СДВГ - легкое нарушение минимально-мозговой функции. Это заболевание может протекать в разной форме. Первым признаком расстройства считается дефицит внимания у детей. Симптомы проявляются как в школе, так и дома. Родители могут заподозрить у своего ребенка отклонения, если он:
- Легко отвлекается и быстро переключает внимание.
- Часто забывает свои вещи.
- Ему трудно длительное время оставаться сосредоточенным на одном деле.
- Быстро забывает то, что ему сказали или поручили.
Ребенку с таким синдромом очень сложно последовательно выполнять данные ему задания. Поэтому он, как правило, испытывает трудности в обучении, постоянно получает замечания по поводу своего поведения. Однако его интеллектуальное развитие довольно высокое. Успеваемость по школьным дисциплинам может быть разная.
Синдром дефицита внимания у детей проявляется нарушениями памяти. Ребенок постоянно что-то теряет, и не помнит, куда он мог деть предметы. Иногда родители отмечают, что их малыш будто забывается. Он может слушать, что ему говорят, но при этом будто не слышать. У детей с такими отклонениями могут возникать кратковременные потери памяти, из-за этого им очень тяжело дается запоминание школьной программы.
В основе синдрома лежит серьезное нарушение коры головного мозга и подкорковых структур. Чрезмерная гиперактивность у ребенка - еще один признак, указывающий на проблему. Обеспокоиться родители должны, если их малыш постоянно суетится. Ему необходимо много внимания, при этом, он очень болтлив, что вызывает раздражение окружающих. Ребенку с таким нарушением:
- сложно сидеть на одном месте;
- трудно спокойно и тихо играть;
- необходимо постоянно двигаться;
- сложно терпеть, он с трудом дожидается своей очереди.
Слишком импульсивные дети постоянно пристают к окружающим. Они могут задавать им вопросы, вмешиваться в разговор старших. Гиперактивность у подростков проявляется склонностью к совершению необдуманных действий. Он может не понимать последствий и, например, залезать на высокие деревья, забираться на крыши, сбегать из дома, ломать предметы.
Подросток испытывает трудности со сном. Он долго засыпает, часто ворочается. На гиперактивность указывают и симптомы внутреннего беспокойства. Например, больной постоянно стучит пальцами по столу, ерзает на стуле, дергает ногами.
Специалисты отмечают, что далеко не у каждого ребенка, у которого наблюдаются вышеперечисленные симптомы, есть СДВГ. Такое поведение может быть связано с чертами его характера, особенностями определенного возраста подростка, внутренними переживаниями.
Методы диагностики
Точно распознать заболевание может только высококвалифицированный специалист. Он с легкостью определит СДВГ, отличив его от других недугов и соматических расстройств. Подскажет, что делать с гиперактивностью у ребенка, психиатр. Также в лечении и диагностике причин проблемы может участвовать невропатолог.
На первом приеме врач внимательно выслушает все жалобы родителей. Заподозрить заболевание он может уже по перечисленным симптомам. В дальнейшем доктор побеседует с ребенком, проведет его обследование.
Специальных тестов, которые бы помогли определить СДВГ, не существует. Для подтверждения диагноза пациента направят на обследование. Ребенку предстоит пройти ЭЭГ (электроэнцефалографию). Это безопасная и безболезненная процедура, которая позволяет врачам диагностировать гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте и:
- оценить состояние головного мозга;
- изучить особенности его работы;
- определить наличие отклонений;
- найти очаги патологической активности.
Также используется для диагностики МРТ. Это исследование назначают по показаниям. Метод помогает детально изучить строение мозга, выявить точную локализацию нарушения, которое привело к синдрому.
Главная трудность в диагностике СДВГ связана с тем, что проблема часто сопровождается другими нарушениями. Например, довольно большой процент детей наряду с дефицитом внимания испытывают редкий синдром Туретта.
Лечение СДВГ у детей в Детском центре
Полностью справиться с расстройством практически невозможно. Однако при квалифицированном и комплексном лечении синдром хорошо поддается коррекции. Помощь в борьбе с таким заболеванием предоставляют специалисты Детского центра на Пресне. Положительная динамика наблюдается у пациентов уже после 1-2 приемов невролога.
Наши врачи разрабатывают для ребенка индивидуальный курс терапии, учитывая при этом тяжесть недуга и особенности его течения. Лечение синдрома дефицита внимания у детей проводится в нашей клинике по новейшим методикам. Мы помогаем справиться с СДВГ любой тяжести. Как правило, пациенту назначается 1-2 курса медикаментозного лечения. Препараты помогают:
- повысить внимательность;
- улучшить восприятие и запоминание информации;
- справиться с гиперактивностью.
При необходимости врачи нашего центра назначат пациенту консультации психиатра или занятия с психологом. Беседы со специалистом позволяют уменьшить проявления дефицита внимания и гиперактивности у детей. Доктор помогает ребенку научиться сдерживаться, справляться с импульсивностью, соблюдать правила социальных взаимоотношений, принятых в обществе.
При тяжелом течении заболевания пациентам могут назначить магнитотерапию и электрофорез с медикаментами. Первый метод основан на воздействии магнитного поля на организм ребенка, что улучшает циркуляцию крови и лимфы и нормализует обменные процессы.
В ходе электрофореза препараты доставляются в организм чрезскожно. При этом, улучшается функционирование вегетативной нервной системы, что положительно влияет на продолжительность и глубину сна. В среднем, проводят 5-10 сеансов тех и других физиотерапевтических процедур, которые помогают снизить степень тревожности пациента.
Предлагаем вашему вниманию отрывки из книги “Поддержка и обучение родителей детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью “ О. Н. Боголюбова, М. В. Галимзянова, А. Н. Корнев, Е. А. Москвина, М. В. Яковлева; под редакцией Р. Ж. Мухамедрахимова. - СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2009 г.
Введение
Сегодня знания о синдроме дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) в Российской Федерации находятся на недостаточном уровне. Так, до сих пор отсутствуют надежные сведения о частоте встречаемости СДВГ, - по данным различных авторов, эта цифра колеблется от 2 до 47% (Заломихина 2007). Несмотря на обилие публикаций, СДВГ широкому кругу специалистов известен недостаточно. Существует большой разброс в критериях диагностики, что указывает, в частности, на то, что специалисты далеко не всегда пользуются научно обоснованными диагностическими критериями. Довольно часты ошибки в диагностике и дифференциальной диагностике со сходными состояниями. В результате диагноз СДВГ неправомерно устанавливается детям с другими расстройствами и состояниями, что зачастую приводит к ухудшению их психоэмоционального состояния и перспектив развития. В то же время значительное число детей с СДВГ не получают адекватной помощи со стороны врачей и психологов из-за отсутствия необходимых знаний как у их родителей, так и у специалистов, призванных оказывать профессиональную помощь детям и их семьям. При этом специализированные программы помощи по СДВГ, в основном, предлагаются медицинскими учреждениями, в частности предоставляющими коммерческие услуги. Это приводит к повышению порога доступа к помощи из-за распространенных в российском обществе предубеждений относительно психиатрической помощи и отсутствия у многих семей финансовых возможностей для обращения в коммерческий центр.
Актуальность проблемы определяется высокой частотой этого синдрома в детской популяции и его большой социальной значимостью. СДВГ проявляется в форме двигательной гиперактивности, трудностях концентрадии и поддержания внимания, сложностях обработки экзогенной и эндогенной информации и стимулов, в импульсивности поведения, нарушениях обучения и памяти, проблемах во взаимоотношениях с окружающими (Biederman, Faraone 2005). Гиперактивные дети имеют нормальный или высокий интеллект, однако, как правило, в школе они учатся ниже своих возможностей. Им тяжело регулировать свою активность, внимание и навыки социального взаимодействия, чтобы приспособиться к конкретной ситуации. Это приводит к частым проблемам, возникающим у них в общении и со взрослыми, и со сверстниками. При взрослении ребенка в подростковом и юношеском возрасте СДВГ ассоциируется с развитием асоциального и отклоняющегося поведения (Intenational Handbook,.. 2007).
Основными причинами развития СДВГ у детей считаются генетические и неврологические нарушения (Монина, Лютова-Роберте, Чутко 2007). Данные современных исследований указывают на то, что СДВГ не является результатом неправильного воспитания и/или нарушенных отношений между родителем и ребенком. Тем не менее особенности родительского воспитания, а также качество отношений между родителем и ребенком оказывают значительное влияние на психоэмоциональное состояние ребенка, его социальную адаптацию. В то же время воспитание ребенка с СДВГ предъявляет особые требования к родителям, что приводит к развитию родительского стресса, переутомлению, чувству бессилия и в некоторых случаях агрессии по отношению к ребенку (Anastopoulos, Guevre- mont, Shelton et al. 1992).
Необходимо развивать также программы поддержки родителей детей с СДВГ. Такие программы должны включать как образовательный компонент, направленный на просвещение родителей относительно СДВГ, так и компонент психологической помощи и коррекции, направленный на нормализацию эмоционального состояния родителя и развитие навыков эффективного родительского поведения.
Подобные программы должны основываться на принципах общинной поддержки (низкий порог доступа, приближенность к потребителю, междисщшлинарность) и могут реализовываться на базах общеобразовательных школ, что, с одной стороны, будет укреплять собственные ресурсы школ для поддержки детей с особыми образовательными потребностями, а с другой, позволять большему числу родителей и их детей получать доступ к психологическим, медицинским и социальным услугам.
Общие сведения
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) уже более века привлекает внимание ученых и врачей всего мира. В настоящее время это один из наиболее интенсивно изучаемых синдромов в детской психиатрии и психологии, а также один из самых спорных. О проблемах, связанных с СДВГ, написано огромное количество работ в области как медицины, так и психологии. Однако до настоящего времени не сложилось единого мнения относительно терминологии, этиологии, патогенеза и лечения этого состояния.
Действительно, разнообразные нарушения внимания у детей представляют собой один из наиболее распространенных симптомов. Как симптом дефицит внимания малоспецифичен и встречается при очень разных по качеству психических нарушениях у детей. Он проявляется в недостаточной способности произвольно концентрировать внимание, повышенной отвлекаемости и истощаемости внимания. Его можно встретить у детей с невротическими состояниями (например, при неврастении, при тревожно-фобических состояниях), при соматогенных астениях и психосоматических расстройствах, почти при всех формах психического дизонтогенеза (задержках психического развития, умственной отсталости, моторной алалии, раннем детском аутизме и др.). Иначе говоря, симптом дефицита внимания может по-разному выглядеть в структуре разных синдромов.
Симптом гиперактивности часто встречается при дизонтогениях, резидуально-органических расстройствах, при явлениях так называемого госпитализма и даже как ситуационно обусловленное состояние. Его основное проявление - неспособность длительное время оставаться в состоянии неподвижности. Насколько длительное - это зависит как от возраста ребенка, так и от контекста ситуации. Один и тот же ребенок, например, может быть чрезмерно подвижным, неусидчивым в неинтересной ему ситуации, при занятии чем-то скучным, монотонным, но оказаться вполне организованным в привлекательной и тем более в увлекательной для него деятельности. И в этом случае следует различать гиперактивность как неспецифический симптом и синдром гиперактивности, имеющий патогенетическую специфичность.
