, et tagada bcc taastamine ja säilitamine, piisav hapnikuga varustamine ja hüpotensiooni korrigeerimine, et parandada mikrotsirkulatsiooni.
Samal ajal nõuab patsiendi kriitiline seisund, mida raskendavad dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni ilmingud, hemostaatilise süsteemi häirete kiiret vereülekande korrigeerimist.
DIC-sündroomi hüperkoaguleeruva faasi ravis, kui mikrotromboosist tingitud elundiisheemia kliinilised ilmingud, on ette nähtud naatriumhepariin. Naatriumhepariin pärsib trombiini aktiivsust, vähendades seeläbi fibriini moodustumist. Tavaliselt määratakse 8-10 MEDkghch pideva intravenoosse manustamisega, kasutades ravimi dosaatorit (infusioonipump). Tuleb meeles pidada, et naatriumhepariin toimib tõhusalt tingimusel, et vereplasmas on piisav kogus antitrombiin III. Kui see väheneb, on vajalik FFP transfusioon (10 ml/kg) või kaubanduslike antitrombiin III preparaatide väljakirjutamine (kuni 3000 RÜ/päevas). Naatriumhepariinravi efektiivsuse kriteeriumiks on fibriini lagunemissaaduste ja B-dimeeride kontsentratsiooni vähenemine, fibrinogeeni sisalduse suurenemine ja protrombiiniaja lühenemine. Madala molekulmassiga hepariinide kasutamine sellises olukorras on sobimatu nende ebaefektiivsuse ja jälgimise võimatuse tõttu. Septilise etioloogiaga DIC-sündroomi ravis on end hästi tõestanud aktiveeritud C-proteiin, mis antikoagulandina pärsib V ja VIII faktorite aktivatsiooni ning vähendab trombiini moodustumist.
Palju sagedamini puutub intensiivraviarst kokku DIC-sündroomi hüpokoagulatsioonifaasiga, kus vereülekandeteraapial on juhtiv roll hüübimisfaktorite vaeguse täiendamisel. Dissemineeritud intravaskulaarne koagulatsioon on hemostaatilise süsteemi kompleksne häire, seetõttu mängib selle ravis "esimest viiulit" FFP transfusioon - kompleksne vereülekandekeskkond, milles optimaalne komplekt sisaldab kõiki vajalikke hüübimisfaktoreid. FFP vereülekande eesmärk on tõsta fibrinogeeni kontsentratsiooni üle 1-1,5 g/l. Terapeutiline annus loetakse FFP transfusiooniks kiirusega 15-20 ml/kg. Kui hemostaasi ei saavutata, on võimalik FFP-d uuesti kasutusele võtta hüübimisfaktorite kontsentratsiooni laboratoorsel jälgimisel. Mõnikord on FFP ülekandele vaja lisada antitrombiin III ravimeid, eriti kui selle kontsentratsioon veres on alla 70%. Vereringe ülekoormuse ohu korral kasutavad nad mahu vähendamiseks krüopretsipitaadi transfusiooni (üks annus 10 kg kehakaalu kohta). Plasmafereesi kasutamine DIC ravis on suunatud nii põhihaiguse (näiteks ABO antigeenidega mitteühilduvate erütrotsüütide ülekandest tingitud äge intravaskulaarne hemolüüs) ravile kui ka vereringe ülekoormuse ärahoidmisele, kui on vajalik suurte plasmamahtude ülekandmine.
Trombotsüütide transfusioon DIC-s on näidustatud ainult siis, kui tekib verejooks ja nende arv väheneb alla 50x109/l. Trombotsüütide ülekande eesmärk on seda väärtust ületada, mis nõuab tavaliselt ühte ühikut trombotsüütide kontsentraati (55-70x109) 10 kg kehamassi kohta ühe vereülekande kohta. Kui trombotsüütide tarbimine on märkimisväärne, on vajalik korduv transfusioon iga 24 tunni järel.
Punaste vereliblede ülekanne on näidustatud ainult tervislikel põhjustel, kui on tõendatud hüpokseemia ja kudede hüpoksia tunnused, mis on tingitud punaste vereliblede puudumisest vereringes.
Oluline on meeles pidada, et mõnedel patsientidel, kellel on dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni laboratoorsed tunnused, ei esine tromboosi kliinilisi ilminguid ega kalduvust veritseda. Sellised patsiendid ei vaja hemostaasi vereülekande korrigeerimist, nad peavad läbima põhihaiguse ravi.
VIITED ^
Praktiline transfusioloogia / Toim. G.I. Kozinets. - M.: Praktiline meditsiin, 2005. - 544 lk.
Ševtšenko Yu.L., Šabalin V.N., Zarivtšatski M.F., Selivanov E.A. Üldise ja kliinilise transfusioloogia juhend. - Peterburi: Foliant, 2003. - 608 lk.
KN^aags! T., Tabanega U.R.K., Voyzhs! K. e* a1. RNagtasokte1ls$ o^ gesotypaSH: asPua^es! ^acShg VII t 1gaita rayep^ t1\\ zeuere Lieec11n§ // Sp1. Salvei. - 2006. - Uo1. 10. - R. 104.
MagIposhIg II., Kepe* S., 5e§a1 E. e1 a1. KesoshYpap!; asPua^es! Gas^og VII bg afipsyue betor-gHa§e con1go1t 1;gaita //]. Tgaita. - 2001. - Uo1. 51. - R. 431-438.
Utsep!:].b., Ko$$at1: K., Cui V. e* a1. Kesotteps1a1:yn$ op 1be i$e o!" gesotbtan! acj- ua*es1 ^ac1;og VII az an af"ipsNue 1;gea1:tep1; Gog ta$$1ue yees11n§ - aEigoreap regresIue // Sp(. Sage. - 2006. - Vo1. 10. - R. 120.
Skorbuudiga patsiendil on igemed veritsevad ja nahal on petehhiad. Mis põhjustab selle haiguse hemostaasi halvenemist?
A. @ Häiritud kollageeni süntees
B. Trombotsütopeenia
C. Antikoagulantide liig
D. Fibrinolüüsi aktiveerimine
E. Prokoagulantide defitsiit
Hemorraagilise sündroomiga poisi veres puudub antihemofiilne globuliin A (faktor VIII). Milline hemokoagulatsiooni mehhanism on sellel patsiendil ebapiisav?
@ Protrombinaasi moodustumise sisemine mehhanism
Fibrinogeeni muundamine fibriiniks
Protrombinaasi moodustumise väline mehhanism
Protrombiini muundamine trombiiniks
Verehüüvete tagasitõmbamine
Kaks aastat kroonilist müeloidleukeemiat põdenud mees viidi ägeda neerupuudulikkuse seisundis haiglasse. Mis võib olla selle patsiendi ägeda neerupuudulikkuse põhjuseks?
@ ICE – sündroom
Lümfopeenia
Neutropeenia
Trombotsütopeenia
Milliste verehüübimisfaktorite ebapiisav aktiivsus põhjustab K hüpovitaminoosiga patsientidel hemorraagilise sündroomi väljakujunemist?
@X, IX, VII, II
von Willebrandi tegur
Patsiendil, kes kasutas süstemaatiliselt atsetüülsalitsüülhapet, tekkis hemorraagia. Milliste trombotsüütide ensüümide aktiivsuse langusega on antud juhul trombotsütopaatia teke seotud?
@tsüklooksügenaas
Lipoksügenaasid
Peroksidaasid
Tsütokroomi oksüdaasid
Glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaas
Tüdrukul tekib perioodiliselt ninaverejooks ja nahal väikesed hemorraagilised lööbed. Uurimisel selgus: veritsusaeg - 10 minutit, trombotsüütide vähenenud kleepuvusvõime ja f-i madal aktiivsus. VIII (VIII:C). Mis haigus lapsel on?
@ von Willebrandi haigus
Hemofiilia A
Hemofiilia B
Pärilik düsfibrinogeneemia
Trombotsütopeenia
Pärast kurguvalu on 5-aastasel tüdrukul turja ja jäsemete nahal petehhiaalne lööve ning igemete veritsus. Uurimisel tuvastati trombotsüütide arvu vähenemine veres. Millise trombotsütopeenia (G/l) tasemel ilmnevad selle kliinilised tunnused?
Mis võiks olla alajäsemete veenide tromboflebiidi all kannatava patsiendi trombofiilia patogeneesi peamine lüli?
