Дефицит внимания у ребенка 7. Что такое сдвг: симптомы, лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей дошкольного и школьного возраста

– это ребенок с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), неврологическими и поведенческими нарушениями, развивающимися в детском возрасте. Поведению гиперактивного ребенка свойственны неусидчивость, отвлекаемость, трудности концентрации внимания, импульсивность, повышенная двигательная активность и т. д. Гиперактивному ребенку требуется нейропсихологическое и неврологическое (ЭЭГ, МРТ) обследование. Помощь гиперактивному ребенку предполагает индивидуальное психолого-педагогическое сопровождение, проведение психотерапии, немедикаментозной и лекарственной терапии.

Общие сведения

СДВГ - синдром повышенной физической и умственной активности, характеризующийся преобладанием процессов возбуждения над торможением. Гиперактивный ребенок испытывает трудности с концентрацией и поддержанием внимания, саморегуляцией поведения, обучением, обработкой и удержанием информации в памяти. По официальным статистическим данным, в России диагноз СДВГ имеют от 4 до 18% детей. Более того, данный синдром присутствует у 3-5% взрослого населения, поскольку в половине случаев гиперактивный ребенок вырастает в «гиперактивного взрослого». У мальчиков СДВГ диагностируется в 3 раза чаще, чем у девочек. СДВГ является предметом пристального изучения педиатрии , детской психиатрии , детской неврологии , детской психологии.

Причины СДВГ

Специалисты затрудняются в определении точных причин синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Считается, что гиперактивность у детей может быть обусловлена генетическими факторами и ранним органическим повреждением ЦНС, которые нередко сочетаются друг с другом. Современные исследования указывают на то, что при СДВГ имеет место рассогласованность функционирования структур, обеспечивающих организацию произвольного поведения и контроль внимания, а именно - ассоциативной коры, базальных ганглиев, таламуса, мозжечка, префронтальной коры.

Генетический механизм СДВГ объясняется наследованием генов, регулирующих обмен нейромедиаторов (дофамина и норадреналина) в головном мозге. Вследствие дисфункции нейромедиаторных систем нарушается процесс синаптической передачи, что влечет за собой разобщение связей между корой лобных долей и подкорковыми структурами. В пользу данной теории указывает тот факт, что в лечении гиперактивности у детей эффективными оказываются лекарственные средства, способствующие высвобождению и торможению обратного захвата нейромедиаторов в пресинаптических нервных окончаниях.

В числе пре- и перинатальных факторов, детерминирующих развитие СДВГ, следует отметить различного рода неблагоприятные воздействия, способствующие развитию минимальной мозговой дисфункции у гиперактивного ребенка. Это может быть патологическое течение беременности и родов у матери (гестоз , эклампсия , угроза выкидыша , гемолитическая болезнь плода , стремительные или затяжные роды, употребление беременной алкоголя или некоторых лекарственных препаратов, курение), асфиксия , недоношенность , родовые травмы у ребенка и др. К развитию синдрома гиперактивности у детей могут привести инфекционные заболевания и ЧМТ , перенесенные в первые месяцы и годы жизни.

В формировании гиперактивности у детей не исключается влияние неблагоприятных экологических факторов, прежде всего загрязнения природной среды нейротоксикантами (свинцом , мышьяком, ртутью, кадмием, никелем и др.). В частности, доказана корреляция между повышенным содержанием свинца в волосах по данным спектрального анализа и уровнем гиперактивности, когнитивными и поведенческими нарушениями у детей. Возникновение либо усиление проявлений СДВГ может быть связано с несбалансированным питанием, недостаточностью поступления в организм микронутриентов (витаминов, омега-3 жирных кислот, микроэлементов – магния, цинка, железа, йода). Усилению трудностей адаптации, поведения и внимания у гиперактивного ребенка способствуют неблагоприятные внутрисемейные отношения.

Классификация СДВГ

Международная психиатрическая классификация (DSM) выделяет следующие варианты СДВГ:

смешанный – сочетание гиперактивности с нарушением внимания (встречается наиболее часто). Обычно выявляется у мальчиков с определенным фенотипом – светлыми волосами и голубыми глазами.
невнимательный – преобладает дефицит внимания. Чаще встречается у девочек, характеризуется уходом в свой мир, бурной фантазией, «витанием» ребенка «в облаках».
гиперактивный - преобладает гиперактивность (наиболее редкий тип). С одинаковой вероятностью может быть обусловлен как индивидуальными особенностями темперамента детей, так и определенными нарушениями ЦНС.

Симптомы СДВГ

В раннем детстве гиперактивный ребенок часто имеет повышенный мышечный тонус, страдает неоднократными и немотивированными приступами рвоты, плохо засыпает и беспокойно спит, легко возбуждается, имеет повышенную чувствительность к любым внешним раздражителям.

Первые признаки синдрома гиперактивности у детей, как правило, обнаруживаются в возрасте 5-7 лет. Родители обычно начинают «бить тревогу», когда ребенок идет в школу, что требует от него определенной организованности, самостоятельности, соблюдения правил, сосредоточенности и пр. Второй пик проявлений приходится на пубертатный период (13-14 лет) и связан с подростковым гормональным всплеском.

Основными клинико-диагностическими критериями СДВГ служат невнимательность, гиперактивность и импульсивность.

Невнимательность у гиперактивного ребенка выражается в неспособности удержания внимания; невозможности сконцентрироваться на игре или выполнении задания. Ввиду повышенной отвлекаемости на посторонние стимулы, гиперактивный ребенок допускает множество ошибок в домашних заданиях, не может до конца выполнить предлагаемую инструкцию или порученные обязанности. У гиперактивного ребенка возникают сложности с организацией самостоятельной деятельности, отмечается рассеянность, забывчивость, постоянная переключаемость с одного занятия на другое, склонность к незавершению начатых дел.

Собственно гиперактивность у детей предполагает беспокойное поведение, непоседливость, чрезмерную двигательную активность в ситуациях, которые требуют сохранения относительного покоя. При наблюдении за гиперактивным ребенком можно заметить постоянные стереотипные движения в кистях и стопах, подергивания, тики . Гиперактивному ребенку свойственно отсутствие произвольного контроля за своим поведением, поэтому дети с СДВГ постоянно находятся в бесцельном движении (бегают, крутятся, разговаривают и пр.) в неподходящих для этого ситуациях, например, во время школьных занятий. У 75% гиперактивных детей отмечается диспраксия – неуклюжесть, неповоротливость, неспособность выполнять движения и работу, требующую определенной ловкости.

Импульсивность у гиперактивного ребенка выражается в нетерпеливости, поспешности выполнения заданий, стремлении дать ответ, не задумавшись над его правильностью. Гиперактивный ребенок обычно не может играть в коллективные игры вместе со сверстниками, поскольку он постоянно мешает окружающим, не соблюдает правила игры, конфликтует и т. д.

Гиперактивный ребенок часто жалуется на головные боли, утомляемость, сонливость. У некоторых детей отмечается ночной и дневной энурез . Среди гиперактивных детей распространены задержки психомоторного и речевого развития , в школьном возрасте - дисграфия , дислексия , дискалькулия . По данным детских психологов, 60-70% детей с СДВГ являются скрытыми левшами или амбидекстрами.

Расторможенность и безрассудство сопровождается снижением инстинкта самосохранения, поэтому гиперактивный ребенок легко получает различного рода травмы.

Диагностика СДВГ

Гиперактивный ребенок является пациентом детского невролога , детского психиатра и детского психолога .

Согласно критериям, выработанным DSM в 1994 г., СДВГ может быть признан при сохранении у ребенка, по крайней мере, 6-ти признаков невнимательности, гиперактивности и импульсивности в течение полугода. Поэтому при первичном обращении к специалистам диагноз СДВГ не ставится, а проводится наблюдение и обследование ребенка. В процессе клинико-психологического обследования гиперактивного ребенка используются методы интервью, беседы, непосредственного наблюдения; получение информации от педагогов и родителей с помощью диагностических опросников, нейропсихологическое тестирование.

Необходимость проведения базового педиатрического и неврологического обследования обусловлена тем, что за СДВГ-подобным синдромом могут скрываться различные соматические и неврологические расстройства (гипертиреоз , анемия , эпилепсия , хорея , нарушения слуха и зрения и мн. др.). С целью уточняющей диагностики гиперактивному ребенку могут назначаться консультации узких детских специалистов (детского эндокринолога , детского отоларинголога , детского офтальмолога , эпилептолога), ЭЭГ , МРТ головного мозга , общий и биохимический анализ крови и т. д. Консультация логопеда позволяет провести диагностику нарушений письменной речи и наметить план коррекционной работы с гиперактивным ребенком.

Гиперактивность у детей следует дифференцировать от фетального алкогольного синдрома , посттравматического поражения ЦНС, хронического отравления свинцом, проявлений индивидуальных характеристик темперамента, педагогической запущенности , олигофрении и др.

Коррекция СДВГ

Гиперактивный ребенок нуждается в комплексном индивидуализированном сопровождении, включающем психолого-педагогическую коррекцию, психотерапию, немедикаментозную и медикаментозную коррекцию.

Гиперактивному ребенку рекомендуется щадящий режим обучения (класс малой наполняемости, сокращенные уроки, дозированные задания), достаточный сон, полноценное питание, длительные прогулки, достаточная физическая активность. Ввиду повышенной возбудимости следует ограничивать участие гиперактивных детей в массовых мероприятиях. Под руководством детского психолога и психотерапевта проводятся аутогенные тренировки, индивидуальная, групповая, семейная и поведенческая психотерапия, телесно-ориентированная терапия, БОС-технологии. В коррекции СДВГ должно быть активно задействовано все окружение гиперактивного ребенка: родители, воспитатели, школьные педагоги.

Фармакотерапия является вспомогательным методом коррекции СДВГ. Она предполагает назначение атомоксетина гидрохлорида, блокирующего обратный захват норадреналина и улучшающего синаптическую передачу в различных структурах мозга; препаратов ноотропного ряда (пиритинола, кортексина, холина альфосцерата, фенибута, гопантеновой кислоты); микронутриентов (магния, пиридоксина) и др. В ряде случаев хороший эффект достигается использованием кинезиотерапии, массажа шейного отдела позвоночника, мануальной терапии .

Устранение нарушений письменной речи осуществляется в рамках целенаправленных логопедических занятий по коррекции дисграфии и дислексии .

Прогноз и профилактика СДВГ

Своевременная и комплексная коррекционная работа позволяет гиперактивному ребенку научиться выстраивать взаимоотношения со сверстниками и взрослыми, контролировать собственное поведение, предупреждает трудности социальной адаптации. Психолого-педагогическое сопровождение гиперактивного ребенка способствует формированию социально-приемлемого поведения. При отсутствии внимания к проблемам СДВГ в подростковом и зрелом возрасте возрастает риск социальной дезадаптации, алкоголизма и наркомании .