Еще в середине XX века многочисленные клинические наблюдения показали, что синдром дефицита внимания довольно часто сопутствует синдрому гиперактивности. Кроме того, была выдвинута концепция, что существует самостоятельное нарушение развития, проявляющееся только в дефиците внимания и гиперактивности. Эта концепция родилась в процессе изучения группы детей с так называемой минимальной мозговой дисфункцией (minimal brain dysfunction). Исторически оно в определенном смысле производное от «минимального мозгового повреждения» (minimal brain damage) (Strauss, Lehtinen 1947). Это понятие по смыслу близко к термину «резидуально-органическое поражение головного мозга», давно использующемуся в российской психиатрической школе. Специфическими признаками этого состояния считались такие симптомы, как негрубые перцептивно-моторные нарушения, апраксия, асимметрия сухожильных рефлексов, страбизм, гиперкинезы и другие нарушения. Дети с таким синдромом, находясь по интеллектуальному развитию на уровне нормы или субнормы, часто тем не менее испытывали значительные затруднения при усвоении ряда школьных предметов.
Ряд исследователей пришли к выводу, что существует многочисленная группа детей, у которых наблюдаются многие симптомы, похожие на те, которые описаны у детей с минимальным мозговым повреждением. При этом, однако, убедительных свидетельств органического повреждения головного мозга у них не обнаруживается. Подобные состояния были названы «минимальной мозговой дисфункцией», и в 1962 г. этот термин был официально рекомендован к использованию Оксфордской международной группой изучения проблем детской неврологии (Wender 1971; Strother 1973) > К этой категории относят детей с проблемами в обучении или поведении, расстройствами внимания, имеющих нормальный интеллект и легкие неврологические нарушения, не выявляющиеся при стандартном неврологическом исследовании, или с признаками незрелости и замедленного созревания тех или иных психических функций (Rut- ter, Grahan, Yule 1970). Анализ минимальной мозговой дисфункции (ММД) осуществлен во многих публикациях (Rutter, Graham, Yule 1970; Murray, Johnston 1979; Тржесоглава 1986; Раттер 1987). Довольно подробно описаны типичные для этого состояния электроэнцефалографические феномены, паттерны психологических и нейропсихологических нарушений. В последние годы, однако, многие, в том числе приверженцы этой концепции, вынуждены признать, что в ходе ее разработки существенного успеха не достигнуто. Причина состоит в значительной неоднородности этой клинической группы, включающей детей с расстройствами внимания, с патологией поведения, с трудностями в обучении, с двигательными нарушениями и другими синдромами, клинически весьма несходными. В соответствии с вышеуказанными диагностическими критериями в одну группу, например, объединяются дети с психогенной школьной дезадаптацией, резидуально-органическим поражением центральной нервной системы и конституциональными состояниями незрелости. Выделить в такой разнородной группе какие-либо единые механизмы нарушений вряд ли возможно.
Распространенность
В настоящее время СДВГ считается одним из наиболее частых поведенческих расстройств у детей. Эпидемиологические исследования, проведенные в ряде зарубежных стран, свидетельствуют о широкой распространенности синдрома дефицита внимания с гиперактивностью среди детей школьного возраста (Bird 2002).
При этом цифры о распространенности СДВГ расходятся как между странами, так и в пределах одной страны (Poianczyk, de Lima, Horta et al. 2007; Чутко 2007). В эпидемиологических исследованиях JI. Голотан и М. Генел (Goldman, Genel 1998) СДВГ выявлен у 3-6% детей школьного возраста. Среди школьников Лондона СДВГ обнаружен у 17% (см. по (Чутко 2007)), у школьников штата Тенесси -у 16% (Wolraich, Hannah, Pinnock et al. 1996). Среди 10- 12-летних киевлян СДВГ выявлен у 19,8% (см. по (Чутко 2007)). Российские ученые также существенно расходятся в полученных эпидемиологических показателях. В Москве, цо данным Н. Н. Зава- денко, А. С. Петрухина, П. А. Семенова и др. (1999), детей с СДВГ 7,6%, а по данным И. П. Брязгунова и Е. В. Касатиковой (2002),- 18%. Согласно данным другого исследования гиперактивность среди российских детей встречается в 6-7,5% случаев, при этом мальчики страдают СДВГ в 3-4 раза чаще девочек (Ruchkin, Lorberg, Koposov et al. 2008).
Средние показатели распространенности СДВГ, по данным западных авторов, находятся в диапазоне 5-12% (см. (Чутко 2007)). Подобный разброс, скорее, обусловлен не реальными отличиями в степени распространенности, а методическими различиями исследований, проводимых в той или иной стране, и разницей в критериях диагностики. Так, если в процессе диагностики участвуют родители, учителя и сам ребенок, то цифра распространенности СДВГ будет значительно ниже, чем когда для установления синдрома используется единственный источник информации (Sadock, Sadock, Kaplan 2001).
Этиология и патогенез
В настоящее время наука располагает подробным описанием СДВГ. Однако знания о точных причинах этого нарушения относительно скромны. Исследователи указывают на то, что этиология СДВГ носит комбинированный характер (Castellanos, Giedd, Marsh et al. 1996). В целом все группы причин развития СДВГ можно отнести к двум категориям факторов: биогенетические и социальные.
Биогенетические факторы, в свою очередь, можно разделить на две категории: 1) экзогенные вредности, приводящие к дисэмбриогенезу или повреждению определенных структур головного мозга; 2) генетические факторы.
Среди перинатальных патогенных факторов чаще встречаются такие, как недоношенность (вес менее 1500 г), невынашиваемость в анамнезе, курение матери во время беременности, алкоголизация (Чутко, Пальчик, Кропотов 2004). По данным Н. Н. Заваденко (2005), у 84% детей с гиперактивностью и дефицитом внимания в акушерском анамнезе имеется патология беременности или родов, а у 56%- сочетание того и другого. Примерно такие же данные приводятся и в отношении других форм психического дизонтогенеза (Корнев 1995). Иначе говоря, экзогенные причины у СДВГ те же, что и у других аномалий психического развития.
Указанные вредности приводят к повреждению головного мозга, которые наиболее часто локализованы в области желудочков головного мозга (перивентрикулярная лейкомаляция) (Чутко, Пальчик, Кропотов 2004). Изучение церебрального субстрата СДВГ посредством техники нейровизуализации (МРТ, МЭГ, фМРТ, ПЭТ) позволило выявить структуры, поражение которых встречается у таких детей с большим постоянством. Несмотря на полиморфизм и нечеткость критериев диагностики СДВГ, данные нейровизуализации демонстрируют определенное единообразие: в большинстве исследований получены достоверные свидетельства заинтересованности таких структур, как хвостатое тело, бледный шар, префронтальные отделы коры головного мозга (Doyle, Faraone, Seidman et al. 2005). Как показали нейробиологические и нейропсихологические исследования, эти структуры играют ключевую роль в программировании и контроле поведения, регуляции селективного внимания, торможении нежелательных реакций (ложнопозитивных ответов) .
Несмотря на то что раньше СДВГ связывали с повреждением мозга, в последние десятилетия на первое место в этиологии СДВГ ставятся генетические факторы. Близнецовые исследования показали, что их вклад в вариативность симптомов составляет 0,7-0,8 (Ibid.). В семьях детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью нередко имеются близкие родственники, имевшие в школьном возрасте аналогичные нарушения (Weinstein, Apfel, We- instein 1998). В родословных детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью также часто прослеживается отягощенность по обсессивно-компульсивному синдрому, тикам и синдрому Жиль де ля Туретта.
В последние годы в области молекулярной генетики были получены экспериментальные данные, подтверждающие наследственную природу синдрома. Как показали исследования, СДВГ детерминируется мутациями нескольких генов, регулирующих катехола- миновый обмен (Roman, Rohde, Hutz 2004 -электронная версия). При СДВГ выявлены отклонения в экскреции не только дофамина, но также норадреналина, адреналина и их метаболитов (Узбеков, Мисионжик, Маринчева, Красов 1998). Их полиморфизм служит объяснением многофакторной этиологии и полигенетической наследуемости СДВГ.
По мнению ученых, СДВГ имеет полигенное происхождение, т.е. в его основе лежит наличие патологических признаков в нескольких генах. Предположительно, более десятка генов участвуют в патогенезе СДВГ, влияя на транспорт дофаминов, функционирование катехоламинов и серотонина. Н. Н. Заваденко, по данным зарубежной литературы, приводит сводную таблицу, содержащую сведения о хромосомах и генах, ответственных за СДВГ (табл. 1).
Хотя вклад наследственных факторов присутствует во всех случаях СДВГ, не существует исключительно генетических форм этого расстройства. В большинстве случаев экзогенные и генетические факторы взаимодействуют друг с другом. Так, например, последствия употребления матерью алкоголя во время беременности оказываются значительно серьезнее у детей с генетически обусловленным нарушением транспорта дофамина в нервных клетках (см. (Заваденко 2005)).
Данные современных исследований указывают на то, что СДВГ - не результат неправильного воспитания и / или нарушенных отношений между родителем и ребенком. Тем не менее особенности родительского воспитания, а также качество отношений между родителем и ребенком могут играть роль провоцирующих факторов, которые усугубляют нейробиологически обусловленные нарушения у детей. К социальным факторам, вносящим вклад в возникновение и развитие СДВГ, относят микро- и макросоциальные средовые влияния, вызывающие дистресс, и фрустрацию (в том числе факторы семейного воспитания).
Большое влияние на детскую психику оказывает система семейных отношений, особенности воспитания и психологический микроклимат (ссоры, конфликты), а также алкоголизм, деструктивное поведение родителей (James 2004 -электронная версия).
В литературе встречаются исследования связи стресса в семье и развития гиперактивного поведения детей (Biederman, Milberg, Faraone et al. 1995). Отмечено, что негативные, фрустрирующие отношения между матерью и ребенком увеличивают риск возникновения поведенческих проблем, в том числе проявляющихся в форме гиперактивности. Некоторые исследователи приходят к заключению о том, что для части детей с СДВГ этиологически важным фактором может быть, наоборот, гиперопека и назойливая забота родителей (Everett, Everett 2001). Так, наличие биологической уязвимости помещает ребенка с СДВГ в группу риска, увеличивает вероятность неблагоприятного влияния различных стрессов в школе или в семье.
Психосоциальные факторы- относительно управляемые в развитии СДВГ. Изменив окружение ребенка, отношение к нему в семье и школе, можно повлиять на течение заболевания и значительно снизить влияние перинатальной патологии. На этом и основана психолого-педагогическая коррекция синдрома.
В целом, анализ возможных причин развития синдрома предполагает доминирующую роль биологических факторов церебрально-органической природы, а также сопутствующую роль неблагоприятных психосоциальных факторов и наследственной предрасположенности. Полиэтиологическая природа нарушения, в свою очередь, диктует комплексный подход и в его коррекции и лечении. Во многих случаях имеются показания для медикаментозной те-рапии, которая компенсирует дисбаланс медиаторных систем головного мозга, способствует более полной реализации нейробиологических компенсаторных ресурсов. Психолого-педагогическая коррекция направлена на улучшение психосоциального окружения ребенка и создание соответствующих условий для его развития.