@ Antikoagulandi puudus
Trombotsütopeenia
Trombotsütopaatia
Prokoagulantide puudulikkus
Millise nihke hemokoagulatsioonisüsteemis diagnoosimiseks on ette nähtud fibriini laguproduktide taseme uuring veres?
Trombotsütopaatia
Trombotsütopeenia
Hemorraagiline vasopaatia
Patsiendil diagnoositi von Willebrandi faktori - glükoproteiini (GP) Ib membraaniretseptori geneetiline defekt, mis vastutab trombotsüütide kollageeniga adhesiooni algstaadiumis. Kuidas seda haigust nimetatakse?
@ Bernard – Soulier
von Willebrand
Addison-Beermer
Wilson – Konovalov
Glanzman-Negeli
Patsiendil diagnoositi fibriini seostumist trombotsüütide membraaniga tagava membraaniretseptori GP IIb–IIIa pärilik defekt, mis on vajalik nende agregatsiooniks. Mis haigusest me räägime?
@ Glanzman – Naegeli
von Willebrand
Addison-Beermer
Wilson – Konovalov
Bernard-Soulier
Kombineeritud immuunpuudulikkusega lapsel tuvastas vereanalüüs trombotsüütide adhesiooni vähenemist kollageeniga, nende agregatsiooni, vere hüübimise nõrgenemist ja trombi tagasitõmbumist. Millise immuunpuudulikkuse korral selliseid muutusi täheldatakse?
@Wiscott-Aldrich
Šveitsi tüüp
Di – Georgie
Nezelofa
Haigel tüdrukul diagnoositi Glanzmanni trombasteenia. Millised häired hemostaasisüsteemis sel juhul tekivad?
@ Disaggregatiivne trombotsütopaatia
Absoluutne trombotsütopeenia
Disadhesiivne trombotsütopaatia
Puudulik trombotsütopaatia
Düsdegranulatsiooni trombotsütopaatia
Põhjas viibinud ekspeditsiooniliikmed kaebasid veritsevate igemete ja naha petehhiaalsete hemorraagiate üle. Anamneesist on teada, et dieedil puudus askorbiinhape ja see põhjustas veresoonte seina hapruse. Mis on vasopaatia patogenees?
@Düsplastiline
Põletikuline
Metaplastiline
Düstroofiline
Immuunsus
Pärast pikka kõhunäärme operatsiooni tekkis patsiendil operatsioonijärgne haav, mis veritses pikka aega. Koagulogrammi järgi tuvastati plasmiini taseme oluline tõus. Millist koagulopaatia patogeneesi täheldatakse sel juhul?
@ Fibrinopaatia
Protrombinasopaatia
Tromboplastinopaatia
Trombinopaatia
Vasopaatia
Patsiendil diagnoositi V faktori geneetiline defekt, mis muutub tundlikuks antitrombootilise kompleksi trombomoduliin-valk C poolt inaktiveerimise suhtes, mis vähendab veresoonte seina võimet piirata fibriini moodustumist. Milline vere hüübimispatoloogia tekib selle anomaaliaga?
@ Trombofiilia
Trombotsütopeenia
Trombotsütopaatia
Hemorraagiline sündroom
Sellesse rühma kuuluvad geneetiliselt määratud hüpokoagulatsioonid, mida iseloomustab puudulikkus, samuti vere hüübimisfaktorite molekulaarsed kõrvalekalded.
Seega on 83-90% kõigist pärilikest veritsushäiretest esindatud 2 tüüpi VTII faktori puudulikkusega, hemofiilia A (70-78%) ja von Willebrandi tõvega (9-18%); veel 6-13% on tingitud IX faktori puudulikkusest (hemofiilia B). Seega moodustab ainult kahe hüübimisfaktori – VIII ja IX – puudulikkus ligikaudu 96–98% kõigist pärilikest koagulopaatiatest. VII ja V faktorite defitsiiti registreeritakse 0,5-1,5%, X faktorit - 0,3-0,5% juhtudest.
Kõigi verehüübimissüsteemi häiretega ei kaasne verejooks: see võib puududa või olla kerge.
Hemofiilia A. See haigus on kõige levinum koagulopaatia, mis põhineb VIII faktori (antihemofiilse globuliini) puudulikkusel ja on ainus retsessiivse X-seotud pärandiga vorm.
VIII faktori patoloogia vormide mitmekesisus peegeldab selle struktuuri keerukust. VIII faktor ringleb veres valgukompleksina, mis koosneb paljudest sarnastest subühikutest.
Pärand. X-kromosoomis paikneva hemofiilia geeni pärivad haigelt mehelt kõik tema tütred, kellest saavad tulevikus vältimatult haiguse kandjad, samas kui haige pojad jäävad terveks (tänu sellele, et nad saavad X-i terve ema kromosoom).
Samuti tuleb märkida, et hemofiilia kandja naisel on 50% juhtudest võimalus sünnitada terve poeg ja pooled tema tütardest saavad hemofiilia geeni kandjateks.
Naiskandjad reeglina verejooksu ei kannata, kuna teine normaalne X-kromosoom tagab VIII faktori sünteesi, mis enamikul juhtudel on piisav hemostaasi tagamiseks.
VIII faktori norm varieerub aga väga suurtes piirides (60-250%). Sellega seoses võib mõnedes saatjates VIII faktori tase plasmas olla 11-20%, mis tekitab vigastuste, operatsioonide ja sünnituse ajal verejooksu ohu. Arst peaks seda ohtu meeles pidama hemofiiliahaigete emade, õdede ja eriti tütarde kirurgiliste sekkumiste tegemisel. Enne operatsiooni ja enne sünnitust tuleb kontrollida nende plasma VIII faktori sisaldust ja kui see on alla 25%, manustada profülaktiliselt krüosadet 7-10 U/kg päevas.
Hemofiilia geeni kandmise tuvastamist hõlbustab patsiendi kõigi emapoolsete veresugulaste perekonna hemorraagilise ajaloo üksikasjalik uurimine.
Pärilik genees tuvastatakse hemofiilia A korral 70–75% juhtudest ja hemofiilia B korral 90–91%. Hemofiilia A geen muteerub kahtlemata sageli, kuna patsientide arv ei ole paljude sajandite jooksul vähenenud, kuigi kuni viimase ajani suri märkimisväärne osa neist enne fertiilsusse jõudmist, mis viis ebanormaalsete X-kromosoomide loomuliku kadumiseni.
Koagulatsiooni hemostaasi häirete sümptomid
Verejooksu raskusaste sõltub VIII faktori puudulikkusest plasmas, mille sisaldus on erinevates hemofiilsetes perekondades geneetiliselt programmeeritud.
Selge antihemofiilse toimega tegurite tase (VIII või IX), mis jääb vahemikku 0 kuni 1%, määrab kõnealuse patoloogia äärmiselt raske kulgemise, tegurite tase 1 kuni 2% määrab raske, 2 kuni 5%. - mõõdukas ja üle 5% - haiguse kerge kulg. Viimasel juhul on võimalik verejooks, mis kujutab tõsist ohtu patsiendi elule, mis on eriti oluline erinevate kirurgiliste sekkumiste või vigastuste korral.
Hemofiilia kliinilises pildis domineerivad jäsemete suurte liigeste hemorraagiad, sügavad nahaalused, lihastevahelised ja intramuskulaarsed hematoomid, raske ja pikaajaline vigastuste verejooks, hematuuria (vere ilmumine uriinis). Muid verejookse täheldatakse harvemini, sealhulgas selliseid raskeid ja ohtlikke nagu retroperitoneaalsed hematoomid, kõhuorganite hemorraagia, seedetrakti verejooks ja koljusisene hemorraagia.
On võimalik jälgida haiguse ilmingute selget vanusega seotud arengut. Sündides võib täheldada rohkem või vähem ulatuslikke tsefalohematoome (verejooks kolju luude perioste all), nahaaluseid ja nahasiseseid verejookse ning hilist veritsust nabanöörist. Mõnikord avastatakse haigus juba esimese intramuskulaarse süstiga, mis võib põhjustada suure eluohtliku lihastevahelise hematoomi. Hammaste tulekuga kaasneb sageli mitte väga tugev verejooks.
Esimestel eluaastatel esineb sageli verejooksu suu limaskestast, mis on seotud erinevate teravate esemete vigastustega. Kui laps õpib kõndima, kaasneb kukkumiste ja verevalumitega sageli tugev ninaverejooks ja hematoomid peas, verevalumid silmaorbiidil, aga ka postorbitaalsed hematoomid, mis võivad viia nägemise kaotuseni. Roomama hakanud lapsel on tüüpilised verejooksud tuharapiirkonnas.