Профилактика синдрома гиперактивности и дефицита внимания должна начинаться задолго до появления ребенка на свет и предусматривать обеспечение условий для нормального течения беременности и родов, заботу о здоровье детей, создание благоприятного микроклимата в семье и детском коллективе.

Н.В.Пизова
ГБОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ

«Филипп, обещаешь сегодня спокойно сидеть за столом?»
-Отец строго спрашивал сына, а мама молчала при том.
Но мальчик совсем их не слушал, крутился туда-сюда,
Проказничал он и качался - все для него ерунда.
«Филипп, нам совсем не нравится, как ты себя ведешь».
Смотрите же, дети, смотрите:
«Филипп, ты сейчас упадешь!»
Он так раскачался сильно, что стул опрокинулся - грох!
За скатерть схватился он с криком, но разве ж бъл в том прок?
Посуда, еда и напитки, скатились на пол, сын кричит.
Отец озадачен - что делать??
А мать замерла и молчит.
Под скатертью сына не видно, и нет ничего на столе:
Тарелки разбиты, семья без обеда, родители в гневе:
«Вот сын-непоседа!»

О синдроме гиперактивности у детей известно давно. Например, в Германии до сих пор популярны детские стихи про непоседу Филиппа, автором которых является врач Генрих Хоффманн (Heinrich Hoffmann). Первое издание вышло в 1845 г. и называлось «Der Struwwelpeter». Одним из самых популярных стихотворений в нем было «Филипп-непоседа», благодаря которому в Германии до сих пор называют так гиперактивных детей. Считается, что изучение этого состояния начинается с публикаций Г.Ф.Стилла и С.Тред-голда , но и до этого были клинические описания психиатров и неврологов отдельных случаев гиперактивности. С 60-х годов XX в. врачи стали выделять такое состояние как патологическое и назвали его «минимальные мозговые дисфункции» (минимальное расстройство функций мозга). С 80-х годов XX в. состояние чрезмерной двигательной активности (гиперактивность) стали выделять как самостоятельное заболевание и занесли в Международную классификацию болезней (МКБ) под названием синдром нарушения (или дефицита) внимания с гиперактивностью. В 1980 г. Американской ассоциацией психиатров была разработана рабочая классификация - DSM-IV (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition), согласно которой случаи, описанные ранее как минимальная мозговая дисфункция, предложено рассматривать как синдром дефицита внимания и синдром гиперактивности. В МКБ 10-го пересмотра синдром рассматривается в разделе «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» в подразделе «Нарушение активности и внимания» (F90.0) и «Гиперкинетическое расстройство поведения» (F90.1).

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ; англ. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder -ADHD) - неврологическо-поведенческое расстройство развития, начинающееся в детском возрасте . Синдром дефицита внимания с гиперактивностью представляет исключительно актуальную проблему в связи с высокой распространенностью среди детского населения. Частота этого синдрома, по данным разных авторов, варьирует от 2,2 до 18% у детей школьного возраста . Подобные различия объясняются несоблюдением четких критериев диагноза. Практически в каждом школьном классе есть по крайней мере 1 ребенок с данным заболеванием. В исследовании Н.Н.Заво-денко и соавт. частота синдрома дефицита внимания у школьников составила 7,6%. Мальчики страдают в 2 раза чаще девочек.

Точная причина возникновения СДВГ неизвестна, но существует несколько теорий . Наиболее часто упоминаемые этиологические гипотезы: 1) генетическая; 2) нейрохимическая; 3) нейробиологическая; 4) связанная с исполнительными функциями; 5) экологическая. Большинство исследователей предполагает генетическую природу синдрома, так как было отмечено, что в семьях детей с СДВГ нередко имеются близкие родственники, имевшие в школьном возрасте аналогичные нарушения . Фактом, доказывающим генетическую предрасположенность синдрома, является то, что у родителей детей, страдающих данным заболеванием, нередко в детстве наблюдались те же симптомы, что и у их детей. Так, D.Cantwell сообщает, что повышенная двигательная активность наблюдалась у 8 из 50 отцов в детстве, в контрольной группе это соотношение составило 1:50. Ученые США, Голландии, Колумбии и Германии выдвинули предположение, что на 80% возникновение СДВГ зависит от генетических факторов . Из более чем 30 генов-кандидатов выбрали 3 - ген переносчика дофамина, а также 2 гена дофаминовых рецепторов . Эти же авторы отметили, что носителями мутантного гена являются дети с наиболее выраженной гиперактивностью . Однако генетические предпосылки к развитию СДВГ проявляются во взаимодействии со средой, которая может эти предпосылки усилить или ослабить.

Наряду с генетическими выделяют семейные, пре- и перинатальные факторы риска развития СДВГ. К семейным факторам относят низкое социальное положение семьи, наличие криминального окружения, тяжелые разногласия между родителями. Особенно значимыми считаются нейропсихиатрические нарушения, алкоголизация и отклонения в сексуальном поведении у матери . Пре- и перинатальные факторы риска развития синдрома дефицита внимания включают асфиксию новорожденных, употребление матерью во время беременности алкоголя, некоторых лекарственных препаратов, курение, иммунологическую несовместимость (по резус-фактору), угрозы выкидыша, хронические заболевания матери, преждевременные, скоротечные или затяжные роды, стимуляцию родовой деятельности, отравление наркозом, кесарево сечение, родовые осложнения (неправильное предле-жание плода, обвитие его пуповиной). По данным CDrillen, имеется корреляция между нарушением поведения детей в школе и низкой массой тела при рождении ребенка, недоношенностью. Также доктор Mc-Cormick (1992 г.) отметила, что у детей, родившихся с очень низкой массой тела (меньше 1500 г), в раннем школьном возрасте гораздо чаще выявляются нарушения поведения, особенно относящиеся к их повышенной активности. К послеродовым факторам относятся любые заболевания младенцев и прием сильнодействующих лекарств. Астма, пневмонии, сердечная недостаточность, диабет, заболевания почек могут выступать как факторы, нарушающие нормальную работу мозга. В ряде работ дискутируется вопрос о роли питания в происхождении синдрома. По мнению E.Wender, пищевые добавки, содержащие салицилаты, могут привести к гиперактивности у ребенка. Автор наблюдал улучшение в состоянии и снижение гиперактивности, когда пищевые добавки были исключены из диеты у 30-35% детей. Рацион таких детей состоял из мяса, молока и блюд, приготовленных исключительно в домашних условиях. Хотя генетические факторы, как известно, являются главной причиной СДВГ, но вполне вероятно, что генетические факторы взаимодействуют с факторами окружающей среды , в дополнение к сложным взаимодействием между уровнем дофамина и норадреналина (табл. 1).

Таблица 1. Этиологические факторы СДВГ
Факторы	Период	Этиология
Генетический		Допамин дефицита, идиопатический
Приобретенный	Предродовый	Развитие аномалий головного мозга, хромосомные аномалии, вирусные инфекции, алкоголь, никотин, свинец, кокаин, анемия, гипотиреоз, нехватка йода
	Перинатальный	Недоношенность, низкая масса тела при рождении, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, менингит, энцефалит
	Послеродовый	Вирусный менингит, энцефалит, черепно-мозговая травма, дефицит железа, дефицит жирных кислот, дисфункция щитовидной железы и др.

Предполагается, что в основе патогенеза синдрома лежат нарушения активирующей системы ретикулярной формации, которая способствует координации обучения и памяти, обработке поступающей информации и спонтанному поддержанию внимания. Нарушения активирующей функции ретикулярной формации, по всей видимости, связаны с недостаточностью в ней норадреналина . Невозможность адекватной обработки информации приводит к тому, что разные зрительные, звуковые, эмоциональные стимулы становятся для ребенка избыточными, вызывая беспокойство, раздражение и агрессивность. Нарушения в функционировании ретикулярной формации предопределяют вторичные нарушения нейромедиаторного обмена головного мозга. Теория о связи гиперактивности с нарушениями обмена дофамина имеет многочисленные подтверждения, в частности, успешность терапии СДВГ дофаминергическими препаратами. Возможно, что нарушения нейромедиаторного обмена, приводящие к гиперактивности, связаны с мутациями в генах, которые регулируют функции дофаминовых рецепторов. Отдельные биохимические исследования у детей с СДВГ свидетельствуют, что в головном мозге нарушается обмен не только дофамина, но и других нейроме-диаторов - серотонина и норадреналина. Помимо ретикулярной формации важное значение в патогенезе СДВГ имеет, вероятно, дисфункция лобных долей (пре-фронтальной коры), подкорковых ядер и соединяющих их проводящих путей . Одним из подтверждений данного предположения является сходство нейро-психологических нарушений у детей с синдромом дефицита внимания и у взрослых при поражении лобных долей мозга. При спектральной томографии головного мозга у 65% детей с СДВГ обнаружено снижение кровотока в префронтальной коре головного мозга при интеллектуальных нагрузках, тогда как в контрольной группе - лишь у 5% .

Первые проявления СДВГ иногда можно наблюдать уже на 1-м году жизни. Дети с этим расстройством чрезмерно чувствительны к разным раздражителям (например, к искусственному свету, звукам, разным манипуляциям мамы, связанным с уходом за крохой, и пр.), отличаются громким плачем, нарушениями сна (с трудом засыпают, мало спят, излишне бодрствуют), могут немного отставать в двигательном развитии (начинают переворачиваться, ползать, ходить на 1-2 мес позже остальных), а также в речевом - они инертны, пассивны, не очень эмоциональны. В первые годы жизни ребенка основное беспокойство родителей вызывает избыточное количество движений малыша, их хаотичность (двигательное беспокойство). При наблюдении таких детей врачи замечают небольшую задержку в их речевом развитии, малыши позже начинают изъясняться фразами; также у таких детей отмечается моторная неловкость (неуклюжесть), они позже овладевают сложными движениями (прыжками и др.).

Возраст 3 лет является для ребенка особенным. С одной стороны, в этот период активно развиваются внимание и память. С другой, - наблюдается первый, трехлетний кризис. Основное содержание этого периода -негативизм, упрямство и строптивость. Ребенок активно отстаивает границы влияния на себя как личность, свое «я». Зачастую в 3-4 года, до поступления ребенка в детский сад, родители не считают его поведение ненормальным и не обращаются к врачу. Поэтому когда малыш идет в сад и воспитатели начинают жаловаться на неуправляемость, расторможенность, неспособность ребенка усидеть во время занятий и выполнить предъявляемые требования, то это становится для родителей неприятной неожиданностью. Все эти «неожиданные» проявления объясняются неспособностью центральной нервной системы гиперактивного ребенка справляться с новыми требованиями, предъявляемыми ему на фоне увеличения физических и психических нагрузок.