Диагностические признаки синдрома дефицита внимания с гиперактивностью
Дефицит внимания и гиперактивность представляют собой сборную группу состояний, включающую несколько синдромов: синдром дефицита внимания, синдром гиперактивности и разнообразные сочетания обоих. В «Международной классификации психических и поведенческих расстройств» (МКБ-10) эта группа состояний включена в рубрику «Поведенческие и эмоциональные расстройства с началом, характерным для детского и подросткового возраста» (F90-F98). Большинство вариантов этих состояний в МКБ-10 отнесены к группе «Гиперкинетические расстройства» и соответствуют шифру F90.
Согласно МКБ-10, гиперкинетическое расстройство (F90) диагностируется, если в различных ситуациях, в течение минимум шести месяцев, с началом не позднее семилетнего возраста, при отсутствии расстройств развития или аффективных эпизодов и тревожных расстройств отмечается не менее шести симптомов невнимательности, трех симптомов гиперактивности и хотя бы один симптом импульсивности.
Симптомы невнимательности:
Часто проявляющаяся неспособность внимательно следить за деталями или совершение беспечных ошибок в школьной программе, работе или другой деятельности;
Часто не удается поддерживать внимание на заданиях или в игровой деятельности;
Часто заметно, что ребенок не слушает того, что ему говорится;
Ребенок часто не способен следовать инструкциям или завершать школьную работу, повседневные дела и обязанности на рабочем месте (не из-за оппозиционного поведения или неспособности понять инструкции);
Часто нарушена организация заданий и деятельности;
Часто избегает или очень не любит заданий, таких как домашняя работа, требующая постоянных умственных усилий;
Часто теряет вещи, необходимые для выполнения определенных заданий или деятельности, таких как школьные вещи, карандаши, книги, игрушки или инструменты;
Часто легко отвлекается на внешние стимулы;
Часто забывчив в ходе повседневной деятельности.
Симптомы гиперактивности:
Часто беспокойно двигает руками или ногами или ерзает на месте;
Покидает свое место в классной комнате или в другой ситуации, когда требуется оставаться сидеть;
Часто начинает бегать или куда-то карабкаться, когда это неуместно (в подростковом или зрелом возрасте может присутствовать лишь чувство беспокойства);
Часто неадекватно шумен в играх или испытывает затруднения при тихом проведении досуга; в обнаруживается стойкий характер чрезмерной моторной активности, на которую существенно не влияют социальные ситуация и требования. Симптомы импульсивности:
Часто выпаливает ответы до того, как завершены вопросы;
Часто не способен ждать в очередях, дожидаться своей очереди в играх или групповых ситуациях;
Часто прерывает других или вмешивается (например, в разговоры или игры других людей);
Часто слишком много разговаривает без адекватной реакции на социальные ограничения.
В классификации «Американской психиатрической ассоциации» (DSM-IV), изданной в 1994 г., и текстуально переработанной в 2000 г., различаются три варианта состояний дефицита внимания или гиперактивности:
314.01-дефицит внимания / гиперактивное расстройство, сочетанный тип;
314.00 -дефицит внимания / гиперактивное расстройство, с преобладанием дефицита внимания;
314.00-дефицит внимания / гиперактивное расстройство с преобладанием гиперактивности и импульсивности.
Термин «гиперактивность», использующийся в DSM-IV, более точный, чем «гиперкинетическое расстройство», так как последний провоцирует ошибочную ассоциацию с гиперкинезами. Подобная омонимия создает определенные неудобства в диагностике. Более прогрессивна и стратегия разделения синдромов с преобладанием дефицита внимания и синдромов с преобладанием гиперактивности и импульсивности.
Условием постановки диагноза СДВГ становится наличие специфических симптомов, выступающих критериями включения для этой диагностической рубрики. Эти симптомы должны выражаться в разных ситуациях (школа, семья, игровая / трудовая деятельность) и должны наблюдаться в течение длительного времени (не менее шести месяцев). Они обычно вариабельны и по-разному проявляются в разных социальных ситуациях. Например, в ситуациях монотонной, однообразной, малопривлекательной деятельности они выражены сильнее. При частой смене видов деятельности, эффективном, привлекательном для ребенка подкреплении, во время увлекательной игры эти симптомы минимальны. Кроме того, при диагностике этих симптомов необходимо учитывать возрастные особенности поведения. Симптомы могут считаться признаками патологии в том случае, если они выходят за пределы допустимых в этом возрасте затруднений. Признаки дезадаптации должны проявляться в двух и более социальных сферах (например, и дома, и в школе). Если ребенок дезадаптирован только в домашней обстановке или только в школе, этого недостаточно для постановки диагноза СДВГ. Кроме того, эти симптомы не должны быть следствием аутизма, тревожных расстройств или умственной отсталости.
В МКБ-10 симптомы дефицита внимания и гиперактивности сгруппированы в три синдрома: «невнимательность», «гиперактивность» и «импульсивность». В свою очередь, в DSM-IV рассматриваются три подтипа расстройства дефицита внимания и гиперактивности (ADHD):
B) с преобладанием гиперактивности и импульсивности (далее-СДВГ ГИ);
C) комбинированный подтип.
СДВГ с преобладанием дефицита внимания (СДВГ ДВ).
Для установления диагноза этого синдрома необходимо наличие, по меньшей мере, шести симптомов из приведенного списка, которые сохраняются в течение шести месяцев и более в такой степени выраженности, которая свидетельствует о дезадаптации и не согласуется с уровнем развития ребенка.
1. Часто не способен удерживать внимание на деталях; из-за небрежности, легкомыслия допускает ошибки в школьных заданиях, работе, других видах деятельности.
2. Обычно с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр.
3. Часто складывается впечатление, что ребенок не слушает, когда к нему обращаются.
4. Ребенок часто не способен следовать инструкциям или доводить до конца выполнение школьных заданий, повседневных дел, обязанностей на рабочем месте (не из-за реакций оппозиции или непонимания инструкции).
5. Часто испытывает трудности в организации выполнения заданий и других видов деятельности.
6. Часто избегает, не любит заданий, требующих постоянных умственных усилий (школьных заданий, домашних заданий).
7. Часто теряет вещи, необходимые в школе и дома (школьные принадлежности, карандаши, книги, рабочие инструменты).
8. Часто отвлекается на посторонние вещи.
9. Часто бывает забывчив в повседневных делах.
СДВГ с преобладанием гипераптивности и импульсивности (СДВГ ГИ)
Не менее трех симптомов из перечисленных сохраняются шесть месяцев и долее в такой степени выраженности, которая свидетельствует о дезадаптации и не согласуется с уровнем развития ребенка.
1. Часто беспокойно двигает руками и ногами, ерзает на месте.
2. Часто вскакивает с места в классе или в других ситуациях, требующих усидчивости.
3. Часто бесцельно бегает по комнате, пытается куда-то залезть в ситуациях, когда это неуместно.
4. Часто неадекватно шумен в играх, не может спокойно проводить досуг.
5. Часто находится в постоянном движении, ведет себя так, как будто у него внутри мотор.
6. Часто бывает болтливым.
7. Часто выпаливает ответ, не дослушав вопрос до конца.
8. Часто не способен дожидаться своей очереди в играх.
9. Часто прерывает других или вмешивается в разговор или игры других.
Если у ребенка обнаружены шесть и более симптомов из списка СДВГ ДВ, но меньше шести из списка СДВГ ГИ, то диагностируется первый подтип, т. е. СДВГ с преобладанием дефицита внимания. Если у ребенка выявлено обратное соотношение, т. е. шесть и более симптомов из списка СДВГ ГИ, но меньше шести симптомов из списка СДВГ ДВ, то диагностируется второй подтип- СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности. Если по обоим спискам число найденных симптомов превышает шесть, этот случай рассматривается как смешанное состояние, включающее дефицит внимания и гиперактивность.
Говоря о диагностике СДВГ, необходимо отметить, что хотя в практической работе с детьми специалистам часто приходится встречаться с гиперактивностью и нарушениями внимания, обусловленными именно СДВГ, эти симптомы могут быть признаками и ряда других состояний.
СДВГ важно разграничивать с широким кругом состояний, сходных с ним лишь по внешним проявлениям, но существенно отличающихся от СДВГ как по своим причинам, внутренним механизмам, а следовательно, и методам коррекции. По данным Н. Н. Заваденко (2005), к их числу относятся:
Индивидуальные особенности личности и темперамента;
Тревожные расстройства;
Специфические расстройства развития школьных навыков: дислексия, дисграфия, дискалькулия;
Последствия перенесенной черепно-мозговой травмы, нейроин- фекции, интоксикации;
Астенический синдром при соматических заболеваниях;
Эндокринные заболевания;
Сенсоневральная тугоухость;
Эпилепсия;
Умственная отсталость;
Наследственные синдромы: Туретта, Вильямса, Смита-Мажениса ломкой Х-хромосомы и другие;
Патохарактерологическое развитие личности, аффективные расстройства, аутизм, шизофрения.
СДВГ редко встречается изолированно - при этом синдроме ко- морбидность - скорее правило, нежели исключение (Hinshow, La- hey, Hart 1993). Так, частота встречаемости депрессий у детей с СДВГ находится на высоком уровне - приблизительно в 30% случаев. Помимо депрессивных состояний в исследованиях СДВГ обнаруживается коморбидность с другими психопатологическим нарушениями: биполярным расстройством, обсессивко-компульсивным синдромом, тревожными и невротическими расстройствами (American Academy of Pediatrics... 2000). Также СДВГ сочетается с оппозиционно-вызывающим расстройством и асоциальными расстройствами поведения (Barkfey 2003). Около 20-30% школьников с СДВГ помимо характерных симптомов обнаруживают специфические расстройства школьных навыков (Seidman 2001).
В связи с вышесказанным следует отметить, что при диагностике СДВГ важно опираться на клинические наблюдения, подтвержденные патопсихологическими данными, анамнестическими сведениями, а также результатами опроса родителей и педагогов о поведении ребенка.
Клинико-психологическне проявления синдрома дефицита внимания с гиперактивностью
СДВГ выражается триадой ядерных симптомов: гиперактивностыо, импульсивностью и нарушениями внимания. Эти особенности, в свою очередь, накладывают отпечаток на всю картину поведения и социального взаимодействия гиперактивных детей.
Гиперактивиосшь проявляется в избыточной подвижности ребенка, предпочтений шумных, подвижных игр и неспособности к тихим занятиям, игнорировании ситуативных условий и социальных запретов. Симптомы гиперактивности обнаруживаются в виде выраженной двигательной активности уже в первые годы жизни, что обычно становится первым и наиболее ярким признаком СДВГ (Микадзе 2008).
Импульсивность в повседневной жизни и в выполнении познавательных заданий для таких детей -частая проблема, а именно склонность к действию по принципу «здесь и сейчас», неряшливое выполнение заданий, несдержанность в словах, поступках и действиях, неумение проигрывать, излишняя настойчивость в отстаивании своих интересов, невзирая на требования взрослого (Заваденко 2005). Многие гиперактивные дети занимаются физически опасными видами деятельности, не задумываясь о последствиях. Это повышает риск самоотравлений, травм и дорожных происшествий у детей и подростков с СДВГ (Heininger, Weiss 2002). В старшем возрасте это качество проявляется в трудностях планирования, логического обоснования своих действий (Barkley 2003).
