Знаменитые случаи из практики. Зигмунд фрейд - знаменитые случаи из практики

Зигмунд Фрейд: Знаменитые случаи из практики

ISBN: 5-89353-219-8

«Зигмунд Фрейд: Знаменитые случаи из практики»: Когито-Центр, 2007 г.

Аннотация

В книге собраны описания шести самых известных терапевтических случаев, к которым имел отношение З. Фрейд. Изложение драматических обстоятельств жизни и хода лечения пациентов, прокомментированное творцом новой науки, и по сей день служит незаменимым пособием по изучению основ психоанализа. Книга будет интересна как специалистам-психологам, так и широкому кругу читателей.

Перевод с немецкого В.И. Николаева, А.М. Боковикова.

Зигмунд Фрейд:

Знаменитые случаи из практики

Предисловие

Фройляйн Анна О. Д. Брейер

Фрагмент анализа истерии. (История болезни Доры). 1905 г

Анализ фобии пятилетнего мальчика (Маленький Ганс). 1909 год

Из истории одного детского невроза. (Случай Человека-Волка). 1914-1915 г

Заметки об одном случае невроза навязчивости. (Случай Человека-Крысы). 1909 г

Психоаналитические заметки об автобиографическом описании случая паранойи. (Случай Шребера). 1911 г

Классические случаи Фрейда. Дальнейшая судьба пациентов Мартин Гротьян

ЛИТЕРАТУРА

Предисловие

В настоящее время ученые, изучающие научное и творческое наследие Фрейда, располагают непосредственной информацией о 43 пациентах, которые проходили анализ у Фрейда. Вклад, который внесло описание этих случаев в развитие психоаналитической теории, разумеется, неравноценен. Благодаря одним из них были открыты такие феномены терапевтического процесса, как перенос и контрперенос, негативная терапевтическая реакция и др., легшие в основу важнейших теоретических постулатов Фрейда; другие скорее представляют собой наглядные иллюстрации к его теоретическим положениям. Как бы то ни было, все эти случаи служили фактическим материалом, позволявшим Фрейду со всей убежденностью отстаивать свою теорию и не пребывать в состоянии неуверенности и неопределенности от умозрительных рассуждений.

Среди случаев, к которым в той или иной степени имел отношение Фрейд, особняком стоят шесть, включенных в этот том. Собственно говоря, только три из них касаются непосредственной терапевтической работы самого Фрейда - случаи Доры, Вольфсманна и Раттенманна ("человека-волка" и "человека-крысы", как называют этих пациентов иные авторы, не особо задумываясь над тем, насколько некорректно, оскорбительно и даже абсурдно звучат эти имена). К трем другим случаям - Анны О., "маленького Ганса" и Шребера - Фрейд имел косвенное отношение: лечением Анны О. занимался старший коллега Фрейда Й. Брейер, лечением "маленького Ганса" - отец мальчика, ученик Фрейда, а анализ случая Шребера был проведен на основе мемуаров больного.

Случай Анны О., который справедливо признан первым шагом, сделанным на пути развития психоанализа, и по сей день продолжает привлекать внимание разных авторов - как ортодоксальных психоаналитиков, так и представителей современных направлений в психоанализе. Новые и неожиданные подходы к толкованию этого случая читатель сможет найти у Саммерса (1999), Толпина (1993), Хиршмюллера (1989) и др.

Наверное, нет надобности подробно останавливаться на случаях, описание которых включено в эту книгу. Всю необходимую информацию читатель найдет в предварительных замечаниях к каждой главе, а также в статье Мартина Гротьяна, в которой рассказывается о дальнейшей судьбе пациентов.

Рассматривая эти работы с современных позиций, мы видим, что далеко не все в подходе Фрейда к анализу является верным. Мы замечаем, что наряду с совершенно удивительными озарениями присутствует тенденция втискивать полученный материал в заготовленные схемы. Мы отдаем себе отчет в том, что многочисленные трактовки, которые для Фрейда не подлежат сомнению, сейчас устарели и едва ли отвечают действительности. Все это так. Но не будем забывать, что в то время это был неизведанный путь, по которому нередко приходилось пробираться на ощупь. И мы можем быть лишь благодарны основателю психоанализа за то, что он отважился пойти этим путем и обогатил нас множеством знаний о движущих силах и внутренних конфликтах человеческой психики.

Самый известный среди психоаналитиков случай - случай Анны О. Псевдоним Анна О. был дан Берте Паппенгейм (1859-1936), заболевшей во время ухода за больным кавернозным туберкулезом отцом. "Разоблачил" пациентку Э. Джонс, автор знаменитой трехтомной биографии Фрейда (1953). О лечении пациентки Фрейд узнал от Брейера через несколько месяцев после его завершения (1882, ноябрь). Фрейда настолько увлекла история ее болезни, что он не мог понять, почему Брейер не желает ее опубликовать, как и рассказать о созданном новом методе лечения - "катартической психотерапии". И только спустя год Брейер откровенно признался молодому коллеге, что он столь сильно был вовлечен в лечение Анны О., что вызвал ревность жены. Ему пришлось сказать пациентке, что навсегда прерывает лечение. Вечером этого же дня его срочно вызвали к пациентке, лежавшей в "родовых схватках" от ложной беременности и выкрикивающей: "На свет появится ребенок доктора Брейера!" Брейер погрузил пациентку в гипнотическое состояние и попытался успокоить, а на следующий день вместе с женой уехал в Венецию. В том же самом году, через месяц после завершения лечения Брейером состояние пациентки ухудшилось настолько, что ее вынуждены были поместить для стационарного лечения в знаменитый нервный санаторий "Бельвью" в Кройцлингене на Боденском озере, где она находилась с середины июля до конца октября 1882 года. Там Анну О. лечили от различных соматических симптомов (в том числе и от невралгии тройничного нерва), причем для этого использовали большие дозы морфия. По вечерам она теряла способность говорить по-немецки и переходила на английский или французский язык. В письме Стефану Цвейгу Фрейд писал: "Что на самом деле произошло с пациенткой Брейера, мне удалось разгадать только много лет спустя после нашего с ним разрыва... При последней встрече с пациенткой у него в руках был ключ, которым он мог открыть дверь к тайнам жизни, но он позволил ему выпасть. При всей духовной одаренности у Брейера не оказалось в характере ничего от Фауста. Ужаснувшись содеянному, он спасся бегством, предоставив попечение за больной одному из своих коллег" (Freud S. Briefe 1873-1939. Frankfurt a. M., 1968, S. 427). И этим еще дело не закончилось, как пишет Джонс в первом томе биографии Фрейда: "Спустя примерно десять лет уже в то время, когда Фрейд лечил пациентов в сотрудничестве с Брейером, последний пригласил Фрейда посмотреть его другую истерическую пациентку. Перед тем как отправиться к ней, Брейер подробно описал ее симптомы, после чего Фрейд сказал, что это очень типично для воображаемой (ложной) беременности. Такое повторение прежней ситуации Брейеру было трудно перенести. Не сказав ни слова, он взял свою шляпу с тростью и быстро покинул Фрейда" (Jones E. Das Leben und Werk von Sigmund Freud. Bern, 1960. S. 269). Какое-то время Анна О. злоупотребляла морфием. Позже, обходясь без какой-либо врачебной помощи, полностью посвятила себя общественной деятельности. Она была довольно известна как борец за эмансипацию женщин, прежде всего евреек. Знаменитый еврейский философ Мартин Бубер (1878-1965) как-то сказал: "Есть люди духа, есть люди страсти, и тех, и других не так-то уж часто можно встретить, но еще большей редкостью являются люди, объединяющие в себе дух и страсть. Вот таким человеком страстного духа и была Берта Паппенгейм" (1939). На свои личные сбережения она основывает "Приют для девушек, подвергшихся насилию, и для внебрачных детей". Попечение за несчастными детьми сполна замещает ей отсутствие своих собственных детей. Но воспоминания о проведенном катартическом лечении продолжают преследовать ее и позднее, она строго-настрого запрещает любой вид психоаналитического лечения людей, находящихся в основываемых ею заведениях. О том, что Берта Паппенгейм в течение всей своей жизни относилась с "враждебностью к анализу", вспоминает и Анна Фрейд (см. статью "Эпизоды из жизни Берты Паппенгейм (Анны О.)", опубликованную Берндом Ницшке в ведущем немецком психоаналитическом журнале "Psyche" . S. 819). Сама же Берта Паппенгейм говорит о психоанализе следующее: "Психоанализ в руках врача - то же самое, что исповедь в руках католического священника; только от их личности и искусства владения своим методом будет зависеть то, окажется ли их инструмент добром или обоюдоострым мечом" (см. сборник под редакцией D. Edinger, Bertha Pappenheim. Leben u. Schriften. Frankfurt a. M., 1963. S. 12-13). А свою общую жизненную позицию Анна О. описывала следующим образом: "Каждый, независимо от того, мужчина он или женщина, должен делать то, что он должен делать, используя то свою силу, то свою слабость". Для Фрейда понимание мощи переноса и контрпереноса, обнаруживающихся в этой истории болезни, стало отправным пунктом на пути перехода от катартической терапии к психоанализу. В некрологе на смерть Брейера (1925) Фрейд писал: "Брейер столкнулся с неизбежно существующим переносом пациентки на врача и не смог понять внеличностную природу этого феномена". Приняв чувства переноса за реальные чувства пациентки Брейер ответил на них массивной реакцией бессознательного контрпереноса, которая и спустя годы не позволяла ему признать сексуальную природу симптомов Анны О., Брейер в письме, датированном 21 ноября 1907 года, пишет знаменитому психиатру Августу Форелю: "Должен тебе признаться, мой вкус претит мне погружаться в область сексуальности как в теории, так и на практике. Но при чем тут мой вкус и мои ощущения, если дело касается истины, обнаружения того, с чем на самом деле мы встречаемся. Случай Анны О. доказывает, что достаточно тяжелый случай истерии может возникнуть, сохраняться и устраняться без того, чтобы какую-либо роль в нем играли сексуальные элементы. Моя заслуга состоит в основном в том, что я догадался понять, что судьба послала мне в руки необычайно поучительный, важный для науки случай, который мне удалось внимательно и в течение довольно продолжительного времени наблюдать, причем не нарушая его простого и естественного течения каким-либо предвзятым подходом. Тогда я очень многому научился, я узнал много удивительно ценного для науки. Но я узнал и то, на что необходимо обращать первоочередное внимание в практической деятельности. Для частнопрактикующего врача-терапевта невозможно заниматься лечением подобных случаев без того, чтобы полностью не разрушить свою деятельность и жизненный уклад. Я хвалю себя за принятое мною тогда решение не допускать больше подобных нечеловеческих испытаний. Если у меня появлялись пациенты, у которых были прекрасные показания для аналитического лечения, которых я сам лечить не мог, то я направлял их к доктору Фрейду, который приобрел богатый практический опыт в Париже и Сальпетриере, к доктору, с которым я находился в самых дружеских отношениях, а также в плодотворных научных контактах" (1907).

А.Боковиков

Фройляйн Анна О. Д. Брейер

Анна О., которой к началу заболевания (1880) был 21 год, была по-видимому наследственно отягощена невропатологическими заболеваниями, теми психозами, которые иногда появляются в больших семьях; хотя родители её в этом отношении здоровы. Раньше больная всегда была здоровой, без каких-либо признаков нервности за весь период развития; с очень высоким интеллектом, поразительным даром на разного рода выдумки и глубокой интуицией; её удивительные логические способности могли перерабатывать солидную духовную пищу, они попросту говоря нуждались в таковой, но после окончания школы она перестала её получать. Богатая поэтическая одарённость и склонность фантазировать находились под контролем присущего ей очень острого и критичного рассудка. Именно он-то и делал Анну О. совершенно недоступной к внушениям; только логические аргументы могли оказывать на неё влияние, а любые убеждения были бесполезны. Воля её была крепкой, Анна О. отличалась большой выдержкой и выносливостью, по временам даже доходящим до упрямства. От своей цели она отказывалась только из желания получить одобрение других.

В характере её обращали на себя внимание доброта и милосердие. Постоянно проявляемая ею забота и уход за бедными и больными послужили на пользу и ей самой во время её болезни. Состраданием к бедам других Анна О. удовлетворяла одну из своих самых больших потребностей. - Её настроениям всегда была присуща некоторая склонность к чрезмерности, веселье и грусть соединялись вместе. А отсюда и присущая ей небольшая капризность. Поражало полное отсутствие каких-либо сексуальных интересов; больная, в жизни которой я был настолько хорошо осведомлён, как вряд ли это было доступно кому другому, никогда не испытывала в жизни любви; в громадном количестве её галлюцинаций так ни разу и не всплыл сексуальный элемент душевной жизни.

Фройляйн Анна О., несмотря на переполнявшую её духовную жажду, вела в пуританской семье родителей необычайно монотонную жизнь, которую девушка умудрялась скрасить особым образом, по-видимому, вообще, характерным для её болезни. Анна О. систематически отдавалась сновидениям наяву, которые она называла личным «частным театром». В то время как окружающие люди считали, что она участвует в разговоре, она на самом деле жила духом своей сказочной мечты. Правда, когда бы только её не окликали, Анна О. всегда легко отзывалась, так что никто не подозревал о том, что с нею происходило. Наряду с занятием домашним бытом, что она делала всегда безупречно, незаметно и почти непрерывно протекала её духовная деятельность в виде неустанного фантазирования. Немного позже я сообщу о том, каким образом её привычные здоровые грёзы перешли в патологические.

Течение болезни распадается на несколько легко выделяемых фаз; таковыми будут следующие:

A) Латентный инкубационный период, время зарождения болезни; он занял примерно полгода, с середины 1880 до приблизительно 10 декабря. Своеобразие излагаемого клинического случая предоставило возможность такого глубокого рассмотрения этой фазы, обычно лишённой нашего понимания, что уже только из-за одного этого случай Анны О. заслуживает нашего пристального внимания. Чуть позже я подробно изложу эту часть истории болезни.

B) Проявившееся (манифестное) заболевание выдало себя особого рода психозом, парафазией (паралалией), конвергентным страбизмом (косоглазием), тяжёлыми расстройствами зрения, контрактурами-параличами, полностью захватившими правую верхнюю и обе нижние конечности, а частично ещё и левую верхнюю, парезом (ослаблением двигательных функций) затылочных мышц. Постепенное уменьшение контрактуры правосторонних конечностей. Некоторое улучшение, прерванное пережитой в апреле тяжёлой психической травмой в результате смерти отца. За этой фазой следует

C) Период продолжительного сомнамбулизма, позднее начавшего чередоваться с нормальным состоянием сознания. Сохранение симптомов до декабря 1881 года.

D) Постепенное исчезновение указанных патологических состояний и феноменов (период длившийся до июня 1882 года).

В июне 1880 года заболевает отец пациентки, которого она страстно любила. Его не смогли вылечить от периплевритного абсцесса и в апреле 1881 года он умер. В течении первых месяцев болезни отца Анна О. со всей энергией своего молодого организма отдалась уходу за больным. Никого не удивляло, что с каждым днём девушка всё больше и больше измучивала себя. Никто, да возможно и сама больная, не догадывался о том, что происходило в ней. Но постепенно её состояние слабости, анемии, отвращения к пище стали настолько болезненными и заметными, что пациентку были вынуждены удалить от ухода за отцом. Непосредственным поводом обращения ко мне был очень сильный кашель, в результате жалоб на который я и исследовал её впервые. Это был типичный нервный тусис. Вскоре у больной появилась выраженная потребность отдыхать в послеобеденное время, а по вечерам её стало одолевать схожее со сном состояние, к которому чуть позже присоединилось сильное беспокойство.

Вначале декабря возник конвергентный страбизм. Врач-окулист объяснил это (по ошибке) парезом отводящей мышцы. 11 декабря пациентка слегла в постель и оставалась там до 1 апреля.

Быстро сменяя друг друга появлялось и исчезало, причём по-видимому впервые в жизни больной, множество тяжёлых расстройств.

Левосторонняя боль в затылке; из-за беспокойства стал гораздо более выраженным конвергентный страбизм (диплопия - двоение изображения); жалобы на то, что на неё могут обрушиться стены (страх наклонённых пространств). Трудно диагностируемые расстройства зрения; парез передних шейных мышц, так что под конец голову можно было двигать лишь посредством того, что пациентка сдавливала её между приподнятыми плечами и уже тогда передвигала голову вместе со всем туловищем. Контрактура (ограничение подвижности) и анестезия верхней правой конечности, а спустя некоторое время и левой; возникает ощущение, что правая конечность вытягивается, становясь прямой и словно бы приковывается к телу, несколько выворачиваясь вовнутрь; позднее подобное происходит с левой нижней конечностью, а затем с левой рукой, правда, пальцы её всё ещё до некоторой степени продолжают сохранять подвижность. Да и плечевые суставы не были полностью обездвижены. Максимально выраженная контрактура была в мышцах предплечья, а когда позднее мы смогли поточнее выявить зоны нечувствительности, наиболее нечувствительным оказался у пациентки район локтя. Вначале болезни нам не удавалось достаточно точно выявить участки, лишённые кожной чувствительности. Это было связано с сопротивлением больной, вызванным имевшимися у неё страхами.

Вот в таком состоянии больной я принялся за лечение. Вскоре мне пришлось убедиться в наличии у неё явно выраженных изменённых психических состояний. У пациентки существовало два совершенно разных состояния сознания, довольно часто и совершенно непредсказуемо сменявших друг друга; в ходе болезни эти состояния всё больше расходились друг от друга. В одном из них пациентка могла довольно хорошо ориентироваться в своём окружении, была печальна и боязлива, короче говоря, оставалась относительно нормальной; а в другом состоянии она испытывала галлюцинации, была «невоспитанна», т. е. ругалась, бросалась подушками в людей, поскольку и когда бы ни позволяли ей это сделать контрактуры, ещё способными двигаться пальцами отрывала кнопки с белья и покрывал, и делала много чего подобного. Если во время этой фазы в комнате происходили какие-либо изменения, кто-нибудь входил или выходил, то она жаловалась на то, что у неё нет времени, тогда в её сознательных представлениях обнаруживались провалы памяти. Так как на все её жалобы окружающие пытались отвечать успокаивающим обманом, говоря, что у неё всё в полном порядке, то за каждым метанием подушек и прочими подобными действиями следовали новые жалобы, что ей умышленно наносят вред, оставляя её в таком смятенном состоянии и т. д.