Siis tulevad esile verevalumid jäsemete suurtes liigestes. Ägedad hemorraagid liigestes ilmnevad varem, seda raskem on hemofiilia. Esimesed hemorraagiad soodustavad korduvate verejooksude teket samades liigestes. 1.–3. liigese hemorraagia mõjutab iga patsienti eriti püsivalt ja sageli. See on tingitud morfoloogilisest ümberkorraldamisest ja sekundaarsetest põletikulistest muutustest liigesekoes.
On kindlaks tehtud, et sünoviaalmembraan on peamine ja võib-olla ka ainus hemorraagia allikas liigeses, kuna pärast täielikku sünovektoomiat (sünoviaalmembraani eemaldamist) sellised hemorraagid kaovad ega kordu. Kõige sagedamini on kahjustatud põlveliigesed, seejärel hüppeliigese ja küünarnuki liigesed ning seejärel olulise erinevusega puusaliigesed. Hemorraagiad käte ja jalgade väikestes liigestes (vähem kui 1% kõigist kahjustustest) ja intervertebraalsetes liigestes on suhteliselt haruldased. Igal patsiendil, sõltuvalt haiguse vanusest ja raskusastmest, on kahjustatud I-II kuni VIII-XII liigesed.
Kliiniliselt on oluline eristada ägedaid hemorraagiaid liigestes (esmased ja korduvad), kroonilist hemorraagilist destruktiivset osteoartriiti (artropaatia) ja sekundaarset immuunreumatoidsündroomi kui põhiprotsessi tüsistust.
Äge hemartroos on äkiline ilmnemine (sageli pärast kerget vigastust) või valu järsk suurenemine liigeses. Liigesepiirkonna nahk on puudutamisel punane ja kuum. Valu leevendub kiiresti (mitme tunni jooksul) pärast esimest krüopretsipitaadi või antihemofiilse plasma ülekannet ja kaob peaaegu kohe koos vere samaaegse eemaldamisega liigesest. Kui valusündroomi selle raviga ei kõrvaldata, tuleb otsida täiendavat patoloogiat - intraartikulaarne murd, kondüüli avulsioon, kudede kinnijäämine.
Osteoartriit jaguneb kliiniliste ja radioloogiliste andmete põhjal etappideks. Klassifikatsioonis eristatakse 4 liigesekahjustuse etappi.
I staadiumis ehk varases staadiumis võib hemorraagia tagajärjel liigese maht suureneda (koos liigeseruumi laienemisega). “Külma” perioodil liigese talitlus ei halvene, kuid röntgenikiirgus võib tuvastada liigesekapsli paksenemist ja tihenemist, mis on tingitud hemosideriini infiltratsioonist.
II etapis ilmnevad tüüpilised muutused epifüüside kõhrealuses osas - marginaalsed mustrid, üksikute ovaalsete väikeste rakuliste hävingute ja tsüstide moodustumine. Osteoporoos on rohkem väljendunud, liigesruum on säilinud, kuid võib olla mõõdukalt ahenenud.
III staadiumis on liiges järsult laienenud, deformeerunud, ebaühtlase ja mugulja struktuuriga ning tuvastatakse väljendunud lihaste kurnatus. Mõjutatud liigeste liikuvus on enam-vähem piiratud, mis on seotud nii liigese enda kahjustusega kui ka muutustega lihastes ja kõõlustes. Radioloogiliselt on liigesed paksenenud, järsult deformeerunud, liigesepinnad lamendunud, luukoe vohamise tõttu laienenud epifüüsid, vähenenud diafüüsid, ahenenud liigeseruum. Osteoporoos on väljendunud, kergesti tekivad intraartikulaarsed luumurrud. Reieluus täheldatakse hemofiiliale tüüpilist luuaine kraatri- või tunnelitaolist hävimist kondülaarse lohu piirkonnas. Patella on osaliselt hävinud. Liigesesisesed kõhred hävivad ja liigeseõõnes leitakse nende kõhrede liigutatavad killud, mis on sageli kinnitunud vanadesse organiseeritud verehüüvetesse. Võimalikud on erinevat tüüpi subluksatsioonid ja luude nihked.
IV staadiumis on liigese funktsioon peaaegu täielikult kadunud, liigeseruum on ahenenud, röntgenpildil halvasti visualiseeritav ja sageli sidekoega ülekasvanud. Luu peri-kõhreosade skleroos on väljendunud koos pragude ja tsüstide moodustumisega epifüüside piirkonnas. Võimalikud on patoloogilised intraartikulaarsed luumurrud. Luu anküloos on äärmiselt haruldane ja tegelikult ei täheldata seda kunagi, välja arvatud juhul, kui anamneesis on olnud ebaõiget ravi (koos jäseme pikaajalise immobiliseerimisega).
Vanusega suureneb liigesekahjustuse raskus ja levimus pidevalt ning seda süvendab periartikulaarsete hematoomide esinemine.
Sekundaarne reumatoidsündroom (Barkagan-Egorova sündroom), mida autorid kirjeldasid esmakordselt 1969. aastal, on hemofiiliahaigete liigesekahjustuse tavaline vorm. Paljudel juhtudel on see nähtav, kuna see on kihistunud varasematele liigeseverejooksudele ja hemofiiliale iseloomulikele destruktiivsetele protsessidele liigestes. Patsientide hoolikas uurimine muudab sekundaarse reumatoidsündroomi diagnoosimise lihtsaks, mis on edasiseks õigeks raviks hädavajalik. Selle sündroomiga kaasneb krooniline põletikuline protsess (sageli sümmeetriline) käte ja jalgade väikestes liigestes, mida varem ei mõjutanud hemorraagiad, millele järgneb nende tüüpiline deformatsioon, valu suurtes liigestes, mis ei leevendu ja sageli süveneb. pärast plasmaülekannet ja krüopretsipitaadi süstimist. Samuti ilmneb see sündroom liigeste tugeva hommikuse jäikusega, liigeseprotsessi pideva progresseerumisega, sõltumata värsketest hemorraagiatest, põletikulise protsessi laboratoorsete tunnuste, sealhulgas immunoloogiliste tunnuste ilmnemise või järsu suurenemisega koos globuliinide taseme tõusuga veres. vereseerum, siaalhapped, fibrinogeen, tsirkuleerivate immuunkomplekside kontsentratsiooni tõus ja mõnel juhul reumatoidfaktori tiiter. Enamikul patsientidel ilmneb sündroom üle 10-14-aastastel 20-aastaselt, selle sagedus ulatub 5,9% -ni ja 30-aastastel - kuni 13%.
Vanusega suureneb kõigi liigeskahjustuste levimus ja raskusaste pidevalt, mis viib puudeni ja sunnib patsiente kasutama karkusid, ratastooli ja muid seadmeid.
Liigesekahjustuse progresseerumine sõltub ägedate hemorraagiate sagedusest liigestes, nende ravi õigeaegsusest ja täielikkusest (väga oluline on vereasendajate varajane ülekandmine), patsiendi ortopeedilise abi kvaliteedist, füsioteraapia õigest kasutamisest, füsioterapeutilised ja balneoloogilised mõjud, elukutse valik ja mitmed muud asjaolud. Praegu on kõik need küsimused äärmiselt olulised, kuna hemofiiliahaigete eluiga on parandusravi edukuse tõttu järsult pikenenud.
Järgmist tüüpi ulatuslikud ja intensiivsed hematoomid on üsna rasked ja kujutavad endast patsiendile ohtu: subkutaansed, intermuskulaarsed, subfastsiaalsed ja retroperitoneaalsed. Järk-järgult suurenedes võivad need ulatuda tohutu suuruseni, sisaldada 0,5–3 liitrit või rohkem verd, põhjustada patsientidel aneemiat, põhjustada ümbritsevate kudede ja neid toitvate veresoonte kokkusurumist (kokkusurumist) ja hävitamist (hävitamist), nekroosi. Näiteks retroperitoneaalsed hematoomid hävitavad sageli täielikult vaagnaluude suured alad (hävitustsooni läbimõõt on kuni 15 cm või rohkem), jalgade ja käte hematoomid toruluud ja kannaluud. Luukoe surma põhjustavad ka luuümbrise all olevad hemorraagid. Need luude kahjustused röntgenpildil on sarnased kasvaja hävimisega (näiteks osteosarkoomidega). Hematoomid sageli lupjuvad ja põhjustavad mõnikord uute luude moodustumist (osteoneogenees). Nad võivad lukustada liigesed ja need täielikult immobiliseerida.