Нарушение внимания выражается в том, что дети допускают ошибки в школьных (и других) заданиях из-за своей невнимательности к деталям, нюансам. Они забывчивы и рассеянны, не доводят до конца начатую работу или игру, не слушают, что им говорят, в результате чего не могут следовать полученным разъяснениям, не могут организовать свою работу и избегают заданий, которые требуют усидчивости. Парадоксально, что при подобной «невнимательности» дети с СДВГ могут быть поглощены часами увлекающими их занятиями, такими как футбол или видеоигры. И тогда им сложно уже не уделять внимания тому любимому делу, которое их захватило. Тем не менее многие авторы указывают на то, что отвлекаемость не связана исключительно с мотивацией, а есть следствие колебания фокуса внимания, которое переключается с одного объекта на другой (MacNeill Horton, Wedding 2007).
Уровень интеллектуального развития у большинства детей с СДВГ колеблется от нормы до частичного ослабления отдельных способностей (Goldstein, Naglieri 2006). Типичны для СДВГ нарушения таких когнитивных функций, как внимание и память, а также недостаточная сформированность управляющих функций, которые позволяют ребенку поддерживать психологическую установку, необходимую для достижения поставленных целей. На интеллект СДВГ оказывает косвенное влияние, причем в меньшей степени в аспекте приобретения знаний, и в большей степени в отношении применения полученных навыков (Barkley 2003).
Сложности эмоциональной регуляции отмечаются у детей с СДВГ в большинстве случаев (Biederman, Faraone 2005). Гиперактивные дети чаще впадают в состояние крайней степени возбуждения по сравнению со сверстниками, что отражает их неспособность разделять мысль и эмоцию. Дети с СДВГ часто оказываются захваченными переживаниями настолько, что это приводит в недоумение окружающих. Поведенческие трудности ребенка с СДВГ оказывают значительное и зачастую разрушительное влияние на его повседневное взаимодействие. Эмоции оказывают исключительное влияние на их деятельность: переживания средней интенсивности могут ее активизировать, однако при дальнейшем повышении эмоционального фона деятельность может быть полностью дезорганизована (Лебединский, Никольская 1990).
Нарушения социального взаимодействия зачастую сопутствуют СДВГ, что приводит к социальной дезадаптации ребенка. Гиперактивные дети любят играть в деструктивные игры, во время игры не могут сосредоточиться, конфликтуют с товарищами, несмотря на то что стремятся находиться в коллективе (Брязгунов, Касатикова 2002). Окружение не принимает их, и они страдают из-за невозможности обрести самостоятельность, четко идентифицировать себя во взаимоотношениях со сверстниками. Социальная незрелость таких детей проявляется в предпочтении построения игровых отношений с детьми младшего возраста. Подобного рода инфантилизм можно рассматривать как попытку адаптации на уровне, при котором дети с СДВГ получают меньше стрессорных воздействий (Heininger, Weiss 2002).
У детей с СДВГ сложно складываются отношения и со взрослыми. Социальное окружение требует от гиперактивного ребенка более предсказуемого, стабильного и эффективного подхода к жизни, чем тот, который он может демонстрировать. Неспособность регулировать поведение адекватно ситуации и соответствовать предъявляемым ожиданиям приводит к непредсказуемому, взрывному поведению (Goldstein, Goldstein 1998). В результате, одни дети все чаще впадают в дурное настроение и депрессию, другие, соответственно своему темпераменту, реагируют агрессивно, провоцируют конфликты, а иногда к их поведению примешиваются элементы клоунады.
Таким образом, особенности развития центральной нервной системы у детей с СДВГ и как следствие неравномерное развитие психических функций (преимущественно их регуляторного компонента) не позволяют им нормально переносить интеллектуальные нагрузки. Поведенческие особенности также затрудняют адаптацию к окружающим условиям и учебной деятельности.
Психологические черты СДВГ можно рассмотреть и с точки зрения его развития в онтогенезе. СДВГ по разному проявляется на разных этапах развития ребенка, и понимание этой возрастной динамики крайне важно для адекватного выполнения задач психодиагностики и коррекции.
Обычно начальные признаки СДВГ диагностируются в возрасте 5-6 лет. В этом возрасте у детей активно созревают произвольные формы регуляции поведения и произвольное внимание. В этот возрастной период отмечается значительный прогресс в формировании способностей к планированию и самоконтролю. Именно эти сферы психики особенно уязвимы у детей с СДВГ и их дефицит становится заметен в этом возрасте.
При резко выраженных формах гиперактивности уже на 3~4 годах жизни ребенок отличается от сверстников чрезмерной подвижностью, крайней непоседливостью, превышающей допустимые пределы для этого возраста. Такие дети не могут оставаться неподвижными более 2-3 минут. Они не любят игры, требующие известной усидчивости: конструирование из мозаики, сборка пазлов из большого количества частей. Начав, они часто бросают игру не завершенной. Любые возникшие в игре трудности прерывают игру. Такие дети часто предпочитают шумные, подвижные игры. Новые игрушки вызывают интерес на короткий период времени, а затем ребенок перестает ими интересоваться. Однако, если у та-кого ребенка интеллектуальное развитие протекает без задержки, соответствует возрасту, родители отмечают, что в некоторых играх, увлекающих ребенка, он может проявлять усидчивость и упорство. Довольно часто родители замечают, что такие дети к вечеру не могут успокоиться, их трудно уложить спать. Чем больше разнообразных впечатлений было днем, тем более расторможенным ребенок становится к вечеру. На этом фоне легко возникают капризы, плаксивость.
Довольно часто такие дети многоречивы. Они пристают к взрослым с расспросами, но, часто не выслушивая ответа, могут снова задавать одни и те же вопросы. Болтливость может проявляться не только дома, но и в общественных местах, с посторонними людьми.
В дошкольном возрасте (5-6 лет) становятся заметными недостатки произвольной концентрации внимания. В занятиях, играх, требующих сосредоточенности, дети лишь на короткое время концентрируют внимание. Особенно заметны эти недостатки при выполнении заданий, предложенных взрослыми. У детей обнаруживается недостаточность в организации внимания, необходимой на разных этапах выполнения задания. Как известно, любой вид деятельности включает ориентировочную фазу, фазу планирования и фазу контроля. Уже в ориентировочной фазе возникают ошибки, связанные с недостатками концентрации и распределения внимания. Дети не обращают внимания на частности, мелкие детали. Дефицит внимания затрагивает как зрительную, так и слуховую сферы. Однако в большей степени страдает слуховое внимание в речевой сфере. Дети невнимательно слушают инструкцию или объяснение и поэтому не справляются с заданием. Из-за этого они нередко выглядят менее развитыми интеллектуально, чем это есть на самом деле. Внимание истощаемо и поэтому в конце выполнения задания они допускают больше ошибок, чем в начале.
В дошкольном возрасте здоровые дети уже способны планировать свои действия при выполнении многошаговых, комплексных заданий. У детей с СДВГ эта способность развита недостаточно. Они не умеют планировать свои действия дальше, чем на один шаг. Наблюдение за их когнитивным поведением свидетельствует о том, что у них не формируется образ ожидаемого результата. Поэтому отклонения от правильной стратегии и тактики не корригируются вовремя. Лишь не получив результат, заданный взрослым, они предпринимают новые попытки. Зачастую они удовлетворяются частично выполненным заданием, и лишь настояние взрослого побуждает их довести дело до правильного решения.
Уже в этот период жизни заметны черты импульсивности: склонность действовать не обдумывая, по первому побуждению. Нередко их импульсивные действия не сообразуются с ситуацией. Иногда это делает их поведение трудно предсказуемым. В норме дети этого возраста умеют контролировать свое поведение соответственно общепринятым правилам поведения. Манера общения сообразуется с особенностями коммуникативной ситуации: степенью близости, знакомости собеседника, его возрастом, социальным статусом (воспитатель, врач, знакомый взрослый, родственник). Дети с СДВГ обычно не чувствуют этих различий или не владеют репертуаром разных форм общения. Довольно часто они ведут себя с незнакомым взрослым без достаточного чувства дистанции. Не меньшие трудности возникают и при общении со сверстниками. Их суетливость, шумное, беспокойное поведение мешает участию в групповых играх. Это снижает их социометрический статус в группе.
В младшем и среднем школьном возрасте (7-12 лет) наблюдается полный спектр симптоматики, свойственной СДВГ. Функции, страдающие у детей с СДВГ, в школьном возрасте достигают у здоровых детей значительной степени зрелости. Система правил, установившаяся в школьных образовательных учреждениях, предъявляет максимальные требования к этим же качествам и способностям. Дети должны уметь регулировать свое поведение соответственно установленным правилам, следовать указаниям учите-ля, длительное время находиться в неподвижном состоянии, внимательно и старательно выполнять даже монотонную и малоинтересную деятельность, обдумывать и планировать свои действия прежде, чем их совершать.
Дети с СДВГ не способны длительно концентрировать внимание на содержании урока. Они часто отвлекаются, на уроке занимаются посторонними вещами, играют с игрушками. Эти недостатки создают препятствия и при подготовке домашних заданий. Дети не доводят до конца решение задач. Трудности концентрации и распределения внимания провоцируют многочисленные ошибки при решении задач и примеров с переходом через разряд. Так, например, они «не видят» своих ошибок в письме.
Дефицит внимания и работоспособности почти всегда сопровождается недостаточным объемом оперативной памяти (Mclnn.es, Humphries, Hogg-Johnson, Tannock 2003). Это, в свою очередь, снижает качество понимания речи и оказывается одной из причин трудностей в овладении чтением и письмом. Известно, что у детей с СДВГ примерно в одной трети случаев обнаруживается дислексия, т. е. стойкие, избирательные трудности в овладении навыками чтения и письма. Это вызывает значительные трудности в обучении: наличие дислексии не только препятствует овладению чтением и письмом, но и затрудняет работу с текстами учебников по всем остальным предметам. Кроме того, дислексия, вызывая тяжелую фрустрацию, часто сопровождается невротическими расстройствами, такими как фобия чтения, школьная фобия и др. В ряде случаев у детей с СДВГ обнаруживается дискалькулия -- избирательное нарушение усвоения математических представлений, счетных навыков.
Синдром гиперактивности и импульсивности в школьные годы вызывает особенно резкий конфликт со школьной системой правил. В связи с невозможностью оставаться неподвижным на протяже-нии всего урока и неспособностью контролировать свое поведение дети с СДВГ постоянно получают замечания по поводу нарушения дисциплины. Они мешают не только учителю, но и одноклассникам. Поэтому этот синдром осложняет отношения детей с СДВГ со сверстниками. Существует немало свидетельств их низкого социометрического статуса в классе. Их не принимают в групповые игры, так как они часто нарушают правила. С ними не любят дружить, потому что они утомляют и раздражают своим суетливым, шумным поведением, многоречивостью.