Эти абсансы (периоды кратковременного отсутствия сознания) наблюдались ещё до того, как она слегла в постель; в такие моменты речь её прерывалась на середине фразы, она повторяла последнее сказанное ею слово, чтобы спустя короткое время опять продолжать прерванную ею речь. Постепенно состояние больной больше и больше начинало походить на описанную нами картину её состояния. Во времена обострения болезни, когда контрактура захватывала и левую сторону, в течении всего дня она лишь на короткое время в какой-то мере становилась нормальной. Но и в эти моменты относительно ясного сознания она не была полностью избавлена от расстройств; молниеносные смены настроения из одной крайности в другую, мимолётная весёлость, обычно нелегко переносимые состояния сильной тревоги, упорное сопротивление по отношению к любым терапевтическим мероприятиям, видение страшных галлюцинаций, в которых царили чёрные змеи, их она видела в своих волосах, на шнурках и т. п. И при этом она ещё умудрялась успокаивать себя, что нельзя же быть до такой степени глупой, что это всего-навсего её волосы и т. д. В периоды совершенно ясного сознания она жаловалась на полный мрак в голове, на то, что она не способна думать, что вскоре станет слепой и глухой, что в её душе присутствуют два Я, Я истинное и Я другое, плохое, принуждающее её совершать что-то злое и т. д.

После обеда она находилась в сомноленции (патологическом состоянии сонливости), обычно заканчивавшейся только спустя примерно час после захода солнца, тогда пациентка просыпалась, жаловалась на то, что её что-то мучает, но чаще всего она просто монотонно повторяла один и тот же глагол: мучить, мучить...

Одновременно с появлением контрактур наступила глубокая, функциональная дезорганизация речи. Вначале было заметно, что больной явно не хватает запаса слов, постепенно это становилось всё более очевидным. Её речь начинала терять грамматическую стройность, искажались синтаксические конструкции, появлялись ошибки, связанные со спряжением глаголов, а под конец Анна О. вообще перешла к использованию одной-единственной формы - неопределённой формы глагола (инфинитива), причём, естественно, делала она это с ошибками, а уж об артиклях* [*в немецком языке все имена существительные обычно употребляются вместе с дополнительным служебным словом - артиклем, обозначающим их род (мужской, средний, женский) [дэр, ди, дас]] так и говорить не стоит. В ходе дальнейшего развития заболевания пациентка стала почти целиком забывать слова. Она с огромными усилиями пыталась сконструировать предложение, привлекая на помощь четыре-пять разных языков, так что теперь её вряд ли можно было понять. И даже когда она пыталась передать свои мысли письменно (если этому не мешала контрактура), она использовала тот же самый не перевариваемый жаргон. Две недели подряд у неё сохранялся мутизм* [*от латинского mutismus, обозначающего немоту, онемение. В психиатрии под мутизмом принято понимать отказ говорить при определённых психических заболеваниях. По-видимому, Брейер вкладывает в это понятие особый смысл], и как не пыталась она произнести хотя бы одно слово, из уст её не раздавалось ни единого звука. Именно тогда и стал мне впервые понятен психический механизм её расстройства. Насколько я смог выяснить, она была чем-то обижена и в отместку решила молчать. Когда я это разгадал и мне удалось разговорить пациентку, то сразу была устранена помеха, которая прежде делала невозможной для неё речь.

По времени это совпало с возвратившейся подвижностью в левосторонних конечностях (март 1881 года). Парафазия отступила, но теперь она говорила только по-английски, по-видимому и сама не догадываясь о том, что говорит на иностранном языке; она бранилась с сиделкой, которая, конечно же, не понимала ни слова из того что произносила больная; лишь спустя несколько месяцев мне удалось донести до неё то, что она говорит по-английски. Хотя сама Анна О. каким-то образом умудрялась понимать своё окружение, говорящее на родном языке. И только в моменты испытываемого ею сильного страха, речь полностью пропадала или же становилась совершенно непонятной из-за смешения совершенно разных идиом. В наиболее приятные для себя часы Анна О. говорила по-французски или по-итальянски. Но находясь в одном из этих состояний (когда она говорила на этих языках или на английском), она ничего не могла вспомнить из родного языка, о котором у неё была полная амнезия. Постепенно уменьшился страбизм, ставший появляться лишь в минуты особенно большого волнения, мышцы вновь стали послушны пациентке. 1 апреля Анна О. впервые за долгое время оставила постель.

И тут 5 апреля умирает обожаемый ею отец, которого за всё время своей болезни она могла видеть только изредка, да и то на короткие мгновенья. Из всех существующих на свете потрясений, смерть отца была для Анны О. самой ужасной. Первоначально неистовое возбуждение сменилось глубоким ступором (состояние психической и двигательной заторможенности), который длился около двух дней; из него она вышла совершенно другим существом. Анна О. выглядела намного более спокойной чем обычно, её тревожность заметно ослабла. Контрактура правой руки и ноги не исчезла, также как и не пропала незначительно выраженная потеря чувствительности в этих членах. Поле зрения было значительно сужено. Из всего спектра цветов, которые приводили её в удивительно радостное настроение, она способна была одновременно воспринимать только по одному цвету. Пациентка жаловалась, что не узнаёт людей. Обычно же она легко запоминала лица, для чего ей не требовалось никаких усилий. Сейчас ей приходилось прибегать к очень хлопотливой «recognising work» (в переводе с английского «работа по узнаванию»), говоря самой себе примерно следующее, да, нос у него такой, волосы такие, следовательно это должен быть господин такой-то. Все люди превратились для неё в какое-то подобие восковых фигур, не имеющих к ней никакого отношения. Присутствие некоторых близких родственников стало для неё необычайно мучительным, к тому же этот «негативный инстинкт» разрастался всё больше и больше. Если в комнате появлялся кто-то из тех людей, кого Анна О. раньше встречала с огромной радостью, то теперь она разделяла с ним общество лишь на короткое время, чтобы затем опять погрузиться в свои раздумья, а присутствующий человек для неё исчезал. И только меня она никогда не теряла из своего поля зрения. Когда бы я ни появился, она неизменно проявляла ко мне участие, сразу становясь оживлённой при моём обращении. Правда, при совершенно неожиданно появлявшихся галлюцинаторных абсансах этот контакт прерывался.

Теперь Анна О. говорила только по-английски и уже ничего не понимала из того, что ей говорили на родном (немецком) языке. Всё её окружение должно было изъясняться на английском и даже сиделки в какой -то мере научились с этим справляться. Но читала пациентка только французские и итальянские книги, а когда какое-либо место ей нужно было прочитать вслух, то делала она это с вызывающей восхищение лёгкостью и свободой, это был удивительно точный перевод прочитанного с листа на английский язык.

Она опять начала писать, но делала это на особый манер. Она писала сохранявшей подвижность левой рукой, выискивая в имеющемся у неё издании Шекспира антикварные типографские буквы.

Если ранее Анна О. ещё принимала хотя бы минимальное количество пищи, то теперь она полностью отвергала любую пищу, позволяя мне кормить себя, так что не смотря ни на что она быстро набирала вес. И лишь хлеб она категорически отказывалась есть. После кормления Анна О. никогда не забывала умыть рот, причём делала она это даже тогда, когда по какой-либо причине ничего не ела; это было знаком того, насколько безразличен для неё был сам процесс еды.

Сомноленция после обеда и глубокий ступор после заката солнца продолжали сохраняться и далее. А когда пациентка была способна высказываться (я ещё буду говорить подробнее об этом), то её сознание становилось ясным, сама она - спокойной и весёлой.

Но это относительно сносное состояние продолжалось не особенно долго. Спустя примерно 10 дней после смерти отца к пациентке был приглашён врач-консультант. Во время моего рассказа об особенностях её состояния она полностью игнорировала присутствие консультанта, поступая с ним так, как это делала со всеми незнакомыми ей людьми. «That"s like an examination» (это словно зкзамен), сказала она смеясь, после того как я попросил её прочесть нам французский текст на английском языке. Попытался вмешаться и приглашённый врач, желая обратить на себя её внимание, чтобы она наконец-то заметила его, но все наши усилия были напрасны. Это (не замечание присутствия другого человека) была поистине «негативная галлюцинация», которую можно было легко воспроизводить в любое время. Наконец врачу удалось сломить ход событий, пустив пациентке в лицо целый столб дыма от сигары. Внезапно Анна О. увидела перед собой чужого человека, она ринулась к двери, чтобы вытащить ключ и без чувств упала на пол; а далее последовал небольшой гневный взрыв, который сменил приступ страха и лишь с большим трудом мне удалось устранить у пациентки её тревогу. К несчастью, я должен был уезжать в тот же самый вечер, а когда вернулся через несколько дней, то состояние больной стало намного хуже. Всё это время она соблюдала пост, испытывая постоянную тревогу. У неё было множество галлюцинаторных асбансов с ужасающими образами в виде голов мертвецов и пугающими скелетами. Так как переживая это, пациентка чаще всего драматически воссоздавала виденное ею и даже вступала с виденными ею образами в разговор, то окружающие люди были хорошо осведомлены о содержании её галлюцинаций. После обеда, на закате солнца она погружалась в особое состояние, напоминающее глубокий гипноз. Для этого состояния Анна О. даже придумала особый технический термин «clouds» (витание в облаках). Если ей удавалось рассказать о виденных ею в течении дня галлюцинациях, то после этого она становилась удивительно спокойной и весёлой, принималась за работу, рисовала и писала в течение всей ночи, причём делала она всё это совершенно разумно; а около 4 часов утра шла в постель, чтобы утром старая сцена продолжалась заново. Обращала на себя внимание удивительная противоположность между двумя её состояниями: невменяемой больной, охваченной днём устрашающими галлюцинациями, и девушкой, пребывающей по ночам в ясном сознании.

Однако несмотря на всю эйфорию Анны О., испытываемую ею по ночам, психическое состояние ухудшалось с каждым днём. Появилась большая готовность к самоубийству, что сделало нецелесообразным нахождение больной на четвёртом этаже. Поэтому больная несмотря на её нежелание была переведена в загородный дом в пригороде Вены (7 июня 1881 года). Я никогда не угрожал пациентке удалением из домашней обстановки, удалением, которому она отчаянно сопротивлялась, тихо этого ожидая и тревожась. В этой ситуации удаления из привычной ситуации стало хорошо заметно, насколько же сильно была выражена у Анны О. тревога. Точно также как спустя какое-то время после смерти отца у больной наступило успокоение, после того как произошло то, чего больная опасалась - её удаление из родительского дома, Анна О. успокоилась. Конечно, это не обошлось без того, чтобы переезд на новое место не отнял у неё три дня и три ночи, в течении которых она пыталась прийти в себя, полностью обходясь без сна и без пищи, бесконечно пытаясь покончить с собой (конечно, в условиях дачи такое было совершенно невозможно), разбивая стёкла на окнах и т. п., испытывая галлюцинации без абсанса, эти галлюцинации нисколечко не были похожи на прежние. Спустя 3 дня она успокоилась, позволила сиделке накормить себя, а вечером даже приняла хлорал (снотворное).

До того как я начну описывать дальнейшее течение болезни, я должен возвратиться назад и показать своеобразие этого клинического случая, о чём до сих пор поведал только мимолётно.

Я уже говорил, что в весь описанный период болезни каждый раз после обеда Анна О. впадала в сомноленцию, переходившую на закате солнца в глубокий сон (clouds). (Эта периодичность по-видимому лучше всего объясняется обстоятельствами ухода за больным отцом, чему она месяцами отдавалась с огромным усердием. Тогда ночами пациентка бодрствовала, внимательно прислушиваясь к каждому движению отца, и полная тревоги за его здоровье лежала без сна в своей постели; после обеда больная ложилась на некоторое время отдохнуть, как это обычно и принято среди сиделок; этот ритм ночного бодрствования и дневного сна, вероятно, незаметным образом сказался и на её собственной болезни, продолжая существовать даже тогда, когда сон давным-давно сменился гипнотическим состоянием). Если сопор (глубокое помрачнение сознания) продолжался чуть ли не час, то пациентка становилась беспокойной, переворачивалась с боку на бок, постоянно выкрикивала:»Мучить, мучить», всегда делая это с закрытыми глазами. С другой стороны было хорошо заметно, что в своих дневных абсансах, Анна О. всегда пыталась изобразить какую-либо ситуацию или историю, о содержании которых можно было догадываться по отдельным словам, которые бормотала пациентка. Происходило и такое. Кто-то из близких людей намеренно (в первый раз это произошло совершенно случайно) выкрикивал одно из таких ключевых словечек в те периоды, когда пациентка начинала заговаривать о «мучениях» - и Анна О. тотчас включала подброшенное слово в существовавшею в её воображении ситуацию, вначале запинаясь на своём парафазном жаргоне, но чем дальше, тем всё ровнее и свободнее лилась речь больной, пока наконец пациентка не начинала говорить на абсолютно корректном немецком языке (в первое время болезни, ещё до того как она оказалась полностью в плену английского языка). Истории, создаваемые находящейся в глубоком трансе пациенткой, всегда были прекрасны, иногда даже поражая слышавших их людей, чем-то напоминая сказки Андерсена, а вероятно и создавались они по образу и подобию книг знаменитого сказочника; чаще всего исходным и центральным пунктом всей истории была девушка, в тревоге пребывающая у постели больного; но появлялись и совершенно противоположные мотивы, которые искусно вуалировались. - Вскоре после рассказанной ею истории Анна О. просыпалась, по-видимому, успокоенная ходом выдуманной ею истории - сама пациентка называла такое свое состояние «приятием» (приятностью). Позже, ночью, пациентка опять становилась беспокойной, а утром, после двухчасового сна, было ясно как божий день, что она находится в совершенно другом круге представлений. - Если Анне О. не удавалось в вечернем гипнозе рассказать до конца всю создаваемую ею историю, то вечернее умиротворённое настроение не возникало, и на следующий день, чтобы улучшить своё состояние, ей приходилось рассказывать уже две истории.

В течении всего полуторалетнего периода наблюдения за пациенткой основные проявления её болезни оставались теми же самыми: частые и тяжёлые абсансы в вечерних аутогипнотических состояниях, действенные продукты фантазии в качестве психических стимулов для активности, смягчение, а то и временное устранение симптомов после использования возможности выговориться в гипнозе.

Естественно, что после смерти отца, рассказываемые Анной О. истории стали ещё более трагичными, резко бросалось в глаза ухудшением психического состояния пациентки, последовавшее за мощным вторжением в её жизнь сомнамбулизма, о котором я только что рассказывал, отчёты пациентки перестали иметь более (или) менее свободный поэтический характер, превратившись в ряд ужасных, пугающих галлюцинаций, о содержании которых можно было догадываться ещё днём по поведению больной. Я уже успел рассказать о том, насколько искусно освобождалась её душа от потрясений, вызванных галлюцинациями, страхом и ужасом, после того как Анне О. удавалось воспроизвести все виденные ею ужасные образы и выговориться до конца.

На даче, на которую у меня не было возможности ездить каждый день, чтобы посещать больную, события развивались следующим образом: я приезжал по вечерам в те периоды, когда, как я знал, она находилась в аутогипнотическом состоянии, и выслушивал новый ряд химер (фантазмов), накопившихся у неё со дня моего последнего посещения. Для достижения хорошего эффекта, пациентка должна была выговориться до конца: тогда она успокаивалась, на следующий день была любезной, послушной, прилежной - ну, просто само веселье. Но на второй день всё изменялось: Анна О. становилась более капризной, упрямой и неуправляемой, что ещё больше усиливалось в третий день. Когда она находилась в таком состоянии, то её, даже в гипнозе, не всегда удавалось побудить выговориться до конца. Для последней процедуры пациентка придумала хорошо подходящее, толковое название «talking cure» (лечение посредством разрешением выговориться), шутливо называя это «chimney-sweeping» (прочистка труб). Анна О. хорошо знала, что после того, как сможет выговориться, она потеряет всю свою строптивость и «энергию». Когда пациентка после долгого отсутствия таких спонтанных «процедур» исцеления пребывала в дурном настроении и отказывалась от речи, тогда мне приходилось добиваться откровений Анны О. при помощи принуждений и просьб, а также некоторых искусственных приёмов, наподобие проговаривания в её присутствии каких-либо стандартных начальных фраз из уже рассказанных ею историй. Но никогда пациентка не начинала говорить, хорошенько не убедившись в моём присутствии путём тщательного ощупывания моих рук. В ночи, в которые успокоения у пациентки так и не наступало, после предоставления ей возможности выговориться приходилось ещё прибегать к назначению хлоралгидрата (снотворного средства, оказывающего своё влияние в течении 6-8 часов; разовая доза 0,5-1 грамма, а максимальный суточный приём - 6 грамм); но постепенно необходимость в этом стала меньше.

Исчез сомнамбулизм, продолжавшийся в течении долгого времени, хотя чередование двух состояний сознания сохранялось. В середине разговора у Анны О. могли возникнуть галлюцинации, тогда она начинала убегать, пыталась вскарабкаться на дерево и т. п. Если её удавалось задержать, то спустя короткое время она продолжала оборванное на полуслове предложение, как бы не замечая того, что произошло в промежутке. Ко всем этим галлюцинациям она возвращалась позже, в гипнозе.

В общем, можно было сказать, что в состоянии Анны О. наметились улучшения. Она могла хорошо есть, без всякого сопротивления позволяя сиделке вводить пищу в рот, и только хлеб, несмотря на желание есть, пациентка отталкивала всякий раз, как только он соприкасался с её губами; существенно уменьшились контрактуры-парезы ноги; пациентка наконец-то смогла по достоинству оценить и крепко привязаться к ещё одному врачу, посещавшему её- моему другу доктору Б. Немалую помощь в выздоровлении оказывал и ньюфаундленд, которого Анна О. получила в подарок и страстно полюбила. Действительно, надо было видеть, как эта слабая девушка храбро брала в левую руку кнут и отстегивала им огромного зверя - своего любимца ради того, чтобы спасти его жертву, кошку, на которую он набросился. Несколько позже пациентка стала уделять много внимания бедным и больным людям, что было несомненно полезно для неё.