Paljud hematoomid, mis avaldavad survet närvitüvedele või lihastele, põhjustavad halvatust, halvenenud liikuvust, tundlikkust ja kiiresti progresseeruvat lihaste atroofiat. Niudelihase piirkonnas esinevate hemorraagiate korral on eriti iseloomulikud puusa painutusliigutused. Erilist tähelepanu pööratakse neile hematoomidele, mis võivad põhjustada ülemiste hingamisteede stenoosi teket. Selliste hematoomide hulka kuuluvad submandibulaarse piirkonna pehmete kudede hematoomid, kaela, neelu ja neelu hematoomid.
14–30% kõigist hemofiiliaga patsientidest tekib raske ja pikaajaline neeruverejooks, mis kujutab tõsist ohtu patsiendi elule ja mida on raske ravida. Selline verejooks võib tekkida nii spontaanselt kui ka seoses nimmepiirkonna vigastustega, samaaegse püelonefriidiga ja võib-olla ka kaltsiumi suurenenud eritumise tõttu uriiniga luukoe hävimise tõttu hemofiiliahaigetel. Sellise verejooksu ilmnemist või intensiivistumist võib soodustada valuvaigistite (atsetüülsalitsüülhape jne) kasutamine, rohke vere- ja plasmaülekanne, mis põhjustab sekundaarse trombotsütopaatia arengut täiendava negatiivse mõju tõttu neerudele. Neeruverejooksule eelneb sageli pikaajaline mikrohematuuria (väike punaste vereliblede arv uriinis), mis registreeritakse ka makrohematuuria episoodide vahel (suur hulk punaseid vereliblesid uriinis, silmaga nähtav).
Vere ilmumisega uriinis kaasnevad sageli rasked düsuuria sümptomid ja neerukoolikute rünnakud, mis on põhjustatud verehüüvete moodustumisest kuseteedes. Need nähtused on eriti intensiivsed ja väljendunud patsientide ravi ajal, kui normaalne hemostaas ajutiselt taastub. Hematuuria lakkamisele eelneb sageli neerukoolikud ja sageli ajutine uriini puudumine koos asoteemiaga.
Neeruverejooks on altid taastumisele, mis võib aastate jooksul põhjustada tõsiseid düstroofilisi-destruktiivseid muutusi selles organis, sekundaarset infektsiooni ja amüloidoosi, surma ureemia tõttu (ainevahetusproduktid, mis tavaliselt erituvad uriiniga, satuvad verre).
Hemofiiliaga patsientidel võib seedetrakti raske verejooks tekkida spontaanselt, kuigi enamikul juhtudel põhjustab see atsetüülsalitsüülhappe, butadiooni ja teiste ravimite võtmist. Teiseks verejooksu allikaks on kliiniliselt väljendunud või "peidetud" mao- või kaksteistsõrmiksoole haavandid, samuti erineva päritoluga erosioonne gastriit. Kuid mõnikord täheldatakse difuusset kapillaarverejooksu ilma hävitavate muutusteta limaskestal. Need diapedeetilised verejooksud, mille korral soolesein on suurel alal verega küllastunud, põhjustavad kiiresti aneemilise kooma, ägeda veresoonte puudulikkuse ja surma.
Hemorraagia mesenteeriumis, aga ka suuremas ja väiksemas omentumis loob sageli vale mulje, et patsiendil on tekkinud kõhuõõne organite äge kirurgiline patoloogia, näiteks äge pimesoolepõletik, soolesulgus, mis on eriti väljendunud hemorraagia sooleseina seroosi all. Ainsaks juhiseks sellistes olukordades saab olla intensiivse asendusravi kiire tõhusus. Sellise ravi viivitamatu alustamine on igal juhul soovitatav - nii verejooksu kõrvaldamiseks kui ka patsiendi ettevalmistamiseks operatsiooniks. Siis sõltub kõik ravi tulemusest. Kui pärast VIII (või IX) faktori kontsentraadi joaga manustamist taanduvad valu ja muud ägeda kõhu nähud kiiresti, võib patsiendi jälgimist jätkata, kuni intensiivne asendusravi jätkub (tüsistusteta sisemine hemorraagia). Kui asendusravi mõju ei ole piisavalt väljendunud, on vajalik kirurgiline sekkumine.
Hemorraagiad ajus, seljaajus ja nende membraanides hemofiilia korral on peaaegu alati seotud kas traumaga või trombotsüütide hemostaatilist funktsiooni kahjustavate ravimite võtmisega. Vigastuse hetke ja hemorraagia tekke vahel võib olla kerge intervall, mis kestab 1-2 tundi kuni päevani.
Iseloomulik sümptom, mis eristab hemofiiliat teistest patoloogiatest, on pikenenud verejooks vigastuste ja operatsioonide korral. Rebenenud haavad on palju ohtlikumad kui lineaarsed rebendid. Sageli ei teki verejooksu kohe pärast vigastust, vaid 1-5 tunni pärast.
Tonsillektoomia (mandlite eemaldamine) hemofiilia korral on palju ohtlikum kui kõhuõõneoperatsioon.
Hammaste, eriti purihammaste eemaldamisega kaasneb sageli mitmepäevane aneemiline verejooks mitte ainult hambakoobastest, vaid ka novokaiiniga kudede infiltratsiooni kohas tekkinud hematoomidest. Need hematoomid põhjustavad lõualuu hävimist. Hemofiilia korral tuleb hambad eemaldada antihemofiilsete ravimite mõjul üldnarkoosis. Parem on eemaldada mitu hammast korraga.
Mõned hemofiilia tüsistused on põhjustatud verekaotusest, koe kokkupressimisest ja hävitamisest hematoomide poolt ning hematoomide nakatumisest. Suur hulk tüsistusi on seotud ka immuunhäiretega. Kõige ohtlikum neist on suure hulga VIII (või IX) hüübimisfaktori vastaste antikehade tuvastamine patsientide veres, muutes hemofiilia nn inhibeerivaks vormiks, mille puhul peamine ravimeetod - transfusioonravi - kaotab peaaegu täielikult oma tõhususe. Veelgi enam, antihemofiilsete ravimite korduv manustamine põhjustab patsientidel sageli nende antikehade hulga kiiret suurenemist, mille tagajärjel muutub esialgu teatud efekti andnud transfusioonravi peagi kasutuks.
Hemofiilia inhibeeriva vormi esinemissagedus on vahemikus 1 kuni 20%, sagedamini 5 kuni 15%. Raskete hemofiilia vormide korral ilmnevad inhibiitorid patsientide veres palju sagedamini kui kergete vormide korral ja üle 12-aastastel inimestel - palju sagedamini kui varasemas eas. Inhibeerivate vormide korral on trombotsüütide hemostaatiline funktsioon märgatavalt halvenenud, liigeste hemorraagiad, veri uriinis sagenevad ja liigesekahjustused on oluliselt suuremad.
Teiste immunoallergiliste häirete hulka kuuluvad trombotsütopeenia, mõnikord koos leukopeeniaga, positiivse Coombsi testiga autoimmuunne hemolüütiline aneemia, suur eosinofiilia ja neerude amüloidoos.
Koagulatsiooni hemostaasi häirete diagnoosimine
Hemofiiliat diagnoositakse kõigil hematoomi tüüpi verejooksu ja luu- ja lihaskonna kahjustusega patsientidel, samuti püsivate hilise verejooksu korral operatsioonide ajal. Indikatiivseks diagnoosimiseks on ülioluline tuvastada vere hüübimise (hüübimise) intensiivsuse vähenemine sellistes üldistes testides nagu vere hüübimisaeg, aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg ning normaalse trombiini ja protrombiini ajaga autokoagulatsioonitest.
Selleks, et teha kindlaks, milline vere hüübimisfaktoritest on puudulik, kasutatakse parandusteste, kasutades tromboplastiini genereerimise testi või autokoagulatsiooni testi.
Hemofiilia tüüpi saab tuvastada ka “segamistesti” abil: erinevates katseklaasides lisatakse uuritava patsiendi plasmale järjestikku plasmaproovid, millel puudub üks hüübimisfaktoritest (VIII, IX või XI). Koagulatsiooni normaliseerumise puudumine ühes katseklaasis viitab sama faktori puudulikkusele mõlemas segatud plasmas, st selle puudulikkusele patsiendil.
Hemofiilia diagnoosimine lõpeb faktoripuuduse kvantitatiivse määramisega, mis on oluline haiguse tõsiduse õigeks hindamiseks ja asendusravi rakendamiseks.