Гиперактивное поведение в не меньшей степени осложняет отношения детей с СДВГ с собственными родителями. В жалобах родителей это выглядит как проблема непослушания и неорганизованности. Большинство таких детей избегают выполнения рутинных обязанностей по дому, не держат в порядке свои вещи, забывают выполнить порученное им дело, в том числе и домашние задания. Попытки родителей преодолеть указанные недостатки воспитательными мерами очень часто оказываются безуспешными. Кроме того, многочисленные претензии учителей также вызывают негативные реакции родителей. Все это накаляет обстановку в семье. Довольно часто родители подобное неорганизованное поведение рассматривают как нежелание подчиняться родительской воле, злостное неподчинение или следствие лени и невоспитанности. Нередко детям приписываются черты характера, не соответствующие действительности. У родителей постепенно формируется предвзятое отношение к ребенку, его проступки вызывают раздражение, гнев. Образ ребенка, сформировавшийся у родителей, окрашен в негативные краски. За ними довольно часто родители не видят реальных достоинств ребенка. Ребенок, в свою очередь, чувствуя такое отношение к себе, воспринимает его как несправедливое, обидное. Часто это переживается ими как неприятие или отвержение со стороны родителей. В ответ иногда возникают защитные и протестные формы поведения.
Таким образом, вследствие всех перечисленных выше жизненных обстоятельств у детей с СДВГ могут формироваться психогенно обусловленные нарушения поведения, осложняющие основную симптоматику.
В подростковом возрасте (13-18 лет) происходит определенная трансформация симптоматики СДВГ. По данным исследований, в 50-80% случаев симптоматика сохраняется (Barkley 1998). С возрастом уровень выраженности гиперактивности снижается. В то же время повышенная двигательная активность сменяется чувством внутреннего беспокойства. Среди симптомов на первое по частоте место выходит импульсивность, которая иногда сочетается с агрессивным поведением, формируются оппозиционно- вызывающие формы поведения. Подростки с СДВГ входят в группу риска по формированию аддиктивных расстройств: алкоголизма и наркомании. Многие авторы отмечают также наличие у подростков с СДВГ тревожно-депрессивных расстройств.
У многих пациентов с СДВГ определенные недостатки сохраняются и во взрослой жизни. У них чаще, чем в общей популяции, встречаются тревожные и психосоматические заболевания, а также снижение способности к планированию времени, частые смены мест работы и т. д.
Ребенок с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью в семье
Семья подобна живому организму, системе, состоящей из взаимосвязанных между собой и взаимно влияющих друг на друга элементов (Сатир 2000). Поэтому появление ребенка с синдромом дефицита внимания с гиперактивностыо представляет собой испытание для всей семьи и не может не отразиться на ее жизни.
В семье, где растет ребенок с СДВГ, возникает много сложностей как на уровне бытового взаимодействия (например, соблюдение режима дня, четкое выполнение указаний, планирование своей деятельности), так и на более глубоком уровне межличностного общения. Известный американский исследователь и психотерапевт Р. Баркли отмечает, что в семьях, где воспитываются дети с СДВГ, значительно выше число разводов, семейных конфликтов, случаев жестокого обращения с детьми (Barkley, Edwards, Laneri et al. 2001).
Сами по себе проявления СДВГ не влекут за собой грубых поведенческих нарушений. Последние развиваются на основе индивидуальных особенностей нервной системы как вторичные нарушения, вызванные конкретными условиями воспитания и отношениями между ребенком и его окружением (Everett, Everett 2001) .
В семье ребенка с СДВГ часто наблюдается изменение и нарушение отношений между родителями и ребенком. Ребенок постоянно «проверяет на прочность» родителей, создавая стрессовые ситуации и испытывая запасы терпения окружающих. Непредсказуемость поведения таких детей и его последствия, в частности школьная неуспеваемость, становятся поводом для непрекращающихся бессистемных попыток родителей принять жесткие меры и наказанием принудить ребенка к послушанию. Окружение не принимает таких детей, они часто страдают из-за невозможности обрести самостоятельность, четко идентифицировать себя во взаимоотношениях со сверстниками. В то же время дети с СДВГ осознают свою неспособность регулировать поведение адекватно ситуации, что не может не отражаться на их эмоциональном состоянии.
Родители, в свою очередь, оказываются захваченными собственными эмоциональными реакциями. Еще до рождения ребенка у каждого из супругов был свой идеальный образ будущего ребенка. И вскоре они обнаруживают, что их ожидания не соответствуют реальности. Разочарование, негодование, тревога, стремление исправить ребенка, ощущение утраты контроля, обида и чувство вины - с этими переживаниями родители встречаются на пути принятия своего ребенка (Heininger, Weiss 2002). Одновременно родители детей с СДВГ часто сталкиваются с недостатком достоверной информации о синдроме (в том числе о методах лечения и психологической помощи), не могут получить доступ к необходимым услугам (например, из-за отсутствия таких услуг в месте проживания семьи, их высокой стоимости, собственных предубеждений и страхов, и т.д.). Все вместе это приводит к повышению уровня стресса, истощению адаптационных возможностей и как следствие к трудностям во взаимоотношениях с ребенком.
Немаловажно также и то, что, по данным исследований, среди родителей детей с СДВГ есть достаточное число тех, у кого наблюдаются сходные проблемы (Murray, Johnston 2006). Воспитание ребенка с СДВГ предъявляет к такому родителю требования, превышающие его психологические ресурсы (например, необходимость просчитывать действия ребенка и собственные реакции на них), что может приводить к явлениям декомпенсации.
Проблемы, связанные с воспитанием ребенка с СДВГ, и чувства, вызываемые ими, делают отношения между супругами более напряженными. Часто разногласия возникают по поводу определения собственной родительской позиции, выбора стиля воспитания, приемлемого для обоих супругов.
Исследования С. Голштейн и М. Голштейн (Goldstein, Goldstein 1998) показали, что у детей с СДВГ также часто возникают трудности во взаимоотношениях со своими сиблингами: гиперактивный ребенок требует к себе больше родительского внимания и свободного времени, которого не хватает его братьям и сестрам.
Таким образом, присутствие в семье гиперактивного ребенка, особенно если он не получает необходимой медицинской и психологической помощи, часто способствует развитию семейных конфликтов, пограничных психических расстройствх у родителей и других детей в семье. А это, в свою очередь, формирует своего рода «порочный круг» и негативно сказывается на состоянии ребенка с СДВГ.
Из всего вышесказанного следует, что предоставление информации и психологической помощи родителям детей с СДВГ - целесообразное и потенциально эффективное направление деятельности по работе с этой проблемой.
При подготовке этого материала, использованы работы Р. А. Баркли, Г. В. Моникой, Е. К. Лютовой-Робертс, A. JI. Сиротюк, Ю. С. Шевченко, Н. Н. Заваденко, Л. С. Чутко, Ю. Б. Гиппенрейтер и др.
Принятие и общение
Уважайте ребенка и принимайте его безусловно - таким, какой он есть. Безусловно принимать ребенка - значит любить его не за то, что он красивый, умный, способный, отличник, помощник и так далее, а просто так, просто за то, что он есть! Мировая практика психологической помощи детям и их родителям показала, что даже очень трудные проблемы воспитания вполне разрешимы, если удается восстановить благоприятный стиль общения в семье.
1. В отношениях с ребенком придерживайтесь «позитивной модели». Хвалите его каждый раз, когда у него что-то получилось, подчеркивайте успехи, а не неудачи. Это поможет укрепить уверенность ребенка в собственных силах, повысит его самооценку. Поощряйте ребенка сразу же, не откладывая на будущее.
2. Используйте метод эффективной похвалы.
3. Будьте реалистичны в ваших ожиданиях и требованиях. Изучите имеющуюся информацию об СДВГ и старайтесь не требовать от ребенка того, что он просто не сможет выполнить.
4. Постоянно общайтесь с ребенком, читайте ему книги и обсуждайте их вместе, просите его помочь вам в выполнении домашних дел, дарите ему свое внимание и тепло. Относитесь с должным пониманием к проявлению его индивидуальных особенностей.
5. Присмотритесь, чем больше всего увлекается ваш ребенок. Это может быть игра в куклы, в машинки, общение с друзьями, собирание моделей, игра в футбол, современная музыка... Некоторые из этих занятий могут показаться вам пустыми, даже вредными. Однако для него они важны и интересны и к ним стоит отнестись с уважением. Хорошо, если ваш ребенок расскажет вам, что именно в этих делах интересно и важно для него, и вы сможете посмотреть на них его глазами, как бы изнутри его жизни, избегая советов и оценок. Совсем хорошо, если вы сможете принять участие в этих занятиях ребенка, разделить с ним его увлечение. Дети в таких случаях бывают очень благодарны родителям. Будет и другой результат такого участия: на волне интереса вашего ребенка вы сможете начать передавать ему то, что считаете полезным: и дополнительные знания, и жизненный опыт, и свой взгляд на вещи, и даже интерес к чтению, особенно если начать с книг или заметок об интересующем его предмете.
6. Создайте для ребенка тихую спокойную атмосферу в доме; следите за тем, чтобы звук телевизора, магнитофона или радио был слегка приглушенным, старайтесь не разговаривать друг с другом или с ребенком на повышенных тонах.
7. Можно выражать свое недовольство отдельными действиями ребенка, но не ребенком в делом.
8. Избегайте повторения слов «нет» и «нельзя». Недовольство действиями ребенка не должно быть систематическим, иначе оно перерастет в непринятие его.
9. Говорите сдержанно, спокойно, мягко.
10. Для подкрепления устных инструкций используйте зрительную стимуляцию.
11. В определенный отрезок времени давайте ребенку только одно задание, чтобы он мог его завершить.
12. Поощряйте ребенка за все виды деятельности, требующие концентрации внимания (работа с кубиками, раскрашивание и т. п.).
13. Не вмешивайтесь в дело, которым занят ребенок, если он не просит помощи. Своим невмешательством вы будете сообщать ему: «С тобой все в порядке! Ты, конечно справишься!»
14. Если ребенку трудно и он готов принять вашу помощь, обязательно помогите ему. При этом возьмите на себя только то, что он не может выполнить сам, остальное предоставьте делать ему самому. По мере освоения ребенком новых действий постепенно передавайте их ему.
Последовательность и воспитательные воздействия
15. Для начала необходимо сформировать для себя четкую картину того, какие качества вы хотите у ребенка развить и затем последовательно придерживаться поставленных целей. (Например, если вы стремитесь развить у ребенка уважение к окружающим, тогда вы очень уважительно общаетесь с ним, каждый раз, когда он проявил вежливость и уважительность вы подчеркиваете это и хвалите его. Если вы развиваете в ребенке умение самостоятельно принимать решение и нести ответственность за сделанный выбор, то вы поощряете его в те моменты, когда он делает выбор, даже если этот выбор вам не нравится, и разрешаете ребенку встретиться с последствиями сделанного выбора).
16. Будьте последовательны в своем воспитании. Не стоит угрожать ребенку, что вы его лишите чего-то или запретите что-либо, если на самом деле не собираетесь этого делать. Если вы что-то запретили ребенку, то нельзя отменять этот запрет без каких-либо веских причин. Если вы попросили ребенка о чем-то, добейтесь, чтобы он выполнил вашу просьбу, и поблагодарите его за это. Требований и запретов к гиперактивным детям должно быть немного, но взрослые должны быть тверды и последовательны. Нельзя поддаваться настроению и в одних и тех же ситуациях то хвалить, то ругать, то оставаться безразличным к ребенку. Следите четко за выполнением ваших требований.
17. Не применяйте физических наказаний. Иногда родители в порыве гнева и нетерпения в ответ на бурные проявления и непослушание шлепают ребенка, однако эта мера воздействия может только усилить реакцию и вызвать негативные эмоции, протест ребенка. Кроме того, скорее всего, ребенок очень скоро переймет вашу манеру поведения в подобных ситуациях и будет позволять себе в общении со сверстниками и с вами проявлять агрессивные чувства и действия.