Ухудшение течения заболевания происходит с началом систематического обучения (в возрасте 5-6 лет), когда начинаются занятия в старшей и подготовительной группах детского сада. Кроме того, этот возраст является критическим для созревания мозговых структур, поэтому избыточные нагрузки могут вызывать переутомление. Эмоциональное развитие малышей, страдающих СДВГ, как правило, запаздывает, что проявляется неуравновешенностью, вспыльчивостью, заниженной самооценкой. Данные признаки часто сочетаются с тиками, головными болями, страхами. Все упомянутые выше проявления обусловливают низкую успеваемость детей с СДВГ в школе, несмотря на их достаточно высокий интеллект. Такие дети с трудом адаптируются в коллективе. В силу своей нетерпеливости и легкой возбудимости они часто вступают в конфликты со сверстниками и взрослыми, что усугубляет имеющиеся проблемы с обучением. Следует иметь в виду, что ребенок с СДВГ не способен предвидеть последствия своего поведения, не признает авторитетов, что может приводить к антиобщественным поступкам. Особенно часто асоциальное поведение наблюдается у таких детей в подростковом периоде, когда на первое место выходит импульсивность, иногда сочетающаяся с агрессивностью.

Выделяют 3 варианта течения СДВГ в зависимости от преобладающих признаков:

Синдром гиперактивности без дефицита внимания;
синдром дефицита внимания без гиперактивности (чаще наблюдается у девочек - они достаточно спокойные, тихие, «витающие в облаках»);
синдром, сочетающий дефицит внимания и гиперактивность (наиболее распространенный вариант).

Кроме того, выделяют простую и осложненную формы заболевания. Если первая характеризуется только невнимательностью и гиперактивностью, то при второй к этим симптомам присоединяются головные боли, тики, заикание, нарушения сна. Также синдром дефицита внимания может быть как первичным, так и вторичным, т.е. возникать в результате других заболеваний или как последствие родовых травм и инфекционных поражений центральной нервной системы, например, после перенесенного гриппа.

Анализ диагностических критериев ряда педиатрических программ, проведенный T.Stancin и соавт. в 1990 г., свидетельствует, что среди них нарушение внимания составляет 95,8%, легкая отвлекаемость - 89,2%, трудность оставаться на одном месте - 90%, трудности в завершении какого-либо дела - 90,1%, импульсивность - 84,2%, сверхактивность - 83,6%, длительность симптомов более 6 мес - 79,5%, ребенок прерывает, вмешивается в разговор - 82,1%, ребенок прерывает, не слушает - 77%, проблемы с учебой - 79,8%, часто меняет деятельность - 72,9%, имеются затруднения в социальном плане - 64,1%, появление симптомов до 7 лет - 62%, говорлив - 46,6% , агрессивное поведение - 31,9%, нарушение сна - 21,3%. Основные диагностические признаки СДВГ представлены в табл. 2.

Таблица 2. Диагностические признаки СДВГ.
Признак	Характеристика
Особенности поведения	Появляются до 8 лет
	Обнаруживаются по меньшей мере в двух сферах деятельности (в детском учреждении и дома, в труде и в играх и пр.)
	Не обусловлены какими-либо психическими расстройствами
	Вызывают значительный психологический дискомфорт и нарушают адаптацию
Невнимательность	Неспособность выполнить задание без ошибок, вызванная невозможностью сосредоточиться на деталях
	Неспособность вслушиваться в обращенную речь
	Неспособность доводить выполняемую работу до конца
	Неспособность организовать свою деятельность
	Отказ от нелюбимой работы, требующей усидчивости
	Исчезновение предметов, необходимых для выполнения заданий (письменные принадлежности, книги и т.д.)
	Забывчивость в повседневной деятельности
	Отстраненность от занятий и повышенная реакция на посторонние стимулы
Гиперактивность	Часто наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах; сидя на стуле, крутится, вертится
	Часто встает со своего места в классе во время уроков или в других ситуациях, когда нужно оставаться на месте
	Часто проявляет бесцельную двигательную активность: бегает, крутится, пытается куда-то залезть, причем в таких ситуациях, когда это неприемлемо
	Обычно не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге
	Часто находится в постоянном движении и ведет себя так, «как будто к нему прикрепили мотор»
	Часто бывает болтливым
Импульсивность	Часто отвечает на вопросы не задумываясь, не выслушав их до конца
	Обычно с трудом дожидается своей очереди в разных ситуациях
	Часто мешает другим, пристает к окружающим (например, вмешивается в беседы или игры)

Для постановки диагноза необходимо наличие 6 или более из перечисленных симптомов невнимательности, гиперактивности и импульсивности, которые сохраняются у ребенка на протяжении как минимум 6 мес и выражены настолько, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам. Клиническую картину СДВГ определяют не только избыточная двигательная активность и импульсивность поведения, но также нарушения когнитивных функций (внимания и памяти) и двигательная неловкость, обусловленная статико-локомоторной недостаточностью. При неврологическом осмотре ребенка с СДВГ или без нее очаговая неврологическая симптоматика, как правило, отсутствует. Могут отмечаться недостаточность тонкой моторики, нарушения реципрокной координации движений и умеренная атаксия. Чаще, чем в общей детской популяции, наблюдаются речевые нарушения .

Итак, адекватная диагностика СДВГ невозможна без четкого соблюдения критериев диагноза. К ним относятся:

Наличие у ребенка дефицита внимания и/или гиперактивности;
раннее (до 7 лет) появление симптомов и длительность (более 6 мес) их существования;
некоторые симптомы наблюдаются и дома, и в школе;
симптомы не являются проявлением других заболеваний;
нарушение обучения и социальных функций.

Дифференциальная диагностика синдрома дефицита внимания проводится с рядом патологических и непатологических состояний, при которых указанная симптоматика наблюдается в качестве вторичных проявлений. Среди подобных состояний: повреждения мозга, центральной нервной системы, инфекции (энцефалит, менингит), травмы головы, церебральная гипоксия, отравление свинцом.

В разных странах подходы к лечению и коррекции СДВГ и доступные методы могут отличаться. Однако невзирая на эти различия, большинство специалистов считают наиболее эффективным комплексный подход, который сочетает в себе несколько методов, индивидуально подобранных в каждом конкретном случае. Используются методы модификации поведения, психотерапии, педагогической и нейропсихологической коррекции. Медикаментозная терапия СДВГ целесообразна при неэффективности немедикаментозных методов коррекции. Применяются психостимуляторы, трициклические антидепрессанты, транквилизаторы и ноотропные препараты. В международной педиатрической неврологической практике эмпирическим путем установлена эффективность 2 препаратов - антидепрессанта амитриптилина и риталина, относящегося к группе амфетаминов . Препаратом первой очереди выбора в терапии СДВГ является метилфенидат (риталин, центедрин, мередил). Положительный эффект метилфенидата отмечается у 70-80% детей. Препарат назначается однократно утром в дозе 10 мг (1 таблетка), однако суточная доза может достигать 6 мг/кг. Терапевтический эффект наступает быстро - в течение первых дней приема. Несмотря на высокую эффективность метилфенидата, имеются ограничения и противопоказания к его применению, связанные с частыми побочными эффектами. К последним относятся задержка роста, раздражительность, нарушение сна, снижение аппетита и массы тела, провокация тиков, диспепсические нарушения, сухость во рту и головокружение. К препарату может развиться привыкание . К сожалению, метилфенидат отсутствует на российском фармацевтическом рынке.

В отечественной педиатрической практике шире используется препарат амитриптилин, обладающий меньшим числом побочных эффектов. Амитриптилин назначают детям до 7 лет в дозе 25 мг в сутки, детям старше 7 лет - в дозе 25-50 мг в сутки. Начальная доза препарата составляет 1/4 таблетки и увеличивается постепенно в течение 7-10 дней. Эффективность амит-риптилина при лечении детей с синдромом дефицита внимания составляет 60%.

Подход, распространенный в России, - это ноотроп-ные препараты, вещества, улучшающие работу мозга, обмен, энергетику, увеличивающие тонус коры. Также назначаются препараты, состоящие из аминокислот, которые, по утверждениям производителей, улучшают обмен веществ мозга. В целом спектр клинической активности ноотропов многообразен и представлен следующими основными эффектами:

Собственно ноотропное действие, т.е. улучшение интеллектуальных способностей (влияние на нарушенные высшие корковые функции, уровень суждений);
мнемотропное действие (улучшение памяти, повышение успешности обучения);
повышение уровня бодрствования, ясности сознания (влияние на состояние угнетенного и помраченного сознания);
адаптогенное действие (повышение толерантности к разным экзогенным и психогенным неблагоприятным воздействиям, в том числе медикаментам, повышение общей устойчивости организма к действию экстремальных факторов);
антиастеническое действие (уменьшение явлений слабости, вялости, истощаемости, явлений психической и физической астении);
психостимулирующее действие (влияние на апатию, гиподинамию, гипобулию, аспонтанность, бедность побуждений, психическую инертность, двигательную и интеллектуальную заторможенность);
анксиолитическое (транквилизирующее) действие (уменьшение чувства тревоги, эмоциональной напряженности);
седативное действие, уменьшение раздражительности и эмоциональной возбудимости;
антидепрессивное действие;
вегетативное действие (влияние на головную боль, головокружение, церебрастенический синдром).

Одним из классов ноотропных препаратов являются препараты на основе аминофенилбутировой кислоты. В настоящее время к этой группе относятся такие средства, как фенибут и анвифен. Анвифен - это ноотроп-ный препарат, который облегчает GABA-опосредован-ную передачу нервных импульсов в центральную нервную систему (прямое воздействие на GABA-ергические рецепторы). Транквилизирующее действие сочетается с активирующим эффектом. Улучшает функциональное состояние мозга за счет нормализации его метаболизма и влияния на мозговой кровоток (увеличивает объемную и линейную скорость, уменьшает сопротивление сосудов, улучшает микроциркуляцию, оказывает антиагрегантное действие). При курсовом приеме повышает физическую и умственную работоспособность (внимание, память, скорость и точность сенсорно-моторных реакций). Способствует снижению чувства тревоги, напряженности и беспокойства, нормализует сон. Препарат выпускается в виде капсул (50, 125 и 250 мг), что увеличивает его профиль безопасности, особенно в отношении желудочно-кишечного тракта, а также наличие капсул по 50 мг особенно удобно для детской практики. Детям с 3 до 8 лет - по 50-100 мг 3 раза в день; от 8 до 14 лет - по 250 мг 3 раза в день. Однократная максимальная доза у детей до 8 лет составляет 150 мг; от 8 до 14 лет - 250 мг. Ноотропные препараты обычно принимаются курсами по 2-3 мес с последующим перерывом. По показаниям возможен более длительный прием до 6 мес.