Наиболее явное доказательство патогенного, возбуждающего влияния на абсансы с их особым миром представлений, созданным альтернативным сознанием, а также устранения патологического состояния после предоставления пациентке возможности выговориться в гипнозе, я получил после моего возвращения из отпуска, когда я не видел Анну О. в течении нескольких недель. Никакого «talking cure» за это время не было, так как больную невозможно было побудить рассказывать истории кому-либо кроме меня, не удалось это и доктору Б., которому во всём другом девушка охотно подчинялась. Я нашёл Анну О. в печальном и подавленном состоянии, она стала ленивой, строптивой, капризной и даже озлобленной. В её вечернем рассказе было заметно, что фантазийно-поэтическая жилка, столь сильно присущая ей, по-видимому, начала иссякать. То, что поведала пациентка, больше напоминало отчёт о имеющихся у неё галлюцинациях и о том, что злило её в течении прошедших дней; элементы фантазии, которые встречались в её рассказе, больше напоминали прочно занявшие своё место клише, чем что-то, имеющее какое либо отношение к поэзии. Более сносное состояние наступило у пациентки лишь после того, как я позволил ей съездить на неделю в город и в течении нескольких вечеров принуждал её рассказывать мне истории (их набралось 3-5). Когда это было уже позади, то оказалось, что мы обсудили с Анной О. всё, что накопилось за недели моего отсутствия. Появился прежний ритм в настроении пациентки. На следующий день после использованной возможности выговориться Анна О. была любезной и весёлой, на второй - более раздражённой и неприступной, а уж на третий день ну просто «отвратительной». Её эмоциональное состояние находилось во власти времени, которое вело свой отсчёт с момента предоставленной возможности выговориться. Любое патологическое образование, созданное фантазией пациентки, и любой факт, выхваченный болезненной частью её души, продолжали оказывать своё действие до тех пор, пока Анна О. не рассказывала о них в гипнозе, после чего она полностью избавлялась от их мучительного влияния.

Когда осенью пациентка снова вернулась в город (но уже в другую квартиру, не в ту, в которой она заболела), то состояние её было вполне сносным, причём как физически, так и душевно; и лишь только некоторые, с особой силой захватывающие её переживания, могли превратиться в патологические психические раздражители. У меня были большие надежды на постепенное улучшение состояния Анны О. в результате предоставляемой ей возможности выговориться до конца, что должно было защитить её психику от тяжёлых перегрузок новыми раздражителями. Но в самом начале меня постигло разочарование. В декабре психическое состояние Анны О. резко ухудшилось, она была сильно возбуждена, ею завладел пессимизм, она вряд ли бы смогла отыскать в своей жизни хоть один сносный день, хотя внешне пыталась ничем не выдать своё состояние. В конце декабря, в рождественские праздники, она испытывала особенно сильное беспокойство, во всю неделю ничего нового от неё я не услышал, разве что только рассказ о химерах, которые она тщательно создавала в праздничные дни 1880 года под воздействием испытываемых ею сильных аффектов страха. После того, как пациентка смогла рассказать о целой серии подобных образов, у неё наступило огромное облегчение.

Прошёл год с тех пор, как её удалили от ухода за отцом и она вынуждена была сама слечь в постель. Вот в это время и прояснилось, упорядочилось состояние Анны О. Оба чередующихся друг с другом состояния сознания ранее существовали так, что утром, с началом дня, учащались абсансы, т. е. доминировало альтернативное сознание, а по вечерам так, вообще, только оно одно и существовало. Теперь же всё было иначе, если раньше в одном из состояний сознания она была нормальной, а в другом имела психопатологические синдромы, то теперь различия приобрели совершенно иной характер. В первом из состояний она жила как и все мы в зиму 1881-1882 года, а во втором - как бы заново проживала зиму 1880-81 года, причём складывалось впечатление, что она полностью позабыла всё, что произошло потом в течении целого года, когда присутствовало сознание того, что отец умер. Это перемещение по времени в прошедший год происходило настолько интенсивно, что находясь в новой квартире она посредством галлюцинаций воссоздавала свою прежнюю комнату; когда хотела подойти к двери, то натыкалась на печь, которая точно также располагалась по отношению к окну, как в прежней квартире дверь. Переход из одного психического состояния в другое происходил спонтанно и с необычайной лёгкостью, достаточно было одного мимолётного впечатления, напоминающего о живых событиях прошедшего года. Можно было просто подержать перед ней апельсин (основная её пища в течении начального периода заболевания) и она полностью переносилась из года 1882 в год 1881. Это перемещение в прошедший год происходило вовсе не случайным образом, день за днём пациентка последовательно проживала прошлую зиму. Я мог бы считать это всего-навсего гипотезой, если бы Анна О. сама на ежевечерних гипнозах не перебирала всего того, что взволновало её именно в этот день ровно год назад, и если бы не было личного дневника матери за 1881 год, по которому легко убедиться в точности упоминаемых пациенткой событий и времени их наступления. Возобновление переживаний прошедшего года продолжалось вплоть до полного исцеления от болезни (июнь 1882 год).

Интересно было замечать, как заново переживаемые в альтернативном сознании психические события не упускали возможности оказать влияние на её нормальное сознание.

Однажды утром больная смеясь сказала мне, что не знает почему, но злится на меня; зная содержание дневника матери, я хорошо понимал, что она имеет ввиду. Позже в вечернем гипнозе моё предположение действительно подтвердилось. В такой же точно календарный день вечером в 1881 году я чем-то очень сильно рассердил пациентку. В другой же раз она сказала, что с её глазами происходит что-то необычное, что она неправильно воспринимает цвета. Но оказалось, что в тесте на различение цветов она всё видит чётко и правильно, расстройство зрения относилось только к материалу её одежды. Причиной же было то, что в те дни в 1881 году (год назад) пациентка много времени отдавала работе с шлафроком (домашним халатом) отца, который был из такого же материала, только другого, синего цвета. Было также хорошо заметно, что эти всплывавшие воспоминания прежде всего мешали работе нормального сознания, и лишь постепенно их влияние стало сказываться и на альтернативном сознании.

Вечерние гипнозы довольно сильно обременяли пациентку уже тем, что ей приходилось вести рассказ не только о новоиспечённых химерах, но и о переживаниях и «мистике», относящихся к 1881 году (к счастью, в то время уже были устранены химеры 1881 года). Эта проводимая пациенткой и врачом работа была необычайно большой из-за наличия особого рода расстройств, которые также приходилось устранять, я имею тут ввиду психопатологические проявления самого начального периода болезни с июля по декабрь 1880 года, те явления, которые привели к появлению истерических феноменов. После того как пациентке была дана возможность выговориться симптомы исчезали.

Я был просто поражён, когда после ненамеренного рассказа пациентки, находившейся в вечернем гипнозе, о мучающем её симптоме, он внезапно исчез, несмотря на то, что существовал довольно длительное время. Она рассказывала о лете, стояла необычайная жара, пациентка ужасно страдала от жажды, и всё из-за того, что безо всякого видимого повода вдруг возникли проблемы с утолением жажды. Как только её губы соприкасались со столь желанным для неё стаканом воды, она резко отталкивала его от себя, словно бы страдала гидрофобией. Очевидно в эти секунды она находилась в абсансе. Утолить мучившую её жажду в какой-то степени удавалось только фруктами, арбузами и т. п. Такое продолжалось около 6 недель. Как-то в гипнозе она стала говорить о своей англичанке-компаньонке, которую явно недолюбливала. С явным выражением отвращения пациентка рассказывала как вошла к ней в комнату и увидела как маленькая собачка компаньонки, отвратительнейшая собачка, пила из стакана. Тогда она ничего не сказала, так как не хотела показаться невежливой. Какое-то время после рассказанной ею истории пациентка ещё предавалась проявлению бушевавшей в ней злобе, затем попросила попить, без всяких препятствий выпила несколько стаканов воды и вышла из гипноза, держа стакан возле губ. Вот так навсегда исчез её симптом. Таким же образом исчезали и другие её закоренелые причуды, было достаточно всего-навсего рассказать о том событии, которое действительно послужило для них поводом. Но самым большим достижением было исчезновение под воздействием такой процедуры первого устойчивого симптома - контрактуры правой ноги, хотя она ещё до того значительно уменьшилась. Истерические симптомы пациентки сразу же исчезали, стоило только в гипнозе воспроизвести событие, спровоцировавшее появление симптома в первый раз. Вот из таких-то наблюдений и была создана терапевтическая техника, безупречная в отношении логичности, последовательности и систематичности. Внимание уделялось каждому отдельному симптому этой порядочно запутанной болезни, всем поводам, которые могли спровоцировать их появление. Рассказ о них начинался в обратном по времени порядке, начиная с тех дней, когда пациентка слегла в постель и обратно до тех событий, которые послужили поводом для их первого возникновения. Если Анне О. удавалось о них рассказать, то симптом исчезал бесследно и навсегда.

Так были «отговорены» (wegerzahlt) контрактуры-парезы и восстановлена кожная чувствительность, устранены разнообразнейшие расстройства зрения и слуха, невралгии, нервные кашель и дрожь и т. п., а под конец расстройства речи. Например, последовательно исчезали следующие расстройства зрения: конвергентный страбизм с двоением предметов; кошение обоих глаз вправо, так что хватающая рука всегда оказывалась левее предмета; сужение поля зрения; центральная амблиопия (понижение остроты зрения без обнаруживаемых объективных изменений в зрительном аппарате); макропсия; видение вместо отца головы мертвеца; невозможность читать. И только к некоторым феноменам, появившимся уже в постельный период, не удалось применить такой подход, например, к распространению контрактуры-пареза на левую сторону; по-видимому, он не имел под собой никаких прямых психических поводов.

Совершенно безуспешными оказались все попытки ускорить дело посредством попыток напрямую пробудить в воспоминаниях пациентки первый повод для появления симптома. Она не могла его отыскать, впадала в замешательство, и лечение шло даже медленнее, чем в том случае, когда больной позволяли спокойно и безопасно размотать до конца подхваченную ею нить воспоминаний. Лечение посредством вечерних гипнозов происходило слишком уж медленно из-за того, что пациентка во время процесса «выговаривания» была вынуждена отвлекаться на две другие серии тревожащих её психических феноменов. Да и сами воспоминания по-видимому нуждались в определённом количестве времени, чтобы успевать появляться в первоначальной яркости. Поэтому сформировалась следующая процедура лечения. Я заходил к пациентке утром, гипнотизировал её (опытным путём были найдены очень простые гипнотические техники), а когда она успевала достаточно сконцентрироваться на мыслях об очередном симптоме, то спрашивал её о жизненных обстоятельствах, в которых он появился впервые. При быстром предъявлении последовательности небольших ключевых фраз пациентка перечисляла внешние поводы, которые я тут же записывал. А на вечернем гипнозе при поддержке сделанных мною записей, больная довольно подробно описывала конкретные обстоятельства появления симптома. О том насколько сильно пациентка погружалась в себя, можно судить хотя бы по следующему примеру. Частенько бывало так, что пациентка не слышала, когда к ней обращались. Эту временную «глухоту» можно разделить на следующие группы:

A) не замечание того, что кто-то вошёл в комнату; здесь мною подробно зарегистрировано 108 случаев; Анна О. называла обстоятельства, лица, а часто и даты; первым в списке упоминается отец;

B) не умение разобрать слова, когда несколько человек говорят одновременно; 27 случаев; первым в списке опять стоит отец и один человек из знакомых пациентки;

C) Анна О. настолько сильно уходила в себя, что не замечала того, что обращаются непосредственно к ней; 50 раз; самое первое воспоминание, относящееся сюда - отец просит её принести вина;

D) наступающая из-за тряски (в вагоне и т. п.) глухота; 15 раз; первый случай в списке - выследив пациентку,

когда та ночью подслушивала у двери в комнату больного, младший брат в негодовании её трясёт;

E) временная глухота, наступающая в качестве реакции на сильный испуг при внезапном шорохе; 37 раз; первый случай - приступ удушья отца, когда он подавился

F) глухота, наступающая в состоянии глубокого абсанса; 12 раз;

G) глухота из-за столь упорного и усиленного прислушивания к тому, что говорят, что под конец, когда к ней кто-то обращался, она уже ничего не слышала; 54 раза.

Конечно, все эти феномены большей частью схожи между собой. Их, например, можно свести к проявлению рассеянности в состоянии абсанса или аффектам испуга (ужаса). Но в воспоминаниях больной эти явления были столь чётко разделены на отдельные категории, что стоило ей здесь где-нибудь сбиться, как у неё возникала потребность заново восстановить нарушенный порядок, иначе дело так и застревало. Многочисленные подробности ввиду их незначительности, а также удивительная точность при их рассказывании наводили на подозрение о надуманности. Многое из рассказанного невозможно было проверить, так как оно относилось к субъективным, внутренним переживаниям. А некоторые обстоятельства, с которыми было связано появление симптомов, удалось припомнить окружающим пациентку людям.

Здесь не происходило ничего нового по сравнению с «отговариванием» симптомов. Упоминаемое пациенткой психопатологическое явление само начинало ярко выступать на передний план. Например, во время анализа эпизодов глухоты, пациентка в столь большой степени переставала меня слышать, что по временам для продолжения общения с нею мне приходилось прибегать к запискам. И всегда поводом для появления таких эпизодов был какой-либо сильный ужас, пережитый ею во время ухода за отцом, или непростительное упущение, проявленное с её стороны и т. п.

Припоминание прежних событий не всегда шло гладко, иногда больной приходилось делать для этого огромные усилия. А однажды так вообще дело застопорилось на большой период. Никак не желало появляться одно из воспоминаний; оно относилось к пугающей пациентку галлюцинации: вместо привычного образа отца, за которым ухаживала пациентка, она видела голову трупа. Анна О. и окружающие её люди вспомнили как однажды, когда она ещё была совершенно здоровой, пациентка пошла навестить одну из родственниц, открыла двери её квартиры и тотчас упала в обморок. Чтобы справиться с этим Анна О. поехала теперь туда, но как и прежде рухнула там без сознания на пол, только успев переступить порог комнаты. В вечернем гипнозе было обнаружено и устранено препятствие: входя в комнату родственницы, в стоящем напротив зеркале пациентка увидела своё бледное лицо, и даже не своё, а отца - голову трупа. - В работе с Анной О. часто оказывалось так, что страх перед тем, что воспоминания могут выдать что -то очень тайное, сдерживал их появление, так что пациентке или врачу приходилось прибегать к дополнительным усилиям.

Насколько сильна была логика её внутренней психической жизни может убеждать среди всего прочего следующее событие. Как уже было замечено, по ночам пациентка неизменно пребывала в «альтернативном сознании» - то есть переносилась в 1881 год. Как-то ночью она проснулась, утверждая, что её увезли из дома, пришла в неописуемое возбуждение, переполошившее всю семью. А причина её возбуждения была весьма проста. В предыдущий вечер посредством «talking cure» у пациентки удалось устранить зрительные расстройства (это относилось и к альтернативному сознанию). Проснувшись в середине ночи, пациентка обнаружила себя в незнакомой для неё комнате, так как весной 1881 года семья сменила квартиру. Подобные неприятные переживания устранялись посредством того, что по вечерам (по её просьбе) я закрывал ей глаза, внушая, что она не сможет их открыть, пока я сам не сделаю этого утром. Подобный переполох в доме повторился ещё только один раз, когда пациентка сильно разрыдалась во сне и проснувшись, открыла глаза.

Так как хлопотливый анализ симптомов приводил к событиям, относящимся к лету 1880 года, когда только-только зарождалось заболевание пациентки, я смог получить довольно полное представление о инкубационном периоде и патогенезе описываемого случая истерии, что и хочу здесь вкратце изложить.

В июне 1880 года, находясь на даче, отец тяжело заболел первичным гнойным плевритом; ухаживали за ним мать и Анна. Однажды ночью пациентка проснулась в большой тревоге и нетерпении из-за ожидавшегося прибытия из Вены хирурга, который должен был оперировать отца. Мать вышла на некоторое время и Анна О. осталась одна у постели больного. Пациентка сидела, опираясь правой рукой о подлокотник стула. Анна О. находилась в состоянии грёз наяву, она видела как черная змея со стены приблизилась к больному, чтобы его укусить (Вполне возможно, что на лугу за домом действительно обитало несколько змей, которые ещё раньше пугали девушку, а теперь стали материалом для переживаемых ею галлюцинаций). Она хотела защитить отца от опасности, но была словно парализована; правая рука, свисавшая через подлокотник, «застыла» и онемела, присмотревшись же попристальней, девушка с ужасом увидела как её пальцы превращаются в маленьких змей с головами мертвецов (на месте её ногтей). Скорее всего, девушка попыталась прогнать змей парализованной правой рукой, потому и совпадает в ассоциациях онемение и паралич руки с галлюцинациями о змеях. - Когда змеи исчезли, пациентка, продолжая находиться в состояния испытываемого ею ужаса, захотела помолиться, но язык не слушал её, она не могла вымолвить ни одного слова ни на каком языке, пока наконец ей не удалось продекламировать английский детский стишок. С тех пор она могла думать и молиться только на этом языке.

Гудок локомотива, привезшего долгожданного врача, прервал суматоху в доме. Когда на следующий день пациентка потянулась, чтобы достать из кустов обруч, случайно попавший туда во время игры, то наклонившаяся ветка опять спровоцировала у пациентки галлюцинацию змей, и тотчас правая рука вытянулась и одеревенела. Такое стало теперь повторяться постоянно как только находился более или менее подходящий объект для провоцирования появляющихся галлюцинаций - достаточно было лишь отдалённого сходства со змеёй. Но подобно контрактуре, возникали они лишь в короткие периоды абсансов, которые становились всё более частыми после той злополучной ночи. (Постоянной эта контрактура стала только в декабре, когда полностью обессилевшая пациентка не могла больше покидать постель) По какой-то причине к контрактуре руки присоединилась контрактура правой ноги. Упоминания о причине я не нахожу в своих записях, а все события, относящееся к новому симптому, я запамятовал.

Теперь у пациентки появилась склонность аутогипнотически впадать в абсансы. На следующий (после ночи ожидания хирурга) день пациентка настолько погрузилась в себя, что уже не слышала того, как в комнате появился врач. Неослабевающее тревожное состояние пациентки создавало помехи для приёма пищи, а дополнительно у Анны О. постепенно начало формироваться чувство отвращения. Все конкретные истерические симптомы обычно возникали у неё на фоне переживания сильных эмоций. Так и осталось не прояснённым до конца, появлялись ли они только в состоянии коротких абсансов. Скорее всего так оно и было, так как в своём нормальном состоянии пациентка ничего не знала о существовании у себя столь сильных аффектов.

И лишь небольшое количество симптомов, по-видимому, возникло не в момент абсанса, а в бодрствующем состояние, на пике переживаемого ею аффекта, чтобы позже начать появляться в схожих ситуациях. Так большинство зрительных расстройств объяснялось отдельными более (или) менее ясно понятными причинами, например, когда пациентка сидела у постели больного с глазами полными слёз, тот попросил её сказать который час; из-за слёз девушка видела всё расплывчато, она предпринимала отчаянные попытки получше рассмотреть циферблат, подносила часы вплотную к своим глазам, вот именно тогда и показался ей циферблат ужасно огромным (макропсия и конвергентный страбизм); девушка делала просто неимоверные усилия, чтобы скрыть от больного слёзы.