18. Выработайте совместно с ребенком систему поощрений и последствий за желательное и нежелательное поведение.
19. Позволяйте вашему ребенку встречаться с отрицательными последствиями своих действий (или своего бездействия). Только тогда он будет взрослеть и становиться «сознательным».
20. Ограничивайте выбор до нескольких возможных альтернатив, но не навязывайте его - разрешайте ребенку принимать решения самостоятельно.
21. Инструкции, которые мы даем ребенку, должны быть понятными для него и очень короткими (желательно не более 10 слов). Чтобы импульсивный ребенок понял вас, прежде чем что-то сказать, продумайте и взвесьте каждое слово, затем установите контакт глаз с ребенком, спросите, готов ли он вас слушать, и после этого говорите, подчеркивая голосом все ключевые слова.
22. В минуты, когда ребенок плохо понимает вас и не слушает, что вы ему говорите, используйте технику «заезженной пластинки» - уверенным голосом повторите свое обращение к нему слово в слово 3-4 раза, делая длинные паузы. Обязательно добейтесь своего, не меняя тактики. Когда ребенок выполнит вашу просьбу, похвалите его или просто скажите спасибо.
23. Старайтесь предотвращать плохое поведение ребенка. Лучше предотвратить плохое поведение, чем потом наказывать за то, что все произошло так, как вы и ожидали. Используйте метод профилактического обучения. Заранее договаривайтесь с ребенком о том, что он должен делать в поездке или в походе в магазин. Скажите ему, что при переходе через дорогу он должен держать вас за руку, а в магазине стоять рядом и если он выполнит эти ваши просьбы, он получит небольшую награду.
Распорядок и правила. Организация деятельности и отдыха
24. Поддерживайте дома четкий распорядок дня. Изо дня в день время приема пищи, выполнения домашних заданий и сна должно соответствовать этому распорядку. Расписание нужно поместить так, чтобы ребенок мог его видеть. Эффективный способ напоминания для детей с СДВГ - применение специальных листов- памяток, которые напоминают о важнейших делах и вывешиваются на видном месте. Кроме текста на этих листах можно разместить соответствующие рисунки. После выполнения какого-либо задания ребенок должен сделать определенную пометку.
25. Заранее договаривайтесь с ребенком о времени игры, о длительности прогулки и т. д. Желательно, чтобы об истечении времени ребенку сообщал не взрослый, а заведенный заранее будильник, кухонный таймер, что будет способствовать снижению агрессии ребенка.
26. Выработайте и расположите в удобном для ребенка месте свод правил поведения в классе, дома, на кружках, в общественных местах. Просите ребенка вслух проговаривать эти правила.
27. Зная своего ребенка, проанализируйте, в какие часы суток и дни недели он допускает неадекватное поведение, и спланируйте это время так, чтобы отвлечь ребенка каким-то интересным занятием, привлекательным для него и дающим возможность реализовать накопленную энергию и чувства.
28. Давайте ребенку возможность для расходования избыточной энергий. Полезны ежедневные физические занятия на свежем воздухе, длительные прогулки, бег.
29. Оберегайте ребенка от утомления, поскольку оно приводит к снижению у него самоконтроля и нарастанию гиперактивности.
30. Научите ребенка устраивать тихие перерывы.
31. Избегайте мест и ситуаций, где собирается много людей. Пребывание в крупных магазинах, на рынках, в ресторанах оказывает на ребенка чрезмерно стимулирующее действие.
32. Есть данные, что ребенок с СДВГ может управлять своим вниманием, при условии, что тема ему интересна (может долго играть в компьютерную игру). Следовательно, необходимо найти подход, приемы заинтересовать ребенка, помочь найти интерес в обычных делах.
Эмоции и саморегуляция
33. Можно осуждать действия ребенка, но, не его чувства, какими нежелательными или «непозволительными» они ни казались. Объясните ему, что он имеет право на любые эмоции, но при этом покажите ему безопасный способ их проявления.
34. Если у ребенка эмоциональная проблема, его надо активно выслушать. Активно слушать ребенка- значит «возвращать» ему в беседе то, что он вам поведал, при этом обозначив его чувство. (Похоже ты сердишься...; Тебе было грустно.)
35. Научите ребенка способам совладания с гневом, ведь ребенок иногда и сам теряется от бурных проявлений собственных эмоций.
36. Помогите ребенку, если он, перевозбудившись, не может сам остановиться. Например, если это приятно ему, вместо нотации и замечаний просто подойдите и крепко обнимите его. Иногда в такие минуты можно даже почувствовать, как ребенок «сдувается, будто воздушный шарик», прижимается к вам. Воспользуйтесь минутой затишья и предложите ребенку посидеть, полежать вместе, почитать книжку.
37. Используйте систему своеобразной «скорой помощи» при общении с гиперактивным ребенком:
Предложить выбор (другую возможную в данный момент деятельность);
Задать неожиданный вопрос; отреагировать неожиданным для ребенка образом (пошутить, повторить действия ребенка);
Не приказывать, а просить (но не заискивать);
Выслушать то, что хочет сказать ребенок (в противном случае он не услышит вас);
Сфотографировать ребенка или повести его к зеркалу в тот момент, когда он капризничает;
Оставить в комнате одного (если это безопасно для его здоровья);
Не настаивать на том, чтобы ребенок во что бы то ни стало принес извинения;
В некоторых случаях в подростковом возрасте возможно заключение формальных договоров-контрактов, в которых закрепляются определенные обязанности за ребенком и поощрение родителей.
Литература и интернет-ресурсы
Акимова Г. Е Словарь-справочник для неравнодушных родителей. СПб., 2001.
Бёрк Р., Херрон Р: Воспитание на основе здравого смысла. СПб., 2001.
Брязгунов И. П., Касатикова Е. В. Дефицит внимания с гиперактивностью у детей, М., 2002.
Гиппенрейтер Ю. Б. Продолжаем общаться с ребенком. Так? М.,2008.
Гиппенрейтер Ю. Б. Общаться с ребенком. Как? М., 2009.
Гордон Т. Повышение родительской эффективности // Популярная педагогика. Екатеринбург, 1997.
Зазаденко Н. Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. М., 2005.
Зазаденко Н. Н., Петрухин А. С., Семенов П. А., Суворчнова Н. iO., Данилов А..В., Соколова Т. В., Румянцев М В. Лечение гиперактивности с дефицитом внимания у детей: оценка эффективности различных методов фармакотерапии // Инстенон: опыт клинического применения. СПб, 1999. С. 91-97.
Заломихина ИЮ. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детек // Логопед. 2007. № 3, С. 33-39,
Исаев Д.. Я., Каган В. Е. Психогигиена пола у детей. Л., 1986.
Корнев А. Н. Дислексия и дисграфия у детей, СПб., 1995.
Лебединский В. В., Никольская О, Р. Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их корреция. М., 1990.
Лукерт X. О причинах гиперкинетического синдрома // Гиперактивные дети; коррекция психомоторного развития: Учеб. пособие / Под ред. М. Пассольта. М., 2004.
Лютова Е.К., Монина Г.Б. Тренинг эффективного взаимодействия с детьми. СПб., 2000.
Мишдзе Ю. В. Нейропсихология детского возраста. СПб., 2008. МКБ-10; Классификация психических и поведенческих расстройств: Исследовательские диагностические критерии. Женева, 1994.
Монина Г., Лютова-Робертс Е.. Чутко Л. Гиперактивные дети: психолого-педагогическая помощь. СПб., 2007.
Раттер М. Помощь трудным детям / Пер. с англ.; под общ. ред. А. С. Спиваковской. М., 1987.
Рудестам К. Групповая психотерапия. СПб., 1998. Сатир В. Психотерапия семьи. СПб., 2000.
Тржесоглава 3. Легкая дисфункция мозга в детском возрасте. М., 1986.
Узбеков М. Г., Мисионоюик Э. Ю., Марипчева Г. С., Красов В. А. Вопросы обмена биогенных аминов у детей с гиперкинетическим синдромом // Российский психиатрический журнал. 1998. №6. С. 39-43.
Чутко Л. С. Синдром дефицита внимания с гиперактивностыо и сопутствующие расстройства. М., 2007.
Чутко Л. С.у Пальчик А. Б., Кропотов Ю. Д. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью у детей и подростков. СПб., 2004.
Семья является основной средой жизни ребенка и определяющим фактором формирования его личности, а соответственно и его будущего. И это, без сомнения, особенно относится к ребенку с СДВГ - для него семейный опыт является действительно решающим. Исследования показали (см. Barkley, 1996. С. 130-168), что главными факторами, которые определяют прогноз, возможность полноценного развития ребенка с СДВГ, его самоактуализации, являются характеристики семьи ребенка. Именно от них зависит риск формирования у ребенка вторичных психосоциальных проблем. Как уже не раз отмечалось, СДВГ - это своего рода катализатор, который в одной среде способствует реакциям, приводящим к одним последствиям, а в другой - к другим. Социальная среда определяет характер и следствие этих реакций - будут ли они положительно или отрицательно влиять на судьбу ребенка и его семьи, и в какой мере. Именно поэтому внимание к характеристикам семьи, понимание ее опыта и тесное сотрудничество с родителями в рамках семейно-центрированного подход необходимы для обеспечения эффективной помощи.
Ребенок с СДВГ - это стресс и совершенно особый опыт для всей семьи. Это ребенок, который требует постоянного присмотра, часто попадает в переплеты все переворачивает, ломает, разбивает. Этот ребенок еще и неподатлив - вопреки множеству объяснений, разъяснений, нотаций, замечаний, он продолжает делать то, чего нельзя, - а то, что нужно, не делает (перечеркивая своим поведением все ожидания родителей и ближайшего окружения). А если учесть, что родителям никто не объяснял, что это особенный ребенок, который нуждается в особом подходе, то становится понятными фрустрации и разочарования, переживаемые семьей.
Но это еще не весь негативный опыт: следует добавить советы и комментарии близкого окружения и просто прохожих, соседей и т. д. «лучше воспитывать ребенка», «это вы его/ее так разбаловали, это ваша вина», замечания из школы, вызовы к директору, советы перевести в другую школу, постоянный стыд и страх («что еще натворит мой ребенок? »). Постоянные возмещения стоимости разбитых окон, сломанных игрушек и т. д. Извинения перед другими за поведение ребенка. Злость на других за недостаток толерантности и понимания, за отказ гулять вместе, за нежелание приглашать в гости вместе с ребенком. А коллективные петиции родителей одноклассников с требованием перевести этого ребенка в другой класс или школу...