Литература

1. Still GF. Some abnormal psychical conditions in children: the Goulstonian lectures. Lancet 1902; 1:1008-12.
2. Tredgold CH. Mental deficiency (amentia) 1. New York: Wood,1908.
3. Hartmann T. "Attention Deficit Disorder, A Different Perception" subtitled "A Hunter in a Farmers World".
4- Skounti M, Philalithis A, Galanakis E. Variations in prevalence of attention/deficit hyperactivity disorder worldwide. Eur J Pediatr 2007; 166:117-23.
5. Заводенко HH, Петрухин А.С., Семенов ПА и др. Лечение гиперактивности с дефицитом внимания у детей: оценка эффективности различных методов фармакотерапии. Московский мед. журн. 1998; с. 19-23.
6. Wallis D, Russell HF, Muenke M. Genetics of attention deficit/hy-peractivity disorder J Pediatr Psychol2008; 33:1085-99.
7. Schonwald A, Lechner E. Attention deficit/hyperactivity disorder: complexities and controversies. Curr Opin Pediatr 2006; 18:189-95.
8. Castellanos F, Tannock R. Neuroscience of attention-deficit/hy-peractivity disorder: the search for endophenotypes. Nat Rev Neu-rosci 2002; 3: 617-28.
9. Weinstein CS, Apfel RJ, Weinstein SR. Description of mothers with ADHD with children with ADHD. Psychiatry 1998; 61 (1): 12-9.
10. Faraone SV, Perlis RH, Doyle AE et al. Molecular genetics of attention deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry 2005; 57:1313-23.
11. Biederman J, Faraone SV. Current concepts on the neurobiology of attention-deficit/hyperactivity disorder. J Atten Disord 2002; 6 (1): 7-16.
12. Faraone SV, Biederman J. Neurobiology of attentiondeficit hy-peractivity disorder. Biol Psychiatry 1998; 44 (10): 951-8.
13. Banerjee TD, Middleton F, Faraone SV. Environmental risk factors for attention-deficit hyperactivity disorder. Acta Paediatr2007; 96:1269-74
14. Eaves LJ, Silberg JL, Meyer JM et al. Genetics and developmental psychopathology: 2. The main effects of genes and environment on behavioral problems in the Virginia Twin Study of Adolescent Behavioral Development. J Child Psychol Psychiatry 1997; 38:965-80.
15. Biederman J, Faraone S. Attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet2005; 366:237-48.
16. Amen DG, Carmichael BD. High-resolution brain SPECT imaging in ADHD. Ann Clin Psychiatry 1997; 9 (2): 81-6.
17. Purvis KL, Tannock R. Language abilities in children with attention deficit hyperactivity disorder, reading disabilities, and normal controls. J Abnorm Child Psychol 1997; 25 (2): 133-44.
18. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: treatment of the school-aged child with attention-deficit/hyperac-tivity disorder Pediatrics 2001; 108 (4): 1033-4419. Nuttt DJ, Fone K, Asherson P et al. Evidence-based guidelines for management of" attention-deficit/hyperactivity disorder in adolescents and in adults: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2007; 21 (1):10-41.

Н. Ю. Суворинова, невролог, к.м.н., кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ПФ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, г. Москва

Ключевые слова : синдром дефицита внимания с гиперактивностью, коморбидные расстройства, тревожность, оппозиционно-вызывающее расстройство, Пантогам ®
Keywords : attention deficit disorder with hyperactivity, comorbid disorders, anxiety, oppositionaldefiant disorder, Рantogam ®
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) – это расстройство, проявляющееся структурными, метаболическими, нейрохимическими, нейрофизиологическими изменениями, приводящими к нарушениям процессов обработки информации в центральной нервной системе (ЦНС) . СДВГ является самой распространенной клинической формой нарушения внимания в детском возрасте, он может встречаться как в изолированном виде, так и сопровождать другие неврологические синдромы и заболевания. Распространенность СДВГ у детей школьного возраста составляет около 5%, у мальчиков расстройство встречается в 2 раза чаще, чем у девочек .

В основе формирования СДВГ всегда лежат нейробиологические факторы: генетические механизмы и раннее органическое поражение ЦНС, а также их сочетания, приводящие к дисфункции нейромедиаторных систем головного мозга. Генетическая теория формирования СДВГ предполагает наличие структурного дефекта в строении и работе дофаминергических и норадренергических рецепторов. Adriani W. и соавт. (2017) оценили и проанализировали у 30 детей с СДВГ эпигенетический статус 5’-нетранслируемой области (UTR) в гене SLC6A3, кодирующий переносчик дофамина человека (DAT). Исследовались буккальные мазки и сыворотки от 30 детей с СДВГ, клиническая картины у которых соответствовала критериям DSM-IV-TR. Была проведена корреляция между уровнем метилирования, клинической оценкой тяжести симптомов СДВГ по шкале CGAS и оценкой родителей по шкале Conners . По сравнению со здоровыми детьми, составившими контрольную группу, уровень метилирования DAT у пациентов с СДВГ был значительно снижен. Авторами делается вывод о корреляции уровней метилирования DAT и степенью тяжести проявления СДВГ, а также прогнозирования эффективности лечения .

Согласно современным представлениям об этиологии СДВГ ведущее значение отводится дисфункции префронтальной области и коры теменной доли, приводящие к нарушениям обмена моноаминов, недостаточному функционированию фронтостриарных систем, снижению метаболизма в префронтальной коре, переднем отделе поясной извилины, подкорковых ганглиях . Kim S.M. с соавт. (2017) проводили нейровизуацию головного мозга у детей с СДВГ с использованием 3,0 Тесла МРТ-сканера для оценки функциональной связи между червем мозжечка и другими областями ЦНС. С этой целью применялись функциональные пробы с измерением особенностей походки у 13 детей с СДВГ, которых затем сравнивали с 13 здоровыми сверстниками. Измерялась разница давления на центр правой и левой стопы при ходьбе. В результате исследования была обнаружена более высокая функциональная связь между мозжечком, правой средней лобной извилиной (премоторной корой) и медиальной лобной извилиной (сингулярной извилиной) в контрольной группе по сравнению с группой СДВГ. Были сделаны выводы о снижении связи между мозжечком и премоторной зоной коры головного мозга у детей с СДВГ .

Нейробиологические факторы являются основными при формировании СДВГ у детей. При сборе анамнеза выявляются отклонения течения у матери беременности и родов и/ или наличие симптомов СДВГ у близких родственников. Однако социально-психологические факторы, не являясь основными, могут повлиять на течение СДВГ, способствуют усилению или ослаблению его симптомов. К социальным предикторам формирования СДВГ у детей дошкольного возраста часто относят материальное неблагополучие семьи, низкий уровень образования у родителей, асоциальное поведение, употребление алкоголя и психоактивных веществ, непоследовательные методы воспитания, безразличное отношение матери к педагогическому воздействию .

Zhou R.Y. и соавт. (2017) обратили внимание на наличие в анамнезе у детей с СДВГ аллергического ринита, бронхиальной астмы. Также эти дети по сравнению со здоровыми сверстниками чаще страдают респираторными инфекциями верхних дыхательных путей. Было сделано предположение о том, что повторные вирусные инфекции оказывают негативное влияние на основные проявления СДВГ, ухудшая поведение и утяжеляя симптомы. В связи с этим была предложена версия воспалительной или иммунно-ассоциированной этиологии заболевания, которая может существовать наряду с биологическими и генетическими предпосылками. Роль иммунной системы в этиологии СДВГ на сегодняшний день окончательна не установлена и требует дальнейшего изучения .

К основным проявлениям СДВГ в детском возрасте относят нарушение внимания, гиперактивность и импульсивность. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ–10) СДВГ обозначено как «гиперкинетическое расстройство» и представлено как группа расстройств, характеризующихся ранним началом (обычно в первые пять лет жизни), отсутствием настойчивости в деятельности, требующей умственной сосредоточенности, склонностью к частой смене видов деятельности, когда ребенок начинает новое занятие, не закончив предыдущее. Отличительными чертами ребенка являются низкая организованность и нерегулируемая, чрезмерная активность. Дети с гиперкинетическими расстройствами характеризуются как неугомонные и импульсивные, они более других подвержены несчастным случаям и дисциплинарным взысканиям, часто совершают необдуманные решения, нарушают правила, ведут себя вызывающе, не осознают своих ошибок. Их взаимоотношения со окружающими характеризуются расторможенностью, отсутствием дистанции, предусмотрительности и сдержанности. Они не пользуются любовью других детей и могут оказаться в изоляции. Для детей с СДВГ характерно недостаточное развитие познавательных функций. В анамнезе нередко встречаются специфические задержки моторного и/или речевого развития. К вторичным признакам относят асоциальное поведение и низкую самооценку .

В целом дети с СДВГ отличаются неугомонностью, двигательной расторможенностью, непоседливостью. Они импульсивны и нередко действуют, не задумываясь, подчиняясь минутному порыву, принимают решение по первому побуждению. Несмотря на то, что их необдуманные действия часто приводят к негативным последствиям, дети не склонны анализировать и делать выводы, они вновь и вновь повторяют одни и те же ошибки в различных ситуациях. В своих поступках ребенок с СДВГ часто ведет себя инфантильно, его поведение отличается непоследовательностью и незрелостью. Характерно избегание неприятных ситуаций, уход от ответственности за свои проступки, вранье. Даже будучи уличенным в нарушении правил, ребенок не сознается и не раскаивается в содеянном, а упрямо повторяет снова и снова те действия, за которые уже был ранее наказан. В классе такие дети являются источником всеобщего беспокойства, на уроке они крутятся и вертятся, болтают, отвлекаются и отвлекают других, мешают работе класса. Отношения со сверстниками складываются сложно, ребенок с СДВГ испытывает значительные трудности при формировании дружеских связей из-за своей непоследовательности и нестабильности. Нередко здоровые сверстники избегают общения с ребенком с СДВГ, в классе он находится на позиции изгоя, не имеет друзей. Самым частым симптомом при СДВГ является нарушение внимания. Дети не могут длительно сосредотачиваться на каком-либо занятии, они отвлекаемы и рассеяны. Период активной концентрации внимания очень короткий, ребенок не в состоянии долго последовательно заниматься чем-нибудь одним, часто «перескакивает» с одного дела на другое, бросает незаконченную работу. Ему трудно самостоятельно организовывать свое времяпрепровождение, он требует постоянного контроля со стороны взрослых. Школьники с СДВГ отличаются низкой учебной мотивацией, не заинтересованы в результатах своего труда, часто получают плохие отметки и не пытаются достичь в учебе значимых результатов. Из-за высокой отвлекаемости и низкой умственной работоспособности дети с СДВГ тратят много времени на приготовление уроков, они медлительны, их успехи значительно ниже их способностей. Самостоятельная работа вызывает значительные затруднения, ребенок не в состоянии обходится без помощи родителей при выполнении домашнего задания.