Одна из ссор, когда пациентке удалось сдержаться, чтобы не ответить обидным словом, вызвала у неё голосовые судороги, которые стали повторяться в любой схожей ситуации.

Речь у неё могла пропадать:

a) из-за страха (такое стало появляться после пережитой ночной галлюцинации)

b) после упомянутой ссоры, когда она удержалась, чтобы не ответить на оскорбление (активное подавление)

c) после того, как она была однажды несправедливо обругана

d) во всех аналогичных ситуациях (обида).

Нервный кашель появился в первый раз тогда, когда во время дежурства у постели больного отца из соседнего дома доносилась танцевальная музыка и естественное желание оказаться там, вызвало у пациентки сильные самообвинения. С тех пор во всё время своей болезни пациентка реагировала на любую по-настоящему ритмичную музыку нервным туссисом.

Я не слишком расстроен тем, что некоторые из моих записей из-за недостаточной полноты сведений не позволяют прийти к выводу о том, что весь этот случай заболевания истерии можно полностью свести к реакциям на обстоятельства, в которых впервые возникал каждый из симптомов. Почти везде пациентке удавалось обнаружить первичный повод, приводивший к появлению симптома, за исключением того эпизода, о котором уже упомянуто выше. И каждый симптом после рассказа об обстоятельствах его возникновения бесследно исчезал.

Вот таким образом и было покончено с заболеванием пациентки. Больная сама решила, что в годовщину вынужденного переезда на дачу она должна полностью справиться со своим недугом. Поэтому начиная с самого начала июня Анна О. предавалась «talking cure» с огромной, всепоглощающей энергией. В последний день лечения с моей помощью пациентка вспомнила о том, что свою комнату она обустроила так, как выглядела комната, где лежал больной отец. Пациентка заново со всей яркостью пережила описанную выше галлюцинацию, столь сильно ужасавшую её и бывшую корнем всего заболевания, под её воздействием Анна О. могла думать и молиться только по-английски. И сразу же после припоминания прежнего ужаса Анна О. заговорила на немецком языке, став полностью свободной от бесчисленных конкретных симптомов, в таком обилии демонстрируемых ею ранее. На какое-то время Анна О. оставила Вену ради путешествий, но прошло довольно много времени пока ей удалось полностью восстановить психическое равновесие. И с тех пор она наслаждается абсолютным здоровьем.

Несмотря на то, что я опустил многие не лишённые интереса подробности, история болезни Анны О. оказалась намного обширнее, чем казалось бы может заслуживать столь необычный случай истерии. Не было иного способа ясно изложить этот клинический случай как войти в детали истории болезни, без которых теряется всё своеобразие описываемого заболевания, именно это и может извинить меня в глазах читателей за то, что я так долго злоупотреблял их вниманием. Ведь и яйца иглокожих не потому имеют столь большое значение для эмбриологических исследований, что морской ёж является на редкость интересным животным, а потому, что его протоплазма достаточно прозрачна для того, чтобы обнаружить в ней многие физиологические процессы и перенести потом соответствующие выводы на яйца с мутной плазмой.

Интерес представленного здесь случая истерии лежит прежде всего в его понятности и в объяснимости патогенеза заболевания.

В качестве предрасполагающих к истерии факторов мы можем отметить два психических качества, обнаруживающихся у Анны О.:

Монотонную жизнь в семье родителей, когда у пациентки отсутствовала возможность заняться активной духовной деятельностью, оставался нерастраченным огромный избыток психической энергии, которой только что и оставалось как уйти в непрерывное фантазирование и

Склонность к снам наяву («частный театр»), приводящая к необходимым предпосылкам для формирования диссоциированных (множественных) личностей. Однако и это ещё может оставаться в границах нормы; спонтанно проявляющиеся мечтания или медитация сами по себе ни коим образом не приводят к патологическому расщеплению сознания, так как подобные расстройства можно легко устранить например призывом собраться, восстанавливая этим единство сознания, да и амнезии здесь практически никогда не бывает.

Но в описываемом клиническом случае у Анны О. была подготовлена почва, на которой получил прописку аффект страха и боязливое ожидание, после того как однажды обычные мечтания приняли форму галлюцинаторного абсанса. Обращает на себя внимание то, насколько совершенными в этом первом проявлении зарождающегося заболевания выступают его главные черты, остающиеся затем в течении почти двух лет константными: существование альтернативного состояния сознания, вначале проявлявшегося в виде преходящего абсанса, а позднее формирующегося в double conscience, исчезновение речи под влиянием переживаемой тревоги, с некоторым послаблением ограничений после того, как на помощь ей пришёл английской детский стишок; последующее появление парафазии и потеря способности владеть немецкой речью, полностью замещённой английским языком; наконец, случайно возникший паралич правой руки, приводящий впоследствии к правосторонней контрактуре - парезу и потере чувствительности. Механизм возникновения последнего расстройства полностью соответствует теории Шарко о травматической истерии, а именно: травматическая истерия является ничем иным как гипнотическим состоянием, в котором будущий невротик заново воссоздаёт в облегчённой форме пережитую им психическую травму.

Но если при экспериментальном вызывании у больных истерического паралича, профессор Шарко тотчас восстанавливал у них прежнее состояние, да и у носителей травматического невроза, до глубины души потрясённых ужасной травмой, последний спустя небольшое время спонтанно исчезал, то нервная система нашей юной пациентки ещё целых четыре месяца оказывала успешное сопротивление исцелению. Контрактура как и другие постепенно добавляющиеся расстройства появлялись только в короткие промежутки абсансов альтернативного сознания, в нормальном же состоянии пациентка обладала полной властью над своими телом и чувствами, так что ни она сама, ни окружающие её люди не замечали и не догадывались о происходящих в ней метаморфозах. Всеобщее внимание полностью сконцентрировалось на заболевшем мужчине (отце), а потому ничего другого замечено и не могло быть.

Но абсансы, сопровождающиеся полной амнезией и истерическими феноменами, стали становиться всё более частыми после того первого галлюцинаторного аутогипноза, увеличивалась их длительность и возможность формирования новых симптомов, а те, что уже были сформированы, приобретали большую прочность в результате учащающихся повторений. А ещё оказалось, что со временем каждый из мучающих пациентку аффектов начал оказывать действие подобное абсансу (если последний не возникал одновременно вместе с мучительной эмоцией), случайные совпадения могли приводить к новым патологическим связям, расстройству органов чувств или движений, которые появлялись теперь синхронно с аффектом. Но до того как пациентка полностью слегла в постель всё это продолжалось только какие-то мгновенья, исчезая затем бесследно; несмотря на то, что в то время у Анны О. существовал целый букет истерических феноменов, никто об их существовании не догадывался. Только когда больная оказалась полностью сломленной физическим истощением, бессонницей и непрекращающейся ни на миг тревогой, большую часть времени пребывая в состоянии альтернативного сознания, тогда только и удалось истерическим феноменам вторгнуться в нормальное психическое состояние пациентки, превращаясь из временных, проявляющихся в форме припадков, расстройств в хронические симптомы.

Нам нужно ещё прояснить, насколько можно доверять тому, что рассказывала пациентка, действительно ли существовавшие у неё патологические феномены возникали именно в результате тех событий, о которых поведала Анна О. Надёжность сообщаемого ею относительно наиболее значительных и фундаментальных феноменов не вызывала у меня никаких сомнений. И здесь я опираюсь не только на то, что после того, как пациентке удавалось выговориться до конца, симптомы исчезали; такое очень легко можно было объяснить действием внушения со стороны врача. Больной девушке всегда была присуща искренность, рассказываемые ею вещи были напрочь связаны с тем, что было для неё самым святым; все факты, доступные проверке, полностью подтверждались в разговоре с окружающими пациентку лицами. Да и, вообще, даже самой одарённой девушке наверняка не удалось бы выстроить систему данных, которой была бы присуща столь мощная логика, как это проявлялось в исповедях Анны О. Несмотря на это и даже как раз именно в результате существования такой сильной логики были искажены поводы, приводящие к возникновению некоторых симптомов (причём с самыми благими намерениями) - это явно не соответствовало действительности. Но и такой ход вещей я считаю вполне закономерным. Как раз незначительность подобных поводов, их иррациональность оправдывает их существование. Больной было непонятно, почему в ответ на доносящиеся звуки танцевальной музыки она вынуждена была кашлять. Какая-либо вымышленная произвольно конструкция была бы здесь просто бессмысленной. Конечно же мне было легко представить, что укоры совести вызывали у пациентки судороги голосовых связок, а импульсы совершить движения превращали судороги в нервный туссис; так могла реагировать почти всякая девушка, страстно любящая танцы. Так что, как видит читатель, я считаю рассказы больной совершенно надёжными и правдоподобными.

Насколько справедливо предполагать, что и у других больных развитие истерии пойдёт аналогичным образом, что подобное будет происходить и там, где нет столь явно выраженной организации «condition seconde»? Я хотел бы обратить внимание читателей на то, что вся история развития событий в изложенном заболевании могла бы остаться неизвестной как самой пациентке, так и врачу, если бы не присущая Анне О. описанная нами ранее способность вспоминать в гипнозе и рассказывать об этом. Причём в обычном нормальном состоянии она ничего подобного припомнить не могла. Так что и у других больных ничего существенного не удастся обнаружить в результате расспроса, предпринимаемого с личностями, находящимися в бодрствующем сознании, даже при наличии у них на то доброй воли, они не смогут предоставить нам каких-либо ценных сведений. А насколько слепы в этом отношении окружающие невротиков люди я уже упоминал выше. - Что на самом деле происходит с больными людьми можно, следовательно, узнать только применив метод, схожий с приёмами, имеющими свои истоки в автогипнозе Анны О. Конечно, справедливо было бы предположить, что подобное спонтанное самораскрытие происходит чаще, чем допускает наше слабое знание патогенных механизмов.

Когда больная слегла в постель, а её сознание попеременно выбирало между нормальным и альтернативным состоянием, к орде постоянно поочерёдно возникавших истерических симптомов добавилась ещё одна группа патологических феноменов, имеющих на первый взгляд другое происхождение: контрактуры - параличи левосторонних конечностей и парезы мышц шеи, управляющих движениями головы. Я выделяю их из всей массы истерических симптомов, так как если от них удавалось избавиться хотя бы один раз, то они уже больше ни разу не появлялись, даже в форме кратковременного припадка или в какой-либо завуалированной форме, это относится и к заключительной фазе лечения, когда многие другие симптомы вновь ожили после долгой дремоты. Потому-то и рассказы о них ни разу не появились в гипнотических анализах, им трудно приписать появление в результате воздействия аффектов или фантазийной активности пациентки. Я склонен считать, что упомянутая группа двигательных расстройств обязана своим появлением не психическому процессу, вызвавшему остальные психопатологические симптомы, а является расширением неизвестного ещё нам состояния, служащего соматическим фундаментом истерических феноменов.

*** Под псевдонимом Анны О. скрывалась Берта Паппенхайм (1859-1936), ставшая больной во время ухода за болевшим кавернозным туберкулёзом отцом. «Разоблачил» пациентку автор знаменитой трёхтомной биографии Фрейда Э. Джонс (1953). О лечении пациентки Фрейд узнал от Брейера через несколько месяцев после завершения лечения (ноябрь 1882). Фрейда настолько сильно восхитила история болезни, что он не мог понять, почему Брейер не желает её опубликовать, как и рассказать о созданном новом методе лечения - «катартической психотерапии». И только спустя год Брейер откровенно признался молодому коллеге, что он столь сильно был вовлечён в лечение Анны О., что в конце концов вызвал ревность жены. Ему пришлось сказать пациентке, что он навсегда прерывает лечение. И вечером этого же дня его срочно вызвали к этой пациентке, лежавшей в «родовых схватках» от ложной беременности и выкрикивающей: «На свет появится ребёнок доктора Брейера!» Брейер погрузил пациентку в гипнотическое состояние и попытался успокоить, а на следующий день вместе с женой уехал в Венецию. В том же самом году, через месяц после завершения лечения Брейером пациентке стало настолько плохо, что её вынуждены были поместить для стационарного лечения в знаменитый нервный санаторий Bellevue (“прекрасный вид» - название часто даваемое местности, на которой расположен прекрасный дворец) в Кройцлинге на Боденском озере, где она находилась с середины июля до конца октября 1882 года. Там Анну О. лечили от различных соматических симптомов (в том числе и от тригеминальной [тройничного нерва] невралгии), при чём для этого использовали большие дозы морфия. По вечерам она опять теряла способность говорить по-немецки и переходила на английский или французский язык. В письме Стефану Цвайгу (Цвейгу) Фрейд писал: «Что на самом деле произошло с пациенткой Брейера, мне удалось разгадать только много лет спустя после нашего с ним разрыва... При последней встрече с пациенткой у него в руках был ключ, которым он мог открыть дверь к тайнам жизни, но он позволил ему упасть. При всей своей духовной одарённости у него не оказалось в характере ничего фаустовского. Ужаснувшись содеянному он спасся бегством, предоставив попечение за судьбой больной одному из своих коллег» (Freud S. Briefe 1873-1939. Frankfurt a. M. 1968, стр. 427). И этим ещё дело не закончилось, как пишет Джонс в первом томе знаменитой биографии Фрейда: «Спустя примерно десять лет, уже в то время, когда Фрейд лечил пациентов в сотрудничестве с Брейером, последний пригласил Фрейда посмотреть его истеричную пациентку. Перед тем как отправиться к ней, Брейер подробно описал её симптомы, после чего Фрейд сказал, что это очень типично для фантазируемой (ложной) беременности. Такого повторения прежней ситуации Брейеру было трудно перенести. Не сказав ни слова, он взял свою шляпу с тростью и быстро покинул Фрейда» (Jones E. Das Leben und Werk von Sigmund Freud. Bern, 1960, стр. 269). Какое-то время Анна О. злоупотребляла морфием. Позже, обходясь без какой-либо врачебной помощи, полностью занялась общественной деятельностью, правда в жизни она игнорировала секс. Была довольно известной как яркий борец за эмансипацию женщин, прежде всего евреек. Знаменитый еврейский философ Мартин Бубер (1878-1965) как-то сказал: «Есть люди духа, есть люди страсти, и тех, и других не так то уж часто можно встретить, но ещё большей редкостью являются люди, объединяющие в себе дух и страсть. Вот таким человеком страстного духа и была Берта Паппенхайм» (1939). На свои личные сбережения она основывает «Хайм (приют) для девушек, подвергающихся насилию, и для внебрачных детей». Попечение за несчастными детьми сполна замещает ей отсутствие своих собственных детей. Но воспоминания о проведённом катартическом лечении продолжают преследовать её и дальше, она строго-настрого запрещает любой вид психоаналитического лечения находящихся в основываемых ею заведениях людей. О том, что Берта Паппенхайм в течение всей своей жизни относилась с «враждебностью к анализу», вспоминает и Анна Фрейд (см. статью «Эпизоды из жизни Берты Паппенхайм (Анны О.)» Бернда Ницшке в ведущем немецком психоаналитическом журнале “Psyche” , стр. 819). Сама же Берта Паппенхайм говорит о психоанализе следующее: «Психоанализ в руках врача то же самое, что исповедь в руках католического священника; только от их личности и владения своим методом будет зависеть то, окажется ли их инструмент добром или обоюдоострым мечом» (см. сборник под редакцией D. Edinger “ Bertha Pappenheim. Leben u. Schriften. Frankfurt a. M. 1963, стр. 12-13). А свою общую жизненную позицию Анна О. описывала следующим образом: «Каждый, независимо от того, мужчина он или женщина, должен делать то, что он и должен делать, используя то свою силу, то свою слабость». Для Фрейда понимание мощи переноса и контрпереноса в этой истории болезни стало отправным пунктом на пути перехода от катартической терапии к психоанализу. В некрологе на смерть Брейера (1925) Фрейд писал: «Брейер столкнулся с неизбежно существующим переносом пациентки на врача и не смог понять безличностную природу этого явления». Приняв чувства переноса за реальные чувства пациентки Брейер ответил на них массивной реакцией бессознательного контрпереноса, которая и спустя годы не позволяла ему признать сексуальную природу симптомов Анны О, так в письме Брейера, датированного 21 ноября 1907 года знаменитому психиатру Августу Форелю стоит: «Должен тебе признаться, мой вкус претит мне погружаться в область сексуального как в теории, так и на практике. Но при чём тут мой вкус и мои ощущения, если дело касается истины, обнаружения того, что же на самом деле находится перед нами. Случай Анны О. доказывает, что достаточно тяжёлый случай истерии может возникнуть, сохраняться и устраняться без того чтобы какую-либо роль в нём играли сексуальные элементы. Моя заслуга состояла в основном в том, что я догадался понять, что судьба послала мне в руки необычайно поучительный, важный для науки случай, который мне удалось внимательно и в течении довольно продолжительного времени наблюдать, причём не нарушая его простого и естественного течения каким-либо предвзятым мнением. Тогда я очень многому научился, я узнал много удивительно ценного для науки.. Но я узнал и то, что на что необходимо обращать первоочередное внимание в практической деятельности. Для частнопрактикующего врача-терапевта невозможно заниматься лечением подобных случаев без того, чтобы посредством такого лечения полностью не разрушить свою деятельность и жизненный уклад. Я хвалю себя за принятое мною тогда решение, не допускать больше подобных нечеловеческих испытаний. Когда у меня появлялись пациенты, для которых я ожидал многого от аналитического лечения, но которых я сам не мог лечить, то направлял их к доктору Фрейду, возвратившемуся из Парижа и Сальпетриера, к доктору, с которым я находился в самых дружеских отношениях, а также в плодотворных научных контактах» (1907).

P.S. *** Случай Анны О.

Фрейд подружился с врачом Джозефом Брейером (1842-1925), который получил известность благодаря своим работам по исследованию процесса дыхания, а также изучению функций полукружного канала в человеческом ухе. Неплохо устроенный в жизни и уже ею умудренный, Брейер часто давал молодому Фрейду разнообразные советы и даже одалживал деньги. Для Фрейда он был чем-то вроде отца, символической фигурой. Брейер же, по-видимому, относился к Фрейду как к не по годам развитому младшему брату. "Интеллект Фрейда парит в заоблачных высотах, - писал Брейер одному из своих друзей. - Я иногда смотрю на него, как курица на ястреба" (цит. по: Hirschmu lier. 1989. Р. 315). Они часто обсуждали вместе трудные случаи из практики Брейера, в том числе и случай Анны О. Именно этим событиям было суждено сыграть решающую роль в становлении психоанализа.