Также стоит вспомнить супружеские конфликты с выяснениями, кто виноват и кто и как должен воспитывать. И отчаяние из-за проблем с успеваемостью, многочасовые общие «сидения» над домашним заданием. И конфликты с ребенком - нервные срывы с криками и побоями, а потом злость на себя и стыд за свое поведение. И ощущение потери контакта с ребенком, непонимание друг друга. Страх за будущее ребенка. Страх за будущее его братьев и сестер. Недостаток поддержки. Отчаяние, одиночество, безысходность. Как с болью высказалась одна мама: «Я теряю своего ребенка... »
Неудивительно, что исследования родителей детей с СДВГ показали высокий уровень стресса - один из самых высоких по сравнению с родителями детей с другими формами ограничений у ребенка (Mash, Johnston, 1983; Breen, Barkley, 1988). СДВГ является в действительности одним из наиболее стрессогенных для родителей расстройств. А последствия высокого уровня хронического стресса хорошо известны: это и снижение иммунитета, и развитие психосоматических заболеваний, и расстройства психического здоровья. Поэтому чрезвычайно важным компонентом программы помощи семье ребенка является обучение методам «совладания» со стрессом и непосредственное решение тех проблем, которые служат причиной стресса.
Особенностью опыта семьи в связи с существованием большого количества мифов и недоразумений вокруг СДВГ является стресс от непонимания того, что происходит с ребенком и как ему эффективно помочь. Многие семьи в Украине имеют опыт отрицательного взаимодействия со специалистами - разные, противоречивые и неразъясненные диагнозы, противоположные по смыслу советы, разнообразные методы лечения и реабилитации (и, к сожалению, подавляющее большинство из них - методы и средства, не имеющие никаких научных и клинических доказательств эффективности) ; финансовые затраты, связанные с этим; негативное восприятие ребенка специалистами, обвинение родителей в неумении контролировать ребенка, иногда настоящая война между родителями и учителями и т. п. Споры вокруг того, что происходит с ребенком и как ему помочь, часто присутствуют и в самой семье, где муж и жена по-разному воспринимают ситуацию и предлагают разные подходы к ее решению. Отсюда - непоследовательность в воспитании и, как следствие, углубление поведенческих проблем. Недостаток информации, понимания происходящего, отсутствие эффективного сотрудничества со специалистами является одним из самых существенных источников стресса для семьи, в которой растет ребенок с СДВГ. Это подтверждает важность информирования, образования родителей.
Понятно, что получение реальной информации о состоянии ребенка и о том, в чем заключаются его «невидимые ограничения», бывает эмоционально нелегким для родителей. Ведь вместе с ним приходит осознание ограничений ребенка, реальности пожизненного расстройства и потеря надежды на попытки вылечить СДВГ «одним курсом медикаментозной терапии». Эмоционально примириться с этой реальностью - задача не из легких. Возникают эмоциональные реакции, типичные для ситуаций, когда родители узнают о других формах расстройств развития ребенка, например, ДЦП, умственной отсталости: отрицание реальности диагноза и прогноза, поиск «чудодейственного» исцеления, злость, чувство вины, страх за будущее, отчаяние, подавленность. Можно сказать, что задача принятия реальности включает в себя задачу примирения с потерей того, что, возможно, ожидалось и хотелось от жизни - как для своего ребенка, так и для своей семьи. Это также примирение с тем, что в жизни будут специфические трудности и испытания, далеко не все из которых можно будет обойти или избежать. Примирение с реальностью, как и ее осознание, происходит не одномоментно, оно длится в течение жизни. Но, безусловно, без принятия диагноза невозможно работать с реальностью. Ведь только тогда, когда эмоционально мы можем «отпустить» то, что невозможно, мы можем «инвестировать» в развитие возможного, в помощь ребенку в развитии и самоактуализации. И потому в клинической работе с родителями нужно быть внимательным к их чувствам, к их эмоциональной реакции на осознание особых потребностей своего ребенка. Примирение нуждается во времени. При этом необходимо сопровождение, и поддержка на этом пути и помощь в том, чтобы увидеть положительное как в ребенке, так и в жизни, увидеть возможности развития, то, что можно изменить - и сосредоточить всю энергию на достижении возможных изменений.
К сожалению, не все родители находят силы, поддержку и необходимые знания, чтобы справиться с трудностями, связанными с воспитанием ребенка с СДВГ. Исследования показывают, что для части семей, которые не имеют необходимых собственных ресурсов и внешней помощи, этот опыт иногда приводит к негативным последствиям. У родителей детей с СДВГ по сравнению с родителями из «контрольной группы», чаще наблюдается заниженная самооценка - в частности, в сфере родительства, и это особенно касается матерей; также выявлены более высокие показатели депрессии (Lahey, Piacentini, McBurnett et al., 1988; Mash, Johnston, 1983). Развитие депрессии является прогностически неблагоприятным фактором, так как приводит к углублению нарушений в сфере родительства и в жизни семьи в целом, образуя замкнутый круг: нарастание поведенческих проблем у ребенка - самообвинение, низкая самооценка - развитие депрессии - углубление нарушений в контакте с ребенком - дальнейшее нарастание поведенческих трудностей. Поэтому выявление данных проблем и эффективное вмешательство становятся чрезвычайно важными. Необходимо учитывать, что преждевременные попытки научить родителей методам поведенческой терапии (который, как уже упоминалось выше, является одним из основных методов помощи детям с СДВГ) в случае невыявления депрессии, например, у матери, приводят к ухудшению ситуации: ведь в состоянии депрессии мать будет неспособна внедрять новые методы поведенческого влияния, и следовательно потерпит очередную неудачу и испытает еще большее разочарование и страх.
Более высокие показатели стресса, заниженной самооценки, самообвинений и депрессии у матерей по сравнению с отцами понятны в силу существующей гендерной роли женщины как в первую очередь ответственной за воспитание детей в отличие от мужчин, которые преимущественно беспокоятся о финансовом обеспечении семьи. Дисфункциональность и негативные последствия для обоих полов такого ригидного определения гендерной роли доказаны социологами и психологами, но общество еще далеко от осознания данного факта как проблемы, которая нуждается в решении на уровне общественного и индивидуального сознания. Вследствие таких представлений о роли мужчины и женщины в семье страдают как женщины (из-за отсутствия надлежащей поддержки со стороны мужчины, его более пассивной и отстраненной роли в воспитании детей), так и мужчины, (т. к. их отношения с детьми часто более отстраненные, прохладные, источником стресса для мужчин также становится чрезмерная самоидентификация с размером собственного заработка). Разумеется, данная картина наблюдается далеко не во всех семьях. Тем не менее, с клинической точки зрения чрезвычайно важно не только поддерживать матерей, но и активно привлекать отцов, давая им возможность осознать собственную значимость для детей, важность их присутствия в семье и ответственность за достижение перемен к лучшему. Прочные супружеские отношения, активное участие обоих родителей в воспитании детей - один из наиболее весомых факторов позитивного прогноза развития ребенка с СДВГ.
Другой проблемой семей является социальная изоляция. Это также вполне понятно и является следствием негативного опыта взаимодействия семьи с окружающей средой и отторжения семьи социальным окружением, самоизоляции семьи с целью избегания неприятных ситуаций. Отсутствие социальной поддержки как со стороны ближайших членов семьи, так и от друзей, соседей и т. п. является неблагоприятным фактором, ведь, как известно из исследований последствий хронического стресса, наличие социальной поддержки является важнейшим фактором, защищающим от негативного влияния стресса на физическое, психическое и социальное здоровье (Greenberg, 1999). Более того, отрицательное взаимодействие с социальным окружением может быть само по себе фактором стресса для семьи и ребенка. Следовательно, в процессе диагностики важно выявить характер взаимодействия семьи с социальным окружением, наличие социальной поддержки, и в «пакет» помощи следует включать группы взаимоподдержки «родители для родителей», программы волонтеров и т. п. Без сомнения, не менее важным является и общее просвещение общества относительно детей с СДВГ и их особых потребностей - что способствовало бы как усилению понимания, толерантности, так и ослаблению предубеждений и негативного отношения.
Более высокие показатели распространенности психической патологии у родителей детей с СДВГ, к сожалению, касаются не только депрессии. В связи с генетической природой этого расстройства у родителей также часто наблюдается СДВГ или, по крайней мере, резидуальные, «остаточные» симптомы. Если у ребенка СДВГ, то по статистике 20-35% родителей также имеют это расстройство (Bіederman Faraone, Mick et al., 1986). Иногда, когда родителям передается информация об СДВГ, они узнают в себе или в супруге его признаки. Это создает для них дополнительные трудности, в частности в воспитании ребенка: импульсивные реакции могут препятствовать внедрению последовательной дисциплины, вспышки неконтролируемой злости с физическим насилием не только моделируют в ребенке агрессивное поведение, но и вредят взаимоотношениям между родителями и ребенком. Поэтому выявление СДВГ у родителей, их просвещение относительно особенностей этого расстройства в зрелом возрасте и специфическая помощь, в частности, в сфере родительства, в контроле над «импульсивным воспитанием» чрезвычайно важны.
У родителей с СДВГ статистически повышены показатели и других расстройств, связанных с СДВГ: наблюдаются депрессия, биполярное расстройство, тревожные расстройства, расстройства личности (в частности антисоциальное), зависимость от алкоголя и наркотиков, проблемы с контролем агрессивного поведения, интеллектуальная недостаточность и прочие (Bіederman Faraone, Mick et al., 1986). Это же касается и социальных проблем, таких как безработица, низкий социально-экономический статус, трудности в межличностных отношениях.
Наличие у родителей проблем с психическим здоровьем нуждается в повышенном клиническом внимании и в силу того, что это является прогностически неблагоприятным фактором. Помощь ребенку с СДВГ возможна лишь в контексте семейно-центрированных услуг, где именно вся семья, а не только ребенок является фокусом терапевтических воздействий.
Другим распространенным явлением в семьях, где есть ребенок с СДВГ, бывает нарушение отношений между родителями и ребенком. В некоторых семьях оно может носить злокачественно-прогрессирующий характер. Barkley (1996. С. 132-146) описывает типичную спираль ухудшения отношений: сначала родители стараются игнорировать поведенческие проблемы, думая, что ребенок так ведет себя, чтобы привлечь внимание. Потом, в связи с тем, что проблемы усиливаются, родители начинают больше внимания уделять ребенку: объяснять, ругать, стыдить, делать замечания или же стараются воспитывать «методом пряника» - уговорить ребенка, «купить» и т. п. Но и эти методы не помогают или же дают лишь незначительный эффект. В отчаянии родители могут прибегнуть к крайним формам дисциплинирования: запугиванию («отдадим тебя в интернат, милиционеру» и т. п.), эмоциональному шантажу («не будем любить тебя, если ты будешь так себя вести»), физическому наказанию. Наконец начинают «сдавать нервы» и появляютя «взрывы» жестокого отношения к ребенку, физического воздействия, эмоциональных обид. У родителей может развиться негативное восприятие ребенка как злого, нехорошего, с «ужасным» характером. Такое восприятие может оправдывать жестокое или отчужденное отношение к ребенку, его отвержение. Может нарастать желание избегать ребенка, «освободить» себя от родительской роли. Конечно, не все родители доходят до этого. Есть множество семей, которые любят и понимают своего ребенка, ищут пути помощи - и собственными усилиями или с помощью специалистов достигают значительных успехов. Но есть и такие семьи, где спираль негативных взаимодействий лишь приводит к нарастанию поведенческих проблем ребенка, к ухудшению отношений. Наконец в части семей может развиться неверие в то, что ребенку можно помочь и что родители могут как-то повлиять на его поведение. Соответственно исчезают или же становятся непоследовательными попытки поддерживать дисциплину. В некоторых семьях имеет место прямое или косвенное отчуждение ребенка, эмоциональное и физическое воздействие: риск испытать такое отношение у детей с СДВГ в 2-4 раза выше, чем у ровесников из контрольной группы (см. Goldsteіn, Goldsteіn, 1998. С 110-112).