Koagulatsiooni hemostaasi häirete ravi
Mis tahes asukoha ja päritoluga hemofiilse verejooksu ravi ja ennetamise peamine meetod on VIII faktorit sisaldavate verepreparaatide piisavate annuste intravenoosne manustamine. VIII faktor on muutuv ja praktiliselt ei säili konserveeritud veres, natiivses ja kuivatatud plasmas. Asendusraviks sobivad ainult vere otseülekanded doonorilt hemofiiliat põdevale patsiendile, samuti säilinud VIII faktoriga (antihemofiilne plasma, krüopretsipitaat, VIII faktori kontsentraadid) veenisisesed infusioonid.
Otsest vereülekannet doonorilt kasutatakse ainult siis, kui arstil ei ole muid antihemofiilseid ravimeid. Patsiendi emalt vereülekande saamine on tõsine viga, kuna ta on haiguse kandja ja tema VIII faktori tase on järsult langenud.
Kuna VIII faktori poolväärtusaeg patsiendi veres on lühike (umbes 6–8 tundi), tuleb vereülekannet, aga ka antihemofiilse plasma ülekandeid korrata vähemalt 3 korda päevas. Massiivse verejooksu peatamiseks ja erinevate kirurgiliste sekkumiste usaldusväärseks katmiseks, kui antihemofiilse faktori tase tuleb hoida üle 30-40%, ei ole sellised vere- ja plasmaülekanded sobivad. Kuigi hüübimisaeg ja rekaltsifikatsiooniaeg (vere küllastumine kaltsiumiga) normaliseeruvad hemofiiliahaigetel, kui VIII faktori kontsentratsiooni tõstetakse 3-4-ni, ei piisa sellest tasemest operatsiooniaegse verejooksu vältimiseks. Seetõttu tuleks ravi ja operatsioonieelse ettevalmistuse ajal keskenduda ainult VIII faktori kvantitatiivsele määramisele (või autokoagulogrammile), kuid mitte kogu hüübimisaja näitajatele, protrombiini tarbimise testile ja teistele madala tundlikkuslävega meetoditele.
Võrdne kogus antihemofiilset plasmat on ligikaudu 3-4 korda efektiivsem kui värske konserveeritud veri. Ühekordsetes annustes 10-15 ml/kg ja ööpäevastes annustes 30-50 ml/kg, jagatuna 3 osaks (esimene annus on 1,5 korda suurem kui järgmise 2), võimaldab antihemofiilne plasma lühiajaliselt säilitada 10-15 VIII faktori tase % . Sellise ravi peamine oht on patsiendi vereringe ülekoormus mahuga, mis võib viia kopsuturse tekkeni. Antihemofiilse plasma kasutamine kontsentreeritud kujul olukorda ei muuda, kuna manustatud albumiini (valgu) kõrge kontsentratsioon põhjustab vedeliku intensiivset liikumist kudedest verre, mille tulemusena suureneb samamoodi ringleva vere maht. nagu normaalses lahjenduses plasma ülekandmisel. Kontsentreeritud kuival antihemogeensel plasmal on ainult see eelis, et tegur C on selles kontsentreeritum ja väikeses mahus jõuab see kiiremini patsiendi vereringesse. Enne kasutamist lahjendatakse kuiv antihemofiilne plasma destilleeritud veega 1/3-1/2 esialgsest mahust. Ravi antihemofiilse plasmaga on täiesti piisav enamiku liigeste ägedate hemorraagiate leevendamiseks (välja arvatud kõige raskemad), väiksemate verejooksude vältimiseks ja raviks.
VIII faktori kontsentraadid on hemofiilia jaoks kõige usaldusväärsemad ja tõhusamad. Kõige kättesaadavamaks neist jääb krüosade - plasmast jahutamise (krüopretsipitatsiooni) abil eraldatud valgukontsentraat, mis sisaldab piisavalt VIII faktorit, fibrinogeeni ja XIII faktorit, kuid vähe albumiini ja mitmeid teisi valke. Madal albumiini sisaldus ravimis võimaldab seda viia patsientide vereringesse väga suurtes kogustes ja tõsta VIII faktori kontsentratsiooni 100% või rohkem, kartmata vereringe ülekoormust ja kopsuturset. Krüopretsipitaadi peamine puudus on selle mittestandardne aktiivsus.
Krüosadet tuleb hoida -20°C juures, mis raskendab selle transportimist. Sulatamisel kaotab ravim kiiresti oma aktiivsuse. Kuival krüopretsipitaadil ja kaasaegsetel VIII faktori kontsentraatidel neid puudusi pole. Neid saab hoida tavalises külmikus ja kasutada põllul.
Antihemofiilse ravimi aktiivsusühikuks loetakse VIII faktori kogust, mis sisaldub 1 ml "keskmises" doonorplasmas, st plasmas, milles on 100% antihemofiilse globuliini sisaldus.
Liigeste hemorraagiate ja väiksemate verejooksude leevendamiseks, sealhulgas nende ennetamiseks hamba väljatõmbamise ajal, piisab tavaliselt VIII faktori taseme tõstmisest 15-20% -ni. Ohtlikumad sisemised ja välised verejooksud, samuti hematoomide teke pehmetes kudedes nõuavad VIII faktori taseme hoidmist üle 30-40%, mille puhul manustatakse krüosadet või muid VIII faktori kontsentraate 20-30 U/kg; suurte operatsioonide ja vigastuste, hematuuria ja seedetrakti verejooksu korral suurendatakse krüopretsipitaadi annust 40-60 U / kg ja mõnel juhul ka rohkem.
Samas on krüopretsipitaadi liigne manustamine ebasoovitav, kuna see tekitab veres kõrge fibrinogeeni kontsentratsiooni, mille tagajärjel on häiritud mikrotsirkulatsioon elundites ning tekib tromboosi ja dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi oht.
Antihemofiilsete ravimite manustamise sageduse määrab see, mil määral suutis iga manustamine suurendada VIII faktori kontsentratsiooni plasmas. Seega, kui faktori kontsentratsiooni suurendati 40% -ni, siis 6-8 tunni pärast langeb see 20% -ni ja esialgse tõusuga 120% -ni saavutatakse 20% tase alles päeva pärast. Kaasaegsed VIII faktori kontsentreeritud preparaadid (krüopretsipitaat jne) võimaldavad piirduda 1-2 intravenoosse manustamisega päevas. Asendusravi piisav mõju saavutatakse ainult siis, kui on täidetud järgmised tingimused: kõiki antihemofiilseid ravimeid manustatakse intravenoosselt ainult joana, võimalikult kontsentreeritud kujul ja võimalikult kiiresti pärast taassäilitamist ilma teiste infusioonilahustega segamata. . Üks peamisi asendusravi ebaõnnestumise põhjuseid on verepreparaatide tilgutamine, mis ei tõsta VIII faktori taset plasmas.
Kuni verejooks on püsivalt peatunud, tuleb vältida mis tahes vereasendajate ja veretoodete (verepreparaatide) manustamist, mis ei sisalda antihemofiilseid tegureid, kuna see viib VIII faktori lahjenemiseni ja selle kontsentratsiooni vähenemiseni.
Liigesesse valgunud vere varajane eemaldamine (aspiratsioon) mitte ainult ei leevenda koheselt valu, hoiab ära vere edasise hüübimise liigeses, vaid vähendab ka osteoartriidi tekke ja kiire progresseerumise ohtu. Sekundaarsete põletikuliste muutuste vältimiseks ja leevendamiseks pärast vereaspiratsiooni määrab arst 40-60 mg hüdrokotisooni süstimise liigesesse. Esimese 36 päeva jooksul läbiviidud säilitav vereülekanne hoiab ära edasise verejooksu ja võimaldab varakult alustada füsioteraapia harjutustega, mis aitab kaasa kahjustatud jäseme funktsiooni kiiremale ja täielikumale taastumisele ning hoiab ära lihaste atroofiat.
Liikumised kahjustatud liigeses tuleks arendada etapiviisiliselt: esimese 5-7 päeva jooksul pärast immobiliseeriva sideme eemaldamist tehakse aktiivseid liigutusi nii kahjustatud liigeses kui ka teistes jäseme liigestes, suurendades järk-järgult harjutuste sagedust ja kestust. Seejärel minnakse 6.-9. päevast üle kandevõimetreeningutele, kasutades veloergomeetreid, pedaalväravaid kätele ja elastseid veoribasid. Ja ainult 11.-13. päeval, et kõrvaldada jääkjäikus ja piirangud maksimaalsele paindumisele või sirutamisele, tehakse passiivse koormuse harjutusi ettevaatusega antihemofiilse plasmaülekande või krüopretsipitaadi väikeste annuste kontrolli all.