Согласно классификации DSM-IV выделяют основные симптомы СДВГ.

Нарушения внимания .

Не может сосредоточить внимание на деталях, допускает ошибки по невнимательности в выполняемой работе и в других видах деятельности.
Не может поддерживать внимание в течение длительного времени, даже когда играет или чем-нибудь увлечен.
Складывается впечатление, что ребенок не слушает обращенную к нему речь.
Не может довести до конца выполнение задания в школе и дома.
Не может самостоятельно организовать свои занятия.
Старается избегать занятий, связанных с длительной умственной нагрузкой.
Часто теряет различные предметы (игрушки, карандаши, ластики).
Отвлекается от начатого занятия.
Забывает выполнять регулярные требования.

Проявление гиперактивности .

Не может сидеть спокойно, перебирает руками и ногами, ерзает, сидя на стуле.
Не может высидеть требуемое количество времени, например, в течение урока или во время обеда.
Слишком много бегает или залезает туда, куда нельзя.
С трудом может играть самостоятельно или заниматься спокойным делом.
Складывается впечатление, что ребенок все время в движении, как заведенный.
Избыточно общителен, болтлив.

Проявление импульсивности .

Отвечает на вопрос не задумываясь, не дослушав его до конца.
С трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях.
Мешает другим, пристает к окружающим, например, вмешивается в беседы или игры других детей.

Для постановки диагноза необходимо, чтобы у пациента присутствовало не менее 6 из 9 симптомов невнимательности и/или импульсивности–гиперактивности. Симптомы должны встречаться большую часть времени и наблюдаться не менее, чем в двух видах окружающей обстановки, например, дома и в детском коллективе . В зависимости от преобладания невнимательности и/или гиперактивности-импульсивности выделяют типы СДВГ с преимущественными нарушениями внимания, с гиперктивностью и сочетанную форму, при которой в равной мере присутствуют невнимательность и двигательная расторможенность. Сочетанная форма СДВГ является самой тяжелой, она встречается чаще других и составляет до 63% всех случав СДВГ. Форма с преимущественным нарушением внимания отмечается у 22% детей, а форма с преобладанием гиперактивности – у 15% .

Далеко не у всех детей с СДВГ клиническая картина заболевания включает все перечисленные симптомы, нередко они варьируют и меняются с течением жизни даже у одного ребенка. Существует возрастная динамика проявлений СДВГ. В клинической картине у дошкольников с СДВГ преобладают гиперактивность и импульсивность, а нарушение внимания менее выражено. При обследовании ребенка дошкольного возраста всегда следует учитывать, что у детей до 5 лет повышенная двигательная активность может быть вариантом нормального развития, поэтому следует избегать слишком ранней постановки диагноза. Тем не менее, уже к 5–6-летнему возрасту дети с СДВГ отличаются избыточной двигательной и словесной активностью, повышенной возбудимостью, неусидчивостью, несобранностью, агрессивностью. Они не могут длительно сохранять сосредоточенность при выполнении задания или во время игры, быстро устают и переключаются на другие виды деятельности. Часто во время занятий, требующих усидчивости, они встают и начинают расхаживать по комнате, отказываются от дальнейшего выполнения задания, предпочитают шумные игры, часто являются источником конфликтов и ссор со сверстниками. Нередко дети проявляют несдержанность, могут обозвать или ударить другого ребенка, они непослушны, намеренно нарушают правила поведения в семье или в детском коллективе. Обращает на себя внимание их неловкость и неуклюжесть, они часто падают и получают травмы. Формирование мелкой моторики также происходит медленнее, чем у здоровых сверстников, дети испытывают трудности при работе с ножницами, рисовании, раскрашивании картинок, долго не могут научиться завязывать шнурки и застегивать пуговицы. В целом для ребенка с СДВГ характерны несобранность, низкая учебная мотивация, отвлекаемость и, как следствие, снижение побуждения к познавательной деятельности.

Начало школьного обучения характеризуется возрастанием нагрузки на функцию внимания и развития в значительной мере исполнительских функций. У детей с СДВГ учебные навыки нередко формируются со значительной задержкой. Это связано с трудностями сосредоточения на учебном материале, низкой мотивацией к обучению, отсутствием навыков самостоятельной работы, низкой концентрацией внимания и повышенной отвлекаемостью. На уроках такой ребенок не успевает за темпом работы класса, проявляет низкую заинтересованность в результате своей деятельности, он требует особого контроля и дополнительной помощи при выполнении заданий. Сохраняется неусидчивость, двигательная расторможенность, несдержанность, импульсивность поведения, болтливость и агрессивность. Нередко дети с СДВГ служат источником конфликтов и нарушителями школьной дисциплины. Характерно формирование негативного отношения к учебе, отказ от выполнения домашних заданий, в некоторых случаях дети проявляют прямое неповиновение указаниям учителя, нарушают правила поведения на уроке и переменах, бывают шумными, неугомонными, много бегают на переменах, мешают проведению урока, спорят со взрослыми, сорятся и дерутся с детьми. В большинстве случаев ребенок с СДВГ не имеет друзей, особенности его поведения вызывают недоумение и отторжение у одноклассников. Нередко дети «примеряют» на себя роль шута, дурачатся и совершают нелепые поступки, пытаясь подобным образом привлечь внимание сверстников. Пытаясь привлечь к себе внимание и завоевать хорошее отношение, дети с СДВГ воруют деньги у родителей и покупают на них игрушки, жвачку, конфеты для одноклассников.

Постепенно по мере взросления ребенка усиливается его негативное отношение к школе. У подростков постепенно снижаются проявления гиперактивности, на смену ей приходит чувство внутреннего беспокойства и неуверенности в себе . Сохраняются трудности концентрации внимания, повышенная отвлекаемость, забывчивость и рассеянность, низкая учебная мотивация, утомляемость и негативизм. Дети стараются избегать тех заданий, выполнение которых кажется им сложным или неинтересным, со дня на день откладывают работу и в итоге приступают к ней в последний момент, спешат и совершают нелепые ошибки, которых при иных обстоятельствах можно было бы избежать. Нередко у школьников с СДВГ формируется заниженная самооценка, когда ребенок чувствует себя намного хуже более успешных сверстников. Сохраняются конфликты с одноклассниками, учителями, родителями, не формируются дружеские отношения, нарушены социальные связи. У подростков с СДВГ существует риск алкоголизации, курения, употребления психоактивных веществ, совершения противоправных поступков, чаще под негативным влиянием авторитарных лиц. В подростковом возрасте также формируются и усиливаются такие негативные проявления, как оппозиционно-вызывающее расстройство, нарушение поведения, тревожные расстройства, школьная дезадаптация.

Коморбидные расстройства у детей и подростков с СДВГ осложняют течение и прогноз заболевания. Они представлены экстернализированными (оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР), расстройство поведения), интернализированными (тревожные расстройства, расстройства настроения), когнитивными (нарушения развития речи, дисграфия, дислексия, дискалькулия) и двигательными (диспраксия развития, тики) нарушениями . Всего в 30% случаев СДВГ протекает без осложнений, а в остальных сопровождается коморбидными расстройствами. Среди наиболее распространенных коморбидных расстройств встречаются нарушения сна (29,3%), трудности школьного обучения (24,4%), тревожные расстройства (24,4%), ОВР (22%), расстройства аутистического спектра (12%), задержка речевого развития (14,6%), а также энурез, головные боли напряжения, мигрени и тики .

ОВР и расстройство поведения относятся к экстернализированным расстройствам. ОВР встречается чаще у детей более младшего возраста и характеризуется непослушанием, выраженным вызовом окружающим, откровенным неподчинением правилам поведения. При этом ребенок не совершает правонарушительных действий, у него нет разрушительной агрессивности или диссоциального поведения .

Расстройства поведения чаще встречаются у подростков, характеризуются повторяющимся, устойчивым агрессивным или вызывающим поведением и необщительностью. Такое поведение можно было бы расценить как наивысшее проявление возрастных социальных нарушений, тем не менее оно может быть более тяжелым, чем обычное детское непослушание или подростковая недисциплинированность.

Критерии диагноза включают:

чрезмерную драчливость и вздорность;
жестокость по отношению к другим людям и животным;
тяжелую порчу имущества;
поджоги;
воровство;
постоянную лживость;
прогуливание занятий в школе;
побеги из дома;
частые и тяжелые вспышки раздражения;
непослушание.

Для постановки диагноза необходимо, чтобы у пациента встречался хотя бы один ярко выраженный симптом на протяжении не менее 6 месяцев .

Тревожные расстройства в детском возрасте представлены:

тревожным расстройством, вызванным разлукой;
фобическим тревожным расстройством;
социальным тревожным расстройством;
генерализованным тревожным расстройством.

Тревожное расстройство, вызванное разлукой, возникает в течение первых лет жизни ребенка. Проявляется оно повышенным беспокойством, плаксивостью, переживаниями ребенка при разлуке с матерью или другим значимым членом семьи. От нормального беспокойства, вызванного разлукой, данное расстройство отличается значительной степенью выраженности, продолжительностью во времени, связанными с ним нарушениями социального функционирования.

Фобическое тревожное расстройство в детском возрасте выражается в чрезмерных страхах. Социальное тревожное расстройство проявляется боязнью незнакомых лиц и тревогой, возникающей в социальной обстановке (школа, детский сад), беспокойством при получении неожиданных новостей, непонятных или угрожающих, по мнению ребенка, ситуациях. Страхи при всех фобиях возникают в раннем возрасте, имеют значительную степень выраженности и сопровождаются проблемами социального функционирования .

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) представлено постоянной, устойчивой и распространенной тревогой. Чувство тревоги при ГТР не связано с каким-либо постоянным объектом или ситуацией, как это бывает при фобиях. Однако неприятное «внутреннее» ощущение тревоги отмечается в разных условиях. К основным симптомам относят жалобы на:

устойчивую нервозность,
ощущение страха,
мышечное напряжение,
потливость,
дрожь,
головокружение,
чувство дискомфорта в эпигастральной области .

Пациенты со страхом ожидают плохих известий, несчастного случая или болезни их самих или родственников в ближайшее время.