Интеллигентная и привлекательная женщина 21 года, Анна О. страдала от целого ряда тяжелых истерических симптомов. Она жаловалась на паралич, потерю памяти, умственные расстройства, тошноту, нарушения зрения и речи. Эти симптомы впервые появились тогда, когда она ухаживала за умирающим отцом. Брейер лечил ее при помощи гипноза. Он обнаружил, что под гипнозом пациентка могла вспомнить те переживания, которые, возможно, и являлись причиной названных симптомов. Последующее обсуждение ее переживаний в состоянии гипноза, казалось, способствовало улучшению состояния.

Брейер виделся с Анной О. ежедневно в течение года. Во время этих встреч Анна О. вспоминала те травмирующие переживания, которые ей доводилось пережить в течение дня. И каждый раз после подобных обсуждений она сообщала об улучшении самочувствия. Она относилась к своим встречам с Брейером как к "очищению", или "целительным беседам". По мере того как лечение продолжалось, Брейер понял (и рассказал об этом Фрейду), что те переживания, о которых Анна вспоминала под гипнозом, часто включали в себя мысли и события, которые она расценивала как отвратительные. Освобождение под гипнозом от травмирующих переживаний снижало или совсем устраняло болезненные симптомы.

Со временем жена Брейера стала проявлять все больше и больше беспокойства и ревности по поводу излишне тесной эмоциональной близости между своим мужем и Анной. С Анной же происходило то, что впоследствии получило название позитивного переноса(Позитивный перенос - процесс, в котором пациент общается с терапевтом так, как если бы тот был его родителем.).

Иными словами, она переносила свои чувства по отношению к отцу на врача, тем более, что они были несколько похожи внешне. Брейер же, возможно, также испытывал эмоциональную привязанность к своей пациентке. "Ее обаяние юности, очаровательная беспомощность, даже самое ее имя... пробудили в Брейере дремлющее эдипово влечение к собственной матери" (Gay. 1988. Р. 68).

Но, в конце концов, Брейер оценил сложившуюся ситуацию как опасную и вынужден был объявить Анне, что прекращает лечение. Несколько часов спустя у Анны начались истерические родовые схватки. Брейеру удалось снять симптомы под гипнозом. Согласно легенде, после этого он устроил своей жене второй медовый месяц в Венеции, где она благополучно забеременела.

Но на самом деле это не более чем миф. Миф, который разделяли несколько поколений психоаналитиков и историков науки. Миф, который просуществовал более ста лет. Вполне возможно, что Брейер и его жена действительно отправились в Венецию, но даты рождения его детей убедительно показывают, что ни один из них не мог быть зачат в то время (Ellenberger. 1972).

Кроме того, последующие исследования показали, что в действительности Брейеру не удалось окончательно вылечить Анну О. (ее настоящее имя Берта Паппенхайм) при помощи своего катартического метода. После того, как Брейер прекратил свое лечение, она была помещена в стационарную лечебницу. Там она часами могла сидеть возле портрета отца, рассказывая о том, как ходила на его могилу. Брейер говорил о ней Фрейду как о безнадежно сумасшедшей и высказывал надежду, что только скорая смерть сможет избавить бедняжку от страданий. Неизвестно, как именно ей удалось вылечиться, но впоследствии Анна О. стала заметным деятелем социального движения, феминисткой, ратующей за образование женщин. Она писала короткие рассказы о "мудрости, страсти и неунывающем характере", а также опубликовала пьесу в защиту прав женщин (Shepherd. 1993. Р. 210).

Случай Анны О. чрезвычайно важен для становления психоанализа, поскольку именно здесь Фрейд впервые соприкоснулся с методом катарсиса, лечебной беседы, который впоследствии сыграл столь значительную роль в его собственных исследованиях.

К своим открытиям Фрейд неизбежно должен был пройти через гипноз, так как это был один из ведущих методов психотерапии истерии, очень интересовавшей 3. Фрейда. "Личная вовлеченность врача стала краеугольным камнем психоанализа".

Отправным пунктом в его медицинской карьере стало знакомство с историей Анны О. (Берты Паппенгайм), пациентки его друга и духовного учителя Брейера.

Это событие поставило перед Фрейдом две важнейшие, связанные друг с другом, проблемы - истерии и гипноза. Именно при исследовании истерии интерес ученого сместился от физиологии к психологии. Чем же заинтересовала в 1882 году история Анны О. Фрейда? В ряде источников самого основателя психоанализа, его последователей и критиков мы находим признания того, что Фрейда всегда привлекали занятия философией, но он никогда не любил медицину. Не исключено, что пациентки, больные истерией, интересовали ученого вследствие специфики его личности. Не осталось без внимания и то, что случай с Анной О. демонстрировал возможность успешного лечения истерии нетрадиционным способом, от разработки которого Брейер отказался и долгие годы не публиковал историю случая. Более того, при публикации Брейер опустил существенное событие, положившее конец лечению Анны О.: неожиданное для врача проявление пациенткой мощного не проанализированного положительного переноса неопровержимо сексуальной природы.

Но главное, на наш взгляд, заключается в том, что история заинтересовала Фрейда в силу уникального сочетания в этой болезни проблем души и тела, психического и соматического, интуитивного понимания возможности потрясающего по своим последствиям сдвига в ее лечении от медицины к загадочной психологии.

Фрагмент анализа истерии. (История болезни Доры). 1905 г.

ПРЕДИСЛОВИЕ.

После длительных колебаний я все же пошел на то, чтобы выдвинутые мною в 1895 и 1896 годах утверждения о патогенезе истерических симптомов и о психических процессах при истерии подтвердить подробным сообщением истории болезни и лечения. Тут я не могу обойтись без предисловия, которое, с одной стороны, оправдывает мои действия в разных направлениях, а с другой стороны, оно должно удовлетворить ожидания публики.

Конечно, рискованно то, что я публикую результаты исследования, и именно настолько сильно поражающие и неприятные, что проверка со стороны коллег окажется просто невозможной. Но не менее опасно и то, что сейчас я начинаю делать доступным для всеобщего разумения особый материал, из которого мною получены те результаты. Я никак не смогу обойти упреки. Если ранее этот упрек проявлялся в том, что я совершенно ничего не сообщаю о моих больных, то теперь он будет гласить, что я сообщаю о моих пациентах то, чего нельзя сообщать. Я надеюсь, что и в том, и в другом случае недовольными окажутся те же самые лица, которые, используя новый предлог, только поменяют содержание своего упрека, и заранее отказываюсь когда-либо в будущем лишать этих критиков слова.

Публикация моих историй болезни все еще остается для меня трудно решаемой задачей, хотя я уже и не огорчаюсь более из-за этих неразумных недоброжелателей. Эти трудности частично вызваны технической стороной лечения, частично же они исходят из сущности самого заболевания. Если верно то, что причина истерических заболеваний лежит в интимной психосексуальной жизни больного и что истерические симптомы являются проявлением самых тайных, вытесненных желаний этих пациентов, то объяснение какого-либо клинического случая истерии не может быть ничем другим, как только открытием этих интимных переживаний и разгадкой этих тайн. Конечно же, эти больные никогда бы не заговорили, если бы им пришло в голову, что существует возможность научной оценки их признаний. Так же верно и то, что совершенно тщетно испрашивать у них самих позволения на публикацию. Обычно деликатные и робкие лица ставили бы в таких условиях на передний план обязанность врача сохранять тайну и высказывали бы сожаление из-за того, что при этом ученые вынуждены лишиться своей разведывательной функции. Но я полагаю, что врач берет на себя не только обязанности по отношению к отдельному больному, но и к науке. И к науке это, по своей сути, ничего другого не означает - как отношение ко многим другим больным, которые уже страдают от того же или еще будут страдать. Публичное сообщение того, что знают о причине и структуре истерии, становится обязанностью, а упущение - позорной трусостью, если при этом, конечно, можно избежать нанесения прямого вреда конкретному больному. Я считаю, что сделал все, чтобы исключить такой ущерб по отношению к моей пациентке. Я нашел человека, чья драма разыгрывалась не в Вене, а в расположенном в стороне небольшом городе. Таким образом, личность моей пациентки должна быть полностью не известна для Вены. С самого начала я настолько тщательно сохранял тайну лечения, что только один единственный, совершенно достойный доверия коллега мог знать о том, что девушка была моей пациенткой. После завершения лечения я выжидал еще четыре года возможности публикации, пока я не услышал об изменении в жизни пациентки, которое позволило мне считать, что ее собственный интерес к рассказываемым здесь событиям и душевным процессам мог бы теперь поблекнуть. Само собой понятно, что здесь не встретится ни одного имени, которое бы могло кого-либо из читателей, не принадлежащих к медицинскому кругу, навести на следы реальных людей. Впрочем, публикация в строго научном профессиональном журнале должна быть защитой от такого некомпетентного читателя. Естественно, я не могу воспрепятствовать тому, чтобы сама пациентка не ощутила мучительное чувство неловкости, если по какому-то случаю в руки ей попадет ее собственная история болезни. Но она не узнает из нее ничего более того, что она уже знает. Но можно поставить и вопрос, кто другой по этой истории болезни может догадаться, что речь идет о ее личности.

Я знаю, что имеется (по крайней мере, в этом городе) много врачей, которые - с достаточным отвращением - хотят прочесть одну из таких историй болезни не в качестве вклада в исследование психопатологии неврозов, а как один из предназначенных для их увеселения романов, в котором разоблачаются реальные люди. Этот род читателей я могу заверить, что все мои несколько позднее написанные истории болезни будут защищены от их проницательности подобными же гарантиями тайны. Но из-за таких устремлений я вынужден необычайно сильно ограничивать материал, находящийся в моем распоряжении.

В этой истории болезни, в которую я вынужден внести ограничения в связи с врачебной обязанностью сохранять тайну и из-за неблагоприятного стечения обстоятельств, со всей откровенностью будут обсуждаться сексуальные отношения, своими действительными именами будут называться органы и функции половой жизни. Целомудренный читатель на основе моего повествования может легко прийти к убеждению, что я не постыдился беседовать с юной персоной женского пола об этой тематике на таком языке. Вероятно, я должен теперь защищаться и от такого упрека. Но я просто прибегаю к праву гинекологов (или, скорее, намного скромнее, чем это) и объясняю как проявление одного из признаков перверзной и странной похотливости то, что кто-то должен предположить, что такие разговоры являются хорошим средством для возбуждения или удовлетворения сексуальных вожделений. В остальном я склоняюсь к желанию передать мое мнение об этом несколькими словами Рихарда Шмидта («Вклад в исследование индийской эротики», предисловие, 1902 г.): «Конечно, плачевно, что такие протесты и заверения должны занять место в научном труде, но не упрекайте меня за это, а обвините дух времени, в котором мы счастливо дошли до того, что теперь больше нет ни одной серьезной книги, которая была бы тесно связана с нашей жизнью».

Теперь я сообщу, каким образом в этой истории болезни я преодолел технические трудности, связанные с представлением сообщения. Такие трудности являются очень большими для врача, который должен проводить ежедневно шесть или восемь таких психотерапевтических лечений и не может даже делать заметки во время сеанса с больным, чтобы не пробудить этим недоверие больного и не помешать себе полностью охватить поступающий материал. Для меня все еще нерешенной проблемой является и то, каким образом мог бы я подготовить для сообщения историю лечения, продолжавшегося достаточно долго. В предъявляемом здесь клиническом случае на помощь мне пришли два обстоятельства: первое, то, что длительность лечения не превышала трёх месяцев, второе, что все объяснения группируются вокруг двух рассказанных в середине и в конце курса лечения снов, дословный сюжет которых записывался непосредственно после сеанса, и которые оказались надежной опорой для последующего переплетения толкований и воспоминаний. Саму же историю болезни я записал по памяти только после завершения курса лечения, поскольку мое воспоминание оставалось еще свежим, а в связи с интересом к публикации, - обостренным. Поэтому эта запись не абсолютно - фонографически - верна, но все же может притязать на высокую степень достоверности. В этой истории болезни ничего другого, что было бы существенно, не изменено, разве только то, что в некоторых местах поменялась последовательность объяснений, что я сделал из любви к логичности изложения. Сейчас я хочу подчеркнуть то, что можно найти в этом сообщении и что в нем опущено. Вначале эта работа носила название «Сновидение и истерия», так как она казалась мне особенно подходящей для того, чтобы показать, каким образом толкование сновидений включается в историю лечения и каким образом от такой помощи выигрывает работа по восстановлению забытого и объяснению симптомов. Не без основательных причин в 1900 г. я заранее предпослал кропотливое и глубокое исследование сновидений в задуманных мною публикациях по психологии неврозов («Толкование сновидений»). Конечно, и по тому, как ее приняли, можно увидеть, с каким недостаточным еще пониманием относятся коллеги к таким усилиям. При этом не обоснован упрек, что мои позиции из-за скудности материала не позволяют прийти к убеждению, опирающемуся на дополнительную проверку. Ведь каждый может для аналитического исследования привлечь свои собственные сны, а технику толкования снов легко изучить на основе данных мною указаний и примеров. Я должен сегодня, как и прежде, утверждать, что неизбежным условием для понимания психических процессов при истерии и других психоневрозах является углубление в проблемы сновидения, и что никто не имеет возможности продвинуться в этой области даже лишь на несколько шагов, если он хочет избежать такой подготовительной работы. Таким образом, в связи с тем, что чтение этой истории болезни предполагает знание толкования снов, оно окажется чрезвычайно неудовлетворительным для каждого, кто не владеет этим знанием. Он будет только неприятно ошеломлен, вместо того, чтобы найти в ней изыскиваемое объяснение и, конечно же, будет склонен проецировать причины этого неприятного изумления на автора, принимаемого за фантазера. В действительности такое неприятное изумление связано с проявлениями самого невроза; понимание скрыто от нас только из-за нашей врачебной привычки и вновь появляется при попытке объяснения. Полное устранение недоразумений было бы, конечно, возможно только тогда, когда бы нам удалось всецело объяснить невроз факторами, которые нам уже известны. Но все говорит в пользу того, что мы, наоборот, при изучении невроза получаем стимул для принятия и понимания многого нового, что позднее постепенно может стать предметом надежных знаний. Новое всегда пробуждает неприятное изумление и сопротивление.

Было бы ошибочно думать, что сновидения и их толкование во всех психоанализах занимают такое же большое место, как в этом примере.

Если предлагаемая история болезни и предпочитает уделять большое внимание сновидениям, то в других пунктах она является более скудной, чем мне бы этого хотелось. Но как раз эти ее недостатки связаны с теми условиями, благодаря которым появилась возможность ее публикации. Я уже сказал, что я не смог бы справиться с материалом какой-либо истории лечения, которая простирается более чем на один год. Эту же всего лишь трехмесячную историю можно узреть сразу всю целиком и заново вспомнить; но ее результаты остались неполноценными в нескольких пунктах. До поставленной цели лечение не было доведено, а было прервано по желанию пациентки, когда был достигнут определенный промежуточный результат. К этому времени мы еще совершенно не приступили к некоторым загадкам клинического случая, а другие прояснили не полностью. Продолжая же работу, мы, наверняка бы, проникли во все пункты, вплоть до последнего возможного объяснения. Таким образом, я могу предложить здесь только фрагмент анализа.

Возможно, что читатель, который знаком с представленными в «Этюдах об истерии» техниками анализа, удивится тому, что за три месяца не нашлось возможности довести до полного исчезновения хотя бы те симптомы, за которые уже энергично взялись. Но это станет понятно, если я сообщу, что со времен «Этюдов» психоаналитическая техника испытала фундаментальный переворот. Прежде наша работа исходила из симптомов и ставила своей целью их последовательное устранение. В последнее время я полностью отказался от этой техники, так как нашел ее совершенно не соответствующей тончайшей структуре неврозов. Теперь я позволяю самому больному определять тему ежедневной работы и, следовательно, отталкиваюсь от той плоскости, на которой бессознательное открывается его вниманию. Но тогда я получаю то, что неразрывно связано с самим симптомом, в виде отдельных разорванных кусочков, вплетенных в различные комбинации и распределенных на широко расходящемся отрезке времени. Несмотря на этот кажущийся недостаток, новая техника во многом превосходит старую и, несомненно, является единственно возможной.

Ввиду незавершенности моих аналитических результатов мне не остается ничего другого, как следовать примеру тех исследователей, которым повезло настолько, что им удалось из вековой забытости извлечь бесценные, хотя и исковерканные, остатки древности. Я дополнил это незавершенное по лучшим образцам, известным мне по у другим анализам, но, как и совестливый археолог, не упускал возможности в каждом случае показать, где мои конструкции аутентичны.

Другой вид незавершенности я намеренно создаю сам. В общем-то, я не показал работу по истолкованию, которая совершается относительно ассоциаций и сообщений больного, а привел только ее результаты. Таким образом, техника аналитической работы, не касающаяся сновидений, приоткрывается только в некоторых местах. В этой истории болезни я старался показать лишь детерминацию симптомов и внутреннее строение невротического заболевания. Если бы одновременно я попытался выполнить и другие задачи, то это вызвало бы только неустранимую путаницу. Для обоснования же технических, чаще всего эмпирическим путем найденных правил необходимо было бы, наверное, собрать материал из многих историй лечения. Между тем, можно считать сокращение, вызванное сокрытием техники, не особенно большим. Даже о труднейшей части техники не могло быть речи при работе с этой больной, так как фактор «переноса», о котором будет речь в конце истории болезни, во время этого короткого лечения не затрагивается.

За третий вид незавершенности этого сообщения не несут вины ни больная, ни автор. Напротив, само собой понятно, что одна единственная история болезни, даже если она завершена и никаких сомнений не вызывает, не может дать ответ на все вопросы, которые встают в проблеме истерии. Одна история болезни не может выявить все типы заболевания, все формы внутренней структуры невроза, все возможные при истерии виды связей психического и соматического, а по справедливости, так от одного клинического случая и нельзя требовать большего, чем он может дать. Также и убеждение в общей и исключительной практичности психосексуальной этиологии истерии тот, кто все еще не смог в это поверить, вряд ли сможет получить его посредством ознакомления с одной историей болезни. В лучшем случае он отсрочит свое мнение до тех пор, пока сам своей собственной работой не приобретет право на убеждение.

Дополнение (1923 г.)