Samal ajal on alates 5-7. päevast ette nähtud füsioterapeutilised toimed - hüdrokortisooni elektroforees, anoodiline galvaniseerimine.
Pehmete kudede hemorraagiate korral on vaja intensiivsemat ravi antihemofiilsete ravimitega kui liigeste hemorraagiate korral. Kui patsient muutub aneemiaks, on lisaks ette nähtud punaste vereliblede ülekanded. Kui ilmnevad hematoomi infektsiooni nähud, määratakse koheselt laia toimespektriga antibiootikumid. Kõik intramuskulaarsed süstid on hemofiilia korral vastunäidustatud, kuna need võivad põhjustada ulatuslikke hematoome ja pseudotoome. Penitsilliin ja selle poolsünteetilised analoogid on samuti ebasoovitavad, kuna suurtes annustes põhjustavad need trombotsüütide funktsioonihäireid ja suurendavad verejooksu.
Varajane ja intensiivne ravi antihemofiilsete ravimitega aitab kaasa hematoomide kiirele vastupidisele arengule. Vältida tuleks hematoomide punktsiooni ja nendest vere aspireerimist. Transfusioonravi jätkatakse 5-7 kuni 14 päeva. Võimalusel eemaldatakse tentseeritud hematoomid kirurgiliselt koos kapsliga intensiivravi all antihemofiilse faktori kontsentraatidega.
Ninaverejooksu korral ei tohiks arst kasutada tihedat tamponaadi, eriti tagumist, kuna kohe pärast tampoonide eemaldamist taastub sellistel patsientidel verejooks peaaegu alati veelgi suurema jõuga.
Ninaverejooksu võimalikult kiireks peatamiseks on vaja kasutada antihemofiilset plasmat, samuti antihemofiilseid ravimeid koos nina limaskesta niisutamisega aminokaproonhappe, trombiini või adroksooni lahusega.
Neerude verejooks kujutab endast tõsist ohtu patsientidele, mille puhul antihemofiilse plasma ja krüopretsipitaadi väikeste annuste ülekanded on ebaefektiivsed. Ka antihemofiilsete ravimite soovitatavad keskmised annused (30-40 RÜ/kg) ei peata alati neid verejookse ega peata neid maksimaalselt 1-2 päevaks. Prednisoloon (täiskasvanud patsientidele 20-30 mg päevas) suurendab antihemofiilsete ravimite efektiivsust.
Seedetrakti verejooksu peatamiseks tuleb kasutada suuri annuseid antihemofiilse faktori kontsentraate koos aminokaproonhappega annuses kuni 0,2 g/kg.
Väärib märkimist, et prednisolooni kasutamist seedetrakti verejooksu korral tuleks vältida nii mao kui ka kaksteistsõrmiksoole peptiliste haavandite korral.
Tuleb meeles pidada, et maoverejooksu põhjustab sageli atsetüülsalitsüülhappe, brufeeni, indometatsiini, butasolidoonide võtmine seoses liigesevalu, hambavalu või peavaluga. Hemofiiliaga patsientidel võib isegi atsetüülsalitsüülhappe ühekordne annus põhjustada maoverejooksu.
Kroonilise osteoartriidi ja muude luu- ja lihaskonna kahjustuste ennetamisel ja ravimisel tuleks kasutada erinevaid meetodeid liigeste kaitsmiseks ja jäsemete vigastuste ennetamiseks. Selleks õmmeldakse põlve-, pahkluu- ja küünarliigeste ümber asuvatesse riietesse vahtplastist kilbid ning keelatud on kõik hüppamise, kukkumise ja verevalumitega seotud spordialad (sh ratta- ja mootorrattasõit). Olulist rolli mängib lihaste ja liigeste ägedate hemorraagiate võimalikult varane ja täielik ravi ning intensiivne aastaringne füsioteraapia. Selleks loovad nad atraumaatiliste harjutuste komplekse vees, pehmetel mattidel ja laadimisseadmetel - veloergomeetrid, manuaalsed väravad. Tunnid peaksid algama koolieelses või algkoolieas, st enne kroonilise osteoartriidi, liikumispuude ja muude raskete lihasluukonna häirete tekkimist.
Kompleksset ravi täiendavad füsioterapeutilised (kõrgsageduslikud voolud, glükokortikosteroidide elektroforees) ja balneoloogilised ravimeetodid, mille hulka kuuluvad: mudaravi, soolvee- ja radoonivannid. Sagedaste ja pidevalt korduvate hemorraagiate korral samades liigestes on valikmeetoditeks kiiritusravi ja sünovektoomia (liigese sünoviaalmembraani eemaldamine).
Röntgenravi viiakse läbi ühekordse annusega 25-50 R (ägedate hemorraagiate korral) kuni 50-100 R kroonilise osteoartriidi korral. Seansse korratakse 1-2 päeva pärast, koguannus jääb vahemikku 400 kuni 1000 R. Alla 14-aastaste laste puhul tuleb olla ettevaatlik luu kasvutsoonide kahjustamise võimaluse tõttu ja seetõttu ei tohiks koguannus ületada 400 R. Viimastel aastatel on seda kasutatud ja sisekiiritamist radioaktiivsete isotoopide süstimisega liigestesse.
Sünovektoomia, mis tehakse ühe sisselõikega, on väga tõhus meetod hemofiilsete liigeskahjustuste raviks ja raske osteoartriidi ennetamiseks. Seda tüüpi ravi välistab järgnevad verejooksud opereeritud liigeses ning tagab selle normaalse konfiguratsiooni ja funktsiooni säilimise. See efekt väljendub siis, kui operatsioon tehakse suhteliselt varakult – I–II astme artroosi ja III–IV astme kahjustuste korral ei ole sünovektoomia reeglina enam soovitatav. Nagu kõik muud kirurgilised sekkumised, tehakse sünovektoomia krüopretsipitaadi või muude antihemofiilsete tegurite kontsentraatide kasutamise taustal.
Muude ortopeediliste sekkumiste hulgas tehakse kõige sagedamini achilloplastikat, luu pikendamist liigeseruumi taastamiseks ja kaugelearenenud juhtudel liigeste sulgemist kompressiooniga füsioloogilises asendis. Sel juhul pakuvad Volkov-Oganesjani, Ilizarovi ja teiste autorite seadmed hindamatut teenust, mis võimaldab usaldusväärselt ja kiiresti saada korrektsiooni ilma jäsemete pikaajalise immobiliseerimiseta, mis on patsientidele äärmiselt ohtlik. Liigeseruumi taastamine ilma neid seadmeid kasutamata on praktiliselt võimatu.
Piisava asendusraviga krüopretsipitaadiga (esimesel 7-8 päeval - 30-40 ühikut / (kg h päevas), seejärel - poole vähem) tagatakse patsientidele täiesti usaldusväärne hemostaas; juhtmete sisestamise kohtades verejooksu ega hemorraagiat ei täheldatud.
Kaasaegsed asendusravi meetodid ja ortopeediliste seadmete kasutamine on radikaalselt muutnud hemofiiliahaigete luumurdude prognoosi. Kui veel hiljuti paranesid sellised luumurrud halvasti, tüsistusid sageli valeliigestega ja viisid isegi jäseme kaotuseni, siis suurte annuste krüopretsipitaadi mõjul, luude lähendamise ja hea fikseerimise mõjul ülaltoodud abiga. mainitud seadmetega tagatakse luumurdude paranemine tavapärase aja jooksul.
Lahendamata raviprobleemid hõlmavad võitlust osteoporoosi, luusiseste tsüstide ja pseudotuumorite vastu, millel ei ole kalduvust tsüstile. Need protsessid põhjustavad tõsiseid tüsistusi ja sunnivad mõnikord kasutama jäseme amputatsiooni.
Hemofiilia keeruliste vormide ravi. Kõige ohtlikum on hemofiiliahaigete veres suure hulga VIII faktori vastaste antikehade tuvastamine, mis määravad hemofiilia muutumise inhibeerivaks vormiks. Inhibiitor on võimeline inaktiveerima väga suuri koguseid välispidiselt manustatavat VIII faktorit ja seetõttu muutub peamine ravimeetod – vereülekande asendusravi – ebaefektiivseks või täiesti ebaefektiivseks.
Transfusioonravi ajal (4.-6. päeval) võib antikehade tiiter järsult tõusta.