Нередко у одного ребенка имеется не одно, а несколько коморбидных расстройств, что значительно усугубляет клиническую картину СДВГ. Такие дети более расторможены, хуже адаптируются в детском коллективе, у них чаще встречаются агрессивные проявления и негативизм, они менее восприимчивы к терапии. Danforth J.S. и соавторы проводили исследование детей с коморбидными формами СДВГ с использованием шкал DSM-IV и детской шкалы аффективных расстройств и шизофрении (Schedule for Aff ective Disorders and Schizophrenia for School Age Children-Epidemiologic Version (K-SADS)). У детей с СДВГ и коморбидными тревожными расстройствами риск развития оппозиционновызывающего расстройства и нарушения поведения оказался выше, чем у детей с СДВГ без коморбидности. При анализе влияния СДВГ и симптомов оппозиционного вызывающего расстройства (ОВР) на самооценку и самовосприятие в раннем подростковом возрасте были сделаны выводы, согласно которым симптомы невнимательности значительно снижают самооценку, что опосредованно может способствовать развитию депрессии . Имеющиеся у ребенка коморбидные расстройства по своей тяжести могут перекрывать основные симптомы СДВГ, и без их своевременной коррекции лечение основных проявлений становится неэффективным.

Лечение

При выборе терапии для лечения ребенка с СДВГ предпочтителен междисциплинарный подход, при котором медикаментозная терапия сочетается с немедикаментозными методами. Наиболее эффективным является комплексное лечение, когда помощь ребенку с СДВГ и его семье оказывают врачи, психологи, педагоги, логопеды и дефектологи. Чем раньше выставлен диагноз и начато лечение, тем оптимистичнее будет прогноз. При оказании ранней адекватной помощи ребенку с СДВГ удается в значительной мере преодолеть трудности в обучении, поведении и общении . При решении вопроса о целесообразности проведения медикаментозной терапии ребенку с СДВГ всегда следует учитывать индивидуальные особенности пациента, форму и степень тяжести заболевания, возраст и наличие коморбидных расстройств.

Целью современной медикаментозной терапии является снижение выраженности как основных симптомов СДВГ, так и коморбидных расстройств. Назначая лекарственную терапию, следует учитывать этиологические факторы формирования СДВГ, его патогенез, клинические проявления. При медикаментозной терапии СДВГ предпочтение отдается препаратам, оказывающим стимулирующее воздействие на недостаточно сформированные у детей когнитивные функции (внимание, память, речь, праксис, програмирование и контроль психической деятельности) . Традиционно в нашей стране препаратами выбора являются ноотропные средства. Преимущество этой группы заключается в их умеренном стимулирующем воздействии на функции ЦНС, безопасности применения, хорошей переносимости и отсутствии привыкания.

Пантогам ® является ноотропным препаратом смешанного типа с широким спектром клинического применения. По химической структуре Пантогам ® близок к природным соединениям, представляет собой кальциевую соль D(+)-пантоил-гамма-аминомасляной кислоты и является высшим гомологом D(+)пантотеновой кислоты (витамина В 5), в которой бэта-аланин замещен на гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК). Этот гомолог, названный гомопантотеновой кислотой, является естественным метаболитом ГАМК в нервной ткани. Гомопантотеновая кислота проникает через гематоэнцефалический барьер, практически не метаболизируется организмом, ее фармакологические свойства обусловлены действием целой молекулы, а не отдельных фрагментов. Ноотропные эффекты гомопантотеновой кислоты связаны с ее стимулирующим влиянием на процессы тканевого обмена в нейронах, она усиливает ГАМК-ергическое торможение через взаимодействие с системой ионотропного ГАМК-В рецептора, оказывает активирующее влияние на дофаминергическую и ацетилхолинергическую системы головного мозга, усиливает синтез ацетилхолина и улучшает транспорт холина в структурах, обеспечивающих механизм памяти . Согласно современным экпериментальным данным Пантогам ® оказывает активирующее влияние на обмен ацетилхолина, значительнее всего повышая его содержание в больших полушариях головного мозга, а также способствует увеличению содержания дофамина, но не в больших полушариях, как ацетилхолин, а в базальных ганглиях . Таким образом, Пантогам ® оказывает положительное воздействие на структуры головного мозга, отвечающие за механизмы внимания, памяти, развития речи, регуляции и контроля, управляющие функции.

Чутко Л.С. и соавт. (2017) назначали Пантогам ® 60 детям с задержками психического развития (ЗПР) в возрасте 5–7 лет, у 30 детей отмечалась церебрастеническая форма ЗПР, у 30 – гипердинамическая. Был использован Пантогам ® в форме 10%-ного сиропа по 7,5 мл в сутки в течение 60 дней. Эффективность лечения оценивалась дважды, до начала терапии и после ее окончания. Были использованы методика оценки тонкой моторики, тест на запоминания 5 фигур, шкала SNAP-IV для оценки степени невнимательности, импульсивности, гиперактивности, 10-балльные шкалы для оценки степени выраженности речевых нарушений, визуальная аналоговая шкала (ВАШ) для объективизации степени выраженности астенических расстройств. После лечения Пантогамом положительная динамика отмечалась у 39 детей, что составило 65%. У детей отмечалось улучшение памяти и внимания, речевой активности в виде расширения активного словаря, снижения утомляемости, эмоциональной лабильности, истощаемости и повышения усидчивости. Оценка тонкой моторики показала улучшение двигательной функции и снижение диспраксии. У 7 пациентов (11,7%) в середине курса лечения отмечалось усиление гиперактивности, которое полностью завершилось после окончания лечения. Отмены препарата и коррекции дозы при этом не потребовалось .

Сухотина и соавт. (2010) исследовали эффективность влияния Пантогама по сравнению с плацебо на различные клинико-психопатологические проявления гиперкинетических расстройств. Всего в исследовании принимали участие 60 детей в возрасте от 6 до 12 лет, соответствующие критериям диагностики гиперкинетических расстройств по МКБ-10. Дети были рандомизированы в соотношении 3: 1 на 6-недельный двойной слепой прием Пантогама (45 детей) или плацебо (15 детей). Дети в возрасте от 6 до 8 лет принимали Пантогам ® или плацебо в суточной дозировке 500–750 мг, в возрасте от 9 до 12 лет – от 750 до 1250 мг. Доза подбиралась в зависимости от эффективности лечения. Оценка эффективности проводилась специально разработанной шкале «СДВГ-критерии МКБ-10», шкале общего клинического впечатления, теста Тулуз–Пьерона для оценки когнитивной продуктивности, а также тестов на исследование кратковременной и отсроченной слуховой памяти методом повторения 10 слов, памяти на цифры, зрительной памяти на образы. Также проводилось исследование психоэмоционального состояния ребенка при помощи детского депрессивного опросника M. Kovac и уровня тревожности при помощи методики Спилберга–Ханина. В течение первых 14 дней значимого различия в лечебной и контрольной группах отмечено не было, но начиная с 14-го дня в группе детей, принимающих Пантогам ® , отмечалось статистически достоверное снижение невнимательности, а с 30-го дня – гиперактивности и импульсивности. Помимо основных проявление СДВГ, авторы указывают на уменьшение выраженности некоторых коморбидных расстройств. Дети становились более коммуникабельными, у них улучшались отношения со сверстниками, учителями, повышалась результативность обучения, в результате чего уменьшался стресс, связанный с посещением школы и улучшались семейные взаимоотношения. Также авторы отмечают отсутствие побочных эффектов, требующих отмены или коррекции дозы препарата .

Маслова О.И. и соавт. (2006) назначали Пантогам ® в форме 10%-ного сиропа 59 детям 7–9 лет с нарушением памяти и внимания. У 53 детей отмечалась хорошая переносимость Пантогама. Положительный эффект терапии проявлялся ускорениями сложных сенсомоторных реакций на звук, на свет, на цвет и на слово, повышением показателей кратковременной зрительной памяти, распределения и переключения внимания. Побочные эффекты отмечались в виде болей в животе в одном случае и кожными аллергическими проявлениями в 3 случаях, носили временный преходящий характер и не требовали отмены препарата .

С целью оценки терапевтического действия Пантогама в режиме монотерапии при длительном назначении препарата нами были обследованы 32 ребенка с СДВГ, 23 мальчика и 9 девочек в возрасте от 6 до 12 лет. Оценивалось действие Пантогама не только на основные клинические проявления СДВГ, но и на нарушения адаптации и социально-психологического функционирования. Пантогам ® назначался в виде таблеток, в суточных дозах 500–1000 мг (20–30 мг/кг) в 2 приема, утром и днем, после еды; в начале лечения проводилось титрование дозы. Продолжительность терапии определялась индивидуально в зависимости от клинической динамики и составила от 4 до 8 месяцев. Оценка эффективности лечения осуществлялась с интервалами в 2 месяца. С этой целью проводилось тестирование родителей. Использовалась шкала оценки основных симптомов СДВГ–DSM-IV, версии для родителей, которая заполнялась исследователем. Шкала СДВГ–DSM-IV состоит из 18 пунктов, соответствующих основным симптомам СДВГ по DSM-IV. Выраженность каждого симптома оценивается по 4-балльной системе: 0 – никогда или редко; 1 – иногда; 2 – часто; 3 – очень часто. При включении пациентов в исследование суммарный балл по шкале СДВГ– DSM-IV составлял 27–55 у мальчиков и 26–38 у девочек. За улучшение состояния пациентов принималось снижение общего балла по шкале СДВГ–DSM-IV более чем на 25%. Рассчитывался общий балл и результаты по двум разделам: нарушения внимания и признаки гиперактивности–импульсивности. В качестве дополнительного метода оценки динамики состояния детей с СДВГ применялась шкала оценки функциональных нарушений M. Weiss, форма для заполнения родителями . Эта шкала позволяет оценить не только симптомы СДВГ, но и степень выраженности нарушений в эмоциональной сфере и поведении. Шкала содержит оценку симптомов по 6 группам: семья; учеба и школа; базовые жизненные навыки; самооценка ребенка; общение и социальная активность; поведение, сопряженное с риском. Степень нарушений определяется следующим образом: 0 – отсутствие нарушений, 1 – легкая, 2 – умеренная, 3 – значительная степень нарушений. Нарушения считаются подтвержденными, если хотя бы по 2 показателям имеется оценка «2» или хотя бы по одному показателю оценка «3» . У 22 пациентов продолжительность лечения составила 6 месяцев, у 6 детей – 4 месяца, у 4 – 8 месяцев. У 21 пациента было достигнуто улучшение клинической картины в виде снижения общего балла по шкале СДВГ–DSM-IV более, чем на 25%. Однако улучшение в виде снижения симптомов СДВГ у детей было достигнуто в разные сроки. Так, у 14 пациентов уже через 2 месяца отмечалась положительная динамика, у 5 детей эффект от лечения проявился через 4 месяца, еще у 2 – через 6 месяцев терапии Пантогамом. Таким образом, эффективность Пантогама у детей с СДВГ проявлялась в разные сроки, и несмотря на то, что у большинства пациентов улучшение наступило уже в начале лечения, достаточно большая группа, не давшая положительный ответ в первые месяцы, все же достигла его при продолжении терапии. Следует особо отметить, что у детей, отреагировавших на лечение уже в первые 2 месяца, эффект при дальнейшем приеме Пантогама не только не ослабевал, но даже усиливался. Балльная оценка за проявления невнимательности в первые 2 месяца снизилась с 19,0 до 14,8 (p < 0,001), гиперактивности и импульсивности – с 18,3 до 15,4 (p < 0,001). Через 6 месяцев средние балльные оценки симптомов нарушений внимания и гиперактивности–импульсивности составили соответственно 13,0 и 12,6 (p < 0,001).