Таким образом, и в диагностическом процессе, и в подходах к помощи большое внимание должно уделяться характеру отношений между родителями и ребенком - качество этих отношений является определяющим в психологическом развитии ребенка, формировании его личности.
Описывая опыт семьи, нельзя обойти вниманием братьев и сестер ребенка с СДВГ. Вспоминаю одного мальчика, который признался, что, когда вырастет, мечтает переехать жить в Африку - «подальше от Андрея» (своего гиперактивного брата). Стресс негативных взаимодействий, как непосредственно с гиперактивным братом или сестрой, так и с родителями для братьев и сестер такого ребенка также высок. Нелегко и родителям, перегруженным проблемами гиперактивного ребенка, оставаться внимательными к потребностям других детей. А иногда и конфликты между братьями и сестрами для родителей становятся дополнительным источником стресса... Поэтому с клинической точки зрения важно сохранять системное восприятие семьи и быть чуткими к тому, как все члены семьи реагируют на присутствие ребенка с СДВГ, как это отражается на жизни каждого члена семьи, какие реакции порождает. Следует также помнить, что если в семье есть один ребенок с СДВГ, риск наличия расстройства у родных братьев и сестер довольно высок - от 25 до 35% (Bіederman Faraone, Mick et al., 1986) - поэтому при обследовании важно хотя бы скрининговыми вопросами исследовать характеристики всех детей.
В завершение хочется еще раз отметить силу двустороннего влияния - как ребенка с СДВГ на других членов семьи, - так и наоборот. Это влияние может иметь положительные, защитные, ресурсные компоненты и вместе с тем факторы стресса и травматизации. Как уже не раз отмечалось, СДВГ - это особенное расстройство, в котором главные этиологические факторы являются биологическими, а прогностические - социальными. Положительное влияние семьи на ребенка - тот главнейший фактор, который может предупредить возникновение вторичных проблем и содействовать полноценному развитию и самоактуализации ребенка. Однако влияние семьи может быть, и отрицательным и соответственно определять прогноз будущего ребенка. Выделено, по меньшей мере, несколько отрицательных прогностических семейных факторов: неадекватные методы поведенческого контроля и дисциплины со стороны родителей, наличие психических расстройств у родителей, дисфункциональные супружеские отношения, агрессивное/антисоциальное поведение родителей (Barkley, 1996. С 151). Помощь ребенку с СДВГ возможна лишь при условии помощи его семье в преодолении тех специфических трудностей, с которыми она сталкивается.
Эта глава была сфокусирована преимущественно на особых трудностях, с которыми сталкивается в своем опыте семья с гиперактивным ребенком. Тем не менее важно помнить, что опыт воспитания ребенка с особыми потребностями и, в частности, гиперактивного несет в себе и много положительных возможностей, о которых часто говорят сами родители. Статистически повышенные показатели специфических проблем в семьях детей с СДВГ не должны приводить к стереотипному восприятию этих семей как патологических или дисфункциональных. Как и каждая семья, семья ребенка с СДВГ может иметь как свои трудности, так и свои сильные стороны, и положительный опыт. Многие родители отмечают опыт личностного роста, открытие особого смысла жизни, любви, более глубокого единства и взаимной поддержки между членами семьи - как следствие столкновения с испытаниями и опытом их преодоления...
Выводы
Главные прогностические факторы СДВГ, вопреки его биологической природе, социальны - в частности, прогноз дальнейшего развития ребенка в значительной мере определяется характеристиками семьи.
Существует сильное двустороннее влияние как семьи на ребенка, так и ребенка на семью - это влияние имеет как отрицательные, так и положительные аспекты.
Исследования показали повышенные показатели стресса у родителей детей с СДВГ, занижение самооценки, в частности в сфере родительства, и более высокую распространенность депрессии. Часты также супружеские конфликты и нарушения отношений между родителями и ребенком.
Статистически повышен и риск определенных психических расстройств у родителей - наличия СДВГ, а также расстройств настроения, антисоциального поведения личностных расстройств, интеллектуальной недостаточности, зависимости от алкоголя и др. Это касается далеко не всех родителей и не должно быть основанием к предубежденному восприятию родителей.
Для многих семей большой проблемой является социальная изоляция и отрицательное взаимодействие с социальным окружением.
В особом внимании нуждается не только ребенок с СДВГ, но и его братья и сестры, которые сталкиваются со специфическими трудностями и часто имеют опыт негативного взаимодействия, а соответственно и риск нарушения отношений с братом или сестрой с СДВГ.
Семейный контекст ребенка с СДВГ очень важен также и с точки зрения обеспечения эффективных клинических вмешательств: обследование ребенка необходимо всегда проводить в семейно-центрированном фокусе; семья должна быть активно вовлечена в процесс терапии ребенка, а часто и сама нуждается в специфической помощи.
Важно не патологизировать семью и осознавать, что, как сам ребенок с СДВГ может иметь много положительных черт, так и опыт его воспитания для многих родителей может быть положительным, содействовать личностному развитию, единению и взаимной поддержке между членами семьи.
Уважаемые господа.
Мы, родители детей с синдромом дефицита внимания (и гиперактивности) , объединенные интернет-сайтом и форумом «Наши невнимательные гиперактивные дети », обращаемся к вам в надежде, что Министерство образования и науки обратит внимание на типичные проблемы наших и других подобных им детей. Основная проблема - в том, что методики и подходы, принятые на вооружение в нашей школе, не учитывают индивидуальных особенностей детей и приводят к неуспеваемости, причем эффективных способов коррекции неуспеваемости в школе тоже нет.
Синдром дефицита внимания (и гиперактивности) - состояние, не являющееся в строгом смысле слова заболеванием. Оно характеризуется тем, что ребенок с нормальным (часто высоким) интеллектом быстро устает, легко отвлекается, чрезвычайно подвижен и импульсивен. Поэтому почти все дети с СДВГ имеют серьезные учебные трудности. Объективность существования этого феномена подтверждается и российскими, и зарубежными исследованиями. В России терминология еще не устоялась, медики пользуются терминами ММД (минимальные мозговые дисфункции), СДВГ, СНВГ (синдром нарушения внимания с гиперактивностью) и т. п. За рубежом он классифицируется как ADHD (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder).
Единственное упоминание об СДВГ в нормативных документах, имеющих отношение к обычной школе, мы нашли в Приложениях 13-16 к Методическим рекомендациям «Оценка физического развития и состояния здоровья детей и подростков, изучение медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье», утвержденным Госкомэпиднадзором в 1996 году. Рекомендации эти не вполне точны и полны, однако и они практически не учитываются в работе школ.
Синдром чрезвычайно широко распространен среди детей младшего и среднего школьного возраста. По разным оценкам, от 5 до 20% учеников в классе страдают синдромом дефицита внимания с гиперактивностью или без нее. Кроме того, в каждом классе есть дети, имеющие другие расстройства, требующие коррекции: прежде всего различные проблемы, вызванные затруднениями в обработке информации того или иного вида (в том числе дислексия и дисграфия), психоневрологические заболевания и так далее.
Школа сейчас распознаванием и коррекцией проблем не занимается - отчасти из-за некомпетентности, отчасти принципиально, считая, что это - дело родителей. Но родители тем более не обладают специальными познаниями в области психологии и коррекционной педагогики и не могут квалифицированно помочь своему ребенку. Чаще всего они не понимают причин затруднений и не знают, куда обратиться за помощью.
В результате игнорирование проблемы приводит к формированию у «проблемных» учеников стойкой школьной дезадаптации: они не хотят учиться, попадают в неуспевающие, избегают всего, что связано со школой и т.п. Согласно опубликованному в Неврологическом журнале (№6, 1998) исследованию Заваденко, Петрухина, Манелис и др., разными формами школьной дезадаптации страдает треть учащихся начальной школы. У 7,6% обследованных 537 детей в московских школах эта группа ученых выявила СДВГ, который является одним из основных факторов развития дезадаптации.
В существовании СДВГ уже не сомневается ни медицина, ни педагогика . У специалистов пока нет единого мнения относительно причин и способов лечения (корректировки) этого состояния. Однако своевременная диагностика, педагогическая и психологическая помощь способны своевременно скорректировать ряд проблем.
Для детей с СДВГ насущными потребностями является частый отдых, чередование разнообразных видов деятельности, использование интерактивных методик, опытов, экспериментов, творческих заданий и т. п. Как правило, они не справляются с заданиями, где жестко ограничено время, не выносят длинных однообразных уроков (им следует позволить отвлечься ненадолго), не могут длительное время концентрировать внимание на многочисленных мелких подробностях. Часто они имеют трудности с математикой и изучением иностранного языка, кроме того, нередко СДВГ у них сопровождается дисграфией, дислексией и т.п. Для того, чтобы справиться с каждой из этих проблем, разработаны способы и методики, которые в нашей школе практически не применяются. Дети вполне могут справиться с учебной программой в обычном классе, нет даже острой необходимости собирать их в отдельный коррекционный класс - чтобы они были успешны, зачастую достаточно учительского понимания и желания помочь.
Даже когда родители информируют учителей о проблеме в надежде на помощь, педагоги отказываются от сотрудничества: «Вы все придумали, просто он у вас ленивый, а вы с ним не занимаетесь», «Начитались всякого Интернета», «Не могу я с вашим ребенком нянчиться, у меня их 25 человек, и всех надо научить».
Таким образом, наши дети очень быстро попадают в отстающие и проблемные. А от таких детей школа хочет избавиться любым возможным способом: отсеять, потребовать перевода в другую школу, не брать в 5(10) класс и т.п. Известны нам и вопиющие случаи, когда диагноз СДВГ рассматривали как наличие психической болезни, инвалидности, умственной отсталости, отказывали в приеме в первый класс или требовали перевести ребенка в коррекционную школу, на домашнее обучение и т.п.
Мы реалистично оцениваем действительность и понимаем, что российская школа находится в крайне тяжелом положении. Однако мы видим и то, в каком положении в ней находятся наши дети. Помощь им не требует больших капиталовложений. Уже само по себе признание феномена дефицита внимания учителями будет большим сдвигом.
Поэтому мы обращаемся в Министерство образования и науки с просьбой:
Мы понимаем, что для того, чтобы наши дети стали получать в полном объеме именно ту помощь, которая им нужна, в рамках государственной системы образования, должно пройти немало времени.
Однако уже сейчас вполне возможно облегчить их существование в школе и предотвратить развитие школьной дезадаптации, благодаря которой все больше детей становятся незаинтересованными в учебе, немотивированными, не умеющими и не желающими учиться.
Мы надеемся на понимание Министерства и содействие. Мы, в свою очередь, готовы помогать всем, чем можем, и с радостью будем сотрудничать со всеми, кто возьмется реально помочь нашим и подобным им детям в российских школах.
ВНИМАНИЕ! Российским родителям - письмо в Минобразования .
Вот форум родителей детей с СДВГ
авторы которого планируют обратиться в Министерство образования России с этим письмом.
Ещё на эту тему:
- Тесты Владимира Пугача на СДВ, СДВГ, амбидекстрию
- Новое качество экспресс-диагностики и эффективной коррекции СДВГ