Kui asendusravi on vajalik tervislikel põhjustel, siis on võimalik ajutiselt antikehade toimest üle saada, manustades suurtes kogustes VIII faktori kontsentraati (500-1000 ühikut/kg) või plasmafereesi (mitte liitri plasma eemaldamine patsiendilt ja selle asendamine). värske antihemofiilse ravimiga) koos VIII faktori megadooside manustamisega.
Perspektiivikamaks osutus nn bypass-ravi kasutamine hemofiilia A inhibeeriva vormi puhul – IX, X ja II faktorite kontsentraatide manustamine. Nende kasutamine keskmistes annustes tagab verejooksu peatamise pooltel inhibeeriva hemofiiliaga patsientidel. Samal ajal on teada nende ravimite trombogeensus ja nende võime provotseerida dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni ja tromboosi teket, eriti aminokaproonhappe ja teiste hemostaatiliste ainete samaaegsel kasutamisel. Sellised häired võivad tekkida ka hemofiilia inhibeeriva vormi bypass-ravi ajal. Näiteks on kirjeldatud müokardiinfarkti juhtumeid noortel hemofiiliaga patsientidel, kes kasutasid korduvalt protrombiini kompleksfaktori kontsentraate. Mitmete autorite sõnul on inhibeeriva hemofiilia puhul efektiivsemad mitte tavalised, vaid nn aktiveeritud protrombiinikompleksi või IX faktori kompleksi preparaadid. Need on aga 10 või enam korda kallimad kui samade tegurite aktiveerimata kontsentraadid. DIC ja tromboosi tekkeriski vähendamiseks on soovitatav neid tegureid manustada koos antitrombiin III või eelnevalt sügavkülmutatud plasmaga koos väikeste Contricali annustega.
Andmed prednisolooni mõju kohta antikehade hulgale veres on vastuolulised, kuid enamik autoreid märgib siiski, et hemofiiliahaigetel on selline ravi harva efektiivne. Immunosupressandid (asatiopriin jt) vähendavad sageli antikehade arvu, kuid nende kasutamine on ohtlik trombotsütopeenia tekke tõttu, mis hemofiilia korral võib hemorraagilisi nähtusi oluliselt süvendada.
Kui hemofiilia inhibeeriva vormiga patsientidel ei ole positiivset dünaamikat, tuleb asendusravi läbiviimisel enne kirurgilisi sekkumisi alati hoolikalt kontrollida, kas plasmas on määratud inhibiitor.
Sekundaarse reumatoidsündroomi ägenemise korral, samuti intensiivse asendusravi kuuride ajal, eriti kui see ei leevenda, vaid suurendab liigesevalu, mõjub hästi prednisoloon (20-40 mg päevas kuu aja jooksul, millele järgneb a. annuse järkjärguline vähendamine miinimumini).
Verejooksu ennetamisel on suur tähtsus vigastuste, lõikehaavade jms ohu minimeerimisel juba varasest lapsepõlvest. Igapäevaelust on välja jäetud kergesti purunevad mänguasjad (sh metall ja plast), samuti ebastabiilsed ja rasked esemed. Mööbel peaks olema ümarate servadega, väljaulatuvad servad mähitud vati või porolooniga ning põrand peaks olema kaetud kuhjava vaibaga. Patsientidel on parem suhelda ja mängida pigem tüdrukutega kui poistega.
Patsiendi jaoks on oluline õige elukutse ja töökoha valik. Kõige raskematel juhtudel on ainus tõhus meetod haiguse leevendamiseks krüopretsipitaadi või mõne muu kättesaadava VIII faktori kontsentraadi süstemaatiline intravenoosne manustamine üks kord iga 10 päeva järel. Ravimi ühekordne annus selliseks profülaktikaks on 400-800 ühikut.
Lihas-skeleti süsteemi tõsiste kahjustuste ennetamisel on väga oluline VIII faktori ravimite võimalikult varane manustamine verevalumite ja muude vigastuste korral, samuti ägeda valu korral liigeses, mis näitab, et veri on hakanud sinna lekkima. Antihemofiilsete tegurite kontsentraatide kohene manustamine (spetsiaalse kiirabi või hemofiiliakeskuse või patsiendi koolitatud vanemate poolt) peatab hemorraagiate tekke või ägenemise kohe alguses ning hoiab ära destruktiivsed muutused liigeses. Vältimatu esmaabi on patsientide füüsilise taastusravi, liigeste, luude ja lihaste raskete ja pöördumatute muutuste vältimise kõige olulisem komponent. See vähendab järsult hospitaliseerimiste arvu, haiglas viibimise keskmist aasta pikkust ega tõmba laste tähelepanu õppimiselt kõrvale.
Asendusravi intensiivistumisel suureneb seerumi hepatiidi viirusega nakatunute arv, sagenevad rasked reaktsioonid hemoteraapia manustamisele ja tekivad mitmed muud immuunhäired.
Hemofiilia geneetiline profülaktika ei ole veel välja töötatud. Soo määramine lootevee uuringuga saadud sugukromatiini ja amniootiliste rakkude karüotüübi uurimisel võimaldab küll õigeaegselt katkestada raseduse, kuid ei näita, kas loode on hemofiilia geeni kandja. Rasedus säilib, kui loode on mees, kuna kõik patsientide pojad sünnivad tervetena, ja katkevad, kui loode on emane, kuna kõik hemofiiliahaigete tütred on haiguse kandjad.
Naissoost hemofiiliakandjatel, kellel on 50% tõenäosus sünnitada patsient (kui loode on mees) või hemofiilia edasikandja (kui loode on naine), kannab ainult tüdrukute sünd hemofiiliahaigete riski. perekonnas esimesest põlvkonnast teise ja suurendab samaaegselt ka haiguse kandjate koguarvu.
Venemaa tervishoiuministeerium on heaks kiitnud ravimi Revolade (Eltrombopag) kasutamiseks lastel. Uus ravim on näidustatud patsientidele, kes põevad kroonilist immuuntrombotsütopeeniat (idiopaatiline trombotsütopeeniline purpur, ITP), harvaesinev veresüsteemi haigus.
03.03.2017
Kanada teadlased Ottawa ülikoolist kavatsevad taastavas meditsiinis revolutsiooni teha. Ühes viimases katses õnnestus neil tavalisest õunast inimese kõrv kasvatada.
27.02.2017
Peterburi Pavlovi esimese meditsiiniülikooli spetsialistid on loonud nanoosakesed, mille abil saab diagnoosida patsiendi infarkti ja infarktieelseid seisundeid. Samuti hakatakse uuringutes tulevikus kasutama nanoosakesi...
Meditsiinilised artiklid
Peaaegu 5% kõigist pahaloomulistest kasvajatest on sarkoomid. Need on väga agressiivsed, levivad kiiresti hematogeenselt ja on pärast ravi altid retsidiividele. Mõned sarkoomid arenevad aastaid ilma mingeid märke näitamata...
Viirused mitte ainult ei hõlju õhus, vaid võivad maanduda ka käsipuudele, istmetele ja muudele pindadele, jäädes samas aktiivseks. Seetõttu on reisimisel või avalikes kohtades soovitav mitte ainult välistada suhtlemist teiste inimestega, vaid ka vältida...
Hea nägemise taastamine ning prillide ja kontaktläätsedega igaveseks hüvasti jätmine on paljude inimeste unistus. Nüüd saab selle kiiresti ja turvaliselt teoks teha. Täiesti kontaktivaba Femto-LASIK tehnika avab uued võimalused nägemise laserkorrektsiooniks.
Meie naha ja juuste eest hoolitsemiseks loodud kosmeetika ei pruugi tegelikult olla nii ohutu, kui me arvame
Pärast kurguvalu tekkis tüdrukul petehhiaalne lööve jäsemete ja torso nahale. Objektiivselt: trombotsüütide arv 80 G/l, trombotsüütide vastased antikehad. Millist tüüpi allergilised reaktsioonid (Coombsi ja Jelli järgi) on selle haiguse aluseks?
@ II tüüp (humoraalne tsütotoksiline)
I tüüp (anafülaktiline)
III tüüp (immuunkompleks)
V tüüp (stimuleeriv)
Patsiendil on kahjustatud trombotsüütide adhesioon kollageeniga ja verejooks väikestest veresoontest. Milline hemostaasi osa võib patsiendil häirida?
@ Vaskulaarsed-trombotsüüdid
Koagulatsioon ja faas
Koagulatsioon, III faas
Fibrinolüüs
Koagulatsioon, II faas
Patsiendil diagnoositi trombotsütopeenia. Millised kliinilised ilmingud on tüüpilised trombotsüütide-veresoonkonna hemostaasi häiretele?