Описываемое здесь лечение было прервано 31 декабря 1899 г., сообщение о нем написано в течение 2 последующих недель, но опубликовано лишь в 1905 году. Не стоит ожидать, что более чем за два десятилетия продолжающейся интенсивной работы не должно было ничего измениться в понимании и способах представления такого клинического случая, но очевидно, что было бы абсолютно бессмысленно доводить эту историю болезни корректурами и расширениями « up to date » (Соответствующий духу времени.), приспосабливая ее к сегодняшнему состоянию нашего знания. Итак, основной текст я оставил без изменений, а только исправил в тексте небрежности и неточности, на которые обратили мое внимание мои великолепные английские переводчики мистер и миссис Strachey . To , что мне показалось допустимым критически дополнить, я привел в дополнениях к истории болезни, так что читатель вправе считать, что и сегодня я прочно придерживаюсь представленных в тексте взглядов, если в добавлениях он не найдет никакого возражения. Проблема сохранения врачебной тайны, которая занимала меня в этом предисловии, не рассматривается в других историях болезни, находящихся в томах VII, VIII и XII моего «Общего собрания трудов» (Gesammelte Werke), так как три истории болезни опубликованы после получения согласия самих лечащихся, а у маленького Ханса - с согласия отца, в одном же случае (Шребер) объектом анализа являлся вообще не человек, а выпущенная им книга. В случае же Доры тайна сохранялась вплоть до этого года. Недавно я услышал, что уже давно исчезнувшая из моего поля зрения девушка заболела вновь, но уже по другим причинам. Она открыла своему врачу, что девушкой была объектом моего анализа, и такое признание позволило сведущему врачу легко узнать в ней Дору 1899 года. То, что три месяца прежнего лечения не достигли ничего большего, как только устранения тогдашнего конфликта, что лечение не смогло добиться также и иммунитета по отношению к последующим заболеваниям, ни один справедливый человек не бросит в упрек аналитической терапии.

I . СОСТОЯНИЕ БОЛЕЗНИ

В опубликованной в 1900 году моей книге «Толкование сновидений» я доказал, что сновидения обычно можно истолковать, что они могут замещаться образцово оформленными мыслями, легко вводимыми в известных местах в душевную связь. На последующих страницах моей новой книги я хочу привести пример того единственного практического применения, которое, по-видимому, допускает искусство толкования снов. Я уже упоминал в моей книге («Толкование сновидений», 1900 г.), каким образом я вышел на проблему сновидений. Я обнаружил ее на моем пути, когда старался лечить психоневрозы при помощи особого метода психотерапии, в котором больные наряду с другими событиями из их душевной жизни сообщали мне сновидения, которые, по-видимому, стремились вплетать в уже сотканные взаимосвязи между симптомом заболевания и патологической идеей. Тогда я и научился тому, как нужно без всякой на то посторонней помощи переводить язык сновидения на понятные нам способы работы языка нашего мышления. Я решительно утверждаю, что это познание абсолютно необходимо для психоаналитика, так как сновидение представляет собой один из путей, по которым может осознаваться тот психический материал, который, в силу противодействия вызываемого содержанием сновидения, оттесняется от сознания, вытесняется и становится поэтому патогенным. Короче говоря, сновидения являются одним из окольных путей для обхода вытеснения, одним из основных средств так называемых косвенных способов проявления в психическом. То, каким образом способствует толкование сновидений психоаналитической работе, должен показать теперь предлагаемый нами фрагмент из истории лечения истерической девушки. Одновременно он должен дать мне впервые повод в уже не вызывающей недоразумений широте публично представить часть моих взглядов на психические процессы и органические условия истерии. За такую широту подхода, мне, пожалуй, не нужно больше извиняться, с тех пор как повсеместно признается, что за громадными претензиями, которые истерия предъявляет врачу и исследователю, можно поспевать лишь с заинтересованным углублением в проблемы, а не с надменной недооценкой таковой. Конечно,

«Искусность и наука здесь важны,

Но и терпение

Живет в творении!»

Предлагать читателю не знающую пробелов и гладко завершенную историю болезни, значило бы помещать его с самого начала в совершенно другие условия, чем те, которые имел наблюдающий врач. То, что обычно сообщают родственники больного (в данном случае отец 18-летней девушки), часто представляет очень смутный образ течения болезни. Хотя затем я начинаю лечение с просьбы к самому пациенту рассказать мне всю историю жизни и болезни, и то, что я слышу в ответ, еще не достаточно для полной ориентации. Этот первый рассказ можно сравнить с непроходимым для судов потоком, где дно - то выложено грудами из скал, то разделено песчаными отмелями. Я могу лишь удивляться тому, что у некоторых авторов возникли лощеные и точные истории болезней истериков. В действительности же больные просто не способны давать о себе сведения такого свойства. Хотя пациенты могут достаточно хорошо и связно информировать врача о том или другом периоде их жизни, несколько позднее все равно наступает момент, когда их сведения становятся поверхностными, оставляя по себе пробелы и загадки, а в другой раз вообще стоишь перед совершенно темным периодом времени, в котором все полностью непонятно, несмотря на любые пояснения пациента. Взаимосвязи, даже самые очевидные, чаще всего разорваны, последовательность различных событий ненадежна, во время самого рассказа больной, повторяясь, изменяет какой-либо факт или дату, а затем после долгих колебаний, например, опять возвращается к тому, что сказал уже ранее. Неспособность больных к связному изложению своих историй жизни, поскольку те совпадают с историями болезни, является не только характерной для неврозов, но не лишенной и большого теоретического значения. [Однажды один из моих коллег передал мне для психотерапевтического лечения свою сестру, которая, как он сказал, годами безуспешно лечилась из-за истерии (боли и нарушения ходьбы). Эта краткая информация казалась полностью соответствующей диагнозу: на первых сеансах я позволил самой пациентке рассказать ее историю. Так как ее рассказ, несмотря на намечаемые в нем занимательные факты, оказался совершенно ясным и логичным, то я сказал себе, что этот случай не может быть истерией. Непосредственно после этого я провел тщательное соматическое исследование. Результатом было диагностирование умеренно прогрессирующего табеса (Сухотка спинного мозга (лат.)), существенное улучшение в картине которого произошло затем после ртутных инъекций (Ol . cinereum , проведенных профессором Lang)]. Отсутствие у больных связности в изображении личной жизни имеет следующее обоснование. Во-первых, больные сознательно и намеренно скрывают часть того, что им хорошо известно и что они должны были рассказать, из-за еще не преодоленных до конца робости и стыда (сдержанности, если в истории появляются и другие значимые лица); это - часть сознательной неоткровенности. Во-вторых, во время этого рассказа безо всякого сознательного умысла скрывается часть анамнестических сведений, которыми больные обычно свободно располагают: это - часть бессознательной неоткровенности. В-третьих, можно всегда обнаружить действительные амнезии, провалы в памяти, причем, стираются не только старые, но даже совершенно новые впечатления; можно выявить ложные воспоминания, которые вторично образуются для затушевывания таких провалов. [Амнезии и ложные воспоминания стоят во взаимодополняющих друг друга отношениях. Там, где выявляются большие пробелы памяти, всегда натыкаешься на какие-нибудь ложные воспоминания. Как и наоборот, последние могут на первый взгляд полностью скрыть наличие амнезии.] Где все же само событие удалось сохранить в памяти, там то же самое намерение, которое вызывает амнезию, проявляется посредством устранения связи. А связь эта наиболее уверенно разрывается, если меняется временная последовательность событий. Последняя постоянно оказывается и наиболее уязвимой, наиболее часто подвергаемой вытеснению, составной частью в кладовой памяти. Некоторые воспоминания находятся, так сказать, еще в первой стадии вытеснения, на них лежит налет сомнения. А какое-то время спустя сомнение это заместилось бы забыванием или ложным воспоминанием. [При предъявлении чего-то с налетом сильного сомнения, как нас учит полученное на опыте правило, можно полностью пропустить мимо ушей высказанное мнение рассказчика. Если же повествование колеблется между двумя высказываниями, то считают верным скорее первое, а второе - продуктом вытеснения.]

Одним из таких состояний воспоминаний, относящихся к истории болезни, является необходимый, теоретически требуемый коррелянт в симптомах болезни. Позже в ходе лечения больной привносит то, что он утаивал или что ранее ему просто не приходило в голову, хотя он и знал это всегда. Ложные воспоминания оказываются непрочными, пробелы в воспоминании заполняются. Только лишь в конце лечения может появиться сама по себе последовательная, понятная и совершенная история болезни. Если практическая часть лечения нацелена на устранение всех возможных симптомов и замещение их осознанными мыслями, то другой, теоретической целью работы можно поставить излечение больного от всех ущербностей памяти. Обе цели совпадают: если достигается одна, то выиграна будет и другая; один и тот же путь ведет к обеим.

Из природы вещей, образующих материал психоанализа, следует, что в наших историях болезней мы должны в такой же степени уделять внимание чисто человеческим и социальным отношениям больных, как и соматическим данным и симптомам болезни» Прежде всего, наш интерес обращается к семейным отношениям больного, а к другим отношениям, как это будет далее видно, только в том случае, если они как-то связаны с выявляемой наследственностью.

Семейный круг 18-летней пациентки охватывал ее родителей и брата, который старше неё на полтора года. Доминирующей персоной был отец, вследствие его ума и качеств характера, а также его жизненных обстоятельств, которые образовали как бы помост для истории детства и болезни нашей пациентки. В то время, когда я взялся лечить девушку, это был мужчина во второй половине пятого десятка лет, с совершенно необычайной живостью и одаренностью, очень состоятельный фабрикант. Дочь была привязана к нему с особой нежностью, и ее преждевременно пробудившаяся критичность пробудила тем более сильный негативный импульс к некоторым его действиям и качествам.

Эта ее нежность была, кроме того, усилена из-за многих тяжелых заболеваний, которым был подвержен отец, начиная с шестого года её жизни. В то время его заболевание туберкулезом послужило поводом к переезду семьи в один из небольших, климатически более благоприятных, городов наших южных провинций. Легочное заболевание сразу пошло на убыль. Но и в последующие приблизительно десять лет из-за необходимой предосторожности этот городок, который далее я буду обозначать Б., оставался основным местом проживания родителей и детей. По временам, когда ему бывало хорошо, отец отсутствовал, посещая свои фабрики. Для середины лета всегда подыскивался какой-либо высокогорный курорт.

Когда девочке было примерно 10 лет, из-за отслоения сетчатки отцу стало необходимо лечение темнотой. Последствием этого заболевания стало так и оставшееся у отца плохое зрение. Самое же серьезное заболевание произошло примерно два года спустя. Оно состояло в припадке помешательства, к которому затем присоединились проявления паралича и легкие психические нарушения. Один из его друзей, чья роль позднее еще будет нас занимать, побудил тогда же лишь немного поправившегося больного поехать вместе со своим врачом в Вену, чтобы проконсультироваться у меня. Некоторое время я колебался в том, не следует ли мне допустить существование у него паралича, вызванного сухоткой, но затем я все же решился на диагноз диффузного сосудистого поражения, а после признания больным наличия у него специфической инфекции до брака, предпринял сильное противосифилитическое лечение, в результате которого еще остававшиеся нарушения были полностью устранены. Вероятно, такому счастливому вмешательству я должен быть благодарен за то, что четырьмя годами позднее отец представил мне свою ставшую явно невротичной дочь, а через два последующих года передал ее для психотерапевтического лечения.

Тем временем в Вене я познакомился и с несколько более старшей сестрой пациента, у которой я вынужден был признать одну из тяжелых форм психоневроза без характерных истерических симптомов. Эта женщина умерла после переполненной несчастьями брачной жизни при не до конца проясненных обстоятельствах от быстро прогрессирующего маразма.

Старший брат пациента был холостяком-ипохондриком; иногда я встречал его.

Девушка, которая стала моей пациенткой в 18 лет, с незапамятных времен отдавала свои симпатии отцовскому семейству, а после того, как она сама заболела, видела свой идеал в упомянутой тете. У меня также не вызывало никакого сомнения и то, что она, как по своей природной одаренности и раннему интеллектуальному развитию, так и по болезненным предрасположенностям, принадлежала этому семейству. Мать я так никогда и не увидел. По информации, полученной от отца и девушки, я мог создать себе представление, что она мало образованная, но, прежде всего, неумная женщина, которая, особенно после заболевания мужа и последовавшего затем отчуждения к нему сконцентрировала все свои интересы на домашнем хозяйстве и, таким образом, представляла собой образ того, что можно бы было назвать «психозом домохозяйки». Без малейшего понимания живых интересов своих детей, она целый день занималась наведением порядка и поддержанием чистоты в квартире, на мебели и приборах в такой сильной степени, что это делало почти невозможным их использование или получение от них удовольствия. Здесь никак нельзя обойти молчанием то, что такое состояние, намеки на которое можно достаточно часто найти у всех домохозяек, чем-то напоминает формы навязчивости, связанные с мытьем или другими мероприятиями чистоплотности; но все же у таких женщин, как и у матери нашей пациентки, полностью отсутствует осознание болезни, а в этом, как раз, и существенная примета «невроза навязчивости». Отношения между матерью и дочерью уже годами были очень недружелюбными. Дочь не замечала матери, жестко критиковала ее и практически полностью уклонялась от какого-либо влияния с ее стороны.

[Я не стою на той простой точке зрения, что единственной причиной в этиологии истерии является наследственность. Но я хотел бы как раз в связи с более ранней публикацией в « Revue neurologiue » (1896),в которой я преодолел такую однозначность, не пробуждать видимости того, что я недооцениваю фактор наследственности в этиологии истерии или даже вообще считаю его излишним. В случае с нашей пациенткой имеется вполне очевидная болезненная отягощенность, исходя уже из того, что сообщено об отце и его сестре. Конечно тот, кто считает, что болезненные состояния, подобные тому, которые имеет мать, невозможны без наследственной предрасположенности, посчитал бы наследственность в этом случае конвергентной. Мне кажется более значительным для наследственной или лучше сказать конституциональной предрасположенности девушки другой момент. Я уже упомянул, что до брака отец перенес сифилис. А поразительно большой процент моих психоаналитически подопечных происходит от отцов, которые страдали табесом, или параличом. Вследствие новизны моего терапевтического метода на мою долю выпадали только тяжелейшие случаи, когда больные в течение ряда лет лечились безо всякого успеха. Табес, или паралич, родителя любой приверженец наследственного учения может принять за указание на имевшую место сифилисную инфекцию, которая в некотором числе случаев была установлена мной у таких отцов. В последней дискуссии о потомстве сифилитиков (XIII Интернац. Медицинский конгресс в Париже 2-9 августа 1900 года, доклады Finger , Tamowsky , Jullien и др.) я не заметил упоминания того факта, признать который заставляет меня мой опыт невропатолога. А именно: что сифилис родителей может с большой вероятностью приниматься во внимание как этиологический фактор для невропатической конституции детей.]

Единственный, на полтора года старший брат девушки ранее был для нее идеалом, а многие из его амбиций она просто переняла. В последние годы отношения брата и сестры ослабели. Молодой человек, насколько только можно, пытался уклониться от семейной смуты. Там, где он все же должен был принять чью-либо позицию, он стоял на стороне матери. Таким образом, обычная сексуальная притягательность отца и дочери, с одной стороны, матери и сына - с другой, сблизили их еще теснее.

Наша пациентка, которой отныне я буду давать имя Дора, уже в возрасте восьми лет проявляла нервные симптомы. Тогда ее болезнь проявлялась непрерывным припадкообразно нарастающим удушьем, которое появилось впервые после небольшой горной прогулки и потому объяснялось переутомлением. Это состояние в течение полугода постепенно исчезло в результате навязанных ей покоя и мер предосторожности. Домашний врач, по-видимому, ни одной минуты не колебался в диагнозе чисто нервного расстройства и исключения органических причин, но очевидно и то, что он считал установленный им диагноз не противоречащим этиологии, объясняющей все переутомлением [О возможном поводе для этого первого заболевания смотри ниже].

Малышка перенесла обычные детские инфекционные болезни без всяких осложнений. Как она (многозначительно намекая) рассказала, начинал обычно болеть брат, причем у него болезнь имела легкий характер, а после этого уже следовало ее заболевание с тяжелыми проявлениями. В двенадцать лет у нее возникли мигренеобразные, односторонние головные боли и припадки нервного кашля, вначале всегда возникавшие совместно, а затем постепенно оба симптома разделились, и каждый получил свое собственное развитие. Мигрени стали реже и в шестнадцать лет полностью исчезли. Припадки же нервного кашля, которым вероятно дал повод обычный катар, сохранялись все время. Когда она в восемнадцать лет пришла ко мне на лечение, то в последнее время она кашляла особым характерным образом. Число таких припадков невозможно было установить, длительность же их составляла от трех до пяти недель, однажды даже несколько месяцев. В первой половине такого припадка, по меньшей мере, в последние годы, наиболее тягостным симптомом было полное отсутствие голоса. Диагноз, касающийся невротической природы этих симптомов, был уже давно установлен. Разнообразные общепринятые виды лечения, даже гидротерапия и локальная электризация, не имели никакого успеха. Ребенок, выросший в таких условиях, незаметно превратился в зрелую, очень самостоятельную в суждениях девушку, привыкшую к тому, чтобы высмеивать усилия врачей, и, в конце концов, вовсе отказавшуюся от любой медицинской помощи. Впрочем, она уже с незапамятных времен сопротивлялась любым попыткам проконсультироваться у врача, хотя и не питала никакого отвращения к личности их домашнего доктора. Любое предложение, связанное с возможностью проконсультироваться у нового врача, вызывало ее сопротивление, и прийти ко мне ее заставило только властное слово отца.

Впервые я увидел ее шестнадцатилетней в начале лета, обремененной кашлем и хрипотой. Уже тогда я предложил психическое лечение, от которого потом отказались, так как и этот несколько дольше затянувшийся припадок прошел спонтанно. Зимой следующего года она после смерти любимой тети находилась в доме дяди и его дочери и заболела здесь лихорадкой. Это болезненное состояние было тогда диагностировано как аппендицит. А в ближайшую затем осень семья окончательно оставила курорт Б., так как, по всей видимости, здоровье отца позволяло это. В начале переселились в местечко, где находилась фабрика отца, а годом позднее прочно осели в Вене.