Побочные явления у пациентов с положительным эффектом от лечения отмечались в 4 случаях: у 3 детей это были усиление возбудимости и эмоциональной лабильности в дневные часы, у 1 – беспокойный ночной сон. Все нежелательные явления были незначительно выраженными и не требовали отмены препарата или коррекции дозы.

У 11 пациентов эффекта от назначения Пантогама не было. В этой подгруппе у 5 детей отмечались побочные явления в виде нарушения сна – у 2, тиков – у 1, головных болей и возбудимости – у 1, возбудимости и эмоциональной лабильности – у 1. У детей, не отреагировавших на лечение, побочные эффекты были выражены сильнее, и им потребовалось дополнительное назначение других препаратов (тералиджен, стугерон) .

Таким образом, Пантогам ® показал свою эффективность и безопасность в случае его назначения детям с СДВГ. Рекомендованная дозировка составляет 30 мг/кг массы тела в сутки. Длительность лечения должна определяться индивидуально, но курс лечения должен длиться не менее 2 месяцев. При этом следует помнить, что даже отсутствие явного эффекта в первые недели лечения ни в коей мере не позволяет делать выводы о неэффективности препарата, поскольку эффект во многих случаях является отсроченным и проявляется в разные сроки, от 2 недель до 4–6 месяцев от начала терапии. Побочные эффекты, возникающие при назначении Пантогама, встречаются редко, проявляются в основном возбудимостью и в большинстве своем не требуют отмены препарата или коррекции дозы.

Список литературы:

1. Воронина Т.А. Пантогам и пантогам-актив. Фармакологические эффекты и механизм действия. В сб. Пантогам и пантогам-актив. Клиническое применение и фундаментальные исследования. М., 2009, с. 11-30.

Если его вовремя не заметить, такие дети могут столкнуться с чрезмерной критикой, неудачами и разочарованиями, а их родители будут пытаться решить эту проблему.
Подростки с синдромом дефицита внимания и гиперактивности легко отвлекаются, им трудно сконцентрироваться. Они могут быть слишком импульсивны и совершать необдуманные действия, трогать неразрешенные предметы или выбегать на улицу, чтобы поймать мяч, не подумав о своей безопасности. В спокойной обстановке они способны лучше, концентрировать внимание. Также они могут не справляться со своим настроением - у них обычно проявляются частые и сильные его смены. В школе такие дети непоседливы и переполнены энергией, им сложно спокойно сидеть на одном месте, они постоянно вскакивают, как будто не могут контролировать свои движения. У них часто возникают сложности с умением расставлять приоритеты и организовывать что-либо. Другие дети, которые не в состоянии
сконцентрироваться, при этом могут спокойно сидеть, мечтать о чем-то, и может показаться, что на самом деле их мысли далеки от реальности. Из-за такого поведения этих детей могут отвергать сверстники и не любить учителя; в процессе учебы их оценки могут быть неудовлетворительными, а самооценка при этом страдать, несмотря на то, что чаще всего они нисколько не глупее сверстников.
На протяжении многих лет использовались различные названия для описания состояния детей с некоторыми или даже со всеми проблемами с поведением - минимальные нарушения головного мозга, гиперкинетическое/импульсивное нарушение, гиперкинез, гиперактивность и нарушение, связанное с недостатком внимания, с проявлением или без проявления гиперактивности. На сегодняшний день большинство специалистов используют термин синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) для установления диагноза детям, поведение которых импульсивно, а внимание рассеянно, либо эти два фактора проявляются вместе. Поскольку такие особенности время от времени наблюдаются у всех детей, для установления диагноза обычно необходимо наличие симптомов на протяжении как минимум 6 месяцев к семилетнему возрасту, проявление их в различных ситуациях, а также более сильное проявление, чем у других детей того же пола в этом возрасте.
Более чем у 6% детей школьного возраста наблюдается СДВГ. Численность мальчиков при этом выше, чем девочек. Исследователи рассматривают многочисленные причины возникновения нарушений, включая наследственность, строение головного мозга и социальные факторы. Некоторые из них уверены, что дети с СДВГ являются носителями атипично низкого уровня и дисбаланса конкретных нейромеиаторов - химических веществ, передающих сообщения от головного мозга к клеткам тела. Результаты недавних исследований свидетельствуют о том, что некоторые отделы головного мозга таких детей могут функционировать не так, как у большинства детей.
У многих детей с СДВГ также возникают проблемы с чтением и другие характерные проблемы в обучении, которые в дальнейшем влияют на успешную учебу. (Хотя у большинства детей с характерными проблемами в обучении не наблюдается СДВГ.) У детей с языковыми проблемами и проблемами с памятью возникают трудности со школьными занятиями вместе с такими характеристиками СДВГ, как отвлекаемость и импульсивность.
Ребенок с СДВГ может оказывать определенное влияние на свою семью. В семье с таким ребенком могут возникнуть сложности с организацией нормального семейного распорядка, поскольку ребенок сильно дезорганизован и непредсказуем на протяжении нескольких лет. У родителей может отсутствовать возможность спокойно устраивать выходы из дома или другие семейные мероприятия, поскольку они не могут быть уверены в том, каким будет поведение ребенка или его уровень активности. Дети с СДВГ в непривычной обстановке часто становятся перевозбужденными и теряют над собой контроль. Кроме того, такие дети могут выражать свой гнев и сопротивление по отношению к родителям либо же у них может быть низкая самооценка. Все это может служить результатом озлобленности ребенка на то, что им изучается соответствовать ожиданиям родителей либо выполнять ежедневные задания из-за проявления симптомов СДВГ.
Успеваемость в школе при этом также страдает, и учителя жалуются родителям - им тоже приходится бороться со сложностями их ребенка в отношениях со сверстниками: конфликтными ситуациями, несоответствующим поведением и недостатком друзей. Такое положение может представлять огромный стресс для семьи - ей приходится искать врачей и других специалистов, предоставляющих необходимую помощь.

Диагностика СДВГ у детей

Диагноз «синдром дефицита внимания и гиперактивности» обычно ставится врачами сразу после поступления ребенка в школу. Если у вас возникают подозрения, что у ребенка может быть СДВГ, обсудите это с педиатром. К сожалению, не существует медицинских анализов или анализов крови, по которым можно было бы точно поставить диагноз. Он ставится после полного об-
следования состояния здоровья ребенка и сбора всей информации из истории болезни и физического обследования ребенка, наблюдений родителей и других окружающих его людей, а также результатов прошлых психологических обследований, если таковые проводились. Врач может применять или составлять планы дальнейших учебных, психологических и неврологических обследований и в процессе лечения будет разговаривать не только с вами и вашим ребенком, но и с его школьным учителем. Вашему педиатру потребуются сведения, как ведет себя ребенок во время игр, выполнения домашнего задания и как взаимодействует с вами и другими детьми или взрослыми. t
Во время такого обследования ваш педиатр постарается исключить наличие других заболеваний или состояний, симптомы которых иногда напоминают СДВГ. Недостаточные концентрация внимания и самообладание, как и чрезмерная активность, могут служить признаками и многих других состояний, включая депрессивное состояние, тревожность, неправильное обращение с детьми и недостаток внимания, стрессовую ситуацию в семье, аллергические реакции, проблемы со зрением и слухом, пароксизм или реакцию на медицинские препараты.
Во многих случаях среди членов семьи в течение нескольких поколений прослеживается наличие проблем с импульсивностью, концентрацией внимания или трудностей в обучении. Нередко матери, отцу или другим близким родственникам ребенка в детстве требовалась помощь в решении аналогичных проблем. Сбор подобной информации помогает педиатру в процессе оценки состояния и лечения ребенка.

Лечение синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) у детей и связанных с ним заболеваний

Хотя проявления симптомов заболевания можно снизить, лечения такого состояния не существует, так же как не существует и легких способов решения проблем, связанных с СДВГ. Тем не менее раннее установление диагноза и начало лечения могут предотвратить долгосрочные воздействия нарушений, которые могут проявиться, если оставить такое состояние без внимания. Это уже хроническое заболевание, которое требует постоянного умения справляться с ситуацией, а также огромного терпения и упорства со стороны членов семьи, учителей и самого ребенка. Лечение всегда проходит комплексно и требует взаимодействия ребенка, родителей, педиатров, учителей, а иногда и психологов, психиатров и работников социальной сферы.
При истинном синдроме дефицита внимания и гиперактивности основным компонентом лечения являются лекарственные препараты. Состояние ребенка можно улучшить при помощи препаратов, корректирующих дисфункцию внимания и импульсивность.
В последние годы лекарственным препаратам, помогающим управлять симптомами нарушений внимания и деятельности ребенка, уделяется большое внимание. Дополнительные средства лечения, включая упорство в учебе, психологические консультации и управление поведением, вместе с лекарственной терапией способны помочь ребенку справиться с трудностями в обучении, контролировании эмоций и поведения. К примеру, врач может порекомендовать участие ребенка в групповой терапии и тренинге социальных навыков, которые проводятся для подростков с определенными трудностями; индивидуальную психотерапию в борьбе с низкой самооценкой, чувством неполноценности или депрессивным состоянием; тренинги для родителей и группы поддержки родителей, где матери и отцы смогут научиться лучше справляться с проблемным поведением их детей; а также семейную терапию, где вся семья сможет обсудить, какое воздействие СДВГ оказывает на их взаимоотношения.
Для ребенка с СДВГ очень полезным может быть структурированное расписание дня со всеми домашними делами, последовательностью и прогнозированием. Ваш педиатр может дать вам некоторые советы относительно того, как создать ребенку такую окружающую обстановку, чтобы это помогало ему справляться с трудностями. Лучше всего начать с установления последовательности в графике режима жизни ребенка, когда он каждый день должен есть, мыться, уходить из школы и ложиться спать. Вознаграждайте его (теплыми словами, объятиями и периодическими материальными подарками) за положительное поведение и соблюдение правил. Для того чтобы ребенок не отвлекался от выполнения задания (к примеру, надевания одежды утром), возможно, вам придется быть рядом с ним. Помимо этого, прежде чем принять участие в мероприятиях с большим количеством возбуждающих факторов (вечеринках, больших семейных сборах, посещениях торговых центров), обсудите с ребенком ваши ожидания относительно его поведения.
Специалист в области обучения или образования может работать вместе с учителем, чтобы помочь ребенку достичь успеха в учебе. Поскольку учитель лучше понимает борьбу внутри ребенка, у него больше возможностей помочь ему стать более организованным. Учитель также может установить систему вознаграждений за то, что ребенок смог уделить должное внимание выполнению задания, не унижая его при этом из-за его невнимательного поведения. Также ребенку лучше работать в небольших группах, поскольку дети с СДВГ легко отвлекаются на окружающих. Также ребенок хорошо занимается с репетиторами, где он иногда способен выполнить гораздо больше заданий за 30 минут или час занятий, чем за весь день в школе.
Будьте терпеливы по отношению к своему ребенку. Помните, что ему трудно контролировать свою импульсивность и возбужденное состояние.
Дети с диагнозом СДВГ имеют право на различные виды поддержки со стороны школы. Федеральный закон гласит о том, что согласно положению категории «Другие виды нарушений здоровья», ребенок имеет право на получение такой помощи, как проведение большей части учебного времени в классе, продление времени, отведенного на выполнение тестов, меньший объем домашнего задания и гибкие методы преподавания. Для получения такой помощи квалифицированный педиатр или другие специалисты должны поставить диагноз «синдром дефицита внимания и гиперактивности», а учителя должны подтвердить, что СДВГ оказывает значительное влияние на процесс обучения ребенка.