@ Petehhiad, ekhümoos (verevalumid)
Hemartroos
Hematoomid
Vähendatud veritsusaeg
Suurenenud hüübimisaeg
Uuringu käigus tuvastati patsiendil trombotsütopaatia. Märkige, milline muutus mängib trombotsütopaatia patogeneesis olulist rolli?
@ Patoloogiliste trombotsüütide tootmine luuüdis
Antikoagulantide aktiivsuse vähenemine
Trombotsütopoeesi hüperaktiveerimine
Suurenenud prokoagulantide kontsentratsioon veres
Fibrinolüüsi pärssimine.
Enne operatsiooni avastati, et inimese veritsusaeg pikenes 10 minutini. Milliste moodustunud elementide puudus veres võib selliseid muutusi põhjustada?
@ Trombotsüüdid
punased verelibled
Monotsüüdid
Lümfotsüüdid
Leukotsüüdid
Patsiendil põhjustas aspiriini pikaajaline kasutamine hemorraagiaid. Objektiivselt: trombotsütopeenia koos trombotsüütide funktsionaalse aktiivsuse häirega. Trombotsütopaatia on sel juhul põhjustatud aktiivsuse pärssimisest:
@tsüklooksügenaas
Tsütokroomi oksüdaasid
Lipoksügenaasid
Superoksiidi dismutaas
Fosfolipaas A 2.
Patsiendil diagnoositi vaskulaarse endoteeli poolt von Willebrandi faktori tootmise vähenemine. Millist vaskulaarse-trombotsüütide hemostaasi rikkumist täheldatakse sel juhul?
@ Trombotsüütide adhesioonihäire
Trombotsüütide agregatsiooni häire
Hüperkoagulatsioon
Fibriini polümerisatsiooni rikkumine
Suurenenud fibrinolüüs
Ägeda respiratoorse viirusinfektsiooni järel tekkinud hemorraagilise lööbega lapsel diagnoositi hemorraagiline vaskuliit (Schönlein-Henochi tõbi). Millist tüüpi allergilised reaktsioonid (Coombsi ja Jelli järgi) on selle haiguse aluseks?
@ III tüüp (immuunkompleks)
I tüüp (anafülaktiline)
II tüüp (humoraalne tsütotoksiline)
IV tüüp (rakuline tsütotoksiline)
V tüüp (stimuleeriv)
Ägeda respiratoorse viirusinfektsiooni järel tekkinud hemorraagilise lööbega lapsel diagnoositi hemorraagiline vaskuliit (Schönlein-Henochi tõbi). Mis põhjustab selle haiguse hemostaasi halvenemist?
@ Veresooneseina kahjustus
Veresooneseina sidekoe pärilik defekt
Pärilik antikoagulantide puudus
Fibrinolüüsi pärssimine
Prokoagulantide pärilik puudus
Kolelitiaasi põdeval naisel on diagnoositud K-vitamiini vaegusest tingitud hemorraagiline sündroom. Milline järgmistest teguritest on K-vitamiini puudus?
@ Stewart – Prower (f. X)
von Willebrandi tegur
Fibriini stabiliseeriv (vorm XIII)
Fibrinogeen (vorm I)
Uuringu käigus tuvastati patsiendil trombofiilia (vere hüübimisprotsessi kiirenemine). Mis võis rikkumise põhjustada?
@ Proteolüütiliste ensüümide inhibiitorite puudus
Suurenenud prostatsükliini kontsentratsioon
Trombiini kontsentratsiooni langus veres
Suurenenud hepariini kontsentratsioon veres
Suurenenud fibrinolüsiini kontsentratsioon veres
Maksahaigusega patsiendil väheneb protrombiini tase veres. See viib kõigepealt rikkumiseni:
@ Koagulatsiooni hemostaasi teine faas
Fibrinolüüs
Koagulatsiooni hemostaasi kolmas faas
Vaskulaarne-trombotsüütide hemostaas
Koagulatsiooni hemostaasi esimene faas
7-aastasel poisil tekkis jalgrattalt kukkumisel põlveliigese hemartroos. Krüosademe manustamine ja vere pumpamine liigesest tõi kaasa lapse seisundi olulise paranemise. Millisele haigusele peaksite mõtlema?
@ Hemofiilia A
Hemorraagiline vaskuliit.
Trombotsütopaatia
Trombotsütopeenia
Reumatoidartriit
Raske hemorraagilise sündroomiga poisi vereplasmas puudub antihemofiilne globuliin A (faktor VIII). Milline hemostaasi faas on sellel lapsel peamiselt kahjustatud?
@Sisemine protrombinaasi aktiveerimise rada
Verehüüvete tagasitõmbamine
Väline protrombinaasi aktiveerimise rada
Poiss põeb hemofiiliat. Millised on koagulatsiooni hemostaasi kahjustuse kliinilised tunnused?
Petehhiaalsed hemorraagiad
Mikrohematuuria
Ekhümoos (verevalumid)
Nägemisteravuse halvenemine
@ Hematoomid, pikaajaline verejooks
Mõni aeg pärast polütraumat tekkis liiklusõnnetuse ohvril dissemineeritud intravaskulaarne koagulatsioon (DIC). Milline tegur oli selle tüsistuse algataja?
@ Koe tromboplastiin (III vorm)
Fibrinogeen (vorm I)
Antihemofiilne globuliin A (f. VIII)
Ägeda pankreatiidiga patsiendil tekkis dissemineeritud intravaskulaarne koagulatsioon (DIC). Mis aine oli selle tüsistuse algataja?
@Trüpsiin
Fibrinogeen (vorm I)
Antihemofiilne globuliin A (f. VIII)
Stewart-Proweri tegur (f. X)
Antihemofiilne globuliin B (f. IX)
Polütrauma ja ägeda neerupuudulikkusega patsiendil komplitseeris seisundit sisemine verejooks. Mis on DIC sündroomi selle staadiumi patogeneesi peamine seos?
@ Hüübimisfaktorite tarbimine
Leukotsüütide vabastamine depoost
Trombotsütoos
Protrombinaasi aktiveerimine
Fibrinolüüsi pärssimine
Põletushaigusega patsiendil tekkis tüsistusena DIC-sündroom. Millises staadiumis DIC sündroomi võib kahtlustada, kui on teada, et patsiendi veri hüübib vähem kui 3 minutiga?
@ Hüperkoagulatsioon
Hüpokoagulatsioon
Taastumine
Latentne
Terminal
Traumaga patsiendil tekkis dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom. Milliseid muutusi hemostaasis täheldatakse DIC sündroomi II faasis?
@Hüpokoagulatsioon
Hüperkoagulatsioon.
Fibrinolüüs
Trombotsütopeenia
Trombotsütopaatia
Patsiendil tekkis pärast kokkusobimatu vereülekannet dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom. Mis on selle hemolüüsi ajal tekkinud tüsistuse patogeneesi peamine seos?
@ Intratsellulaarsete proteaaside sisenemine verre
Bilirubiini kogunemine veres
Liigne tromboplastiini sisaldus veres
Protrombiini liigne sisaldus veres
Suurenenud plasminogeeni sisaldus
Patsiendil tekkis kroonilise neerupuudulikkuse tõttu DIC sündroom. Uuring näitas vere hüübimisaja pikenemist, trombotsütopeeniat, fibriini-monomeersete komplekside ja fibriini lagunemissaaduste taseme tõusu. Millisele DIC-i etapile peaksite mõtlema?
@ Hüpokoagulatsioon
Hüperkoagulatsioon
Taastumine
Latentne
Ebastabiilne
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemiaga patsiendil tekkisid DIC-sündroomi tekke tagajärjel hemorraagiad. Milliseid muutusi perifeerse vere parameetrites sel juhul täheldatakse?
@ Hüpokoagulatsioon, trombotsütopeenia
Erütrotsütoos, suurenenud vere viskoossus
Trombotsütoos, vähenenud hüübimisaeg
Hüperkoagulatsioon, suurenenud trombotsüütide agregatsioon
Prokoagulantide aktiivsuse suurenemine
Sepsisega naisel tekkisid petehhiaalsed verejooksud, vereliistakute ja fibrinogeeni sisaldus veres vähenes, tekkisid fibriini lagunemissaadused. Mis võiks olla märgitud muutuste põhjuseks?
@DIC sündroom
Leukopeenia
Lümfopeenia
Trombotsütoos