Тем временем Дора превратилась в цветущую девушку с интеллигентными приятными чертами лица, но для родителей она все же создавала кучу проблем. Главным признаком ее болезни были дурное настроение и изменения в характере. Очевидно, что она была недовольна собой, близкими. Своего отца она встречала недружелюбно и вообще больше не переносила присутствия матери, которая хотела каким-нибудь образом привлечь ее к домашним делам. Она пыталась избегать общения. Насколько усталость и рассеянность, на которые она жаловалась, могли позволить, она занималась слушанием докладов для дам и серьезной учебой. В один из дней родители испугались до ужаса, обнаружив на письменном столе (или внутри него) письмо девушки, в котором она прощалась с ними, так как не могла больше выносить такую жизнь. [Это лечение, а также и мое видение Взаимосвязи событий в истории болезни, как я уже сообщал, осталось лишь фрагментарным. Поэтому в некоторых пунктах я вообще не могу дать никаких сведений, а высказываюсь лишь намеками или предположениями. Когда на одном из сеансов речь зашла об этом письме, девушка удивленно спросила: «Как же они нашли письмо? Оно ведь было заперто на ключ в моем письменном столе». Но так как она знала, что родители прочитали этот набросок прощального письма, я посчитал, что она сама его подсунула им в руки.]

Немалая осведомленность отца позволила ему догадаться, что у девушки вовсе не было серьезного намерения совершить самоубийство, но эта история настолько потрясла его, что однажды после незначительной перепалки между отцом и дочерью, когда у последней возник первый припадок с потерей сознания, а затем и амнезия, было принято решение несмотря на ее сопротивление, что она пойдет ко мне на лечение. [Я считаю, что в этом припадке наблюдались также и судороги, и делирий, но так как анализ не дошел до этого события, я не располагаю каким-либо над

Зигмунд Фрейд: Знаменитые случаи из практики

ISBN: 5-89353-219-8

"Зигмунд Фрейд: Знаменитые случаи из практики": Когито-Центр, 2007 г.

Аннотация

В книге собраны описания шести самых известных терапевтических случаев, к которым имел отношение З. Фрейд. Изложение драматических обстоятельств жизни и хода лечения пациентов, прокомментированное творцом новой науки, и по сей день служит незаменимым пособием по изучению основ психоанализа. Книга будет интересна как специалистам-психологам, так и широкому кругу читателей.

Перевод с немецкого В.И. Николаева, А.М. Боковикова.

Зигмунд Фрейд:

Знаменитые случаи из практики

Предисловие

Фройляйн Анна О. Д. Брейер

Фрагмент анализа истерии. (История болезни Доры). 1905 г

Анализ фобии пятилетнего мальчика (Маленький Ганс). 1909 год

Из истории одного детского невроза. (Случай Человека-Волка). 1914-1915 г

Заметки об одном случае невроза навязчивости. (Случай Человека-Крысы). 1909 г

Психоаналитические заметки об автобиографическом описании случая паранойи. (Случай Шребера). 1911 г

Классические случаи Фрейда. Дальнейшая судьба пациентов Мартин Гротьян

ЛИТЕРАТУРА

Предисловие

В настоящее время ученые, изучающие научное и творческое наследие Фрейда, располагают непосредственной информацией о 43 пациентах, которые проходили анализ у Фрейда. Вклад, который внесло описание этих случаев в развитие психоаналитической теории, разумеется, неравноценен. Благодаря одним из них были открыты такие феномены терапевтического процесса, как перенос и контрперенос, негативная терапевтическая реакция и др., легшие в основу важнейших теоретических постулатов Фрейда; другие скорее представляют собой наглядные иллюстрации к его теоретическим положениям. Как бы то ни было, все эти случаи служили фактическим материалом, позволявшим Фрейду со всей убежденностью отстаивать свою теорию и не пребывать в состоянии неуверенности и неопределенности от умозрительных рассуждений.

Среди случаев, к которым в той или иной степени имел отношение Фрейд, особняком стоят шесть, включенных в этот том. Собственно говоря, только три из них касаются непосредственной терапевтической работы самого Фрейда - случаи Доры, Вольфсманна и Раттенманна ("человека-волка" и "человека-крысы", как называют этих пациентов иные авторы, не особо задумываясь над тем, насколько некорректно, оскорбительно и даже абсурдно звучат эти имена). К трем другим случаям - Анны О., "маленького Ганса" и Шребера - Фрейд имел косвенное отношение: лечением Анны О. занимался старший коллега Фрейда Й. Брейер, лечением "маленького Ганса" - отец мальчика, ученик Фрейда, а анализ случая Шребера был проведен на основе мемуаров больного.

Случай Анны О., который справедливо признан первым шагом, сделанным на пути развития психоанализа, и по сей день продолжает привлекать внимание разных авторов - как ортодоксальных психоаналитиков, так и представителей современных направлений в психоанализе. Новые и неожиданные подходы к толкованию этого случая читатель сможет найти у Саммерса (1999), Толпина (1993), Хиршмюллера (1989) и др.

Наверное, нет надобности подробно останавливаться на случаях, описание которых включено в эту книгу. Всю необходимую информацию читатель найдет в предварительных замечаниях к каждой главе, а также в статье Мартина Гротьяна, в которой рассказывается о дальнейшей судьбе пациентов.

Рассматривая эти работы с современных позиций, мы видим, что далеко не все в подходе Фрейда к анализу является верным. Мы замечаем, что наряду с совершенно удивительными озарениями присутствует тенденция втискивать полученный материал в заготовленные схемы. Мы отдаем себе отчет в том, что многочисленные трактовки, которые для Фрейда не подлежат сомнению, сейчас устарели и едва ли отвечают действительности. Все это так. Но не будем забывать, что в то время это был неизведанный путь, по которому нередко приходилось пробираться на ощупь. И мы можем быть лишь благодарны основателю психоанализа за то, что он отважился пойти этим путем и обогатил нас множеством знаний о движущих силах и внутренних конфликтах человеческой психики.

Самый известный среди психоаналитиков случай - случай Анны О. Псевдоним Анна О. был дан Берте Паппенгейм (1859-1936), заболевшей во время ухода за больным кавернозным туберкулезом отцом. "Разоблачил" пациентку Э. Джонс, автор знаменитой трехтомной биографии Фрейда (1953). О лечении пациентки Фрейд узнал от Брейера через несколько месяцев после его завершения (1882, ноябрь). Фрейда настолько увлекла история ее болезни, что он не мог понять, почему Брейер не желает ее опубликовать, как и рассказать о созданном новом методе лечения - "катартической психотерапии". И только спустя год Брейер откровенно признался молодому коллеге, что он столь сильно был вовлечен в лечение Анны О., что вызвал ревность жены. Ему пришлось сказать пациентке, что навсегда прерывает лечение. Вечером этого же дня его срочно вызвали к пациентке, лежавшей в "родовых схватках" от ложной беременности и выкрикивающей: "На свет появится ребенок доктора Брейера!" Брейер погрузил пациентку в гипнотическое состояние и попытался успокоить, а на следующий день вместе с женой уехал в Венецию. В том же самом году, через месяц после завершения лечения Брейером состояние пациентки ухудшилось настолько, что ее вынуждены были поместить для стационарного лечения в знаменитый нервный санаторий "Бельвью" в Кройцлингене на Боденском озере, где она находилась с середины июля до конца октября 1882 года. Там Анну О. лечили от различных соматических симптомов (в том числе и от невралгии тройничного нерва), причем для этого использовали большие дозы морфия. По вечерам она теряла способность говорить по-немецки и переходила на английский или французский язык. В письме Стефану Цвейгу Фрейд писал: "Что на самом деле произошло с пациенткой Брейера, мне удалось разгадать только много лет спустя после нашего с ним разрыва... При последней встрече с пациенткой у него в руках был ключ, которым он мог открыть дверь к тайнам жизни, но он позволил ему выпасть. При всей духовной одаренности у Брейера не оказалось в характере ничего от Фауста. Ужаснувшись содеянному, он спасся бегством, предоставив попечение за больной одному из своих коллег" (Freud S. Briefe 1873-1939. Frankfurt a. M., 1968, S. 427). И этим еще дело не закончилось, как пишет Джонс в первом томе биографии Фрейда: "Спустя примерно десять лет уже в то время, когда Фрейд лечил пациентов в сотрудничестве с Брейером, последний пригласил Фрейда посмотреть его другую истерическую пациентку. Перед тем как отправиться к ней, Брейер подробно описал ее симптомы, после чего Фрейд сказал, что это очень типично для воображаемой (ложной) беременности. Такое повторение прежней ситуации Брейеру было трудно перенести. Не сказав ни слова, он взял свою шляпу с тростью и быстро покинул Фрейда" (Jones E. Das Leben und Werk von Sigmund Freud. Bern, 1960. S. 269). Какое-то время Анна О. злоупотребляла морфием. Позже, обходясь без какой-либо врачебной помощи, полностью посвятила себя общественной деятельности. Она была довольно известна как борец за эмансипацию женщин, прежде всего евреек. Знаменитый еврейский философ Мартин Бубер (1878-1965) как-то сказал: "Есть люди духа, есть люди страсти, и тех, и других не так-то уж часто можно встретить, но еще большей редкостью являются люди, объединяющие в себе дух и страсть. Вот таким человеком страстного духа и была Берта Паппенгейм" (1939). На свои личные сбережения она основывает "Приют для девушек, подвергшихся насилию, и для внебрачных детей". Попечение за несчастными детьми сполна замещает ей отсутствие своих собственных детей. Но воспоминания о проведенном катартическом лечении продолжают преследовать ее и позднее, она строго-настрого запрещает любой вид психоаналитического лечения людей, находящихся в основываемых ею заведениях. О том, что Берта Паппенгейм в течение всей своей жизни относилась с "враждебностью к анализу", вспоминает и Анна Фрейд (см. статью "Эпизоды из жизни Берты Паппенгейм (Анны О.)", опубликованную Берндом Ницшке в ведущем немецком психоаналитическом журнале "Psyche" . S. 819). Сама же Берта Паппенгейм говорит о психоанализе следующее: "Психоанализ в руках врача - то же самое, что исповедь в руках католического священника; только от их личности и искусства владения своим методом будет зависеть то, окажется ли их инструмент добром или обоюдоострым мечом" (см. сборник под редакцией D. Edinger, Bertha Pappenheim. Leben u. Schriften. Frankfurt a. M., 1963. S. 12-13). А свою общую жизненную позицию Анна О. описывала следующим образом: "Каждый, независимо от того, мужчина он или женщина, должен делать то, что он должен делать, используя то свою силу, то свою слабость". Для Фрейда понимание мощи переноса и контрпереноса, обнаруживающихся в этой истории болезни, стало отправным пунктом на пути перехода от катартической терапии к психоанализу. В некрологе на смерть Брейера (1925) Фрейд писал: "Брейер столкнулся с неизбежно существующим переносом пациентки на врача и не смог понять внеличностную природу этого феномена".

Зигмунд Фрейд: Знаменитые случаи из практики

ISBN: 5-89353-219-8

«Зигмунд Фрейд: Знаменитые случаи из практики»: Когито-Центр, 2007 г.

Аннотация

В книге собраны описания шести самых известных терапевтических случаев, к которым имел отношение З. Фрейд. Изложение драматических обстоятельств жизни и хода лечения пациентов, прокомментированное творцом новой науки, и по сей день служит незаменимым пособием по изучению основ психоанализа. Книга будет интересна как специалистам-психологам, так и широкому кругу читателей.

Перевод с немецкого В.И. Николаева, А.М. Боковикова.

Зигмунд Фрейд:

Знаменитые случаи из практики

Предисловие

Фройляйн Анна О. Д. Брейер

Фрагмент анализа истерии. (История болезни Доры). 1905 г

Анализ фобии пятилетнего мальчика (Маленький Ганс). 1909 год

Из истории одного детского невроза. (Случай Человека-Волка). 1914-1915 г

Заметки об одном случае невроза навязчивости. (Случай Человека-Крысы). 1909 г

Психоаналитические заметки об автобиографическом описании случая паранойи. (Случай Шребера). 1911 г

Классические случаи Фрейда. Дальнейшая судьба пациентов Мартин Гротьян

ЛИТЕРАТУРА

Предисловие

В настоящее время ученые, изучающие научное и творческое наследие Фрейда, располагают непосредственной информацией о 43 пациентах, которые проходили анализ у Фрейда. Вклад, который внесло описание этих случаев в развитие психоаналитической теории, разумеется, неравноценен. Благодаря одним из них были открыты такие феномены терапевтического процесса, как перенос и контрперенос, негативная терапевтическая реакция и др., легшие в основу важнейших теоретических постулатов Фрейда; другие скорее представляют собой наглядные иллюстрации к его теоретическим положениям. Как бы то ни было, все эти случаи служили фактическим материалом, позволявшим Фрейду со всей убежденностью отстаивать свою теорию и не пребывать в состоянии неуверенности и неопределенности от умозрительных рассуждений.

Среди случаев, к которым в той или иной степени имел отношение Фрейд, особняком стоят шесть, включенных в этот том. Собственно говоря, только три из них касаются непосредственной терапевтической работы самого Фрейда - случаи Доры, Вольфсманна и Раттенманна ("человека-волка" и "человека-крысы", как называют этих пациентов иные авторы, не особо задумываясь над тем, насколько некорректно, оскорбительно и даже абсурдно звучат эти имена). К трем другим случаям - Анны О., "маленького Ганса" и Шребера - Фрейд имел косвенное отношение: лечением Анны О. занимался старший коллега Фрейда Й. Брейер, лечением "маленького Ганса" - отец мальчика, ученик Фрейда, а анализ случая Шребера был проведен на основе мемуаров больного.

Случай Анны О., который справедливо признан первым шагом, сделанным на пути развития психоанализа, и по сей день продолжает привлекать внимание разных авторов - как ортодоксальных психоаналитиков, так и представителей современных направлений в психоанализе. Новые и неожиданные подходы к толкованию этого случая читатель сможет найти у Саммерса (1999), Толпина (1993), Хиршмюллера (1989) и др.

Наверное, нет надобности подробно останавливаться на случаях, описание которых включено в эту книгу. Всю необходимую информацию читатель найдет в предварительных замечаниях к каждой главе, а также в статье Мартина Гротьяна, в которой рассказывается о дальнейшей судьбе пациентов.

Рассматривая эти работы с современных позиций, мы видим, что далеко не все в подходе Фрейда к анализу является верным. Мы замечаем, что наряду с совершенно удивительными озарениями присутствует тенденция втискивать полученный материал в заготовленные схемы. Мы отдаем себе отчет в том, что многочисленные трактовки, которые для Фрейда не подлежат сомнению, сейчас устарели и едва ли отвечают действительности. Все это так. Но не будем забывать, что в то время это был неизведанный путь, по которому нередко приходилось пробираться на ощупь. И мы можем быть лишь благодарны основателю психоанализа за то, что он отважился пойти этим путем и обогатил нас множеством знаний о движущих силах и внутренних конфликтах человеческой психики.

Самый известный среди психоаналитиков случай - случай Анны О. Псевдоним Анна О. был дан Берте Паппенгейм (1859-1936), заболевшей во время ухода за больным кавернозным туберкулезом отцом. "Разоблачил" пациентку Э. Джонс, автор знаменитой трехтомной биографии Фрейда (1953). О лечении пациентки Фрейд узнал от Брейера через несколько месяцев после его завершения (1882, ноябрь). Фрейда настолько увлекла история ее болезни, что он не мог понять, почему Брейер не желает ее опубликовать, как и рассказать о созданном новом методе лечения - "катартической психотерапии". И только спустя год Брейер откровенно признался молодому коллеге, что он столь сильно был вовлечен в лечение Анны О., что вызвал ревность жены. Ему пришлось сказать пациентке, что навсегда прерывает лечение. Вечером этого же дня его срочно вызвали к пациентке, лежавшей в "родовых схватках" от ложной беременности и выкрикивающей: "На свет появится ребенок доктора Брейера!" Брейер погрузил пациентку в гипнотическое состояние и попытался успокоить, а на следующий день вместе с женой уехал в Венецию. В том же самом году, через месяц после завершения лечения Брейером состояние пациентки ухудшилось настолько, что ее вынуждены были поместить для стационарного лечения в знаменитый нервный санаторий "Бельвью" в Кройцлингене на Боденском озере, где она находилась с середины июля до конца октября 1882 года. Там Анну О. лечили от различных соматических симптомов (в том числе и от невралгии тройничного нерва), причем для этого использовали большие дозы морфия. По вечерам она теряла способность говорить по-немецки и переходила на английский или французский язык. В письме Стефану Цвейгу Фрейд писал: "Что на самом деле произошло с пациенткой Брейера, мне удалось разгадать только много лет спустя после нашего с ним разрыва... При последней встрече с пациенткой у него в руках был ключ, которым он мог открыть дверь к тайнам жизни, но он позволил ему выпасть. При всей духовной одаренности у Брейера не оказалось в характере ничего от Фауста. Ужаснувшись содеянному, он спасся бегством, предоставив попечение за больной одному из своих коллег" (Freud S. Briefe 1873-1939. Frankfurt a. M., 1968, S. 427). И этим еще дело не закончилось, как пишет Джонс в первом томе биографии Фрейда: "Спустя примерно десять лет уже в то время, когда Фрейд лечил пациентов в сотрудничестве с Брейером, последний пригласил Фрейда посмотреть его другую истерическую пациентку. Перед тем как отправиться к ней, Брейер подробно описал ее симптомы, после чего Фрейд сказал, что это очень типично для воображаемой (ложной) беременности. Такое повторение прежней ситуации Брейеру было трудно перенести. Не сказав ни слова, он взял свою шляпу с тростью и быстро покинул Фрейда" (Jones E. Das Leben und Werk von Sigmund Freud. Bern, 1960. S. 269). Какое-то время Анна О. злоупотребляла морфием. Позже, обходясь без какой-либо врачебной помощи, полностью посвятила себя общественной деятельности. Она была довольно известна как борец за эмансипацию женщин, прежде всего евреек. Знаменитый еврейский философ Мартин Бубер (1878-1965) как-то сказал: "Есть люди духа, есть люди страсти, и тех, и других не так-то уж часто можно встретить, но еще большей редкостью являются люди, объединяющие в себе дух и страсть. Вот таким человеком страстного духа и была Берта Паппенгейм" (1939). На свои личные сбережения она основывает "Приют для девушек, подвергшихся насилию, и для внебрачных детей". Попечение за несчастными детьми сполна замещает ей отсутствие своих собственных детей. Но воспоминания о проведенном катартическом лечении продолжают преследовать ее и позднее, она строго-настрого запрещает любой вид психоаналитического лечения людей, находящихся в основываемых ею заведениях. О том, что Берта Паппенгейм в течение всей своей жизни относилась с "враждебностью к анализу", вспоминает и Анна Фрейд (см. статью "Эпизоды из жизни Берты Паппенгейм (Анны О.)", опубликованную Берндом Ницшке в ведущем немецком психоаналитическом журнале "Psyche" . S. 819). Сама же Берта Паппенгейм говорит о психоанализе следующее: "Психоанализ в руках врача - то же самое, что исповедь в руках католического священника; только от их личности и искусства владения своим методом будет зависеть то, окажется ли их инструмент добром или обоюдоострым мечом" (см. сборник под редакцией D. Edinger, Bertha Pappenheim. Leben u. Schriften. Frankfurt a. M., 1963. S. 12-13). А свою общую жизненную позицию Анна О. описывала следующим образом: "Каждый, независимо от того, мужчина он или женщина, должен делать то, что он должен делать, используя то свою силу, то свою слабость". Для Фрейда понимание мощи переноса и контрпереноса, обнаруживающихся в этой истории болезни, стало отправным пунктом на пути перехода от катартической терапии к психоанализу. В некрологе на смерть Брейера (1925) Фрейд писал: "Брейер столкнулся с неизбежно существующим переносом пациентки на врача и не смог понять внеличностную природу этого феномена". Приняв чувства переноса за реальные чувства пациентки Брейер ответил на них массивной реакцией бессознательного контрпереноса, которая и спустя годы не позволяла ему признать сексуальную природу симптомов Анны О., Брейер в письме, датированном 21 ноября 1907 года, пишет знаменитому психиатру Августу Форелю: "Должен тебе признаться, мой вкус претит мне погружаться в область сексуальности как в теории, так и на практике. Но при чем тут мой вкус и мои ощущения, если дело касается истины, обнаружения того, с чем на самом деле мы встречаемся. Случай Анны О. доказывает, что достаточно тяжелый случай истерии может возникнуть, сохраняться и устраняться без того, чтобы какую-либо роль в нем играли сексуальные элементы. Моя заслуга состоит в основном в том, что я догадался понять, что судьба послала мне в руки необычайно поучительный, важный для науки случай, который мне удалось внимательно и в течение довольно продолжительного времени наблюдать, причем не нарушая его простого и естественного течения каким-либо предвзятым подходом. Тогда я очень многому научился, я узнал много удивительно ценного для науки. Но я узнал и то, на что необходимо обращать первоочередное внимание в практической деятельности. Для частнопрактикующего врача-терапевта невозможно заниматься лечением подобных случаев без того, чтобы полностью не разрушить свою деятельность и жизненный уклад. Я хвалю себя за принятое мною тогда решение не допускать больше подобных нечеловеческих испытаний. Если у меня появлялись пациенты, у которых были прекрасные показания для аналитического лечения, которых я сам лечить не мог, то я направлял их к доктору Фрейду, который приобрел богатый практический опыт в Париже и Сальпетриере, к доктору, с которым я находился в самых дружеских отношениях, а также в плодотворных научных контактах" (1907).