Медикаментозное лечение СДВГ у детей

СДВГ лучше всего лечить при помощи лекарственных средств, особенно если он влияет на обучение, домашнюю жизнь, социализацию или уверенность в себе и своей компетентности. Существуют некоторые легкие степени СДВГ, и при этом симптомы заболевания не влияют на деятельность и здоровье ребенка - в таких случаях медицинского вмешательства не требуется. Но большинство случаев проявления СДВГ требует медицинского вмешательства вместе с оказанием психологической помощи, обучением и руководством.
Чаще всего в таких случаях прописываются стимуляторы центральной нервной системы, включая метил-фенидат («Риталин») и дексамфетамин («Декседрин»).
Для большинства родителей достаточно трудно согласиться с решением о необходимости ежедневного приема ребенком лекарственных препаратов, в особенности таких, которые необходимо будет принимать на протяжении многих лет. Однако им приходится согласиться с тем, что негативное влияние СДВГ - неудовлетворительная учеба и плохая успеваемость, неприятие сверстниками, заниженная самооценка, переживания родителей и давление на ребенка и родителей - доставляет больше проблем, чем постоянный прием ребенком лекарственных препаратов.
Лекарственная терапия является только частью комплексного лечения, которое должно быть подробно определено и включать в себя лечение поведенческих, учебных, социальных и эмоциональных трудностей ребенка. Лекарственная терапия должна проходить при постоянном наблюдении и повторных анализах лечащего врача, чтобы определить, какова эффективность лечения, присутствуют ли побочные явления (если таковые имеются), существует ли необходимость корректировки дозы принимаемого лекарства, а также когда можно будет прекратить принимать лекарство.
Многочисленные критические отзывы об использовании лекарственных препаратов для лечения СДВГ вызывают определенные сомнения по поводу приема метилфенидата («Рита-лина») - препарата, который чаще всего прописывают при этом состоянии здоровья. На данный момент недостаточно научных доказательств подлинности этих данных. Вот некоторые вопросы, которые чаще всего поднимаются противниками лекарственной терапии при СДВГ.

Метилфенидат имеет серьезные побочные действия. Результаты более чем 800 исследований доказали ложность этого утверждения. У некоторых детей на самом деле проявляются незначительные побочные действия после приема метилфенидата, такие как ухудшение аппетита, сна и незначительная потеря веса. Со временем дети, принимающие это лекарство, возвращаются к нормальным показателям веса и роста. При проявлении побочного действия лекарства врачи, как правило, могут скорректировать дозу, чтобы свести к минимуму такие проблемы, или заменяют препарат другим лекарством. Заявления о том, что метилфенидат приводит к задержке роста и депрессивному состоянию, не соответствуют истине, если ребенку правильно поставлен диагноз и он принимает лекарство в правильной дозировке.
Дети, принимающие метилфенидат в течение долгого времени, зачастую в юношеском возрасте начинают злоупотреблять запрещенными наркотическими средствами. Некоторые дети с СДВГ настолько импульсивны и имеют такие проблемы с поведением, что в юношеском возрасте они могут экспериментировать с приемом наркотических средств, но это никак не связано с приемом метилфенидата и на самом деле такая проблема встречается достаточно редко. Наоборот, если лекарство очень эффективно - помогает детям достигать успехов в школе и жизни, - их самооценка становится выше, следовательно, они менее склонны к попыткам принимать наркотики.
Некоторым детям с нарушениями поведения ставят неправильный диагноз СДВГ и применяют неправильное лечение при помощи метилфенидата. Если с такими случаями нарушения поведения не справиться к моменту достижения подростком юношеского возраста, его поведение становится только хуже, он может начать принимать наркотические средства и у него могут возникать проблемы с законом.
У детей может развиться зависимость от метилфенидата после стольких лет приема препарата. Метилфенидат не имеет эффекта привыкания, и подростки с СДВГ не испытывают абстинентного синдрома, когда им рано или поздно приходится прекратить прием препарата.
Метилфенидат является обыкновенным транквилизатором, который помогает учителям контролировать учеников. Метилфенидат не оказывает седативного или успокаивающего действия на детей. Он скорее является возбуждающим средством, способным нормализовать биохимические дисбалансы головного мозга, тем самым улучшая способность концентрироваться.
Метилфенидат маскирует и прячет истинные поведенческие проблемы, с которыми никто не пытается бороться, пока ребенок принимает препарат. В некоторых случаях подростку может быть поставлен неправильный диагноз СДВГ; если, к примеру, на самом деле у ребенка клиническая депрессия, а не недостаток внимания, в таком случае метилфенидат не является подходящим лечением и может только ухудшить депрессивное состояние и вызвать стремление ребенка уединиться. Но если подростку поставили правильный диагноз СДВГ, медилфенидат является одним из наиболее эффективных доступных лечебных средств, позволяющий ребенку достигать положительных результатов в школе и эффективно контролировать сложности поведения.

Спорные методы лечения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей

На протяжении многих лет родители и даже некоторые врачи выдвигали и другие подходы к лечению СДВГ. И хотя в некоторой степени они достигли успеха, результаты тщательного научного исследования доказывают, что такие виды лечения неэффективны в отношении большинства подростков.
Вероятно, наиболее часто встречаются такие виды лечения, как корректировка рациона питания, основывающаяся на теории о том, что искусственные красители и добавки могут способствовать проявлению симптомов СДВГ. Но результаты исследований свидетельствуют о том, что, за исключением редких случаев, пищевые добавки никак не связаны с появлением симптомов СДВГ. Большая часть утверждений о достижении определенного успеха при изменении рациона питания является преувеличением, а дети при этом скорее всего реагируют на дополнительное внимание, которое они получают от родителей, а не на сами изменения в питании.
Другие нетрадиционные методы лечения не достигли лучших результатов в отношении подавляющего большинства детей с СДВГ, включая режим питания с ограниченным употреблением сахара, прием витаминов в больших дозах, а также упражнения для тренировки глаз. Тем не менее результаты некоторых последних точных научных исследований показывают, что у очень небольшой группы детей с СДВГ могут возникать проблемы с концентрацией внимания, когда в их рацион питания входят продукты с красной окраской, а следовательно, им можно помочь при помощи специальной диеты. У небольшой части детей также могут проявляться признаки СДВГ при приеме продуктов, которые обычно вызывают аллергические реакции (шоколад, орехи, яйца и молоко). Родители без труда могут заметить проявление таких реакций и должны сообщить о них педиатру. Пока таких детей меньшинство, и сама по себе организация режима питания не рассматривается в качестве лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности.

Проходит ли СДВГ с возрастом?

У некоторых детей в юношеском возрасте по-прежнему проявляются симптомы заболевания, и им по-прежнему необходимы лекарственные препараты и/или другие виды лечения. Результаты исследований доказывают, что у 50-70% детей, которым в возрасте от 6 до 12 лет был поставлен диагноз СДВГ, продолжают проявляться симптомы нарушений как минимум до среднего юношеского возраста. Несмотря на то, что с гиперактивностью ребенка можно справиться, проблемы невнимательности и отвлекаемости часто по-прежнему остаются. В особенности в среднем школьном возрасте, когда потребность в когнитивных и организационных способностях ребенка возрастает, эти симптомы могут помешать достижению успехов в учебе. В менее 3% случаев классические симптомы СДВГ, такие как импульсивность и слабая концентрация внимания, невозможность раскрыть свои способности и появляющееся в результате чувство неудовлетворенности собой, сохраняются вплоть до взрослого возраста, хотя со временем они могут ослабеть.
СДВГ является истинным нарушением развития нервной системы, и если его оставить без лечения, это может помешать дальнейшему успеху ребенка и нанести вред его взаимоотношениям с окружающими. Но при тщательном наблюдении, семейной поддержке и психологической помощи ваш ребенок может достичь определенных успехов как в учебе, так и в социальной жизни.

Есть ли у вашего ребенка синдром дефицита внимания и гиперактивности?

Только врач или психолог может точно поставить диагноз СДВГ. Если у ребенка школьного возраста проявляются некоторые из следующих симптомов, связанных с СДВГ, и они мешают его способности достигать успехов в учебе и социальной жизни, а также снижают его самооценку, обратитесь к врачу, детскому неврологу, детскому психиатру, детскому психологу или педиатру - специалисту в вопросах детского поведения и развития.

Невнимательность

Неаккуратно выполняет задания в школе
Проявляет неспособность уделять внимание определенным вещам
Плохо слушает
Неорганизован
Избегает выполнения заданий, требующих длительных усилий
Теряет вещи
Легко отвлекается
Часто что-то забывает

Гиперактивность-импульсивность

Ерзает и вертится
Неугомонен
Легко возбудим
Нетерпелив
Проявляет неудержимую энергию
Прерывает остальных
Ему сложно дождаться своей очереди