Зигмунд Фрейд: Знаменитые случаи из практики

ISBN: 5-89353-219-8

«Зигмунд Фрейд: Знаменитые случаи из практики»: Когито-Центр, 2007 г.

Аннотация

В книге собраны описания шести самых известных терапевтических случаев, к которым имел отношение З. Фрейд. Изложение драматических обстоятельств жизни и хода лечения пациентов, прокомментированное творцом новой науки, и по сей день служит незаменимым пособием по изучению основ психоанализа. Книга будет интересна как специалистам-психологам, так и широкому кругу читателей.

Перевод с немецкого В.И. Николаева, А.М. Боковикова.

Зигмунд Фрейд:

Знаменитые случаи из практики

Предисловие

Фройляйн Анна О. Д. Брейер

Фрагмент анализа истерии. (История болезни Доры). 1905 г

Анализ фобии пятилетнего мальчика (Маленький Ганс). 1909 год

Из истории одного детского невроза. (Случай Человека-Волка). 1914-1915 г

Заметки об одном случае невроза навязчивости. (Случай Человека-Крысы). 1909 г

Психоаналитические заметки об автобиографическом описании случая паранойи. (Случай Шребера). 1911 г

Классические случаи Фрейда. Дальнейшая судьба пациентов Мартин Гротьян

ЛИТЕРАТУРА

Предисловие

В настоящее время ученые, изучающие научное и творческое наследие Фрейда, располагают непосредственной информацией о 43 пациентах, которые проходили анализ у Фрейда. Вклад, который внесло описание этих случаев в развитие психоаналитической теории, разумеется, неравноценен. Благодаря одним из них были открыты такие феномены терапевтического процесса, как перенос и контрперенос, негативная терапевтическая реакция и др., легшие в основу важнейших теоретических постулатов Фрейда; другие скорее представляют собой наглядные иллюстрации к его теоретическим положениям. Как бы то ни было, все эти случаи служили фактическим материалом, позволявшим Фрейду со всей убежденностью отстаивать свою теорию и не пребывать в состоянии неуверенности и неопределенности от умозрительных рассуждений.

Среди случаев, к которым в той или иной степени имел отношение Фрейд, особняком стоят шесть, включенных в этот том. Собственно говоря, только три из них касаются непосредственной терапевтической работы самого Фрейда - случаи Доры, Вольфсманна и Раттенманна ("человека-волка" и "человека-крысы", как называют этих пациентов иные авторы, не особо задумываясь над тем, насколько некорректно, оскорбительно и даже абсурдно звучат эти имена). К трем другим случаям - Анны О., "маленького Ганса" и Шребера - Фрейд имел косвенное отношение: лечением Анны О. занимался старший коллега Фрейда Й. Брейер, лечением "маленького Ганса" - отец мальчика, ученик Фрейда, а анализ случая Шребера был проведен на основе мемуаров больного.

Случай Анны О., который справедливо признан первым шагом, сделанным на пути развития психоанализа, и по сей день продолжает привлекать внимание разных авторов - как ортодоксальных психоаналитиков, так и представителей современных направлений в психоанализе. Новые и неожиданные подходы к толкованию этого случая читатель сможет найти у Саммерса (1999), Толпина (1993), Хиршмюллера (1989) и др.

Наверное, нет надобности подробно останавливаться на случаях, описание которых включено в эту книгу. Всю необходимую информацию читатель найдет в предварительных замечаниях к каждой главе, а также в статье Мартина Гротьяна, в которой рассказывается о дальнейшей судьбе пациентов.

Рассматривая эти работы с современных позиций, мы видим, что далеко не все в подходе Фрейда к анализу является верным. Мы замечаем, что наряду с совершенно удивительными озарениями присутствует тенденция втискивать полученный материал в заготовленные схемы. Мы отдаем себе отчет в том, что многочисленные трактовки, которые для Фрейда не подлежат сомнению, сейчас устарели и едва ли отвечают действительности. Все это так. Но не будем забывать, что в то время это был неизведанный путь, по которому нередко приходилось пробираться на ощупь. И мы можем быть лишь благодарны основателю психоанализа за то, что он отважился пойти этим путем и обогатил нас множеством знаний о движущих силах и внутренних конфликтах человеческой психики.

Самый известный среди психоаналитиков случай - случай Анны О. Псевдоним Анна О. был дан Берте Паппенгейм (1859-1936), заболевшей во время ухода за больным кавернозным туберкулезом отцом. "Разоблачил" пациентку Э. Джонс, автор знаменитой трехтомной биографии Фрейда (1953). О лечении пациентки Фрейд узнал от Брейера через несколько месяцев после его завершения (1882, ноябрь). Фрейда настолько увлекла история ее болезни, что он не мог понять, почему Брейер не желает ее опубликовать, как и рассказать о созданном новом методе лечения - "катартической психотерапии". И только спустя год Брейер откровенно признался молодому коллеге, что он столь сильно был вовлечен в лечение Анны О., что вызвал ревность жены. Ему пришлось сказать пациентке, что навсегда прерывает лечение. Вечером этого же дня его срочно вызвали к пациентке, лежавшей в "родовых схватках" от ложной беременности и выкрикивающей: "На свет появится ребенок доктора Брейера!" Брейер погрузил пациентку в гипнотическое состояние и попытался успокоить, а на следующий день вместе с женой уехал в Венецию. В том же самом году, через месяц после завершения лечения Брейером состояние пациентки ухудшилось настолько, что ее вынуждены были поместить для стационарного лечения в знаменитый нервный санаторий "Бельвью" в Кройцлингене на Боденском озере, где она находилась с середины июля до конца октября 1882 года. Там Анну О. лечили от различных соматических симптомов (в том числе и от невралгии тройничного нерва), причем для этого использовали большие дозы морфия. По вечерам она теряла способность говорить по- немецки и переходила на английский или французский язык. В письме Стефану Цвейгу Фрейд писал: "Что на самом деле произошло с пациенткой Брейера, мне удалось разгадать только много лет спустя после нашего с ним разрыва... При последней встрече с пациенткой у него в руках был ключ, которым он мог открыть дверь к тайнам жизни, но он позволил ему выпасть. При всей духовной одаренности у Брейера не оказалось в характере ничего от Фауста. Ужаснувшись содеянному, он спасся бегством, предоставив попечение за

Предисловие

В настоящее время ученые, изучающие научное и творческое наследие Фрейда, располагают непосредственной информацией о 43 пациентах, которые проходили анализ у Фрейда. Вклад, который внесло описание этих случаев в развитие психоаналитической теории, разумеется, неравноценен. Благодаря одним из них были открыты такие феномены терапевтического процесса, как перенос и контрперенос, негативная терапевтическая реакция и др., легшие в основу важнейших теоретических постулатов Фрейда; другие скорее представляют собой наглядные иллюстрации к его теоретическим положениям. Как бы то ни было, все эти случаи служили фактическим материалом, позволявшим Фрейду со всей убежденностью отстаивать свою теорию и не пребывать в состоянии неуверенности и неопределенности от умозрительных рассуждений.

Среди случаев, к которым в той или иной степени имел отношение Фрейд, особняком стоят шесть, включенных в этот том. Собственно говоря, только три из них касаются непосредственной терапевтической работы самого Фрейда - случаи Доры, Вольфсманна и Раттенманна ("человека-волка" и "человека-крысы", как называют этих пациентов иные авторы, не особо задумываясь над тем, насколько некорректно, оскорбительно и даже абсурдно звучат эти имена). К трем другим случаям - Анны О., "маленького Ганса" и Шребера - Фрейд имел косвенное отношение: лечением Анны О. занимался старший коллега Фрейда Й. Брейер, лечением "маленького Ганса" - отец мальчика, ученик Фрейда, а анализ случая Шребера был проведен на основе мемуаров больного.

Случай Анны О., который справедливо признан первым шагом, сделанным на пути развития психоанализа, и по сей день продолжает привлекать внимание разных авторов - как ортодоксальных психоаналитиков, так и представителей современных направлений в психоанализе. Новые и неожиданные подходы к толкованию этого случая читатель сможет найти у Саммерса (1999), Толпина (1993), Хиршмюллера (1989) и др.

Наверное, нет надобности подробно останавливаться на случаях, описание которых включено в эту книгу. Всю необходимую информацию читатель найдет в предварительных замечаниях к каждой главе, а также в статье Мартина Гротьяна, в которой рассказывается о дальнейшей судьбе пациентов.

Рассматривая эти работы с современных позиций, мы видим, что далеко не все в подходе Фрейда к анализу является верным. Мы замечаем, что наряду с совершенно удивительными озарениями присутствует тенденция втискивать полученный материал в заготовленные схемы. Мы отдаем себе отчет в том, что многочисленные трактовки, которые для Фрейда не подлежат сомнению, сейчас устарели и едва ли отвечают действительности. Все это так. Но не будем забывать, что в то время это был неизведанный путь, по которому нередко приходилось пробираться на ощупь. И мы можем быть лишь благодарны основателю психоанализа за то, что он отважился пойти этим путем и обогатил нас множеством знаний о движущих силах и внутренних конфликтах человеческой психики.

Самый известный среди психоаналитиков случай - случай Анны О. Псевдоним Анна О. был дан Берте Паппенгейм (1859-1936), заболевшей во время ухода за больным кавернозным туберкулезом отцом. "Разоблачил" пациентку Э. Джонс, автор знаменитой трехтомной биографии Фрейда (1953). О лечении пациентки Фрейд узнал от Брейера через несколько месяцев после его завершения (1882, ноябрь). Фрейда настолько увлекла история ее болезни, что он не мог понять, почему Брейер не желает ее опубликовать, как и рассказать о созданном новом методе лечения - "катартической психотерапии". И только спустя год Брейер откровенно признался молодому коллеге, что он столь сильно был вовлечен в лечение Анны О., что вызвал ревность жены. Ему пришлось сказать пациентке, что навсегда прерывает лечение. Вечером этого же дня его срочно вызвали к пациентке, лежавшей в "родовых схватках" от ложной беременности и выкрикивающей: "На свет появится ребенок доктора Брейера!" Брейер погрузил пациентку в гипнотическое состояние и попытался успокоить, а на следующий день вместе с женой уехал в Венецию. В том же самом году, через месяц после завершения лечения Брейером состояние пациентки ухудшилось настолько, что ее вынуждены были поместить для стационарного лечения в знаменитый нервный санаторий "Бельвью" в Кройцлингене на Боденском озере, где она находилась с середины июля до конца октября 1882 года. Там Анну О. лечили от различных соматических симптомов (в том числе и от невралгии тройничного нерва), причем для этого использовали большие дозы морфия. По вечерам она теряла способность говорить по-немецки и переходила на английский или французский язык. В письме Стефану Цвейгу Фрейд писал: "Что на самом деле произошло с пациенткой Брейера, мне удалось разгадать только много лет спустя после нашего с ним разрыва... При последней встрече с пациенткой у него в руках был ключ, которым он мог открыть дверь к тайнам жизни, но он позволил ему выпасть. При всей духовной одаренности у Брейера не оказалось в характере ничего от Фауста. Ужаснувшись содеянному, он спасся бегством, предоставив попечение за больной одному из своих коллег" (Freud S. Briefe 1873-1939. Frankfurt a. M., 1968, S. 427). И этим еще дело не закончилось, как пишет Джонс в первом томе биографии Фрейда: "Спустя примерно десять лет уже в то время, когда Фрейд лечил пациентов в сотрудничестве с Брейером, последний пригласил Фрейда посмотреть его другую истерическую пациентку. Перед тем как отправиться к ней, Брейер подробно описал ее симптомы, после чего Фрейд сказал, что это очень типично для воображаемой (ложной) беременности. Такое повторение прежней ситуации Брейеру было трудно перенести. Не сказав ни слова, он взял свою шляпу с тростью и быстро покинул Фрейда" (Jones E. Das Leben und Werk von Sigmund Freud. Bern, 1960. S. 269). Какое-то время Анна О. злоупотребляла морфием. Позже, обходясь без какой-либо врачебной помощи, полностью посвятила себя общественной деятельности. Она была довольно известна как борец за эмансипацию женщин, прежде всего евреек. Знаменитый еврейский философ Мартин Бубер (1878-1965) как-то сказал: "Есть люди духа, есть люди страсти, и тех, и других не так-то уж часто можно встретить, но еще большей редкостью являются люди, объединяющие в себе дух и страсть. Вот таким человеком страстного духа и была Берта Паппенгейм" (1939). На свои личные сбережения она основывает "Приют для девушек, подвергшихся насилию, и для внебрачных детей". Попечение за несчастными детьми сполна замещает ей отсутствие своих собственных детей. Но воспоминания о проведенном катартическом лечении продолжают преследовать ее и позднее, она строго-настрого запрещает любой вид психоаналитического лечения людей, находящихся в основываемых ею заведениях. О том, что Берта Паппенгейм в течение всей своей жизни относилась с "враждебностью к анализу", вспоминает и Анна Фрейд (см. статью "Эпизоды из жизни Берты Паппенгейм (Анны О.)", опубликованную Берндом Ницшке в ведущем немецком психоаналитическом журнале "Psyche" . S. 819). Сама же Берта Паппенгейм говорит о психоанализе следующее: "Психоанализ в руках врача - то же самое, что исповедь в руках католического священника; только от их личности и искусства владения своим методом будет зависеть то, окажется ли их инструмент добром или обоюдоострым мечом" (см. сборник под редакцией D. Edinger, Bertha Pappenheim. Leben u. Schriften. Frankfurt a. M., 1963. S. 12-13). А свою общую жизненную позицию Анна О. описывала следующим образом: "Каждый, независимо от того, мужчина он или женщина, должен делать то, что он должен делать, используя то свою силу, то свою слабость". Для Фрейда понимание мощи переноса и контрпереноса, обнаруживающихся в этой истории болезни, стало отправным пунктом на пути перехода от катартической терапии к психоанализу. В некрологе на смерть Брейера (1925) Фрейд писал: "Брейер столкнулся с неизбежно существующим переносом пациентки на врача и не смог понять внеличностную природу этого феномена". Приняв чувства переноса за реальные чувства пациентки Брейер ответил на них массивной реакцией бессознательного контрпереноса, которая и спустя годы не позволяла ему признать сексуальную природу симптомов Анны О., Брейер в письме, датированном 21 ноября 1907 года, пишет знаменитому психиатру Августу Форелю: "Должен тебе признаться, мой вкус претит мне погружаться в область сексуальности как в теории, так и на практике. Но при чем тут мой вкус и мои ощущения, если дело касается истины, обнаружения того, с чем на самом деле мы встречаемся. Случай Анны О. доказывает, что достаточно тяжелый случай истерии может возникнуть, сохраняться и устраняться без того, чтобы какую-либо роль в нем играли сексуальные элементы. Моя заслуга состоит в основном в том, что я догадался понять, что судьба послала мне в руки необычайно поучительный, важный для науки случай, который мне удалось внимательно и в течение довольно продолжительного времени наблюдать, причем не нарушая его простого и естественного течения каким-либо предвзятым подходом. Тогда я очень многому научился, я узнал много удивительно ценного для науки. Но я узнал и то, на что необходимо обращать первоочередное внимание в практической деятельности. Для частнопрактикующего врача-терапевта невозможно заниматься лечением подобных случаев без того, чтобы полностью не разрушить свою деятельность и жизненный уклад. Я хвалю себя за принятое мною тогда решение не допускать больше подобных нечеловеческих испытаний. Если у меня появлялись пациенты, у которых были прекрасные показания для аналитического лечения, которых я сам лечить не мог, то я направлял их к доктору Фрейду, который приобрел богатый практический опыт в Париже и Сальпетриере, к доктору, с которым я находился в самых дружеских отношениях, а также в плодотворных научных контактах" (1907).